Том 23, № 4 (2021)

Рак желудка (РЖ) находится в числе наиболее распространенных видов злокачественных опухолей в России. Несмотря на постепенное снижение заболеваемости, в 2019 г. показатель грубой заболеваемости равен 24,65 на 100 тыс. человек, что в абсолютных цифрах составляет около 36 тыс. заболевших ежегодно. Более 29 тыс. пациентов ежегодно погибают от РЖ. Высокий показатель летальности обусловлен прежде всего частым выявлением метастатических форм заболевания – 40,1% в 2019 г. Среди важнейших причин развития РЖ выделяют инфекцию Helicobacter pylori, диету с высоким содержанием соли, курение, наследственные синдромы. Стадирование при местно-распространенном раке основано на сочетании компьютерной томографии грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием и диагностической лапароскопии с перитонеальными смывами. У пациентов с неоперабельными или диссеминированными формами РЖ дополнительно рекомендуются проведение анализа на HER2-статус, определение уровня микросателлитной нестабильности и экспрессии PD-L1 в опухоли. При раннем РЖ основной вариант лечения – эндоскопическая или лапароскопическая резекция. При местно-распространенных формах лапароскопические вмешательства могут применяться лишь в высокопоточных центрах специалистами с большим опытом их проведения. В последние годы стандартом лечения таких пациентов является периоперационная химиотерапия. Рекомендуется применение режима FLOT, у пожилых и ослабленных пациентов возможно использование схем FOLFOX6 и XELOX. Лекарственная терапия при метастатическом раке основана на использовании двойных или тройных комбинаций с добавлением трастузумаба при статусе HER2(+++). При наличии в опухоли микросателлитной нестабильности (MSI-H) возможно использование пембролизумаба, начиная со 2-й линии терапии. Начиная с 3-й линии и далее возможно применение ниволумаба вне зависимости от экспрессии PD-L1. Серьезным дополнением к руководству этого года является упоминание о важности мультимодальной предреабилитации (сочетание лечебной физкультуры, нутриционной и психологической поддержки) при подготовке к хирургическому этапу лечения. Также рекомендуется в периоперационном периоде опираться на стандартизованные протоколы ускоренного выздоровления.

В рамках XXV Российского онкологического конгресса 9 ноября 2021 г. состоялся симпозиум, в ходе которого обсуждались различные вопросы тактики медикаментозного и хирургического лечения метастатического почечно-клеточного рака и уротелиального рака. В настоящее время появляются новые препараты, проводятся крупные клинические исследования, открываются новые перспективы иммунотерапии злокачественных новообразований. Одна из новых опций – ингибиторы контрольных точек иммунного ответа. На симпозиуме были представлены результаты двух исследований – JAVELIN Renal 101 и JAVELIN Bladder 100, уточняющие эффективность и безопасность ингибитора PD-L1 авелумаба. Симпозиум проводился при поддержке альянса компаний «Мерк» и «Пфайзер».

Согласно данным официальной статистики, к началу 2021 г. общее число выявленных случаев инфицирования ВИЧ в России превысило 1,1 млн. При этом на территории страны в течение последних лет выявляется порядка 100 тыс. новых ВИЧ-инфицированных пациентов ежегодно. Россия занимает одно из лидирующих мест по заболеваемости ВИЧ-инфекцией, и темпы прироста новых случаев инфицирования не снижаются. ВИЧ-инфицированные больные имеют более высокий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) по сравнению с общей популяцией и более высокие показатели онкологической смертности. Проблема сочетания ВИЧ–ЗНО находится на стыке двух социально значимых вопросов, которым уделяется особое внимание в Российской Федерации. Становятся все более актуальными проблемы диагностики и лечения ЗНО, что обусловливает крайнюю важность дальнейшего изучения эпидемиологии ЗНО при ВИЧ в Российской Федерации. Это позволит создавать эффективные алгоритмы организации диспансерного наблюдения для ВИЧ-инфицированных, будет способствовать ранней диагностике, своевременному началу лечения и, как следствие, достижению лучших онкологических результатов.

Обоснование. Проведение неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) с двойной анти-HER2-блокадой стало приоритетным в лечении больных с HER2-положительным (HER2+) раком молочной железы (РМЖ) II–III стадии. Однако остается открытым вопрос о кордантности различных систем оценки ответа опухоли на НАХТ, а также значимости выделения факторов-предикторов достижения полного патоморфологического ответа (pCR) при HER2+ РМЖ.

Цель. Оценить кордантность различных систем оценки ответа опухоли на НАХТ у больных HER2+ РМЖ и выделить факторы-предикторы достижения полного патоморфологического ответа (pCR).

Материалы и методы. В исследование включены 49 женщин с HER2+ РМЖ II–III стадии, которым проведена НАХТ с анти-HER2-блокадой с последующим хирургическим лечением и морфологическим анализом полученных результатов. Медиана возраста больных составила 47 лет; размер опухоли ≥T2 имели 91,8% больных, N+ статус – 71,4%; степень злокачественности опухоли G3 – 73,5%, люминальный и нелюминальный подтип HER2+ – 44,9 и 55,1% пациенток соответственно. Уровень Ki67≥30% отмечен в 93,9% случаев, уровень TILs в опухоли <10, 10–20 и >20% – в 38,1, 9,5 и 52,4% случаев соответственно. В качестве режимов НАХТ пациентки получили комбинации антрациклинов и таксанов либо безантрациклиновый режим доцетаксел + карбоплатин; 87,8% больных получили на неоадъювантном этапе двойную таргетную блокаду – трастузумаб + пертузумаб, а 12,2% – трастузумаб. После окончания НАХТ всем больным выполнена радикальная операция (мастэктомия или органосохраняющая) с оценкой патоморфологического ответа, остаточной патоморфологической стадии ypTN и остаточной опухолевой нагрузки по системе RCB.

Результаты. Частота достижения полного патоморфологического ответа (tpCR/RCB-0/ypT0N0) при HER2+ РМЖ составила 61,2%; значимыми факторами-предикторами достижения tpCR были всего три фактора: наличие первично-операбельного РМЖ (стадии T1–3N0–1) – доля tpCR составила 71,4%, уровень TILs в опухоли >20% – доля tpCR достигла 95,5%; применение трастузумаба + пертузумаба на неоадъювантном этапе – доля tpCR составила 65,1%. Остаточная опухоль была представлена классами RCB-I, RCB-II и RCB-III в 10,2, 24,5 и 4,1%. Класс RCB-I включал подавляющее число больных с наличием остаточной опухоли размером не более 1,0 см при отсутствии поражения регионарных лимфоузлов (80% случаев); класс RCB-II был представлен наличием остаточной опухоли не более 2,0 см в сочетании с отсутствием или наличием остаточных метастазов в 1–3 лимфоузлах (83,4%); класс RCB-III имели пациентки с наличием резидуальной опухоли более 2,0 см и поражения регионарных лимфоузлов, соответствующие N1–2-статусу, в 100% случаев (p<0,0001).

Заключение. Современные режимы НАХТ с двойной анти-HER2-блокадой (трастузумаб + пертузумаб) высокоэффективны: частота достижения tpCR составляет 61,2%, а при наличии высокого уровня TILs достигает 95,5%. Остаточная опухоль в большинстве случаев была представлена классом RCB-I или RCB-II, всего у 4% пациенток имелась массивная остаточная опухолевая нагрузка (класс RCB-III).

Цель. Проведение оценки экономических последствий (клинико-экономический анализ и анализ влияния на бюджет – АВБ) при включении нового ингибитора тирозинкиназы Брутона акалабрутиниба в клиническую практику для терапии взрослых пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) высокого риска в рамках льготного лекарственного обеспечения.

Материалы и методы. В ходе настоящего исследования построена аналитическая модель принятия решений в MS Excel, которая позволяет провести клинико-экономический анализ и АВБ при применении препарата акалабрутиниба в сравнении с ибрутинибом и комбинацией венетоклакса с обинутузумабом в 1-й линии терапии ХЛЛ высокого риска, а также акалабрутиниба, ибрутининба и комбинации венетоклакса с ритуксимабом в терапии рецидивов и рефрактерных форм ХЛЛ (рХЛЛ) высокого риска. В модели учтены только прямые медицинские затраты на 1 пациента (затраты на лекарственную терапию).

Результаты. Анализ минимизации затрат показал, что применение препарата акалабрутиниб в 1-й линии и при лечении рецидивов и рХЛЛ высокого риска относительно препаратов сравнения является предпочтительной опцией, обладая сопоставимой эффективностью и меньшей стоимостью. Снижение затрат в 1-й линии терапии ХЛЛ высокого риска и терапии рецидивов и рХЛЛ высокого риска по сравнению с ибрутинибом составило 0,8 млн руб., или 15,4%, в 1-й линии терапии ХЛЛ высокого риска по сравнению с комбинацией венетоклакс + обинутузумаб – 1,2 млн руб., или 21,4%, в терапии рецидивов и рХЛЛ высокого риска в сравнении с комбинацией венетоклакс + ритуксимаб – 0,9 млн руб., или 17,8%. АВБ показал, что в случае инициации акалабрутинибом 1-й линии и терапии рецидивов и рХЛЛ высокого риска нагрузку на бюджет системы здравоохранения удастся снизить на 0,813 млрд руб., или 16,0%, за 1 год терапии и на 1,219 млрд руб., или 9,1%, за 3 года терапии при учете только затрат на лекарственные препараты.

Обоснование. В Российской Федерации в настоящее время нет официальных статистических данных о заболеваемости Т-клеточными лимфомами кожи (ТКЛК) и их распространенности ввиду отсутствия выделения в рубриках лимфопролиферативных заболеваний форм федерального государственного статистического наблюдения отдельных нозологий.

Цель. Получить и проанализировать данные о числе больных ТКЛК (грибовидным микозом и синдромом Сезари), находившихся на диспансерном наблюдении в медицинских организациях дерматовенерологического профиля в период с 2015 по 2020 г., демографических и клинико-эпидемиологических характеристиках, применяемых методах диагностики и терапии.

Материалы и методы. Для проведения исследования разработана анкета, позволяющая получить сведения о числе пациентов, которые наблюдались с диагнозами «грибовидный микоз» и «синдром Сезари» в медицинских организациях дерматовенерологического профиля субъектов РФ в период 2015–2020 гг., о демографических характеристиках, применяемых методах диагностики и терапии в изучаемой группе больных.

Результаты. Из 24 субъектов РФ получены данные о 163 больных ТКЛК, наблюдавшихся в медицинских организациях в период 2015–2020 гг. Из 35 субъектов получена информация об отсутствии больных ТКЛК, наблюдающихся в медицинских организациях дерматовенерологического профиля. Не представлены данные из 10 субъектов РФ. Из 163 больных у 144 (89%) установлен диагноз «грибовидный микоз», у 17 (10%) – «синдром Сезари», у 2 (1%) наблюдались другие формы ТКЛК. Данные по демографическим характеристикам, диагностике и терапии по поводу ТКЛК представлены для 155 из 167 больных. Показано, что в 44% случаев заболевание было выявлено дерматовенерологами, а диагноз чаще всего (39%) устанавливали онкологи. В 49% случаев диагноз установлен только на основании результатов гистологического исследования, иммуногистохимическое исследование и полимеразную цепную реакцию применяли в 33 и 3% случаев соответственно. Из 155 пациентов 52% находились под диспансерным наблюдением у онкологов, 41% – у гематологов, у дерматологов наблюдались 26% пациентов; 99 больных находились под наблюдением только у одного специалиста: 50 (32%) – у онколога, 40 (26%) – у гематолога, 9 (6%) – у дерматовенеролога. Девять (6%) больных находились под наблюдением трех специалистов. Информация о проводимой терапии имелась у 92 (59%) из 155 больных. Наиболее часто применяемым методом лечения была химиотерапия – 72%, фототерапию получали 26%, одинаковый процент (18%) пришелся на назначение интерферона α2b и метотрексата, 1% пациентов получали лучевую терапию. На момент предоставления данных летальный исход зарегистрирован у 53 (34%) пациентов. Продолжительность заболевания с момента установления диагноза до наступления летального исхода составляла в среднем 3,5±5,0 года, медиана – 2 года, мода – 1 год.

Заключение. Впервые предпринята попытка обобщить данные о числе больных ТКЛК, описать их демографические и клинико-эпидемиологические характеристики, сведения о диагностике и терапии. Полученные предварительные результаты требуют дальнейшего уточнения в тесном сотрудничестве с профессиональными сообществами врачей-гематологов и врачей-онкологов.

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Трансфузия (переливание) тромбоцитарной массы только в терапевтических целях в сравнении с профилактической трансфузией тромбоцитарной массы для предотвращения кровотечений у пациентов с гематологическими расстройствами после миелосупрессивной химиотерапии или трансплантации стволовых клеток». Оригинальная публикация: Crighton GL, Estcourt LJ, Wood EM, Trivella M, Doree C, Stanworth SJ. A therapeutic-only versus prophylactic platelet transfusion strategy for preventing bleeding in patients with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD010981. DOI: 10.1002/14651858.CD010981.pub2

Стентирование пищевода является эффективным методом выбора разрешения злокачественной дисфагии на фоне рака пищевода. Тем не менее имплантация пищеводных стентов при злокачественной патологии – лишь способ достижения адекватного перорального питания, который не повышает сроки продолжительности жизни у инкурабельных больных. Ранние исследования, посвященные комбинации химиолучевой терапии и имплантации стентов, сообщают о достаточно высокой частоте осложнений. Поэтому подобные лечебные сочетания не внедрились в широкую практику. Тем не менее на сегодняшний день нет убедительных клинических данных о результатах комбинации методов стентирования и химиолучевой терапии, а также их влияния на частоту возможных осложнений. В последнее время современные исследования демонстрируют очень обнадеживающую перспективу. Благодаря постоянному усовершенствованию материалов и конструкций стентов сочетание этих методов может повысить продолжительность жизни у инкурабельных больных.

Анализ данных научной литературы показал, что ретротранспозоны при активации участвуют в канцерогенезе различными путями. Во-первых, они могут кодировать собственно онкогены. Примером является белок Np9, синтезируемый эндогенным ретровирусом HERV-K. Во-вторых, ретроэлементы (РЭ) используются в качестве альтернативных промоторов протоонкогенов. Соответственно, их активация способствует усиленной экспрессии онкогенов. Примерами являются гены CSF1R, IRF5, MET, RAB3IP, CHRM3. В-третьих, транспозоны располагаются в интронах некоторых генов и при активации образуют химерные транскрипты, такие как LTR2-FABP7, LTR-ALK, LTR-ERBB4, LINE1-MET, обладающие выраженной онкогенной активностью. В-четвертых, РЭ перемещаются в гены онкосупрессоров и инактивируют их, что связано с наличием в них горячих точек инсерционного мутагенеза. Данная особенность доказана в отношении известных онкосупрессорных генов (ОСГ) APC, NF1, MSH2, PTEN, RB1, TSC2, STK11, VHL. В результате стимулируются рост опухолей и выживаемость их клеток. Важно отметить, что белковые продукты таких ОСГ, как ТР53, RB1, VHL, BRCA1, ATM, обладают способностью ингибировать активность РЭ. Соответственно, при инактивации даже одного ОСГ может срабатывать своеобразный «порочный круг», когда ослабляется контроль экспрессии РЭ. Последние в свою очередь инактивируют другие онкосупрессоры, содержащие горячие точки инсерционного мутагенеза. Этот процесс стимулирует новые пути канцерогенеза и выработку онкогенов, связанных с транспозонами. Таким образом, можно по-новому объяснить механизмы образования опухолей при наследственном опухолевом синдроме, поскольку ослабления функции онкосупрессора при герминативной гетерозиготной мутации может быть достаточно для запуска «порочного круга» с участием РЭ, онкогенов и других онкосупрессоров. Сходные механизмы вероятны для спорадического канцерогенеза. Однако инициирующим событием может стать непосредственная активация транспозонов под действием стрессоров, химических и физических канцерогенов. Помимо описанных событий активация РЭ вызывает геномную нестабильность, способствующую комплексным геномным перестройкам, часто наблюдаемым в злокачественных опухолях. Важную роль в эволюции опухолей играют также микроРНК и длинные некодирующие РНК, источниками которых являются РЭ. Их изучение перспективно для разработки таргетной терапии неоплазм.

Обоснование. По литературным данным, активация каскада PI3K-AKT-mTOR играет роль в развитии лейомиосаркомы (ЛМС), а экспрессия маркеров данного сигнального пути в опухоли ассоциируется с более агрессивным течением заболевания. Кроме того, есть некоторые данные по эффективному применению mTOR-ингибиторов при ЛМС.

Цель. Изучить частоту экспрессии маркеров mTOR и phospho-mTOR при рецидиве высокозлокачественной ЛМС матки и оценить влияние экспрессии phospho-mTOR на непосредственные и отдаленные результаты применения доксорубицинсодержащих режимов химиотерапии и комбинации гемцитабин + доцетаксел.

Материалы и методы. В исследование включена 31 пациентка с ЛМС матки high-grade, прооперированная по поводу рецидива. На готовых гистологических препаратах операционного материала проведено иммуногистохимическое исследование с использованием антител mTOR и phospho-mTOR. Оценен уровень экспрессии данных маркеров от 0 до 100%. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты наиболее часто используемых режимов лекарственного лечения (доксорубицинсодержащих режимов и комбинации гемцитабин + доцетаксел) в зависимости от уровня экспрессии phospho-mTOR в опухоли.

Результаты. Экспрессия mTOR в опухоли выявлена у 4 пациенток с уровнем экспрессии от 1 до 2%, а экспрессия phospho-mTOR – у 20 пациенток с уровнем экспрессии от 1 до 70%. Медиана общей выживаемости в группе без экспрессии phospho-mTOR – 135 мес, в группе с экспрессией – 104 мес, р=0,732. При использовании доксорубицинсодержащих режимов в группе с экспрессией phospho-mTOR у 12% пациентов зафиксирован частичный эффект (ЧЭ), медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) – 26,7 мес, в группе без экспрессии не было ни одного ЧЭ, медиана ВБП – 8,7 мес, р=0,67. При использовании комбинации гемцитабин + доцетаксел в группе с экспрессией phospho-mTOR у 24% пациентов отмечен ЧЭ, медиана ВБП – 11,1 мес, в группе без экспрессии у 14% пациентов выявлен ЧЭ, медиана ВБП – 12,4 мес, р=0,372.

Заключение. У 2/3 пациентов с ЛМС матки high-grade выявлена экспрессия phospho-mTOR. Не получено влияния экспрессии данного маркера на общую выживаемость всех включенных пациентов и на ВБП у пациентов, получивших химиотерапию по схеме гемцитабин + доцетаксел. Отмечена тенденция к увеличению ВБП в группе с экспрессией phospho-mTOR у пациентов, получивших доксорубицинсодержащие режимы химиотерапии.

Наиболее распространенными мезенхимальными злокачественными новообразованиями являются гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), которые возникают в желудочно-кишечном тракте. ГИСО являются экстраорганными в 10% случаев, при этом ГИСО большого сальника составляют около 1% от общего числа стромальных опухолей. Более чем в 80% случаев в опухоли определяются мутации генов с-KIT и PDGFRA. Мы представляем случай успешного комбинированного лечения гигантской ГИСО большого сальника с мутацией в 11-м экзоне гена с-KIT. Пациентка 64 лет в ноябре 2005 г. поступила в отделение абдоминальной онкологии с жалобами на одышку и увеличение живота в объеме. При компьютерной томографии выявлена большая опухоль брюшной полости, размеры которой составили 54×34×22 см. Больная оперирована левосторонним торакоабдоминальным доступом. Было установлено, что опухоль исходит из большого сальника, на брюшине латерального канала определялись мелкие метастазы. Выполнены резекция большого сальника, атипичная резекция печени, спленэктомия. Иммуногистохимическое исследование показало, что в клетках опухоли определяется экспрессия СD117, CD34. Индекс пролиферации опухолевых клеток по экспрессии Ki-67 составил 12–15%. При генетическом исследовании выявлена мутация в 11-м экзоне гена с-KIT. Назначена терапия иматинибом 400 мг/сут. При контрольном обследовании через 12 лет после операции на фоне терапии иматинибом выявлен метастаз в передней брюшной стенке размерами 3,5×3×2,5 см. 09.11.2017 выполнено его удаление. Иммуногистохимическое исследование подтвердило метастаз ГИСО. Индекс пролиферации опухолевой активности Ki-67 составил 45%. В послеоперационном периоде больная продолжила принимать иматиниб в прежней дозировке – 400 мг/сут. При контрольном обследовании через 6 мес после повторной операции признаков прогрессирования не выявлено. Двенадцатилетний период без прогрессирования на фоне терапии иматинибом является уникальным в нашей практике. Резервом при прогрессировании у подобных больных являются таргетная терапия 2 и 3-й линии (сунитинибом и регорафенибом), а также повторное хирургическое лечение при локальном прогрессировании.

Цель. Оценка безопасности и эффективности длительного непрерывного применения препарата Авегра® БИОКАД (международное непатентованное наименование – МНН: бевацизумаб), назначенного в качестве таргетной терапии больным с метастатическим колоректальным раком (мКРР) в рутинной клинической практике.

Материалы и методы. В работе представлены промежуточные результаты многоцентрового проспективного наблюдательного пострегистрационного исследования безопасности и эффективности применения препарата Авегра® БИОКАД (МНН: бевацизумаб) в комбинации с химиотерапией у пациентов с мКРР. Критерии включения: гистологически верифицированный диагноз – мКРР; назначение всем пациентам, включенным в исследование, препарата бевацизумаб (производства БИОКАД) в рамках рутинной клинической практики в дозе 5 мг/кг 1 раз в 2 нед или 7,5 мг/кг 1 раз в 3 нед в комбинации со стандартными цитотоксическими режимами (FOLFOX 6, XELOX и др.). Основные критерии безопасности: частота нежелательных реакций на бевацизумаб; частота отмены лечения вследствие развития нежелательных реакций на бевацизумаб. Дополнительные критерии: частота объективного ответа (полный и частичный ответ на терапию); частота контроля над заболеванием (частота объективного ответа и стабилизация заболевания); частота прогрессирования заболевания.

Результаты. На момент промежуточного анализа в исследование включен 441 пациент с мКРР. Все больные находились на лечении в 28 исследовательских центрах Российской Федерации (Москвы, Санкт-Петербурга, региональных клиниках). Медиана возраста больных – 62 (28–87) года. Пациенты имели функциональный статус по шкале ECOG 0–1. Медиана наблюдения составила 7,3 мес. На фоне проведенной терапии частота контроля над заболеванием достигла значения 79,5%. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 8 мес (95% доверительный интервал 7,04–9,00). Медиана общей выживаемости не достигнута. Токсичность, ассоциированная с применением бевацизумаба, в основном ограничивалась артериальной гипертензией (3%), диареей (1,1%) и астенией (0,9%). Также зарегистрировано 9 (2,1%) эпизодов серьезных нежелательных явлений, 3 (0,6%) из которых (COVID-19, непроходимость кишечника, полиорганная недостаточность) привели к летальному исходу. Полученные данные в полной мере соответствуют ранее известным характеристикам профиля безопасности бевацизумаба.

Заключение. Данные промежуточного анализа подтверждают благоприятный профиль безопасности и высокую эффективность препарата Авегра® БИОКАД (МНН: бевацизумаб) в комбинации со стандартными цитотоксическими режимами (FOLFOX, XELOX и др.) в 1-й линии терапии больных мКРР. Полученные данные реальной клинической практики по таким показателям, как частота объективного ответа и выживаемость без прогрессирования, сопоставимы с данными клинических исследований. На момент публикации промежуточного анализа исследование продолжается. Окончательные выводы о безопасности и эффективности препарата бевацизумаб (производства БИОКАД) будут сделаны после завершения исследования.