Том 22, № 4 (2020)

Дифференцированный рак щитовидной железы

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Пероральные антикоагулянты у онкологических пациентов». Оригинальная публикация: Crighton GL, Estcourt LJ, Wood EM, Trivella M, Doree C, Stanworth SJ. A therapeutic-only versus prophylactic platelet transfusion strategy for preventing bleeding in patients with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD010981. DOI: 10.1002/14651858.CD010981.pub2

Консенсус по профилактике и коррекции гипергликемии у пациентов с гормонозависимым HER2-отрицательным метастатическим раком молочной железы, получающих терапию препаратом алпелисиб, составлен экспертами Российской ассоциации эндокринологов и Российского общества клинической онкологии. В консенсусе представлены рекомендации по оценке риска развития гипергликемии, профилактике и коррекции данного нежелательного явления в зависимости от исходного метаболического статуса пациента.

Цель. Оценить роль полиморфных вариантов генов свертывающей системы крови (F2, F5, F7, F13, FGB, ITGA2, ITGB3, PAI-1) в развитии инфаркта миокарда у пациентов со злокачественными опухолями торакоабдоминальной локализации.

Материалы и методы. В исследование включены 143 пациента с опухолями торакоабдоминальной локализации, оперированные в онкологическом отделении хирургических методов лечения №11 (торакальной онкологии) торакоабдоминального отдела ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» в 2018–2019 гг. Исследуемую группу (n=62) составили пациенты с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе или в периоперационном периоде. В контрольную группу (n=81) включены больные, у которых отсутствовали тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, в том числе в семейном анамнезе. Молекулярно-генетическое исследование с целью определения полиморфизмов генов свертывающей системы крови провели в лаборатории клинической онкогенетики ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» с использованием реагентов «Кардиогенетика Тромбофилия» (ООО «ДНК-Технология», Россия, РУ №ФСР 2010/08414 от 22.11.2016). Оценку статистической достоверности полученных результатов произвели по t-критерию Стьюдента.

Результаты. В исследуемой группе в 90,3% (n=56) наблюдений определялся полиморфизм -675 5G>4G гена PAI-1 (SERPINE 1, ингибитор активатора плазминогена), ассоциированный со снижением активности фибринолитической системы и увеличением риска тромбообразования. В контрольной группе данная мутация отмечена статистически значимо реже – в 67,9% (n=55) случаев (р<0,001). В группе пациентов, перенесших инфаркт миокарда, полиморфизм 807 С>T гена ITGA2 (интегрин а2), ответственный за агрегацию тромбоцитов, выявлен в 66,1% (n=41) по сравнению с 19,8% (n=16) в контрольной группе (р<0,0001). Полиморфизм 1565 T>C гена ITGB3 (тромбоцитарный рецептор фибриногена), отвечающий за фибринoгенвызванную агрегацию тромбоцитов, отмечен в 25,8% (n=16) наблюдений в группе пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и в 12,4% (n=10) случаев – в группе пациентов без сопутствующей тяжелой сердечно-сосудистой патологии (р<0,05). У 48,4% (n=30) пациентов исследуемой группы также зарегистрированы генетические нарушения со стороны гена FGB (фибриноген, миссенс-мутация -455G>A), следствием которых является развитие дисфибриногенемии, приводящей к повышенной тромбогенности крови; в контрольной группе данная мутация встречалась в 2 раза реже – 25,9% (n=21) случаев (р<0,01). Полиморфизм 1691 G>A гена F5 (коагуляционный фактор V, фактор Лейдена), считающийся одним из наиболее значимых факторов генетического риска тромбозов у европеоидов, в нашем исследовании выявлен в 4,8% (n=3) случаев в исследуемой группе, в то время как в контрольной группе данная мутация не встречалась. Полиморфизм 20210 G>A гена F2 (коагуляционный фактор II протромбин), являющийся ключевым белком каскада коагуляции, ассоциированный с повышенным уровнем протромбина в крови, среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, отмечен в 3,2% (n=2), в контрольной группе носительство этого полиморфизма не найдено ни в одном случае. Также отмечены нарушения в генах, способствующих гипокоагуляции. Среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, полиморфизм 10976 G>A гена F7 (коагуляционный фактор VII) выявлен в 17,7% (n=11) случаев, полиморфизм 103 G>T гена F13 (коагуляционный фактор XIII) – в 41,9% (n=26) наблюдений. У пациентов контрольной группы эти генетические аберрации встречались: в 18,5% (n=15) случаев – мутация в гене F7 (p>0,05) и в 45,7% (n=37) – в гене F13 (р>0,05) соответственно.

Заключение. На основании полученных результатов молекулярно-генетического исследования факторов, ассоциированных с тромбогенным риском, выявлена статистически достоверная разница в частоте встречаемости полиморфизмов генов, вовлеченных в процесс тромбообразования (полиморфизмы: -455 G>A гена FGB, 807 С>T гена ITGA2, 1565 T>C гена ITGB3, -675 5G>4G гена PAI-1) у пациентов с опухолями торакоабдоминальной локализации, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с больными без тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Частота встречаемости полиморфизма 1691 G>A гена F5, одного из наиболее значимых факторов генетического риска тромбоза, достигла 4,8%. Полученные данные по использованию молекулярно-генетических маркеров тромбофилии у больных со злокачественными опухолями торакоабдоминальной локализации позволяют выделить группу пациентов с высоким риском развития периоперационного инфаркта миокарда и предпринять дополнительные меры профилактики и лечения тромботических осложнений у данной категории больных.

Цель. Оценить эффективность и безопасность применения препарата Экстимия^® БИОКАД (международное непатентованное наименование – МНН: эмпэгфилграстим) с целью снижения частоты и продолжительности нейтропении, частоты возникновения фебрильной нейтропении (ФН) и инфекций, возникающих на фоне ФН, у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, получающих миелосупрессивную лекарственную терапию.

Материалы и методы. В работе представлены промежуточные результаты многоцентрового ретроспективно-проспективного наблюдательного пострегистрационного исследования безопасности и эффективности применения препарата Экстимия^® БИОКАД (МНН: эмпэгфилграстим) у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, получающих цитотоксическую терапию (LEGERITY). На момент промежуточного анализа в исследование включены 40 пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома Ходжкина, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, множественная миелома, первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, хронический лимфолейкоз, лимфома маргинальной зоны селезенки), которые находились на лечении в десяти исследовательских центрах Российской Федерации (г. Москвы, Санкт-Петербурга, региональных клиниках). Медиана возраста больных – 48 (21–72) лет, к старшей возрастной группе (≥60 лет) отнесены 13 (32,5%) из 40 пациентов. Пациенты имели функциональный статус по шкале ECOG 0–2 и получили как минимум 2 цикла химиотерапии на фоне использования эмпэгфилграстима с профилактической целью. Эмпэгфилграстим вводился в дозе 7,5 мг подкожно однократно через 24 ч после окончания введения химиотерапевтических препаратов. В качестве первичной конечной точки была выбрана частота развития нейтропении 3–5-й степени тяжести; вторичными конечными точками были заявлены: частота возникновения ФН, частота развития тяжелых инфекций (3–4-й степени); частота назначения антибиотиков; относительная дозоинтенсивность терапии проведенных курсов химиотерапии; частота всех случаев нежелательных реакций (НР) у пациентов, получивших хотя бы одну дозу исследуемого препарата эмпэгфилграстим; частота всех случаев серьезных НР у пациентов, получивших хотя бы одну дозу исследуемого препарата эмпэгфилграстим; частота случаев НР 3–4-й степени по классификации CTCAE 5.0 у пациентов, получивших хотя бы одну дозу исследуемого препарата эмпэгфилграстим; частота отмены лечения исследуемым препаратом вследствие возникновения НР.

Результаты. Согласно анализу результатов проведенного исследования, нейтропения любой степени тяжести была зарегистрирована у 5 (12,5%) из 40 пациентов. Частота развития нейтропении 3-й степени тяжести после 1-го цикла цитотоксической терапии развилась у 2 (5%) из 40 пациентов в результате терапии высокодозными курсами полихимиотерапии – схема R-DHAP. Развитие случаев ФН не зарегистрировано. Инфекции тяжелой степени (мукозит, энтеропатия, пневмония и др.), а также применение антибактериальных и противогрибковых препаратов на протяжении 1 цикла химиотерапии и в межкурсовой период после 1 цикла терапии не зафиксированы ни у одного пациента. Очередной курс миелосупрессивной терапии не отложен вследствие развития нейтропении ни у одного из пациентов на данном этапе исследования. Нежелательные явления, по оценке исследователя связанные с применением эмпэгфилграстима, зарегистрированы у 2 (5%) из 40 пациентов: умеренный генерализованный болевой синдром («разлитые» боли) 1-й степени тяжести – у 1 пациента и в 1 случае – оссалгии 2-й степени тяжести. Серьезных НР не зарегистрировано.

Заключение. Результаты промежуточного анализа исследования демонстрируют высокую эффективность первого российского оригинального пегилированного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора эмпэгфилграстима уже после однократного введения фиксированной дозы в терапии пациентов как с агрессивными, так и индолентными лимфомами. Препарат обладает благоприятным профилем переносимости в любой возрастной группе пациентов, включая популяцию больных пожилого возраста. Профилактическое введение эмпэгфилграстима в качестве профилактики нейтропении у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, получающих миелосупрессивную терапию различной интенсивности, позволяет снизить нагрузку на медицинский персонал, улучшить приверженность пациентов лечению и способствует выполнению терапевтического плана.

Первичный рак брюшины и мезотелиома относятся к одной нозологической структуре – первичные злокачественные новообразования брюшины. Данные патологии, несмотря на их морфологические различия, объединяют низкая заболеваемость, отсутствие патогмоничных симптомов, схожесть радиологических признаков и недостаточная изученность прогностических факторов. Учитывая низкую заболеваемость, в настоящее время не установлены надежные дифференциально-диагностические признаки, что в значительной степени затрудняет своевременную формулировку диагноза. Напротив, все чаще выявляются случаи выбора неправильной тактики лечения, отсутствия унифицированного алгоритма ведения, когда, по сути, история болезни каждого пациента представляет собой индивидуальное «творчество» того или иного врача. С другой стороны, самостоятельный опыт многих клиник не превышает нескольких наблюдений, что не позволяет врачам уверенно ориентироваться в проблеме. Соответственно, назрела необходимость проведения многоцентровых и, возможно, проспективных рандомизированных научных исследований с целью выработки единого алгоритма ведения больных с первичными новообразованиями брюшины. Традиционные алгоритмы лечения данной патологии включают хирургический этап и системную или внутриполостную химиотерапию, при этом последовательность лечения может быть разной и зависит в первую очередь от распространенности болезни. В настоящее время с целью определения степени интраперитонеальной диссеминации используется индекс перитонеального канцероматоза, предложенный P. Sugabaker. Также доказано, что одним из основных прогностических факторов является степень полноты циторедукции. В данной статье мы постарались представить современные данные о диагностике, лечении и прогнозе при первичном раке брюшины и мезотелиоме брюшины.

Одним из распространенных и наиболее тяжелых заболеваний органов мочеполовой системы является рак мочевого пузыря (РМП). Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения РМП занимает 10-е место среди впервые выявленных онкологических заболеваний в мире и 13-е – в структуре смертности. В России он занимает 11-е место в структуре заболеваемости и 16-е – в структуре смертности от онкологических заболеваний. В большинстве случаев первично выявленный РМП диагностируется в возрасте 65–74 лет. Пятилетняя относительная выживаемость при РМП IV стадии составляет около 15%. Своевременное выявление, правильное стадирование процесса и выбранная тактика лечения влияют на прогноз и дальнейшее качество жизни пациента. В статье представлены обзор подходов к стадированию и выявлению РМП, категории стадирования c использованием мультипараметрической магнитно-резонансной томографии и стандартизированной системы диагностики РМП (Vesical Imaging-Reporting and Data System – VI-RADS). Представлены иллюстрации и краткие обзоры альтернативных методов визуализации образований мочевого пузыря и новых направлений в оценке цифровых медицинских изображений – радиомики и радиогеномики. В будущем применение данных методов должно помочь в определении биологических характеристик опухоли без проведения биопсии.

Представлен клинический случай длительного течения язвенной болезни желудочно-кишечного тракта с последующим проявлением дисфагии. В ходе обследования у пациента выявлен тяжелый гиперпаратиреоз, что натолкнуло на диагностический поиск аденомы околощитовидной железы, которая является причиной гиперпатиреоза в 80–85% случаев. Инструментальными методами исследования выявлено, что причиной основной жалобы – дисфагии – явилось образование в заднем верхнем средостении до 5 см, сдавливающее пищевод. При транспищеводной аспирационной биопсии: цитологическая картина, сходная с тиреоидным эпителием с частью онкоцитарной дифференцировки. При иммунологическом исследовании смыва на паратиреоидный гормон выявлена высокая экспрессия исследуемого показателя. Сцинтиграфия с ^99mТс-пертехнетатом выявила точную топику образования околощитовидной железы в заднем средостении – атипичное расположение. Проведено хирургическое лечение в объеме торакоскопического удаления опухоли средостения. Радикальность оперативного вмешательства подтверждена лабораторно. Уровень паратиреоидного гормона в сыворотке крови значительно снизился. При морфологическом заключении получены достоверные данные о злокачественном поражении околощитовидной железы. Последующее лечение пациента заключалось в коррекции тяжелой гиперкальциемии в послеоперационном периоде путем назначения деносумаба, что привело к стабилизации состояния.

В настоящей статье описано редкое клиническое наблюдение пациента с рецидивирующим десмоидным фиброматозом, у которого достигнута длительная стабилизация после хирургического лечения. У больного 24 лет в 2013 г. выявлена забрюшинная опухоль размером 8,8×5,6×13 см, инфильтрирующая левую поясничную мышцу, левую почку, левую общую и левую наружную подвздошные артерии, нисходящую ободочную и сигмовидные кишки. Пациент оперирован в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» в объеме удаления опухоли, резекции левой общей подвздошной артерии с протезированием протезом GORЕ-TEX, левосторонней гемиколэктомии, левосторонней нефрэктомии. Через 9 мес после операции выявлен 1-й рецидив опухоли. В связи последующим ростом опухолевых очагов, локализовавшихся по ходу левой наружной подвздошной артерии и в паховом канале, выполнена повторная операция. В дальнейшем у пациента наблюдался 2-й рецидив, по поводу которого также предпринято хирургическое вмешательство. Через 7 мес после перенесенного хирургического лечения зафиксирован 3-й рецидив опухоли. На мультидисциплинарном обсуждении, учитывая отсутствие жалоб и небольшие размеры рецидивной опухоли, а также отсутствие риска развития угрожающих жизни осложнений, решено ограничиться наблюдением. Больному проводится ежегодное обследование с частотой один раз в полгода – данных по поводу роста рецидивной опухоли не отмечено. На сегодняшний день больной жив, жалоб не предъявляет, трудоспособен. Наше клиническое наблюдение демонстрирует, что активная хирургическая тактика при рецидиве забрюшинного фиброматоза не всегда приводит к достижению длительного времени без прогрессирования и некоторым пациентам может быть рекомендована наблюдательная тактика Look and stay.

Плоскоклеточный рак кожи молочной железы является редким агрессивным злокачественным новообразованием с неблагоприятным прогнозом. До настоящего времени в связи с малой численностью заболеваемости не существует единой концепции в комплексном лечении данной патологии. В статье описывается случай пациентки 49 лет после хирургического лечения плоскоклеточного рака кожи молочной железы слева от 2019 г. в анамнезе. После прогрессирования заболевания через 1 год пациентке выполнено удаление опухоли грудной стенки с резекцией III–V ребер, алло- и аутопластикой, подмышечной лимфаденэктомией слева. В большинстве случаев лечением плоскоклеточного рака кожи молочной железы является хирургическое вмешательство, однако роль адъювантной химиотерапии, лучевой терапии и эндокринотерапии все еще неоднозначна.