Том 16, № 4 (2014)

Перьета™ (пертузумаб) в комбинации с Герцептином® (трастузумаб) и доцетакселом увеличивает продолжительность жизни пациенток с HER2-положительным метастатическим раком молочной железы (мРМЖ) на 15,7 мес по сравнению со стандартным режимом Герцептин/доцетаксел.Окончательные результаты исследования III фазы CLEOPATRA показали достоверное увеличение медианы общей выживаемости (ОВ) до 56,5 мес в подгруппе пациенток, получавших в качестве терапии 1-й линии препарат Перьета в комбинации с Герцептином и доцетакселом. В группе сравнения (пациентки получали комбинацию Герцептина и доцетаксела) медиана ОВ составила 40,8 мес.Медиана ОВ в подгруппе Перьеты составила почти 5 лет и является на сегодняшний день максимальной для пациенток с HER2-положительным мРМЖ

В представленный обзор включены основные этапы формирования анти-HER2-терапии рака молочной железы (РМЖ). До 30% опухолей молочной железы гиперэкспрессируют рецепторы эпидермального фактора роста HER2/neu, и именно данная экспрессия коррелирует с неблагоприятным течением и прогнозом заболевания. Определение HER2-статуса при РМЖ является обязательным для всех стадий заболевания, что необходимо для оценки прогноза и выработки оптимального лечебного алгоритма. Первым таргетным препаратом, разработанным в 1992 г. для лечения HER2-положительного РМЖ, стал трастузумаб (Герцептин). Уникальный механизм действия Герцептина (таргетная блокада HER-зависимого сигнального каскада, блокада активации сигнальных каскадов PI3K и MAPK, активация антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности и др.) и высокая эффективность препарата позволили существенно изменить прогноз при HER2-положительном РМЖ. В серии крупных международных исследований (HERA, NSABP B-31, NCCTG 9831 и BCIRG 006) показана важная роль адъювантной терапии Герцептином в течение года в снижении риска развития рецидива (до 50%) и смерти (до 30%) при HER2-положительном РМЖ. Эффективность неоадъювантной химиотерапии с трастузумабом была изучена в серии крупных рандомизированных исследований (NOAH, GeparQuattro, GeparQuinto), в которых было показано преимущество Герцептина в достижении полного морфологического регресса опухоли и существенном улучшении показателей выживаемости. В ряде крупных исследований (М7701, HO648g, BCIRG 007, HERNATA и др.) показана эффективность Герцептина при метастатическом HER2-положительном РМЖ. Появление пертузумаба открыло новые перспективы для лечения: препарат ингибирует процесс димеризации HER2-рецепторов с другими рецепторами семейства HER и блокирует HER-опосредованные сигнальные пути, активирует антителозависимую клеточную цитотоксичность. Комбинация пертузумаба и трастузумаба обеспечивает блокаду большего количества HER2-опосредованных внутриклеточных сигнальных каскадов, чем каждый из препаратов в отдельности, что ведет к более выраженному противоопухолевому эффекту. В крупном рандомизированном исследовании CLEOPATRA показаны беспрецедентные результаты лечения метастатического и рецидивирующего РМЖ: увеличение медианы общей выживаемости до 56,5 мес вне зависимости от возраста, расы, полученного ранее лечения, статуса рецепторов стероидных гормонов и локализации метастазов. Показано преимущество пертузумаба у пациенток пожилого возраста, больных с метастазами в головной мозг, а также значимое увеличение медианы времени без прогрессирования. Для противоопухолевой терапии HER2+ РМЖ появился новый класс лекарственных агентов - конъюгаты. Трастузумаб эмтанзин (T-DM1) - первый конъюгат таргетного моноклонального антитела трастузумаба, цитотоксического химиопрепарата (DM1) и связывающего агента (линкера); механизм противоопухолевого действия T-DM1 складывается из эффектов трастузумаба (который связывается с HER2-рецептором и осуществляет весь спектр противоопухолевого действия) и адресной доставки высокоэффективного цитостатика DM1, вызывающего гибель клетки за счет нарушения полимеризации микротрубочек и остановки клеточного цикла. Эффективность T-DM1 показана в увеличении безрецидивной выживаемости, уровне и длительности ответа на лечение и повышении общей выживаемости у больных HER2+ распространенным РМЖ, предлеченных таксанами и Герцептином (исследование EMILIA). Современные варианты терапии HER2-положительного РМЖ прекрасно сочетают высокую эффективность, безопасность лечения и сохранение качества жизни больным.

Цель - изучить прогностическое влияние клинических и морфологических факторов для риска дальнейшего прогрессирования рака молочной железы (РМЖ) I стадии.Материалы и методы: В анализ вошла 1341 больная РМЖ I стадии (T1a-b-cN0M0), получившая лечение в РОНЦ им. Н.Н.Блохина и в Клинике РМАПО с 1985 по 2012 г. Нами изучены клинические факторы (возраст больных, полученные виды хирургического, лучевого и адъювантного лекарственного лечения), морфологические факторы (статус рецепторов эстрогена, прогестерона, HER2, индекс пролиферативной активности Ki-67, биологический подтип, наличие лимфоваскулярной инвазии и внутрипротокового компонента в опухоли, размер опухоли T1a-b-c). Мы оценили риск развития рецидива при медиане наблюдения 96 мес, долю рецидивов и показатели безрецидивной выживаемости в разных подгруппах с помощью одно - и многофакторного регрессионного анализа.Результаты исследования: В однофакторном регрессионном анализе мы выявили прогностическое значение для риска дальнейшего прогрессирования таких морфологических факторов, как степень анаплазии ( р =0,034), гистологический тип ( р =0,025), размер опухоли T1a-b-c ( р =0,004), наличие лимфоваскулярной инвазии ( р =0,03) и биологический подтип РМЖ ( p =0,002). Наиболее благоприятным является люминальный А подтип, при котором минимальная доля отдаленных метастазов, максимальный срок до прогрессирования (48 мес) и лучшие показатели 5- и 10-летней безрецидивной выживаемости (97,2 и 93,8% соответственно). Наиболее значимыми клиническими факторами оказались возраст больных ( p =0,001), объем операции ( p =0,032), применение «буста» при органосохраняющем лечении ( p =0,007), применение адъювантного системного лечения (химиотерапии, эндокринотерапии или химиогормонотерапии в соответствии с биологическим подтипом РМЖ; p <0,0001). В многофакторном регрессионном анализе лишь 2 фактора оказались значимыми для прогнозирования риска рецидива болезни ( p <0,05): биологический подтип опухоли и применение адъювантного системного лечения. По сравнению с люминальным А подтипом риск рецидива выше при люминальном B подтипе в 1,3 раза (HER2-отрицательном: относительный риск - ОР 1,393; HER2-положительном: ОР 1,321), при тройном негативном подтипе в 2,3 раза (ОР 2,297) и в 6 раз выше - при нелюминальном HER2-положительном РМЖ (ОР 6,001); p =0,04. Адъювантная лекарственная терапия позволяет уменьшить неблагоприятное влияние биологических подтипов на дальнейшее прогрессирование и снижает риск возникновения рецидива на 74% при РМЖ I стадии (ОР 0,276; p <0,0001).Вывод: Биология опухоли и адъювантная лекарственная терапия определяют прогноз заболевания при РМЖ I стадии.

В связи с увеличением продолжительности жизни населения доля больных преклонного возраста среди заболевших ракомжелудка (РЖ) постоянно увеличивается.Цель работы: Изучение клинико-морфологических особенностей и возможностей хирургического лечения РЖ у пациентов 75 лет и старше.Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 839 больных РЖ, оперированных в торакоабдоминальном отделе ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» в период 1990-2010 гг. Из них 286 больных старческого возраста (старше 75 лет), в том числе 62 - старше 80 лет. Пациенты моложе 75 лет (n=553) составили контрольную группу.Результаты: Исследование клинико-морфологических характеристик РЖ выявило ряд особенностей у больных старше 75 лет в сравнении с пациентами контрольной группы: более частое поражение дистального отдела желудка, превалирование экзофитного характера роста опухоли и высокодифференцированных гистологических типов, высокая частота первично-множественных злокачественных опухолей. Частота послеоперационных осложнений и летальность в группе старческого возраста - 40,2 и 5,2%, что выше, чем у больных моложе 75 лет, - 30,9 и 2,9% соответственно. В основном увеличение количества послеоперационных осложнений и летальности отмечено после паллиативных операций. Общая 5-летняя выживаемость (ОВ) как с учетом стадии, так и при анализе в зависимости от вида и объема операции была достоверно хуже у больных 75 лет и старше. Однако анализ специфической выживаемости не выявил статистически достоверных различий между группами. Расширение объема операции у больных старческого возраста до гастроэктомии при раке антрального отдела с переходом на тело желудка не привело к улучшению 5-летней выживаемости. Показатели ОВ после D1-1,5- и D2-лимфодиссекции у больных старше 75 лет не имеют достоверных различий.Заключение: РЖ у больных старческого возраста не обладает более агрессивным течением, а ухудшение ОВ в старческой группе обусловлено в основном летальностью от сопутствующих заболеваний. Улучшение показателя ОВ у больных старше 75 лет после расширенных операций не выявлено.

В статье представлено клиническое наблюдение кератоакантомы (КА) кожи левой височной области с атипией у 91-летнего больного, получавшего лазерное лечение с адъювантной лучевой терапией. Также представлен случай КА кожи правой височной области без атипии у больной 77 лет, получавшей лазерное лечение. Сходство КА с плоскоклеточным раком диктует необходимость участия онколога на этапах диагностики и лечения.

Пациенты с метастатическим кастрационно-резистентным РПЖ (мКРРПЖ) имеют плохой прогноз, а ожидаемая продолжительность их жизни ранее была 19 мес и менее. По мере прогрессирования болезни качество жизни ухудшается. Несколько новых методов лечения показали увеличение общей выживаемости у пациентов с мКРРПЖ, которые уже получили химиотерапию доцетакселом. Влияние этих новых данных на клиническую практику, а также оптимальная последовательность применения препаратов еще полностью не изучены. Не вызывает сомнений тот факт, что ранняя диагностика кастрационной резистентности до развития выраженной симптоматики и значительной распространенности процесса позволяет пациентам получать максимальное количество линий терапии с удовлетворительным качеством жизни. Здесь мы представляем клинический случай длительного лечения пациента после установления диагноза мКРРПЖ.