Том 26, № 4 (2024)

Экспрессия рецепторов эстрогенов выявляется более чем в 70% случаев метастатического рака молочной железы (мРМЖ). Эндокринотерапия является ключевой опцией лечения пациенток с гормонозависимым (HR+) HER2-негативным (HER2-) мРМЖ, однако проблема развития гормонорезистентности весьма актуальна, особенно на поздних линиях лечения. Одна из распространенных причин резистентности – возникновение мутаций в гене ESR1, которые в первичной опухоли обычно отсутствуют. Появление этих мутаций ухудшает течение болезни. До недавнего времени их определение носило лишь прогностическое значение и не учитывалось при выборе лечебного режима. В связи с появлением новых данных о роли мутаций в гене ESR1 и возможном их влиянии на выбор терапии мРМЖ представляется целесообразным рассмотреть основные критерии для выполнения анализа на мутации в рутинной практике, а также применяемые методики анализа. В обзорной статье затронуты вопросы, касающиеся оптимальных вариантов лечения при прогрессировании HR+/HER2- мРМЖ на фоне эндокринной терапии с учетом накопленных данных о мутациях в гене ESR1. Кроме того, рассмотрены имеющиеся данные по исследуемым пероральным селективным деструкторам эстрогеновых рецепторов (SERD), препаратам, существенно повышающим выживаемость на поздних линиях терапии гормонозависимых опухолей.

Несмотря на успехи в ранней диагностике рака молочной железы (РМЖ), сохраняется высокий процент больных, имеющих на момент постановки диагноза местно-распространенные стадии. Это сложная категория пациентов, лечение которых включает в себя комплексное применение различных методов противоопухолевого воздействия с существенными медико-экономическими затратами, длительным лечением и реабилитацией. Особую сложность представляет лечение в случаях прогрессирования местно-распространенных форм РМЖ. Пациенты с местно-распространенным РМЖ требуют применения мультидисциплинарного подхода. При отсутствии эффекта после неоадъювантного лекарственного лечения и невозможности выполнения хирургического вмешательства пациентам проводится лучевая терапия (ЛТ). В статье описаны особенности проведения ЛТ при прогрессирующем первично-неоперабельном РМЖ на конкретном клиническом примере. При рецидиве тройного негативного типа РМЖ пациентке проводились различные схемы лекарственного лечения с включением иммунотерапии. В связи с отсутствием эффекта от трех линий системного лекарственного лечения принято решение о проведении ЛТ. В связи с выявленным носительством мутации в гене BRCA1 назначена таргетная терапия PARP-ингибиторами. Через 2 мес после ЛТ и 1 мес после начала таргетной терапии у пациентки отмечена полная резорбция опухолевого конгломерата на передней грудной стенке. Применение конформной ЛТ в случае рецидива заболевания и отсутствия эффекта от системного лечения позволило добиться полной резорбции экзофитной опухоли с изъязвлением и достичь ремиссии в течение последующих 6 мес.

Цель. Определить показатели общей выживаемости (ОВ) и выживаемости без прогрессирования (ВБП) больных раком яичников (РЯ) I–IV стадии в зависимости от ряда клинико-морфологических факторов: возраста, стадии заболевания, гистологического типа опухоли, мутаций в генах BRCA1/2.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт 910 пациенток с РЯ I–IV стадии, которые в 2004–2021 гг. получали лечение на базе ГБУЗ ПКОД. Обработку данных, расчеты показателей ОВ и ВБП, медиан продолжительности жизни (ПЖ) и времени до прогрессирования (ВДП), подготовку графического материала осуществляли при помощи пакета программ Microsoft Excel 2019 и IBM SPSS Statistics 26 в среде операционной системы Windows 11. Применяли метод Каплана–Мейера, оценку моделей пропорциональных рисков Кокса (однофакторных) с расчетом относительных рисков и 95% доверительного интервала. Значимость коэффициентов модели оценивали по критерию Вальда.

Результаты. Выявлено, что возраст, стадия РЯ и BRCA-статус пациенток являются важными клинико-морфологическими факторами, определяющими показатели выживаемости. Наиболее высокие показатели ОВ и ВБП продемонстрировали женщины до 50 лет, имеющие I–II стадию РЯ, пациентки с серозной карциномой low-grade и серозной карциномой без указания степени злокачественности. Больные с наличием мутацией в генах BRCA1/2 имели преимущество в отношении ОВ по сравнению с пациентками без мутаций. Максимальные ОВ и ВБП отмечены у женщин до 50 лет, у которых медиана ПЖ составляет 146,0±27,3 мес, 5-летняя ОВ – 76,4±2,8%, медиана ВДП – 67,0±9,9 мес, 5-летняя ВБП – 53,0±3,2%. При анализе выживаемости в зависимости от гистологической структуры опухоли преимущества отмечены у пациенток с серозной карциномой low-grade, у которых медиана ПЖ составляет 143,0±20,5 мес, 5-летняя ОВ – 70,2±4,4%, тогда как у больных с серозной карциномой яичников high-grade – 70,0±5,5 мес и 55,5±2,7% соответственно. Преимущества в ОВ обнаружены у больных BRCA-ассоциированным РЯ, у которых медиана ПЖ составила 82,0±13,8 мес против 58,0±9,0 мес у BRCA1/2-отрицательных пациенток.

Заключение. У пациенток с РЯ I–IV стадии медиана ПЖ составила 87,0±6,59 мес, 5-летняя ОВ – 61,8±2,0%, медиана ВДП – 31,0±2,76 мес, 5-летняя ВБП – 41,5±2,0%. Выживаемость больных последовательно ухудшается с увеличением возраста и стадии РЯ, достигая максимума у женщин от 71 года и старше, а также у пациенток с III–IV стадией. Гистологический тип опухоли обусловливает значимые различия в ОВ и ВБП пациенток с РЯ. Самые низкие показатели выживаемости и ВБП присущи муцинозной карциноме, светлоклеточному РЯ, серозной карциноме яичников high-grade. Преимущества отмечены у больных с серозной карциномой яичников low-grade и серозной карциномой без указания степени злокачественности. Пациентки с BRCA-ассоциированным РЯ имели достоверные преимущества в ОВ, при этом не наблюдалось значимых различий в ВБП.

Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) характеризуется достаточно благоприятным прогнозом и высокой общей выживаемостью (ОВ), но у 10–15% пациентов могут выявляться отдаленные метастазы, преимущественно в легкие. Отсутствие накопления радиоактивного йода ¹³¹I при 1-м курсе радиойодтерапии (РЙТ) или отсутствие значимого ответа на РЙТ может быть отмечено у 20–50% пациентов с распространенными формами заболевания, что позволяет их классифицировать как резистентных к РЙТ (РЙР). Прогноз для РЙР пациентов менее благоприятный, 5-летняя ОВ составляет 50%, по сравнению с неагрессивными формами ДРЩЖ, для которых 10-летняя ОВ достигает 98%. В настоящее время стандартом лечения данной категории пациентов является применение мультикиназных ингибиторов, направленных в основном на рецептор к эндотелиальному фактору роста сосудов до прогрессирования заболевания или полного ответа на терапию. Однако последние исследования указывают на возможность восстановления способности накопления ¹³¹I опухолевой клеткой при наличии мутации в гене BRAF V600E после предварительной таргетной терапии BRAF-/MEK-ингибиторами (редифференцировки опухоли). В статье описан случай 56-летнего пациента с диагностированным папиллярным раком щитовидной железы. За время наблюдения отмечалось прогрессирование заболевания за счет роста отдаленных метастазов в легких, после 2 курсов РЙТ суммарной активностью ¹³¹I 9,3 ГБк подтверждена РЙР. В ходе молекулярно-генетического исследования блоков с первичной опухолью выявлена мутация V600E в гене BRAF. Проведен онкологический консилиум в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», пациенту предложена терапия таргетными BRAF-/MEK-ингибиторами. Через 6 нед комбинированной таргетной терапии по данным диагностической сцинтиграфии всего тела отмечен повышенный захват ¹³¹I в легких, что свидетельствовало о редифференцировке опухоли и позволило провести повторный курс высокодозной РЙТ активностью 7,5 ГБк. Через 6 мес после лечения отмечалась положительная рентгенологическая динамика: частичный ответ с уменьшением размеров метастатических очагов в обоих легких составил до 40% на момент публикации данных. Учитывая отсутствие выраженных нежелательных явлений, пациент продолжил таргетную терапию с целью подготовки к последующему курсу РЙТ. Таким образом, применение BRAF-/MEK-ингибиторов в комбинации с РЙТ может рассматриваться в качестве опции у пациентов с РЙР ДРЩЖ. Данная стратегия может значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов с агрессивными формами ДРЩЖ.

Цель. Оценить эффективность и провести мониторинг безопасности применения биоаналога пембролизумаба (препарата Пемброриа) у пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований различных локализаций в реальной клинической практике в рамках многоцентрового мультикогортного постмаркетингового проспективного неинтервенционного исследования.

Материалы и методы. В исследование включены пациенты с наличием показаний и отсутствием противопоказаний к применению пембролизумаба в рутинной клинической практике. Первичной переменной эффективности являлась частота наилучшего объективного ответа по данным оценки в течение 6 мес после начала лечения. В статье представлены результаты предварительной оценки эффективности для пациентов с неплоскоклеточным немелкоклеточным раком легкого (нпНМРЛ) и плоскоклеточным немелкоклеточным раком легкого (пНМРЛ) на основе последовательного дизайна Флеминга для одногрупповых исследований с 2 стадиями: первой – g1, второй – g2. На основании литературных данных установлены граничные значения для проверки гипотезы, по которым определен размер выборки для каждой стадии.

Результаты

нпНМРЛ. На стадии g1 включены 20 пациентов с медианой возраста 64 года. Медиана длительности наблюдения до оценки наилучшего объективного ответа составила 2,57 мес. У 11 (55%) из 20 пациентов зарегистрирован объективный ответ опухоли на терапию, что позволило доказать эффективность препарата Пемброриа по результатам стадии g1 анализа.

пНМРЛ. На стадии g1 включены 23 пациента, к стадии g2 – еще 23. Медиана возраста всех включенных пациентов составила 66 лет. По результатам стадии g1 анализа принято решение о продолжении набора пациентов для анализа эффективности по первичной конечной точке. На стадии g2 анализа у 22 (47,8%) из 46 пациентов зарегистрирован объективный ответ, что позволило доказать эффективность препарата Пемброриа по результатам стадии g2 анализа. Медиана длительности наблюдения до оценки наилучшего объективного ответа составила 2,88 мес. За 6-месячный период наблюдения в группе пациентов с НМРЛ зарегистрировано 9 нежелательных явлений (НЯ) у 7 (8,4%) пациентов. Связь с исследуемой терапией имели 4 НЯ, которые соответствовали 2-й степени тяжести по CTCAE 5.0. Серьезных НЯ не зарегистрировано.

Заключение. В когорте пациентов с НМРЛ эффективность препарата Пемброриа по показателю частоты объективного ответа в настоящем исследовании была сопоставима с эффективностью оригинального пембролизумаба по результатам клинических исследований как у пациентов с нпНМРЛ, так и с пНМРЛ вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1 и применяемой схемы терапии пембролизумабом.

Цель. Изучить причины назначений противоопухолевых лекарственных препаратов (ПОЛП) вне зарегистрированных показаний (ВЗП) в реальной клинической практике.

Материалы и методы. Исследование проведено в ГУЗ ТОКОД (г. Тула). За 6 мес 2019 г. осуществлен анализ информации о 919 законченных случаях лечения 201 пациента старше 18 лет, получивших противоопухолевую лекарственную терапию по поводу морфологически-верифицированных солидных злокачественных новообразований в стационаре лечебной организации с помощью региональной информационной системы. Произведена выкопировка законченных случаев лечения ПОЛП ВЗП и в соответствии с зарегистрированными показаниями. Осуществлен анализ литературы, посвященный изучению причин применения ПОЛП ВЗП. Проведено изучение причин назначений ПОЛП ВЗП в реальной клинической практике при анализе законченных случаев лечения пациентов, получавших соответствующую терапию.

Результаты. В 86,2% случаев основная причина применения противоопухолевой лекарственной терапии ВЗП связана с наличием противоопухолевых агентов в клинических рекомендациях и рекомендациях профессиональных сообществ. Выявлено, что 11,6% случаев назначения противоопухолевых агентов ВЗП связаны с отягощенными клиническими ситуациями: исчерпанностью возможностей зарегистрированной терапии; отсутствием вариантов лечения при редких формах новообразований; отсутствием альтернативных опций при противопоказаниях к стандартным методам лечения. Другие причины назначения указанного лечения встречались крайне редко, носили ситуационный характер.

Заключение. В подавляющем большинстве случаев основной причиной назначения ПОЛП ВЗП является наличие указанных агентов в клинических рекомендациях и рекомендациях профессиональных сообществ. Вторая по частоте встречаемости причина связана с отягощенными клиническими ситуациями. Полученная информация свидетельствует о том, что применение ПОЛП у онкологических пациентов представляет собой неотъемлемую часть рутинной клинической практики и в перспективе может быть использовано для совершенствования нормативно-правового регулирования данных назначений.

Неходжкинская лимфома может возникать в любом месте человеческого тела. Диффузное обширное поражение брюшины необычно и встречается редко. При этом диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома является превалирующим гистологическим вариантом экстранодальной лимфомы при перитонеальном лимфоматозе.

Представлен клинический случай изолированного перитонеального лимфоматоза. Пациентка Н. 23 лет поступила с жалобами на снижение аппетита, вздутие, боли и увеличение живота в объеме на протяжении 4 мес. В последнее время отмечала повышение температуры тела до 38,4°С, потливость по ночам, снижение массы тела. При объективном обследовании: живот увеличен в объеме, при пальпации напряжен, болезненный в эпигастрии, при перкуссии во всех отделах определяется притупление. Периферические лимфатические узлы – без признаков специфических изменений. Отмечается тахикардия, артериальное давление – в пределах нормы. Пятью неделями ранее выполнена лапароскопия, при которой выявлено инфильтративное массивное поражение париетальной и висцеральной брюшины брюшной полости и малого таза, большого сальника с наличием мезентериальных лимфоузлов. Произведена биопсия брюшины и большого сальника. Цитологическое заключение асцитической жидкости – картина неходжкинской лимфомы. При гистологическом исследовании выявлена диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома с экспрессией CD20+. Результаты позитронно-эмиссионной и рентгеновской компьютерной томографии с 18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) показали диффузное утолщение париетальной и висцеральной брюшины, брыжейки и сальника с субтотальным заполнением опухолевой массой брюшной полости и малого таза с повышенной фиксацией радиофармпрепарата. В паренхиме печени и селезенки ФДГ-активных очагов поражения не обнаружено. Поставлен диагноз «диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома стадии IVB; перитонеальный лимфоматоз, IPI 3». Назначена полихимиотерапия по схеме R-CHOP. От предложенного лечения пациентка отказалась в связи со сменой места жительства.

Изолированный перитонеальный лимфоматоз является редким проявлением экстранодального поражения неходжкинской лимфомой. Специфические клинические симптомы отсутствуют. Позитронно-эмиссионная и рентгеновская компьютерная томография с 18-ФДГ является альтернативным методом диагностики перитонеального лимфоматоза.

Цель. Оценить анальгетическую эффективность и безопасность метода импульсной радиочастотной аблации (ИРЧА) нервных корешков спинного мозга, ее влияние на общесоматический и функциональный статус пациента и количество используемых анальгетиков у больных с метастатическим поражением позвоночника.

Материалы и методы. В работе проводился анализ данных 230 пациентов с болевым синдромом, связанным с метастатическим поражением позвоночника, участники распределены на две группы. В 1-ю группу включены 156 пациентов, которым проведена ИРЧА нервных корешков в целях облегчения боли. Среди них – 69 мужчин и 87 женщин. Вторая группа, которая получала только фармакотерапию неопиоидными и опиоидными анальгетиками, включала 74 пациента, среди которых 30 мужчин и 44 женщины. Функциональный статус оценивали по шкале Карновского в %, интенсивность боли оценивали по нумерологической оценочной шкале от 0 до 10 (NRS), сокращение объема потребления анальгетиков оценивали по шкале Watkins scale. Общая удовлетворенность от лечения у пациентов и врачей оценивалась по шкале Лайкерта.

Результаты. В группе ИРЧА у 124 (79,5%) больных из 156 терапия оказалась эффективной в виде снижения NRS как минимум на 50% и снижения как минимум на 1 балл по Watkins scale. Функциональный статус улучшился как минимум на 10% по индексу Карновского у 121 (77,6%) больного. В контрольной группе эффективность фармакотерапии на основании NRS достигнута у 65 (87,8%) пациентов из 74, а общий соматический статус – у 60 (81,1%) пациентов. Максимальный обезболивающий эффект применения ИРЧА нервного корешка достигается на 10-е сутки после процедуры и остается стабильным до 90 сут. Уровень статистической значимости составил p<0,001. В группе ИРЧА у 153 (98,01%) больных не отмечалось осложнений, в контрольной группе осложнения отмечены в 64 (86,5%) случаях, проявлялись в виде неблагоприятных явлений от используемых для контроля боли анальгетиков. Исходно до начала исследования все 100% пациентов в обеих группах отмечали неудовлетворенность терапией боли до обращения к вертебрологу. Доля неудовлетворительных оценок по шкале Лайкерта при проведении лечения в группе ИРЧА уменьшилась до 20,5% (32 пациента), а в группе фармакотерапии – до 28,4% (21 пациент) соответственно.

Заключение. ИРЧА нервных корешков представляет собой высокоэффективный и безопасный малоинвазивный нейромодулирующий метод лечения боли у онкологических пациентов с компрессией нервных корешков, вызванной метастазами в позвоночнике. Этот метод позволяет в короткие сроки снизить или уменьшить выраженность болевого синдрома у 79,5% больных, что способствует повышению их физической активности и улучшает качество жизни, снижает неблагоприятные явления, обусловленные системным приемом анальгетиков, у 77,6% пациентов. ИРЧА нервных корешков имеет преимущества по сравнению с консервативным лечением в различных аспектах: снижение интенсивности болевого синдрома, повышение удовлетворенности пациентов результатами лечения, существенное уменьшение фармакологической нагрузки и связанных с ней осложнений, улучшение физической активности и качества жизни пациентов.

Метастазы злокачественных новообразований в половой член при различных первичных локализациях являются крайне редким явлением. Эти поражения обусловлены наличием у больных диссеминированного опухолевого процесса. В большинстве случаев первичным источником являются опухоли мочеполовой системы (75%), желудочно-кишечного тракта (21%) и легких (7%). Прогноз неблагоприятный, большинство пациентов погибают в течение года после постановки диагноза. Цель статьи – представить редкий случай метастатического поражения полового члена при адренокортикальном раке. Под наблюдением находился пациент 59 лет с диагнозом «опухоль правого надпочечника стадии III pT3NoM0», по поводу чего выполнено оперативное вмешательство в объеме адреналэктомии. При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании установлен классический вариант адренокортикального рака, Ki-67 40%. С адъювантной целью назначена полихимиотерапия по схеме ЕР-M. Через 3 мес у больного в области корня полового члена появились уплотнение и локальная болезненность. По данным магнитно-резонансной томографии органов малого таза в пещеристых телах определяется участок гиподенсивной зоны. При комбинированной позитронно-эмиссионной и рентгеновской компьютерной томографии с 18-фтордезоксиглюкозой в кавернозном теле слева имеется образование с повышенной фиксацией радиофармпрепарата. В медиастинальных и забрюшинных лимфатических узлах, печени, ложе удаленной опухоли и мягких тканях поясничной области обнаружены специфические очаги. Установлена генерализация процесса с множественными синхронными метастазами, включая метастазы в половой член. При цитологическом исследовании пунктата выявлены клетки злокачественного новообразования. Назначена паллиативная полихимиотерапия по схеме EDP-M с глюкокортикоидами. Лечение не имело эффекта. Смерть наступила через 7 мес с момента установления метастаза в половой член. Описанный нами случай метастатического поражения полового члена при первичном адренокортикальном раке в доступной литературе представлен впервые. Основными симптомами заболевания являются наличие опухоли в области корня полового члена и локальный болевой синдром. При этом магнитно-резонансная томография и комбинированная позитронно-эмиссионная и рентгеновская компьютерная томография с 18-фтордезоксиглюкозой являются приоритетными методами медицинской визуализации, позволяющими достоверно уточнить распространенность процесса. Местонахождение первичной опухоли за пределами таза при вторичном процессе в половом члене, как правило, сопровождается множественными синхронными метастазами с вовлечением других органов.