Том 24, № 4 (2022)

Рак желчевыводящей системы (РЖС) – группа редких и агрессивных видов злокачественных новообразований, развивающихся из эпителия внутри- и внепеченочных желчных протоков (холангиокарциномы) и желчного пузыря. Прогноз этого заболевания неблагоприятный: менее 5% всех пациентов с РЖС остаются живы через 5 лет после постановки диагноза. Радикальное хирургическое вмешательство остается единственным основным методом лечения РЖС на ранней стадии, а противоопухолевая химиотерапия лишь незначительно увеличивает продолжительность жизни пациентов с неоперабельным или метастатическим РЖС. С появлением таргетных препаратов, в частности моноклональных антител – ингибиторов контрольных точек иммунного ответа, стала активно изучаться возможность их комбинации с существующими вариантами химиотерапии. Результаты исследования III фазы TOPAZ-1 показали, что добавление дурвалумаба значительно увеличивает эффективность стандартной терапии 1-й линии в отношении общей выживаемости, выживаемости без прогрессирования, частоты объективного ответа и продолжительности ответа на лечение. Комбинированная терапия обладала благоприятным профилем переносимости и не увеличивала частоту прекращения лечения из-за нежелательных явлений по сравнению с химиотерапией в отдельности. В настоящее время комбинация дурвалумаба и химиотерапии (гемцитабин/цисплатин) одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) для терапии местно-распространенного или метастатического РЖС. В июле 2022 г. на основании данных, полученных в исследовании TOPAZ-1, дурвалумаб в комбинации с химиотерапией (гемцитабин + цисплатин) был включен в клинические практические рекомендации Национальной всеобщей онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) в качестве предпочтительной схемы (категория 1) 1-й линии терапии местно-распространенного или метастатического РЖС, что позволяет считать его новым стандартом терапии РЖС. Кроме того, комбинация дурвалумаба с гемцитабином и цисплатином недавно была одобрена в РФ и добавлена в практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей печени и желчевыводящей системы Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) в качестве альтернативы стандартной терапии 1-й линии РЖС.

Цель. Оценить сравнительную клиническую эффективность применения монотерапии пролголимабом по сравнению с комбинированной терапией ингибиторами BRAF/MEK (вемурафенибом и кобиметинибом, траметинибом и дабрафенибом) у взрослых пациентов с метастатической или неоперабельной меланомой кожи (МК).

Материалы и методы. Проведен систематический поиск рандомизированных клинических исследований (РКИ) по оценке эффективности 1-й линии терапии при использовании комбинаций дабрафениб и траметиниб, кобиметиниб и вемурафениб, монотерапии пролголимабом при метастатической или неоперабельной МК. Клиническая эффективность оценивалась методом попарного скорректированного непрямого сравнения без якоря ввиду отсутствия общего компаратора. С помощью экспертного опроса определены модификаторы эффекта, по которым происходило взвешивание популяции из исследований пролголимаба с последующей аппроксимацией кривых выживаемости.

Результаты. В результате поиска отобрано 4 РКИ, удовлетворяющих критериям включения в синтез доказательств: MIRACULUM, coBRIM, combi-v и combi-d. С целью повышения мощности сравнения пролголимаба в анализ включены данные наблюдательного исследования FORA, которые объединены с данными РКИ MIRACULUM. В качестве модификаторов эффекта отобраны M-стадия и доля пациентов с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы. Попарное скорректированное непрямое сравнение не выявило статистически значимых различий в эффективности (p>0,05) пролголимаба по сравнению с комбинациями дабрафениба и траметиниба, вемурафениба и кобиметиниба по показателям 1-летней общей выживаемости и 2-летней выживаемости без прогрессирования с момента начала терапии в рамках 1-й линии у взрослых пациентов с метастатической или неоперабельной МК.

Обсуждение. Несмотря на расширение доказательной базы пролголимаба за счет данных наблюдательного исследования и ограничения самого метода скорректированного непрямого сравнения, результаты данного анализа согласуются как с результатами других сравнений ингибиторов анти-PD-1 с ингибиторами BRAF/MEK, так и с данными реальной клинической практики. Необходимо проведение повторного их сравнения в разрезе 5-летнего периода наблюдения, что особенно актуально для выживаемости без прогрессирования, так как в силу особенностей фармакологического действия иммунотерапии характер кривой отличается от таковой при таргетной терапии наличием первичного «провала» с постепенным выходом на длительное «плато».

Заключение. По результатам проведенного непрямого сравнения препарат пролголимаб в монотерапии обладает не меньшей эффективностью с комбинациями дабрафениба и траметиниба, вемурафениба и кобиметиниба в 1-й линии у взрослых пациентов с метастатической или неоперабельной МК в доступном интервале наблюдения. Исследование может быть полезно клиническим специалистам при выборе 1-й линии терапии метастатической МК у взрослых пациентов с мутацией в гене BRAF.

Обоснование. Злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов (ЗООПН) – это редкая и агрессивная группа сарком, которые могут возникать спорадически, после лучевой терапии либо на фоне нейрофиброматоза 1-го типа. Считается, что потеря функции генов NF1, TP53 и CDKN2A не только способствует прогрессированию доброкачественной нейрофибромы до ЗООПН, но и является плохим прогностическим признаком. Вопрос оптимального ведения пациентов с данной патологией на текущий момент остается нерешенным, а также не установлены точные факторы прогноза.

Цель. Проанализировать результаты хирургического лечения пациентов с ЗООПН, определить прогностические факторы, влияющие на общую и безрецидивную выживаемость.

Материалы и методы. В ретроспективное и проспективное исследование включены взрослые пациенты с гистологически подтвержденными ЗООПН, проходившие лечение в период с 1998 по 2021 г. в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». Оперативное вмешательство проведено 61 пациенту, из которых 38 (62%) женщин и 23 (38%) мужчины. Наиболее часто ЗООПН локализовались паравертебрально – у 22 (36%) больных. Далее по частоте встречаемости следовали опухоли забрюшинной локализации – 14 (23%). На долю верхних и нижних конечностей пришлось 13 (21%) и 12 (20%) случаев соответственно.

Результаты. Для оперированных больных с ЗООПН медиана общей выживаемости (ОВ) составила 46 мес (95% доверительный интервал 26,1–65,9). Трехлетняя и пятилетняя ОВ составили 46 и 31% соответственно. Медиана безрецидивной выживаемости (БРВ) составила 27 мес (8,7–45,3), трехлетняя и пятилетняя БРВ – 26 и 13% соответственно. Медиана ОВ при опухолях 1-й степени злокачественности не достигнута, 2 и 3-й степени злокачественности – 53 и 33 мес соответственно (p=0,033). Медиана БРВ при опухолях 1, 2 и 3-й степени злокачественности составила 119, 43, 15 мес соответственно (p=0,078). У пациентов, перенесших радикальную (R0) операцию, получены более высокие показатели БРВ (р=0,006) и ОВ (p<0,0001). После радикальной (R0) операции медиана ОВ не достигнута, после нерадикальной (R1/R2) медиана составила 34 мес. Медиана БРВ составила 124 мес после R0-резекции и 48 мес после R1/R2.

Заключение. Наиболее значимыми факторами прогноза у больных с ЗООПН являются радикальность выполненной операции и степень злокачественности. Размер опухоли и ее локализация в нашем исследовании не влияли на отдаленные результаты лечения.

Обоснование. Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью тазовых органов у женщин. Одним из эффективных способов лечения миом является эмболизация маточных артерий (ЭМА), возможным осложнением которой является нецелевая эмболизация яичников. В настоящее время нет определенности в отношении влияния нецелевой эмболизации яичников на фертильность и функциональность яичников, в том числе потому, что не описано точных доказательных способов определения нецелевой эмболизации.

Цель. Найти высокоточный метод определения нецелевой эмболизации яичников при ЭМА.

Материалы и методы. Представлена серия клинических случаев использования комбинированного эмболизационного материала на основе парамагнитного контрастного препарата гадотеридола и насыщаемых микросфер HepaSphere.

Результаты. При поступлении пациентам проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с контрастированием. После ЭМА данным комбинированным эмболизационным материалом на 2-е сутки госпитализации выполнялось повторное МРТ органов малого таза без контрастирования. В первом клиническом случае в строме яичников гиперинтенсивных зон не выявлено, во втором случае по данным повторного МРТ в строме левого яичника обнаружен ранее не выявленный гиперинтенсивный сигнал диаметром до 6 мм.

Заключение. Использование данного комбинированного препарата при проведении ЭМА значительно увеличивает точность обнаружения возможной нецелевой эмболизации яичников уже в раннем послеоперационном периоде.

Анемия у пациентов со злокачественными опухолями – частая патология, которая оказывает заметное негативное влияние на качество жизни и общий прогноз. Патогенез анемии сложный и многофакторный, зависит от типа и стадии злокачественного новообразования, статуса питания, функции почек, возраста и пола, цитостатика, дозы и схемы введения химиотерапевтического препарата, при этом зачастую основным и потенциально поддающимся терапии фактором развития анемии является дефицит железа. У пациентов онкологического профиля он может быть вызван целым рядом сопутствующих механизмов, включая кровотечение (например, при злокачественных опухолях желудочно- кишечного тракта или после хирургического вмешательства), недостаточного питания, приема лекарственных средств и секвестрации железа в макрофагах, вызванной воздействием гепсидина, с последующим железодефицитным эритропоэзом. Разнообразие клинических проявлений анемии обусловливает трудности в установлении универсальных критериев, которые бы позволили выработать оптимальные методы лечения данной патологии. В настоящее время терапия анемии при злокачественных опухолях включают заместительную терапию препаратами железа, препаратами, стимулирующими эритропоэз (эритропоэтины), а также гемотрансфузии. При этом гемотрансфузии следует свести к минимуму из-за больших рисков и расходов. Доказано, что терапия препаратами железа является эффективным подходом в коррекции дефицита железа, может повышать эффективность препаратов, стимулирующих эритропоэз, и снижает потребность в гемотрансфузиях. В опубликованных руководствах предлагается широкое применение внутривенных препаратов железа. В данной статье мы обсуждаем некоторые возможные подходы к лечению дефицита железа у онкологических пациентов в различных клинических условиях. При этом мы основываемся на текущих рекомендациях и подчеркиваем необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

В обзоре рассматривается особый механизм противоинфекционной защиты нейтрофилов – НЕТоз, заключающийся в формировании нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ), представляющих собой нити ДНК, гистоны и белки. Описывается роль НВЛ в аутоиммунных заболеваниях, COVID-19, а также в патогенезе других неинфекционных заболеваний. На основании данных литературы проанализированы роль НВЛ в развитии и течении онкологических заболеваний и значимость данного феномена в отношении метастазирования и прогрессии опухолевого процесса. Охарактеризованы два типа нейтрофилов: нейтрофилы низкой плотности и нейтрофилы высокой плотности. Детальное изучение данного вопроса будет полезным как с фундаментальных позиций в первую очередь для детализации механизмов метастатического каскада опухолей, так и с практической точки зрения для разработки новых иммунотерапевтических подходов в отношении метастатических опухолей.

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Применение внутривенного железа в сравнении с пероральным приемом или отсутствием железа с или без стимуляторов эритропоэза у онкологических пациентов с анемией: систематический обзор и сетевой мета-анализ» Оригинальная публикация: Adams A, Scheckel B, Habsaoui A, Haque M, Kuhr K, Monsef I, Bohlius J, Skoetz N. Intravenous iron versus oral iron versus no iron with or without erythropoiesis-stimulating agents (ESA) for cancer patients with anaemia: a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022;6(6):CD012633. DOI:10.1002/14651858.CD012633.pub2