Кератоакантома: возможные подходы к диагностике и лечению. Клинические наблюдения

Аннотация

В статье представлено клиническое наблюдение кератоакантомы (КА) кожи левой височной области с атипией у 91-летнего больного, получавшего лазерное лечение с адъювантной лучевой терапией. Также представлен случай КА кожи правой височной области без атипии у больной 77 лет, получавшей лазерное лечение. Сходство КА с плоскоклеточным раком диктует необходимость участия онколога на этапах диагностики и лечения.

Полный текст

Актуальность Кератоакантома (КА) - это эпителиальная опухоль, клинически и гистологически имитирующая плоскокле- точную карциному (SCC). Согласно доступным исследованиям диапазон значе- ний для показателя заболеваемости составляет от 6 до 106 случаев на 100 тыс. населения в зависимости от популяции с гендерным соотношением М2:Ж1. Отмечается эпи- демиологическое сходство с болезнью Боуэна и SCC. При этом лица со смуглой и темной кожей подвержены забо- леванию в наименьшей степени [1]. Этиологическая причина формирования КА остается неясной и, по-видимому, носит комплексный характер. К широкому спектру факторов относят: инсоляцию, трав- СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ 2014 | ТОМ 16 | №4 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY 2014 | VOL. 16 | NO.4 49 му, вирус папилломы человека и хромосомные аберра- ции, - которые изменяют нормальную пролиферацию кератоцитов покровного эпителия. Среди многочисленных клинических форм заболева- ния можно выделить: солитарную КА - плотный узел телесного цвета купо- лообразной формы с умбиликацией в центре, быстро растущий и медленно регрессирующий с исходом в рубец. Встречается у лиц среднего и старшего возрас- та на коже, подверженной инсоляции; гигантскую КА диаметром более 2 см; эруптивную КА (тип Grzybowski) с генерализованной узелковой сыпью у людей среднего возраста; множественную КА (тип Ferguson-Smith)1, морфоло- гически идентичную солитарной, с несколькими очагами поражения; характерна для подростков и моло- дых людей, не зависит от фактора инсоляции и, веро- ятно, генетически детерминирована [1-5]. Существует классификация клинических вариантов КА, разнящихся по площади и форме поражения, с локализа- цией на коже и слизистых оболочках, типичного (до 3 мес) и атипичного (дольше 3 мес) течения [2]. Однако вслед- ствие онкологической настороженности активная врачеб- ная тактика в условиях современной медицины не позво- ляет проследить естественное течение заболевания, поэто- му некоторые аспекты клинической классификации следу- ет считать условными. Гистологически узел КА характеризуется скоплением высокодифференцированных клеток плоского эпителия с наличием в центре «кратера», заполненного кератином и открывающегося на поверхности образования. Наиболь- шая пролиферативная активность наблюдается в нижнем полюсе, что обусловливает тенденцию к инвазивному ро- сту. Однако, как правило, очаг КА остается локализован- ным и не прорастает в дерму глубже потовых желез [2, 5, 6]. Наличие в составе образования высокодифференциро- ванных плоскоклеточных элементов, а также самостоя- тельная инволюция в течение от 6 мес до 1 года позволяет относить КА к доброкачественным заболеваниям. Одно- временно с этим быстрый рост2 за несколько недель до 1-2 см и способность, хотя и редко, к инвазии и метастазированию, характеризуют данное заболевание как нео- пластическое [1, 6, 8]. Более того, частыми локализациями КА являются под- верженные инсоляции участки кожи, в том числе красная кайма губ и ушные раковины. Наличие патологического образования в указанных локусах диктует необходимость присвоения первичной опухоли T2-стадии независимо от величины [9]. Именно поэтому многие исследователи рас- сматривают КА как высокодифференцированный вари- ант плоскоклеточного рака (SCC-KA). В других исследова- ниях субстратом для SCC-KA считается наличие атипиче- ских клеток по периферии образования [1, 8]. Показано, что характер ветвления сосудов и форма КА позволяют проводить дифференциальную диагностику с инвазивным раком еще на клиническом этапе при дерма- тоскопии. Так, округлая правильная форма образования с древовидно ветвящимися относительно крупными сосу- дами свидетельствует в пользу КА. Тонкие шпилькообраз- ные сосуды по периферии очага поражения неправиль- ной формы чаще наблюдаются при карциноме [8]. Тем не менее основным для постановки диагноза оста- ется гистологический метод. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) с использованием разных маркеров 1В зарубежной литературе описывается как «множественная, самостоятельно заживающая плоскоклеточная эпителиома» (MSSE). 2Как отражение данной особенности, в зарубежной литературе встречается термин «острый эпителиальный рак» [7]. (CK, EMA, CD30, CD34 и S100) также позволяет подтвер- дить или опровергнуть инвазивный или псевдокарцино- матозный характер поражения [6]. Несмотря на то что хирургический метод является основ- ным в лечении КА, имеются известные ограничения к его применению. Решающую роль играют: размер образова- ния, анатомическое расположение, степень инвазии с во- влечением подлежащих тканей, а также характер предше- ствующего лечения. При невозможности выполнить абла- стическую операцию, а также в случае рецидивов после хи- рургических вмешательств проводят лучевое лечение, обеспечивающее наилучший косметический и функцио- нальный эффект. Также предложены аблационные методи- ки (лазерная вапоризация, криодеструкция), использую- щиеся наряду с медикаментозным лечением (5-фторура- цил, блеомицин, метотрексат, имиквимод, ретиноиды) в ка- честве альтернативы основным методам [1, 6, 7, 10]. Таким образом, тесная взаимосвязь КА с плоскоклеточ- ным раком кожи актуализирует необходимость оптими- зации лечебно-диагностических мероприятий в контекс- те вторичной профилактики указанного злокачественно- го новообразования. Клиническое наблюдение 1 В клинику ГБОУ ДПО РМАПО в июне 2014 г. на консультативный прием обратилась больная И. 77 лет c жалобами на кожное образование правой височной области с гной- ным отделяемым. Из анамнеза известно, что узловое об- разование впервые появилось 1,5 года назад и в течение года достигло своих максимальных размеров. В апреле 2014 г. появились зуд и дискомфорт при пользовании оч- ками. Больная стала отмечать незначительное размягче- ние, уменьшение в размерах («уплощение») и появление «корочек» на поверхности образования. При осмотре имело место крупное узловое образова- ние розоватого цвета размером 3,5×4 см с широким углублением в центре в виде кратера, заполненным гной- ным ссыхающимся отделяемым и элементами распада на фоне гиперемии и отека. Патологии со стороны регио- нарных лимфатических узлов не обнаруживалось. Пред- варительный диагноз: базалиома кожи правой височной области, осложненная нагноением и распадом. Произведено цитологическое исследование мазка-отпечатка с по- верхности образования, которое выявило наличие «…эле- ментов воспаления, небольших скоплений клеток плос- Рис. 5. Возможный алгоритм обследования и лечения пациен- тов с КА. кого эпителия глубоких слоев, чешуек». Таким образом, данные жалоб, анамнеза, клинического и цитологическо- го исследований свидетельствовали в пользу КА. В амбула- торном порядке произведена лазерная вапоризация с применением аппарата «Ланцет» (рис. 1). Послеоперационный период протекал без осложнений, дополнительных вмешательств не требовалось. При конт- рольном осмотре через 3 мес отмечалась полная эпители- зация дефекта, жалоб больная не предъявляла (рис. 2). Продолжается динамическое наблюдение. Клиническое наблюдение 2 В клинику ГБОУ ДПО РМАПО в сентябре 2014 г. обратился больной Т., 91 год, с жалобами на кожное образова- ние левой височной области. Образование возникло в июне 2014 г. и характеризовалось интенсивным ростом. При осмотре на коже левой височной области обнару- жено узловое образование до 2,5 см в диаметре, возвы- шающееся над поверхностью неизмененной кожи на 0,8 см, розоватого цвета, с участком распада в центре (рис. 3). Регионарные лимфатические узлы имели нормальные характеристики. Была произведена биопсия. При гисто- логическом исследовании (№14/10268-69) выявлены «частицы кожи с выраженным акантозом и атипическими разрастаниями эпидермиса по типу КА». При этом досто- верных признаков рака не обнаружено. Следует отметить, что у больного Т. к тому времени уже имелись цитологически3 подтвержденные множествен- ные плоские базалиомы кожи правого крыла носа (диа- метром 1,4 см), лба (1,5 см) и правого верхнего века (0,4 см). Образования впервые были выявлены около 15 лет назад и характеризовались медленным ростом. В плановом порядке произведена лазерная вапориза- ция указанных образований на лазерном хирургическом аппарате «Ланцет» (рис. 4, а), однако размеры КА и выра- женный воспалительный компонент не позволяли про- извести ее радикальную деструкцию. С учетом этого, а также выявленных при гистологиче- ском исследовании атипических элементов в структуре КА II этапом проводилась короткодистанционная рентге- нотерапия (КДРТ) на аппарате «Рентген ТА-2» с использо- ванием тубуса диаметром 3 см (РИП 10 см, напряжение 30 кВ, сила тока 5мА, алюминиевый фильтр 3 мм) при ра- зовой очаговой дозе равной 4 Гр ежедневно 5 раз в неде- лю до суммарной очаговой дозы (СОД) 48 Гр без переры- вов (ВДФ 76 ед., с учетом поправки на площадь поля). Отмечен полный регресс оставшейся части КА. Прово- дились ежедневная обработка области воздействия вод- ными растворами антисептиков и аппликации метилура- циловой мазью с положительным эффектом. При контрольном осмотре через месяц после оконча- ния КДЛТ жалоб больной не предъявлял, наблюдалась ак- тивная эпителизация зоны облучения при полной эпите- лизации дефектов после лазерной вапоризации очагов базалиомы (рис. 4, б). Продолжено динамическое наблюдение. Обсуждение Средний возраст больных, по данным литературы, как правило, превышает 60-летний порог. Отмечена связь КА с длительной травматизацией и инсоляцией. В нашем ис- следовании мы наблюдали солитарные КА у пациентов 77 лет и 91 года на коже височных областей, подвержен- ных инсоляции и травматизации при пользовании очка- ми. При этом размеры КА превышали 2 см, что говорит о гигантской форме образований, но на разных этапах па- тологического процесса. У больной И. мы наблюдали КА в стадии обратного развития, на что указывают анамне- стические и объективные данные. У больного Т., напро- тив, КА имела тенденцию к увеличению, т.е. находилась в стадии роста. Атипию при гистологическом исследовании у больного Т. мы трактовали как признак SCC-KA. Дополнительным поводом для онкологической настороженности было со- четание у пациента Т. КА с множественными базалиомами. Согласно руководству NCCN (National Сomprehensive Cancer Network, 2014) для базального и плоскоклеточно- го рака кожи лечение должно быть не только адекватным, но и обеспечивать функциональный и косметический эф- фект. Несмотря на крупные размеры, риск диагностиро- ванных образований оценивался нами по критериям NC- CN как низкий. В этих условиях выбор лазерной вапоризации мы считаем оптимальным [11]. Лучевая терапия проводилась в соответствии с известны- ми опубликованными рекомендациями по лечению КА [7]. Значение ВДФ для данного режима (76 ед.) свидетельствует о достаточной толерантности нормальной кожи, по- падающей в облучение. Изоэффективная доза при класси- ческом фракционировании составляет 46 Гр. Принимая во внимание сложность диагностики КА, а так- же необходимость как минимум цитологического исследо- вания для верификации диагноза любого подозрительного новобразования кожи, мы предлагаем алгоритм обследова- ния и лечения данной категории больных (рис. 5) с учетом указанных требований [8, 11, 12]. Известны случаи рецидивирования КА после хирурги- ческого лечения, в том числе с элементами сосудистой и периневральной инвазии, что диктует необходимость ди- намического наблюдения, длительность которого опре- деляется индивидуально с учетом возраста пациентов и доступности онкологической службы [6, 10, 13-15]. Заключение Таким образом, КА - заболевание, требующее участия онколога в целях ранней диагностики и вторичной про- филактики кожных форм рака и повышения качества ока- зания медицинской помощи.