Innovations in practice. 5 years of palbociclib experience in the Russian Federation. Overview of web-conference took place on 8 October 2021

Full Text

Метастатический рак молочной железы (мРМЖ) специалисты все чаще характеризуют как хроническое заболевание, требующее длительного лечения. Такой подход стал возможным благодаря развитию противоопухолевой терапии, появлению и закреплению в клинической практике инновационных лекарственных препаратов, эффективных для этой группы пациентов.

Образовательный цикл «Венера будущего: открытия и новые традиции в лечении мРМЖ» инициирован компанией «Пфайзер» при поддержке компании «ТС Онколоджи». В рамках цикла в 2021–2022 гг. запланировано проведение серии интернет-конференций с целью обсуждения практических вопросов применения и доступности инновационных подходов в лечении пациентов с HER2-негативным мРМЖ в Российской Федерации.

Символ образовательного цикла – Венера, скульптура Сальвадора Дали, который по-новому взглянул на классический образ и сделал его загадочным и современным. Логотип цикла символизирует взгляд в будущее, обращение к инновациям в терапии мРМЖ. Когда они станут традициями и будут ли ими вообще? Или эти инновации уже превратились в традиции, как и многие из подходов, еще совсем недавно казавшихся непривычными? И ящики для нас – это и вопросы, которые уже поставлены, и которые мы только приоткрываем!

8 октября 2021 г. состоялась первая интернет-конференция цикла – «Инновации в деле. 5 лет применения палбоциклиба в Российской Федерации». Она посвящена 5-летнему юбилею регистрации палбоциклиба в РФ, ознаменовавшего появление в нашей стране нового класса препаратов – ингибиторов CDK4/6 (CDK4/6i).

В мероприятии приняли участие ведущие российские эксперты в области лекарственного лечения мРМЖ, которые стояли у истоков внедрения CDK4/6i в рутинную клиническую практику.

Председателем мероприятия выступила доктор медицинских наук, профессор Елена Владимировна Артамонова, заведующая химиотерапевтическим отделением №1 НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» (Москва). В своем докладе она коснулась результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ) CDK4/6i, совокупность данных которых позволяет дать положительный ответ на вопрос об оправданности ожиданий. Появление CDK4/6i стало прорывом в терапии HR+/HER2- мРМЖ, а результаты цикла РКИ PALOMA были феноменальны. «Это не маленький шаг в увеличении выживаемости без прогрессирования (ВБП), а целый акробатический прыжок с преодолением многолетнего барьера в эффективности стандартной эндокринотерапии и химиотерапии», – подчеркнула профессор Е.В. Артамонова. Более того, согласно результатам ретроспективного анализа данных реальной клинической практики (РКП) FLATIRON US (США) применение палбоциклиба в 1-й линии терапии у пациенток с HR+/HER2- мРМЖ привело к долгожданному увеличению общей выживаемости (ОВ) – медиана ОВ палбоциклиб + летрозол [не достигнута] vs только летрозол [43,1 мес] (отношение рисков – ОР 0,66, 95% доверительный интервал – ДИ 0,53–0,82; p=0,0002) [1]. Попытки найти «идеального пациента» для назначения CDK4/6i не увенчались успехом – результаты объединенного анализа FDA (2020 г.) показали, что все пациентки независимо от возраста и статуса ECOG, срока рецидива и предшествующей терапии раннего РМЖ, локализации и распространенности метастазов (мтс) выигрывали от добавления CDK4/6i к стандартной эндокринной терапии (ЭТ) [2].

В настоящее время клинические рекомендации (ESO-ESMO [ABC 5], NCCN, Минздрав России) определяют CDK4/6i как стандарт 1-й линии терапии для всех пациентов с HR+/HER2- мРМЖ [3–5]. Согласно результатам метаанализа РКИ, комбинация CDK4/6i и ЭТ превосходит стандартную ЭТ по показателю ВБП, и ни один из режимов химиотерапии не превосходит комбинацию CDK4/6i и ЭТ по показателю ВБП [6]. Комбинация CDK4/6i и ЭТ достоверно снижает риск смерти на 24% (ОР 0,76, 95% ДИ 0,67–0,87; р<0,001) по сравнению со стандартной ЭТ при условии назначения в 1–2-й линиях терапии [7].

К теме контроля безопасности применения CDK4/6i в ходе мероприятия обратилась Лариса Владимировна Болотина, доктор медицинских наук, заведующая отделением химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» (Москва). Лариса Владимировна рассмотрела вопрос «Безопасность CDK4/6i – контролировать нельзя отменить?» с двух точек зрения. Она отметила, что для CDK4/6i фраза «Контролировать нельзя, отменить» не актуальна, так как профиль нежелательных явлений (НЯ) хорошо изучен, что делает терапию CDK4/6i предсказуемой и управляемой^1,2,3. Для палбоциклиба эти данные подтверждены объединенным анализом безопасности РКИ цикла PALOMA, в котором отмечено, что у препарата нет отсроченной либо кумулятивной токсичности в 5-летнем горизонте наблюдения [8]. Л.В. Болотина подчеркнула: полноценный лабораторный мониторинг обеспечивает эффективный контроль НЯ и своевременную модификацию терапии, а это позволяет продолжить лечение CDK4/6i максимально долгое время. Важно отметить, что снижение дозы палбоциклиба не компрометирует его эффективность [9, 10].

Каждый из CDK4/6i имеет разный профиль токсичности, и для каждого из них разработаны требования мониторинга^1,2,3. Лариса Владимировна обратила внимание на то, что палбоциклиб, в отличие от других представителей класса, требует только одной опции рутинного лабораторного мониторинга (общий анализ крови) для назначения и управления терапией. Это не увеличивает нагрузку на врачей, повышает комплаентность и минимизирует необходимость дополнительных контактов пациентов, что особенно ценно в условиях пандемии COVID-19 и при назначении лечения пациентам из отдаленных регионов. Это подтверждается результатами голосования: 77% участников мероприятия ответили, что с точки зрения обязательных требований мониторинга палбоциклиб – наиболее удобный среди всех CDK4/6i.

Доклад на тему «Качество жизни и CDK4/6i: жить, чтобы лечиться, или лечиться, чтобы жить?» сделала Людмила Григорьевна Жукова, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по онкологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» (Москва). Она отметила, что в современной клинической практике сохранение или улучшение показателей качества жизни является важной целью лечения мРМЖ как для врача, так и для пациента, и оценка качества жизни – обязательный компонент достижения эффективности препарата в онкологии [11]. Людмила Григорьевна подчеркнула, что CDK4/6i в комбинации с ЭТ изменили результаты терапии HR+/HER2- мРМЖ, оцениваемые пациентами: данные РКИ и РКП подтверждают роль CDK4/6i в сохранении или улучшении широкого спектра критериев качества жизни [12–14]. Также Л.Г. Жукова представила для пациентов с мРМЖ digital-проект «Говорить на одном языке», цели которого:

• помочь пациенткам с мРМЖ получить информацию о своем заболевании, доступных методах диагностики и вариантах лечения;
• подготовить пациенток с мРМЖ к диалогу с врачом, сделать их более активными участниками в процессе лечения;
• создать единую медийную экосистему для выстраивания коммуникации, основа которой – портал для пациенток с мРМЖ и их родственников: www.наодномязыке.рф.

Профессор Л.Г. Жукова отметила, что диалог врача и пациента помогает синхронизировать цели лечения с обеих сторон и обеспечить оптимальные результаты как в плане эффективности, так и в плане контроля безопасности.

Татьяна Юрьевна Семиглазова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая и ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации, заведующая отделением реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» (Санкт-Петербург), продолжила мероприятие с докладом на тему «Особые группы пациенток и CDK4/6i: как сделать обоснованный выбор?»

Результаты РКИ MONALEESA-7 и подгрупповых анализов РКИ PALOMA-3, MONARCH-2 демонстрируют увеличение медианы ВБП и ОВ при применении CDK4/6i в комбинации с ЭТ и овариальной супрессией в сравнении с только ЭТ и овариальной супрессией у женщин в пременопаузе с HR+/HER2- мРМЖ [15–17]. Данная группа пациенток также исследовалась в РКИ II фазы Young-PEARL, в котором показано достоверное увеличение ВБП при применении комбинации палбоциклиба и эксеместана в сочетании с овариальной супрессией по сравнению с химиотерапией капецитабином (21,1 и 14,4 мес соответственно, ОР 0,659, 95% ДИ 0,437–0,994; p=0,0235) [18].

Говоря о стратегии лечения пациенток пожилого возраста, Татьяна Юрьевна отметила, что CDK4/6i и ЭТ являются эффективной опцией лечения при, возможно, более частой необходимости коррекции дозы у этой группы больных. Например, в рамках дополнительного анализа РКИ палбоциклиба PALOMA-2 продемонстрирована эффективность палбоциклиба в комбинации с летрозолом у пожилых пациенток (возраст 65–74 года: медиана ВБП 27,5 мес, 95% ДИ 24,2 – не определена; возраст ≥75 лет: не достигнута, 95% ДИ 19,2 – не определена) [19]. Данные РКП оказались сопоставимы с РКИ, что показано в ретроспективном анализе FLATIRON US. На основании анализа данных 796 пациенток (медиана возраста 74 года), получавших в качестве 1-й линии терапии палбоциклиб в комбинации с летрозолом, медиана ВБП составила 22,2 мес (95% ДИ 20,0–30,4) [20].

Согласно представленным на АSCO 2021 данным французского когортного исследования РКП PALOMAGE профили безопасности и частота отмены палбоциклиба у пациентов ≥70 лет не отличаются от основной популяции. Возраст и признаки старческой астении/дряхлости не влияли на профиль и частоту развития НЯ [21]. Спикером было отмечено, что висцеральные мтс и тяжелое общее состояние негативно влияют на прогноз выживаемости пациентов с HR+/HER2- мРМЖ. При этом согласно данным подгрупповых анализов CDK4/6i в комбинации с ингибиторами ароматазы в 1-й линии ЭТ HR+/HER2- мРМЖ достоверно увеличивают ВБП у пациентов с висцеральными мтс [22–24]. Палбоциклиб в комбинации с ЭТ эффективно контролирует HR+/HER2- мРМЖ у пациентов с висцеральными мтс независимо от статуса ECOG [12]. Эти данные позволяют сделать вывод, что CDK4/6i являются современным стандартом лекарственной терапии HR+/HER2- мРМЖ у гетерогенной популяции пациенток, включая таковых с наличием факторов неблагоприятного прогноза.

Проблема доступности – одна из основополагающих для назначения инновационных препаратов при лечении онкологических заболеваний. Эта тему в докладе «Доступность CDK4/6i: открытые вопросы и их решения» осветил Александр Валерьевич Петровский, кандидат медицинских наук, заместитель директора по образовательной деятельности, заведующий хирургическим отделением №15 (комбинированного лечения опухолей молочной железы) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» (Москва).

В докладе был представлен подход к оценке потенциала пациенток с мРМЖ, в соответствии с которым расчетное число пациенток с мРМЖ включает два компонента – группу пациенток с первично диагностированным мРМЖ в 2020 г. и накопленный контингент за предыдущие 2 года (рецидив с ранних линий за период 2018–2019 гг.) – и составляет 32 351 случай мРМЖ и, соответственно, 22 290 случаев HR+/HER2- мРМЖ [25–30]. В настоящее время ситуация доступа к лекарственной терапии CDK4/6i позволяет обеспечивать пациентов необходимыми препаратами с использованием всех источников финансирования: регионального бюджета, федерального бюджета и бюджета обязательного медицинского страхования. С учетом предельных отпускных цен государственного реестра лекарственных средств [31] стоимость годового курса (согласно стандартному режиму дозирования) лечения препаратом палбоциклиб (при сравнимой клинической эффективности) сопоставима с таковым у абемациклиба и на 34% ниже рибоциклиба. Согласно модели клинико-статистических групп 2021 схемы лечения, включающие палбоциклиб, позволяют медицинским организациям получать возмещение стоимости препаратов в полном объеме. В ходе проведенного голосования 63% участников мероприятия ответили, что комбинация палбоциклиб и ЭТ является наиболее доступной с точки зрения стоимости годового курса.

По окончании выступлений между участниками состоялась оживленная дискуссия, в ходе которой они активно делились своим мнением и впечатлениями о собственной клинической практике применения CDK4/6i, в частности палбоциклиба, а также обсуждали ответы, полученные в ходе голосования. Обращает на себя внимание тот факт, что несмотря на то, что в настоящее время доля назначения CDK4/6i в 1-й линии терапии составляет <25%, 65% участников готовы, при отсутствии административных барьеров, назначать в 1-й линии комбинированную терапию с ингибиторами CDK4/6 80–100% пациентам с HR+/HER2- мРМЖ.

Подводя итоги, эксперты отметили, что при выборе конкретного препарата из группы CDK4/6i необходимо учитывать различия между ними с точки зрения профиля переносимости и требований мониторинга. Для практикующих врачей-онкологов очень важен опыт работы с препаратом, и большим преимуществом палбоциклиба перед другими представителями класса являются значительный объем данных РКИ и РКП, а также опыт его использования (более 5 лет) в РФ и мире.

Завершилось мероприятие видеороликом «5 лет применения палбоциклиба в Российской Федерации. Как инновации становятся практикой?», в котором специалисты из различных регионов России делились своими впечатлениями о работе с препаратом и рассказывали о его важности для успешного лечения пациенток с мРМЖ. С видеороликом вы можете ознакомиться по ссылке https://www.pfizerprofi.ru/product/itulsi/rak-molochnoy-zhelezy/5-let-primeneniya-palbocikliba-v-rossiyskoy-federacii.

Запись интернет-конференции доступна на сайте med4share.ru по ссылке http://med4share.ru/calendar/web-20211117-01 («Образовательный цикл “Венера будущего: открытия и новые традиции в лечении мРМЖ”. Инновации в деле. 5 лет применения палбоциклиба в РФ»).

¹Инструкция по медицинскому применению Итулси ЛП-003878 от 09.06.2020.

²Инструкция по медицинскому применению Рисарг ЛП-004670 от 26.08.2020.

³Инструкция по медицинскому применению Зенлистик ЛП-005715 от 10.06.2021.

References

Supplementary files