Keratoacanthoma: possible management approaches. Case reports

Abstract

We report a 91-year-old male patient with keratoacanthoma (KA) of left temporal skin with atypia, treated with laser vaporization followed by radiation therapy. Also we report a 77-year-old female patient with KA of right temporal skin without atypia, treated with laser vaporization alone. The KA and squamous cell carcinoma similarity demands oncologist assistance for KA management.

Full Text

Актуальность Кератоакантома (КА) - это эпителиальная опухоль, клинически и гистологически имитирующая плоскокле- точную карциному (SCC). Согласно доступным исследованиям диапазон значе- ний для показателя заболеваемости составляет от 6 до 106 случаев на 100 тыс. населения в зависимости от популяции с гендерным соотношением М2:Ж1. Отмечается эпи- демиологическое сходство с болезнью Боуэна и SCC. При этом лица со смуглой и темной кожей подвержены забо- леванию в наименьшей степени [1]. Этиологическая причина формирования КА остается неясной и, по-видимому, носит комплексный характер. К широкому спектру факторов относят: инсоляцию, трав- СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ 2014 | ТОМ 16 | №4 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY 2014 | VOL. 16 | NO.4 49 му, вирус папилломы человека и хромосомные аберра- ции, - которые изменяют нормальную пролиферацию кератоцитов покровного эпителия. Среди многочисленных клинических форм заболева- ния можно выделить: солитарную КА - плотный узел телесного цвета купо- лообразной формы с умбиликацией в центре, быстро растущий и медленно регрессирующий с исходом в рубец. Встречается у лиц среднего и старшего возрас- та на коже, подверженной инсоляции; гигантскую КА диаметром более 2 см; эруптивную КА (тип Grzybowski) с генерализованной узелковой сыпью у людей среднего возраста; множественную КА (тип Ferguson-Smith)1, морфоло- гически идентичную солитарной, с несколькими очагами поражения; характерна для подростков и моло- дых людей, не зависит от фактора инсоляции и, веро- ятно, генетически детерминирована [1-5]. Существует классификация клинических вариантов КА, разнящихся по площади и форме поражения, с локализа- цией на коже и слизистых оболочках, типичного (до 3 мес) и атипичного (дольше 3 мес) течения [2]. Однако вслед- ствие онкологической настороженности активная врачеб- ная тактика в условиях современной медицины не позво- ляет проследить естественное течение заболевания, поэто- му некоторые аспекты клинической классификации следу- ет считать условными. Гистологически узел КА характеризуется скоплением высокодифференцированных клеток плоского эпителия с наличием в центре «кратера», заполненного кератином и открывающегося на поверхности образования. Наиболь- шая пролиферативная активность наблюдается в нижнем полюсе, что обусловливает тенденцию к инвазивному ро- сту. Однако, как правило, очаг КА остается локализован- ным и не прорастает в дерму глубже потовых желез [2, 5, 6]. Наличие в составе образования высокодифференциро- ванных плоскоклеточных элементов, а также самостоя- тельная инволюция в течение от 6 мес до 1 года позволяет относить КА к доброкачественным заболеваниям. Одно- временно с этим быстрый рост2 за несколько недель до 1-2 см и способность, хотя и редко, к инвазии и метастазированию, характеризуют данное заболевание как нео- пластическое [1, 6, 8]. Более того, частыми локализациями КА являются под- верженные инсоляции участки кожи, в том числе красная кайма губ и ушные раковины. Наличие патологического образования в указанных локусах диктует необходимость присвоения первичной опухоли T2-стадии независимо от величины [9]. Именно поэтому многие исследователи рас- сматривают КА как высокодифференцированный вари- ант плоскоклеточного рака (SCC-KA). В других исследова- ниях субстратом для SCC-KA считается наличие атипиче- ских клеток по периферии образования [1, 8]. Показано, что характер ветвления сосудов и форма КА позволяют проводить дифференциальную диагностику с инвазивным раком еще на клиническом этапе при дерма- тоскопии. Так, округлая правильная форма образования с древовидно ветвящимися относительно крупными сосу- дами свидетельствует в пользу КА. Тонкие шпилькообраз- ные сосуды по периферии очага поражения неправиль- ной формы чаще наблюдаются при карциноме [8]. Тем не менее основным для постановки диагноза оста- ется гистологический метод. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) с использованием разных маркеров 1В зарубежной литературе описывается как «множественная, самостоятельно заживающая плоскоклеточная эпителиома» (MSSE). 2Как отражение данной особенности, в зарубежной литературе встречается термин «острый эпителиальный рак» [7]. (CK, EMA, CD30, CD34 и S100) также позволяет подтвер- дить или опровергнуть инвазивный или псевдокарцино- матозный характер поражения [6]. Несмотря на то что хирургический метод является основ- ным в лечении КА, имеются известные ограничения к его применению. Решающую роль играют: размер образова- ния, анатомическое расположение, степень инвазии с во- влечением подлежащих тканей, а также характер предше- ствующего лечения. При невозможности выполнить абла- стическую операцию, а также в случае рецидивов после хи- рургических вмешательств проводят лучевое лечение, обеспечивающее наилучший косметический и функцио- нальный эффект. Также предложены аблационные методи- ки (лазерная вапоризация, криодеструкция), использую- щиеся наряду с медикаментозным лечением (5-фторура- цил, блеомицин, метотрексат, имиквимод, ретиноиды) в ка- честве альтернативы основным методам [1, 6, 7, 10]. Таким образом, тесная взаимосвязь КА с плоскоклеточ- ным раком кожи актуализирует необходимость оптими- зации лечебно-диагностических мероприятий в контекс- те вторичной профилактики указанного злокачественно- го новообразования. Клиническое наблюдение 1 В клинику ГБОУ ДПО РМАПО в июне 2014 г. на консультативный прием обратилась больная И. 77 лет c жалобами на кожное образование правой височной области с гной- ным отделяемым. Из анамнеза известно, что узловое об- разование впервые появилось 1,5 года назад и в течение года достигло своих максимальных размеров. В апреле 2014 г. появились зуд и дискомфорт при пользовании оч- ками. Больная стала отмечать незначительное размягче- ние, уменьшение в размерах («уплощение») и появление «корочек» на поверхности образования. При осмотре имело место крупное узловое образова- ние розоватого цвета размером 3,5×4 см с широким углублением в центре в виде кратера, заполненным гной- ным ссыхающимся отделяемым и элементами распада на фоне гиперемии и отека. Патологии со стороны регио- нарных лимфатических узлов не обнаруживалось. Пред- варительный диагноз: базалиома кожи правой височной области, осложненная нагноением и распадом. Произведено цитологическое исследование мазка-отпечатка с по- верхности образования, которое выявило наличие «…эле- ментов воспаления, небольших скоплений клеток плос- Рис. 5. Возможный алгоритм обследования и лечения пациен- тов с КА. кого эпителия глубоких слоев, чешуек». Таким образом, данные жалоб, анамнеза, клинического и цитологическо- го исследований свидетельствовали в пользу КА. В амбула- торном порядке произведена лазерная вапоризация с применением аппарата «Ланцет» (рис. 1). Послеоперационный период протекал без осложнений, дополнительных вмешательств не требовалось. При конт- рольном осмотре через 3 мес отмечалась полная эпители- зация дефекта, жалоб больная не предъявляла (рис. 2). Продолжается динамическое наблюдение. Клиническое наблюдение 2 В клинику ГБОУ ДПО РМАПО в сентябре 2014 г. обратился больной Т., 91 год, с жалобами на кожное образова- ние левой височной области. Образование возникло в июне 2014 г. и характеризовалось интенсивным ростом. При осмотре на коже левой височной области обнару- жено узловое образование до 2,5 см в диаметре, возвы- шающееся над поверхностью неизмененной кожи на 0,8 см, розоватого цвета, с участком распада в центре (рис. 3). Регионарные лимфатические узлы имели нормальные характеристики. Была произведена биопсия. При гисто- логическом исследовании (№14/10268-69) выявлены «частицы кожи с выраженным акантозом и атипическими разрастаниями эпидермиса по типу КА». При этом досто- верных признаков рака не обнаружено. Следует отметить, что у больного Т. к тому времени уже имелись цитологически3 подтвержденные множествен- ные плоские базалиомы кожи правого крыла носа (диа- метром 1,4 см), лба (1,5 см) и правого верхнего века (0,4 см). Образования впервые были выявлены около 15 лет назад и характеризовались медленным ростом. В плановом порядке произведена лазерная вапориза- ция указанных образований на лазерном хирургическом аппарате «Ланцет» (рис. 4, а), однако размеры КА и выра- женный воспалительный компонент не позволяли про- извести ее радикальную деструкцию. С учетом этого, а также выявленных при гистологиче- ском исследовании атипических элементов в структуре КА II этапом проводилась короткодистанционная рентге- нотерапия (КДРТ) на аппарате «Рентген ТА-2» с использо- ванием тубуса диаметром 3 см (РИП 10 см, напряжение 30 кВ, сила тока 5мА, алюминиевый фильтр 3 мм) при ра- зовой очаговой дозе равной 4 Гр ежедневно 5 раз в неде- лю до суммарной очаговой дозы (СОД) 48 Гр без переры- вов (ВДФ 76 ед., с учетом поправки на площадь поля). Отмечен полный регресс оставшейся части КА. Прово- дились ежедневная обработка области воздействия вод- ными растворами антисептиков и аппликации метилура- циловой мазью с положительным эффектом. При контрольном осмотре через месяц после оконча- ния КДЛТ жалоб больной не предъявлял, наблюдалась ак- тивная эпителизация зоны облучения при полной эпите- лизации дефектов после лазерной вапоризации очагов базалиомы (рис. 4, б). Продолжено динамическое наблюдение. Обсуждение Средний возраст больных, по данным литературы, как правило, превышает 60-летний порог. Отмечена связь КА с длительной травматизацией и инсоляцией. В нашем ис- следовании мы наблюдали солитарные КА у пациентов 77 лет и 91 года на коже височных областей, подвержен- ных инсоляции и травматизации при пользовании очка- ми. При этом размеры КА превышали 2 см, что говорит о гигантской форме образований, но на разных этапах па- тологического процесса. У больной И. мы наблюдали КА в стадии обратного развития, на что указывают анамне- стические и объективные данные. У больного Т., напро- тив, КА имела тенденцию к увеличению, т.е. находилась в стадии роста. Атипию при гистологическом исследовании у больного Т. мы трактовали как признак SCC-KA. Дополнительным поводом для онкологической настороженности было со- четание у пациента Т. КА с множественными базалиомами. Согласно руководству NCCN (National Сomprehensive Cancer Network, 2014) для базального и плоскоклеточно- го рака кожи лечение должно быть не только адекватным, но и обеспечивать функциональный и косметический эф- фект. Несмотря на крупные размеры, риск диагностиро- ванных образований оценивался нами по критериям NC- CN как низкий. В этих условиях выбор лазерной вапоризации мы считаем оптимальным [11]. Лучевая терапия проводилась в соответствии с известны- ми опубликованными рекомендациями по лечению КА [7]. Значение ВДФ для данного режима (76 ед.) свидетельствует о достаточной толерантности нормальной кожи, по- падающей в облучение. Изоэффективная доза при класси- ческом фракционировании составляет 46 Гр. Принимая во внимание сложность диагностики КА, а так- же необходимость как минимум цитологического исследо- вания для верификации диагноза любого подозрительного новобразования кожи, мы предлагаем алгоритм обследова- ния и лечения данной категории больных (рис. 5) с учетом указанных требований [8, 11, 12]. Известны случаи рецидивирования КА после хирурги- ческого лечения, в том числе с элементами сосудистой и периневральной инвазии, что диктует необходимость ди- намического наблюдения, длительность которого опре- деляется индивидуально с учетом возраста пациентов и доступности онкологической службы [6, 10, 13-15]. Заключение Таким образом, КА - заболевание, требующее участия онколога в целях ранней диагностики и вторичной про- филактики кожных форм рака и повышения качества ока- зания медицинской помощи.