Том 24, № 3 (2022)

Совершенствование протоколов диагностики и лечения лимфомы Ходжкина (ЛХ) позволило перевести это злокачественное новообразование из категории фатального в высококурабельное заболевание. Современные программы терапии позволяют достичь показателей многолетней выживаемости 80–97% даже при поздних (III–IV) стадиях ЛХ и наличии неблагоприятных факторов прогноза. Тем не менее рецидивы и рефрактерные формы (р/р) ЛХ регистрируются у 8–30% больных в зависимости от выбранной схемы лечения, прогностических факторов и сопутствующей патологии. Схемы полихимиотерапии 2-й линии (ViGePP и ICE) являются общепринятой платформой для лечения р/р ЛХ у детей, но результаты 3-летней безрецидивной выживаемости (БРВ) не превышают 70–75%. С целью повышения показателей БРВ больных с р/р ЛХ в качестве комбинаторных партнеров к схемам ViGePP и ICE используется конъюгат моноклонального антитела с лекарственным препаратом (брентуксимаб ведотин), ингибиторы иммунных контрольных точек (ниволумаб), клеточные (трансплантация ауто-/аллогенных гемопоэтических стволовых клеток) и генно-инженерные (CAR-T) препараты. В настоящей работе представлен литературный и собственный опыт лечения р/р ЛХ. Показано, что включение брентуксимаба ведотина в схему ViGePP позволило повысить 3-летнюю БРВ до 83±11,2%.

Гематологические злокачественные новообразования включают в себя более 100 различных подтипов и составляют около 4,8% от всех опухолевых заболеваний в России. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, многие из них связаны с плохим прогнозом. В последние годы клеточная терапия представляется многообещающим подходом к лечению неизлечимых гематологических злокачественных новообразований, показывая поразительные результаты в различных клинических испытаниях. Наиболее изученной и показавшей значимые клинические результаты клеточной терапией является терапия Т-лимфоцитами с химерными антигенными рецепторами (CAR Т-лимфоциты или CAR Т-клетки, от англ. СAR – chimeric antigen receptor). Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (Food and Drug Administration) одобрило применение CAR T-клеток для терапии В-клеточных лимфом и В-клеточных острых лимфобластных лейкозов. Однако остаются значительные проблемы, связанные с производством, стоимостью и серьезными побочными эффектами данного метода лечения. Альтернативой применения Т-клеток может стать использование клеток врожденного иммунитета, в частности натуральных киллеров (NK), обладающих высоким противоопухолевым потенциалом. В исследованиях последних лет показана противоопухолевая эффективность терапии, в которой используются генетически модифицированные натуральные киллеры – CAR NK-клетки. Целью данного обзора является описание и систематизация опыта использования CAR NK-клеток для лечения гематологических новообразований. В обзоре представлены преимущества и недостатки данного метода, а также проблемы, которые еще предстоит решить для его широкого внедрения в клиническую практику.

Обоснование. Для эффективного лечения онкологических заболеваний необходима правильная организация междисциплинарных коммуникаций специалистов. Подобный подход должен реализовываться в том числе в рамках образовательных мероприятий, организуемых профессиональными сообществами.

Цель. Проанализировать эффективность взаимодействия профессиональных онкологических сообществ и врачей-экспертов на площадках образовательных мероприятий в России как реакцию на беспрецедентный рост научного знания в онкологии.

Материалы и методы. В качестве материала для исследования использованы программы образовательных мероприятий, организованных онкосообществами. Проанализированы ключевые слова названий докладов в 2012 и 2021 г. и особенности сетевой структуры взаимодействия докладчиков на образовательных мероприятиях в 2021 г.

Результаты. В 2021 г. наблюдалось значительное расширение спектра обсуждаемых тематик по сравнению с 2012 г., одновременно эксперты стали значительно реже употреблять термины «диагностика», «профилактика», «лучевая терапия» и др. Сетевая структура взаимодействий профессиональных сообществ и междисциплинарных связей экспертов на образовательных мероприятиях неоднородна, ряд сообществ активно сотрудничает, тогда как другие проявляют закрытую позицию. На уровне систематического мультидисциплинарного взаимодействия экспертов также наблюдается недостаточное представительство патоморфологов, генетиков и других специалистов.

Заключение. Профессиональным сообществам, занимающимся проблемами онкологических заболеваний, необходимо проводить регулярную работу по мультидисциплинарной консолидации компетенций и широкому обсуждению клинического опыта на площадках научно- образовательных мероприятий.

Обоснование. Показанием для проведения радиойодтерапии является принадлежность пациента к группе промежуточного или высокого риска агрессивного течения рака щитовидной железы, которая определяется на основании клинико-диагностических данных и послеоперационного патоморфологического исследования опухолевой ткани щитовидной железы. Радиойодтерапия позволяет уничтожить остатки тиреоидной ткани и накапливающие радиоактивный йод вероятные резидуальные опухолевые очаги, позитивно влияет на метастазы дифференцированного рака щитовидной железы, снижая риск развития рецидива и улучшая отдаленные результаты терапии. Представляется значимым изучение роли полиморфизмов генов NFKB1, ATM, ATG16L2 и ATG10, продукты которых задействованы в процессах восстановления ДНК в ответ на повреждение и при аутофагии, в формировании резистентности к радиойодтерапии больных раком щитовидной железы.

Цель. Изучить ассоциации между носительством полиморфизмов генов NFKB1, ATM, ATG16L2 и ATG10 и развитием резистентности к радио- йодтерапии у больных раком щитовидной железы.

Материалы и методы. В исследование включен 181 пациент (37 мужчин, 144 женщины; медиана возраста 56 лет [41; 66,3]) с гистологически подтвержденным раком щитовидной железы и тиреоидэктомией в анамнезе, получивший радиойодтерапию. Определение носительства однонуклеотидных полиморфизмов (rs230493) NFKB1, (rs11212570) ATM, (rs10898880) ATG16L2 и (rs10514231, rs1864183, rs4703533) ATG10 проводилось методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью наборов TaqMan™.

Результаты. Резистентность к радиойодтерапии наблюдалась в 11 (6,1%) случаях из 181 наблюдения. Достоверных ассоциаций носительства отдельных изученных полиморфизмов с резистентностью к радиойодтерапии не получено, p>0,05. Гаплотипический анализ показал, что носительство гаплотипа C-C ATG10 rs10514231-rs1864183 ассоциировано с повышенным риском развития резистентности к радиойодтерапии, p=0,04.

Заключение. Необходимы дальнейшие исследования на больших выборках резистентных к радиойодтерапии пациентов с применением методов полногеномного секвенирования для уточнения роли генетических факторов в ответе на терапию ¹³¹I.

Обоснование. Экспрессия рецептора трансферрина 1 (TfR1) обнаружена при ряде злокачественных опухолей. Отмечается, что его гиперэкспрессия придает ростовые преимущества клеткам рака. Оценка экспрессии трансферринового рецептора при раке молочной железы (РМЖ) может стать важным компонентом в прогнозировании заболевания, выборе тактики лечения. TfR1 может оказаться привлекательной мишенью для таргетной терапии.

Цель. Оценить уровень экспрессии TfR1 клетками РМЖ и изучить его взаимосвязь с клинико-морфологическими и иммунофенотипическими характеристиками опухоли.

Материалы и методы. В работу включены 82 больных РМЖ, которые получали лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». Изучена экспрессия TfR1 на клетках первичной опухоли, проанализирована взаимосвязь TfR1 с клинико-морфологическими и иммунофенотипическими характеристиками РМЖ. Иммунофенотипирование первичной опухоли выполнено иммуногистохимическим методом (иммунофлуоресцентное окрашивание) на криостатных срезах. Использованы антитела к CD71, CD95, CD54, CD29, MUC1, Pgp170. Оценку реакции проводили с помощью люминесцентного микроскопа ZEISS (AXIOSKOP, Германия). В исследовании преобладали больные с IIB (54%) и IIIB-стадиями РМЖ (21%). Инфильтративно-протоковый РМЖ диагностирован у 67% (n=55) больных, инфильтративно-дольковый – в 22% (n=18) случаев, другие виды – в 11,0% (n=9).

Результаты. Клетки РМЖ экспрессировали TfR1 в большинстве случаев (64,4%, n=61), при этом отмечено сочетание его мономорфной экспрессии с мономорфной экспрессией мембранного белка MUC1 (74,4%; n=47). СD29 был представлен как мозаично (38,7%), так и мономорфно (51,6%). Антиген Pgp170 мономорфно наблюдался в 27,5% случаев. По мере нарастания пропорции клеток, которые несут TfR1, увеличивалась частота экспрессии молекулы адгезии CD54 (с 10,5 до 33,3%), установлена положительная корреляция (r=0,293; р=0,008). В группе с мономорфной экспрессией TfR1 уменьшалась частота опухолей, экспрессирующих молекулу апоптоза CD95: 25,0% vs 13% (р=0,042).

Заключение. Клетки РМЖ гиперэкспрессируют TfR1. Экспрессия TfR1 связана с иммунофенотипом опухоли.

Обоснование. У 15–20% больных рак молочной железы характеризуется отсутствием или незначительной экспрессией в злокачественных клетках молекулярных терапевтических мишеней-рецепторов трех ключевых типов: эстрогеновые рецепторы, прогестероновые рецепторы, рецепторы-2 эпидермального фактора роста человека (тройной негативный фенотип рака молочной железы – ТНРМЖ). В 2021 г. на конференциях Американского и Европейского обществ клинической онкологии (ASCO и ESMO), а также Симпозиуме по раку молочной железы в Сан-Антонио (SABCS), проходившем с 7 по 10 декабря, озвучены важные достижения, касающиеся новых подходов к лечению неоднородной фракции больных ТНРМЖ.

Цель. Найти и обобщить наиболее яркие итоги клинических исследований новых опций лечения больных ТНРМЖ по результатам работы SABCS – 2021.

Материалы и методы. Научное исследование выполнено по результатам поиска в базах цифровой медицинской образовательной платформы MEDtalks (Хилверсюм, Нидерланды) и базе PubMed/Medline. Анализировали результаты, опубликованные в 2021–2022 гг.

Результаты. Систематизированы некоторые итоги современных клинических исследований, посвященных лекарственной терапии пациентов с ТНРМЖ, дискутировавшиеся на SABCS – 2021 (7–10 декабря, Сан-Антонио, США). В настоящее время в мире получены многообещающие результаты инновационных клинических исследований по определению действенных подходов к выбору дифференцированной таргетной и иммунотерапии для лечения больных ТНРМЖ: OlympiA, KEYNOTE-522, cTRAK TN II фазы, KEYNOTE-355, NIMBUS, исследование I фазы TROPION.

Заключение. Принимая во внимание молекулярную и гистологическую неоднородность ТНРМЖ, является целесообразным выделение подгрупп больных с определенными количественными и качественными клиническими характеристиками для дальнейшей идентификации эффективных схем персонифицированного лечения. Проведение дополнительных клинических исследований и многофакторный анализ данных в подгруппах больных ТНРМЖ, а также индивидуализированных историй лечения путем применения современных методологических инструментов позволит приблизить решение задач по ведению данной категории больных.

Среди первично-множественных злокачественных образований рак молочной железы встречается наиболее часто и в большинстве случаев сочетается со второй молочной железой, телом матки, желудком, толстой кишкой, кожей, яичником. Ангиосаркома молочной железы – достаточно редкое заболевание с неблагоприятным прогнозом. Основным фактором риска возникновения радиоиндуцированной ангиосаркомы является лучевая терапия на область молочной железы. Диагностика основывается на клинической картине, результатах морфологического и иммуногистохимического заключений. Единых стандартов лечения данной патологии нет, применяются хирургический метод, системная терапия, а также лучевая терапия. В статье представлен клинический случай пациентки 1952 года рождения, у которой в 2014 г. диагностирован первично-множественный синхронный рак: рак левой молочной железы IIA стадии (сT2N0M0); рак мочевого пузыря I стадии (сT1сN0M0). После комплексного лечения пациентка получала адъювантную эндокринотерапию тамоксифеном. В декабре 2018 г. появились единичные образования синюшного цвета в области послеоперационного рубца, в последующем в течение месяца – бурный рост образований на коже, с тенденцией к их слиянию и некрозу. С подозрением на рецидив заболевания отправлена на биопсию образований. Иммуноморфологическая картина соответствует ангиосаркоме кожи молочной железы. Выполнена простая мастэктомия. Через 3 мес – продолженный рост ангиомиосаркомы в мягкие ткани передней грудной стенки. Пациентке проведены иссечение опухоли мягких тканей грудной клетки и послеоперационной курс лучевой терапии: разовая очаговая доза 2,5 Гр, суммарная очаговая доза 50 изоГр. При контрольных осмотрах с января по декабрь 2021 г. данных в пользу продолженного роста и рецидива заболевания нет. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует опыт диагностики и лечения радиоиндуцированной ангиосаркомы у пациентки с первично-множественным синхронным поражением молочной железы и мочевого пузыря.

Рак прямой кишки (РПК) является одной из ведущих локализаций в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в Российской Федерации и мире. Стандартным подходом к лечению больных с местно-распространенными формами РПК является проведение химиолучевой терапии (ХЛТ) с отсроченным хирургическим вмешательством. Применение такого подхода в последние десятилетия позволило снизить частоту местных рецидивов до 10% и менее. Вместе с тем примерно 1/3 пациентов умирают от отдаленных метастазов. В этой связи одной из основных задач в лечении больных местно-распространенным РПК с неблагоприятными факторами прогноза является профилактика отдаленного метастазирования. Раннее начало системного лекарственного лечения, до выполнения хирургического вмешательства, направлено на решение этой задачи. Проведение неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) вместо ХЛТ при РПК позволяет избежать лучевых реакций и повреждений, возникающих у части больных. Двухкомпонентные оксалиплатинсодержащие режимы являются наиболее изученным вариантом НАХТ при лечении больных неметастатическим РПК. При этом, несмотря на различия в применяемых схемах лечения и количестве циклов, отмечаются хорошая переносимость метода, отсутствие влияния на частоту послеоперационных осложнений и в целом регистрируются удовлетворительные результаты, сравнимые с эффектами ХЛТ. НАХТ в сочетании с таргетными препаратами, а также трехкомпонентные режимы химиотерапии являются перспективными и многообещающими схемами лечения больных РПК с неблагоприятными факторами прогноза.

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Гваяковая проба на скрытую кровь в кале по сравнению с иммунохимическим анализом для скрининга на колоректальный рак у лиц со средней степенью риска». Оригинальная публикация: Grobbee EJ, Wisse PH, Schreuders EH, van Roon A, van Dam L, Zauber AG, Lansdorp-Vogelaar I, Bramer W, Berhane S, Deeks JJ, Steyerberg EW, van Leerdam ME, Spaander MC, Kuipers EJ. Guaiac-based faecal occult blood tests versus faecal immunochemical tests for colorectal cancer screening in average-risk individuals. Cochrane Database Syst Rev. 2022;6(6):CD009276. DOI: 10.1002/14651858.CD009276.pub2