Том 25, № 1 (2023)

Появление новых режимов лекарственной терапии и завершение ряда крупных рандомизированных исследований привело к существенным изменениям клинических рекомендаций Минздрава России и практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) по лечению онкоурологических заболеваний. При этом различия трактовки некоторых исследований панелями экспертов и разные требования, предъявляемые к данным документам, привели к расхождению некоторых тезисов в текстах этих изданий. В представленной статье приведены ключевые позиции обновленных клинических и практических рекомендаций по лечению больных раком предстательной железы.

Обоснование. Меланома кожи характеризуется быстрым прогрессированием и ранним метастазированием. Показано, что при различных видах злокачественных опухолей важное прогностическое значение имеют диссеминированные опухолевые клетки, которые часто обнаруживаются в костном мозге (КМ). Изучение диссеминированных опухолевых клеток при меланоме на современном этапе может являться одним из возможных дополнительных источников информации о характере болезни и потенциальных точках приложения для лекарственной терапии.

Цель. Изучить частоту обнаружения диссеминированных опухолевых клеток в КМ при меланоме в зависимости от клинических и морфологических характеристик опухоли.

Материалы и методы. В исследование включены 67 больных с верифицированным диагнозом меланомы, находившихся на обследовании и получавших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» с 2014 по 2019 г. Больные мужского пола составили 50,7% (n=34), больные женского пола – 49,3% (n=33). Средний возраст больных – 50,1±1,5 года. Всем пациентам выполнены морфологическое и иммунологическое исследования КМ. Морфологическое исследование КМ выполнено двумя независимыми врачами-морфологами. Диссеминированные опухолевые клетки оценивались методом проточной цитометрии среди всех ядросодержащих клеток (Syto41+) на основании экспрессии антигена HMB-45 и отсутствия экспрессии панлейкоцитарного антигена CD45 (FACS Canto II, США, программа Kaluza Analysis v2.1). Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета IBM-SPSS Statistics v.21.

Результаты. Морфологически метастатическое поражение КМ не обнаружено ни в одном случае. Методом проточной цитометрии в КМ больных меланомой диссеминированные опухолевые клетки (CD45-HMB-45+) выявлены в 62,7% (n=42) случаев. Частота поражения КМ при ранних стадиях не ниже, чем при распространенных (p=0,029). При I и II стадиях процент выявления диссеминированных опухолевых клеток составляет 60,0% (6/10) и 84,6% (11/13) соответственно, при III и IV стадиях – 44,4% (8/18) и 65,4% (17/26). В молодом возрасте частота обнаружения диссеминированных опухолевых клеток в КМ оказалась выше (p=0,02). Не выявлено связи частоты поражения КМ в зависимости от BRAF-статуса.

Заключение. Установлена связь диссеминированных опухолевых клеток с клинико-морфологическими характеристиками опухоли. Меланома характеризуется частым поражением костного мозга, даже на ранних стадиях.

Проведен анализ материала, представленного на конференции SABCS 2022, по лечению распространенного рака молочной железы (мРМЖ); выделены 12 наиболее ярких, креативных и важных рандомизированных и популяционных исследований, результаты которых доложены на устных или постерных сессиях. В лечении HR+HER2-негативного мРМЖ впервые представлены новые и уникальные данные рандомизированного клинического исследования II фазы RIGHT Choice (комбинированная эндокринотерапия с рибоциклибом против химиотерапии при агрессивном течении заболевания, включая висцеральный криз), исследования PACE (комбинированная эндокринотерапия с палбоциклибом после прогрессирования на ингибиторах CDK4/6, а также целый ряд исследований по выбору оптимальной лечебной стратегии при гормонорезистентном РМЖ (CAPItello-291, EMERALD, SERENA-2, TROPiCS-02). В лечении предлеченного HER2+ мРМЖ появился безусловный фаворит – трастузумаб дерукстекан; на конференции SABCS 2022 представлены новые данные рандомизированных клинических исследований III фазы (DESTINY-Breast 02 и 03) и 2 крупных популяционных анализа из рутинной практики онкологов Италии и Японии. Среди исследований по распространенному тройному негативному мРМЖ заслуживают внимания результаты двух неординарных клинических исследований II фазы – DORA и ALICE, в которых изучена эффективность и безопасность иммунотерапии с неожиданными комбинаторными партнерами (с олапарибом – в исследовании DORA, с иммуномодулирующей химиотерапией – в исследовании ALICE).

Обоснование. Одним из основных этапов лечения рака молочной железы (РМЖ) является эндокринная терапия тамоксифеном или ингибиторами ароматазы. Известно, что 5-летняя адъювантная терапия тамоксифеном (ТАМ) уменьшает риск рецидива болезни на 39%. ТАМ одобрен Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США в 1977 г. в качестве препарата для лечения ER-позитивного РМЖ. Однако спустя некоторое время от момента начала повсеместного применения ТАМ стали появляться сообщения о его отдаленных нежелательных эффектах. Чаще всего – это приливы, гинекологические симптомы (сухость влагалища, выделения из влагалища), депрессия, забывчивость, изменение сна, увеличение массы тела и снижение либидо. Но решающее клиническое значение имеют более серьезные нежелательные явления, такие как венозная тромбоэмболическая болезнь и гиперплазия или рак эндометрия. В статье представлены результаты ретроспективного популяционного исследования по оценке гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) у пациенток с РМЖ на фоне терапии ТАМ, проведенного в 2017 г., одобренного Комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ДПО РМАНПО.

Цель. Выявить клинические факторы, которые могут повысить риск развития ГПЭ при приеме ТАМ у пациенток с РМЖ в анамнезе, проживающих в Московском регионе.

Материалы и методы. Ретроспективно изучены 230 историй болезни пациенток с РМЖ, из которых у 120 пациенток, получавших терапию ТАМ, оценены следующие факторы риска развития ГПЭ: средний возраст, менопаузальный статус, индекс массы тела и длительность терапии ТАМ.

Результаты. Обнаружено, что пациентки, принимающие ТАМ и имеющие ГПЭ, старше (p=0,017), чаще находятся в постменопаузе (p=0,035), чаще имеют избыточную массу тела (p=0,023), более длительно принимают ТАМ (p=0,028), чем пациентки, не имеющие ГПЭ.

Заключение. Полученные данные указывают на необходимость постоянного наблюдения врачами-гинекологами пациенток с РМЖ на фоне приема тамоксифена, уделяя особое внимание женщинам из групп повышенного риска, а именно женщинам старшего возраста, находящимся в постменопаузе, имеющим высокие значения индекса массы тела, а также с продолжительностью приема ТАМ более 1,5–2 лет.

Обоснование. За последние 50 лет произошел значительный прогресс в понимании природы острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей, разработаны эффективные схемы химиотерапии, появились новые методы диагностики и оценки результатов лечения. Так, определение минимальной остаточной болезни (МОБ) стало важнейшим фактором стратификации пациентов для выбора риск-адаптированного лечения в протоколе ALL IC-BFM 2009.

Цель. Оценить результаты выживаемости детей с ОЛЛ по протоколу ALL IC-BFM 2009.

Материалы и методы. В исследовании оценки эффективности терапии по протоколу ALL IC-BFM 2009 приняли участие 136 человек: 69 мальчиков и 67 девочек (соотношение 1,03:1). Медиана возраста – 4 года и 10 мес. Период наблюдения – с 26.01.2010 по 06.11.2022.

Результаты. Достигнуты высокие показатели благоприятного исхода у детей с впервые диагностированным ОЛЛ: общая выживаемость (ОВ) составляет 91,2%, бессобытийная выживаемость (БСВ) – 82,4%, безрецидивная выживаемость (БРВ) – 88,6%. Наилучшие показатели получены среди больных стандартной группы риска: ОВ, БСВ и БРВ достигают 96,6%. В средней группе риска: ОВ – 96,2% БСВ – 84,8% и БРВ – 88,3%. Хуже результаты выживаемости отмечены в высокой группе риска, где ОВ – 76,9%, БСВ – 65,4% и БРВ – 80,7%. Анализ исхода заболевания в зависимости от иммуноподварианта ОЛЛ выявил статистически незначимую разницу в показателях выживаемости (для В-линейного иммунологического подварианта: ОВ – 92,4%, БСВ – 83,1% и БРВ – 89,5%, для Т-линейного: ОВ – 83,3%, БСВ – 77,8% и БРВ – 83,3%), что определяет тенденцию к улучшению прогноза у детей с Т-ОЛЛ за счет оптимизации стратификации больных, основанной на показателях МОБ, и проведения им оптимальной ветви протокола лечения.

Заключение. Полученные данные о выживаемости пациентов с ОЛЛ подтверждают высокую эффективность лечения по протоколу ALL IC-BFM 2009. Именно уровень МОБ на 15-й день позволяет провести стратификацию пациентов для выбора оптимальной риск-адаптированной терапии.

Обоснование. Комбинирование нескольких методов диагностики эффективно используется для предиктивной оценки лечения, оценки общей выживаемости и для повышения положительной предиктивной величины (PPV) выявления злокачественных опухолей легкого и бронхов.

Цель. Оценить диагностические характеристики иммунохемилюминесцентного набора реагентов ИХА-СА-62 для детекции ранних (Iа–IIb) и распространенных (IIIa–c) стадий рака легкого (РЛ) в рамках двойного слепого клинического исследования и рассмотреть возможность применения ракового антигена СА-62 в качестве вспомогательного инструмента для принятия решения при диагностировании РЛ у пациентов с наличием подозрительных изменений на томограмме или в качестве инструмента пре-скрининга РЛ до компьютерно-томографической диагностики для повышения диагностической чувствительности при выявлении ранних (I и II) стадий РЛ.

Материалы и методы. Слепое клиническое исследование проведено на 304 клинически верифицированных образцах сыворотки крови, включая 141 немелкоклеточный РЛ (НМРЛ), оно включило 133 условно здоровых добровольца и 30 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Количественное определение других широко известных онкомаркеров, применяемых в диагностике РЛ (РЭА, СА-125, СА 15-3, СА 19-9, CYFRА 21-1, NSE и SCC), а также маркера СА-62 на всех образцах сыворотки крови проводили с использованием электрохемилюминесцентного иммуноанализа ELECSYS СА-125, ELECSYS СА 19-9, ELECSYS CYFRА 21-1 и ELECSYS SCC (COBAS, Roche Diagnostics GmbH, Германия, ЕС), иммуноферментного анализа СА15-3-ИФА-БЕСТ, РЭА-ИФА-БЕСТ, NSE-ИФА-БЕСТ (АО «ВЕКТОР-БЕСТ», Россия) и иммунохемилюминесцентного анализа ИХА-СА-62 (ООО «Джейвис Диагностикс», Сколково, Москва, Россия).

Результаты. Гликопротеин СА-62 продемонстрировал самый высокий уровень экспрессии на стадии I НМРЛ (12745 Ед/мл) по сравнению с другими исследованными онкомаркерами, который оставался очень высоким на более поздних стадиях онкозаболевания: стадия II (11261 Ед/мл) и стадия III (10220 Ед/мл). Сравнительный анализ ROC-кривых наиболее перспективных онкомаркеров РЭА, CYFRА 21-1, SCC и CA-62 для всей когорты НМРЛ против всех условно здоровых добровольцев и больных хронической обструктивной болезнью легких показал достоверное различие в значениях площади под кривой между СА-62 (AUC=0,981) и другими маркерами: РЭА (AUC=0,84)>CYFRA 21-1 (AUC=0,753)>SCC (AUC=0,682). При выявлении ранних стадий (I и II) НМРЛ сравнение чувствительности исследованных онкомаркеров выявило следующую закономерность: СА-62 (92%)>РЭА (37%)>CYFRА 21-1 (9%) и SCC (9%)>NSE (4,5%)>СА-125 (3%)>СА 15-3 (1,5%)>CA 19-9 (1%). В отличие от онкомаркеров РЭА, СА 15-3, СА-125, NSE, СА 19-9, CYFRА 21-1, SCC, которые экспрессируются пропорционально росту опухоли, маркер эпителиальных карцином СА-62 показал самые высокие диагностические показатели при выявлении ранних стадий РЛ (I–II): чувствительность – 92,5%, специфичность – 96,3%, PPV – 91,2%, NPV – 97%, с 95% точностью выявления РЛ при биопсии.

Заключение. Результаты исследования показали, что для повышения специфичности компьютерно-томографической диагностики РЛ у пациентов с наличием подозрительных очагов на томограмме использование карцином-специфичного маркера СА-62 позволит улучшить интерпретацию визуализируемого локализованного очага и повысить точность дифференциальной диагностики на этапе постановки диагноза на ранних стадиях РЛ до 96%, что приведет к увеличению выживаемости пациентов. Из всей панели маркеров только гликопротеин СА-62 показывает высокий уровень корреляции с гистологией (kappa 0,91) с точки зрения определения злокачественного процесса на фоне неоднозначной картины низкодозной компьютерной томографии (НДКТ). В перспективе добавление маркера СА-62 в текущую используемую систему оценки риска наличия РЛ в качестве пре-скрининга НДКТ сможет повысить качество выявления раннего РЛ за счет снижения доли ложноположительных результатов. Это поможет значительно снизить число пациентов, которым необходимо проведение НДКТ, что позволит вписать такой алгоритм скрининга в пропускную способность НДКТ-диагностики, снизить лучевую нагрузку на организм при организованном скрининге и иметь потенциальную возможность стать интегрированным в существующие скрининговые программы.

Среди всех гистологических типов на долю серозных карцином приходится до 85%. В силу выраженной гетерогенности (на молекулярном и генетическом уровнях) и химиорезистентности возникают трудности в поиске активных мишеней для элиминации опухоли.

Цель. Установить связь между популяционным составом опухоль-ассоциированных иммунных клеток микроокружения и стадией серозного рака яичников (СРЯ).

Материалы и методы. Проведен анализ патологоанатомического материала у 74 пациенток с СРЯ. Для определения антигенов в образцах использовали моноклональные антитела: CD3, CD4, CD8, CD11b, CD14 и CD16.

Результаты. Полученные результаты иммуногистохимического исследования показали, что в составе иммунных клеток микроокружения наибольшее количество клеток на всех стадиях (I–IV) онкологического процесса представлено макрофагами (СD11b+, CD14+), на втором месте по количеству клеток – лимфоциты СD3+, затем – СD8+ и СD4+ и самое малое количество – клетки CD16+.

Заключение. В результате проведения иммуногистохимического исследования обнаружена разнонаправленная тенденция между популяционным составом опухоль-ассоциированных иммунных клеток микроокружения и стадией СРЯ. С увеличением стадии заболевания количество макрофагов (СD11b+, CD14+) и лимфоцитов (СD3+, CD16+) уменьшалось независимо от степени дифференцировки опухоли. С увеличением стадии опухоли уменьшалось количество популяций СD4+ и СD8+, но в данном случае немаловажную роль играла степень дифференцировки, т.е. чем выше стадия опухоли и ниже степень дифференцировки, тем меньше клеток обнаружено.

Обоснование. Результаты нескольких многоцентровых анализов указывают на высокий риск тяжелого течения и летального исхода от инфекции COVID-19 у пациентов со сниженным иммунитетом, в том числе у онкологических. Эффективная профилактика – одна из базисных возможностей сохранить жизнь онкологическим пациентам в период пандемии. Дополнительная пассивная иммунизация комбинацией моноклональных антител к S-белку вируса SARS-CoV-2 в клинических исследованиях показала значимое снижение риска тяжелого течения болезни и летального исхода, уменьшение частоты госпитализаций. Реальная клиническая практика показывает высокую эффективность данного подхода у пациентов с онкологическими заболеваниями, получающих иммуносупрессивную терапию.

Цель. Провести сравнительный анализ эффективности профилактики и тяжести течения COVID-19 у пациентов с солидными злокачественными опухолями, получающих противоопухолевую лекарственную терапию.

Материалы и методы. В анализ включили 100 вакцинированных пациентов от 22 до 84 лет с метастатическими или неоперабельными солидными опухолями, которые получали цитостатическую терапию в сочетании с таргетным препаратом или без такового. Медиана возраста – 56,5 года в 1-й группе и 57,7 во 2-й. В обеих группах 32 (64%) пациента – с раком молочной железы, 10 (20%) – с раком желудка, ободочной и прямой кишки, 2 (4%) – с раком легкого, 4 (8%) и 6 (12%) – с раком органов репродуктивной системы. Кроме того, в 1-ю группу включили по 1 пациенту с раком мочевого пузыря и головного мозга. Всем проводили противоопухолевую лекарственную терапию согласно клиническим рекомендациям в соответствии с локализацией.

Результаты. Медиана количества линий терапии в анамнезе в 1-й группе составила 2,2, во 2-й – 2,38. При анализе исходов в 1-й группе заболело 42% пациентов, во 2-й – 64%. Комбинация моноклональных антител тиксагевимаб по 150 мг + цилгавимаб по 150 мг позволила снизить частоту инфицирования COVID-19 в любой клинической форме в 1,5 раза, а частоту госпитализаций по этому поводу – в 1,3 раза. Пациенты в 1-й группе чаще переносили COVID-19 в легкой форме, во 2-й имели более высокий риск тяжелого течения. В 1-й группе вирусная пневмония развивалась в 1,6 раза реже, чем во 2-й. Общая смертность в 1-й группе – в 6,5 раза ниже, чем во 2-й. В 1-й группе смертей от COVID-19 не зафиксировано, во 2-й смертность составила 8% (n=4). Смертность от основного заболевания во 2-й группе – выше в 3,5 раза, риск умереть от прогрессирования злокачественной опухоли – выше на 50%. Кроме того, во 2-й группе в 15% случаев летальных исходов причиной стали заболевания сердечно-сосудистой системы.

Заключение. Дополнительное введение Эвушелда вакцинированным пациентам значимо снижает бремя инфекции COVID-19 у лиц с солидными новообразованиями, которые получают противоопухолевую лекарственную терапию. Пациенты, получающие Эвушелд на любом этапе основного заболевания, реже болеют COVID-19, в том числе тяжелой формой, которая требует госпитализации в инфекционный стационар. Снижение общей смертности в группе, где применяли Эвушелд, свидетельствует о том, что COVID-19 влияет на общую выживаемость у онкологических пациентов. Эвушелд позволил снизить риск смерти у онкологических больных от любых причин: прогрессии злокачественной опухоли, инфекции COVID-19 и других сопутствующих заболеваний.

Мутация в гене BRAF V600E при метастатическом колоректальном раке (КРР) встречается в 5-10% случаев и является значимой проблемой в силу агрессивного течения и крайне неблагоприятного прогноза. В последние годы появляются новые варианты лечения для BRAF-мутированного КРР, например комбинации ингибиторов BRAF, анти-EGFR-антител, с опциональным добавлением ингибиторов MEK, а также обсуждается вопрос о возможности проведения локальных методов лечения. В статье описываются 2 клинических наблюдения длительного лечения пациентов с данным молекулярным подтипом. Цель работы: оценить эффективность тройной таргетной терапии при BRAF-мутированном метастатическом КРР. На клинических примерах обсуждаются возможные опции лечения, в том числе оптимальный выбор 1-й линии химио- терапии, возможность проведения операций по поводу метастатического поражения, особенности 2-й линии химиотерапии, а именно: наш опыт применения комбинации энкорафениба, биниметиниба и цетуксимаба в рамках исследования BEACON.

Актуальность. Единственным эффективным методом лечения рака почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены (НПВ) является хирургический. Нефрэктомия с тромбэктомией (НЭТЭ), как правило, сопровождается клинически значимой кровопотерей. Вопрос влияния методов кровосбережения с применением аппаратной реинфузии аутоэритроцитов (АРА) или замещения потери крови донорскими эритроцитами (ДЭ) на результаты НЭТЭ изучен недостаточно.

Цель. Изучить частоту нарушений системы гемостаза при использовании интраоперационной АРА, а также влияние АРА и трансфузий ДЭ на специфическую (СВ), безрецидивную (БРВ) и беспрогрессивную (БПВ) выживаемость пациентов с почечно-клеточным раком (ПКР) после НЭТЭ.

Материалы и методы. В обсервационное исследование включены медицинские данные 507 больных ПКР с опухолевым тромбозом НПВ, оперированных в объеме НЭТЭ. Медиана объема кровопотери составила 4000 мл [2000–6500]. В 312 (61,5%) наблюдениях для возмещения кровопотери применили АРА без лейкоцитарного фильтра (медиана объема возвращенных аутоэритроцитов – АЭ – 1140 мл [700; 1900]). Трансфузия ДЭ потребовалась в 387 (76,3%) случаях, медиана количества перелитых доз ДЭ составила 3 [1; 5]. Выписаны из стационара 475 (93,7%) больных. Медиана наблюдения за всеми выжившими пациентами составила 24 (1–189) мес.

Результаты. Показания к кровозамещению (ДЭ и АЭ) прямо взаимосвязаны с категориями pN (r=0,101; p=0,024) и pT (r=0,091; p=0,040) соответственно. Использование АЭ не оказывало значимого влияния на частоту нарушений системы гемостаза и коагулопатических осложнений по сравнению с другими методами замещения кровопотери: 6,8% (21/311) vs 4,7% (9/193); p=0,227; 5,1% (16/311) vs 4,1% (8/193); p=0,394 соответственно. Не выявлено влияния АРА на СВ, БРВ (для радикально оперированных пациентов) и БПВ (для подвергнутых циторедуктивным операциям больных) после НЭТЭ. Отмечено ухудшение СВ пациентов, получавших трансфузии ДЭ, по сравнению с больными, которым переливание ДЭ не производилось (отношение рисков 0,4; 95% доверительный интервал 0,1–0,9; p=0,048). Влияния переливаний ДЭ на БРВ и БПВ не выявлено.

Заключение. Интраоперационная АРА является эффективным и безопасным методом коррекции анемии, не приводящим к повышению риска развития коагулопатических осложнений и снижению показателей выживаемости. Отказ от лейкоцитарного фильтра в процессе заготовки АЭ не влечет за собой ухудшения среднесрочных онкологических результатов хирургического лечения ПКР с опухолевым тромбозом НПВ. Влияние трансфузии ДЭ на выживаемость больных ПКР после НЭТЭ требует дальнейшего изучения.

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Ранние паллиативные вмешательства для улучшения исходов у людей с первичной злокачественной опухолью мозга и их опекунов». Оригинальная публикация: Byrne A, Torrens-Burton A, Sivell S, et al. Early palliative interventions for improving outcomes in people with a primary malignant brain tumour and their carers. Cochrane Database Syst Rev. 2022;1(1):CD013440. DOI: 10.1002/14651858.CD013440.pub2