Роль полиморфизмов генов свертывающей системы крови в развитии инфаркта миокарда у пациентов со злокачественными опухолями торакоабдоминальной локализации

Полный текст

Острый инфаркт миокарда занимает одно из первых мест среди причин периоперационной летальности у пациентов с опухолями торакоабдоминальной локализации. В настоящее время не решен вопрос о роли молекулярно-генетических факторов сердечно-сосудистого риска, которые должны быть учтены при прогнозировании подобных осложнений. Однако болезни сердца и сосудов относят к мультифакториальным заболеваниям, и одним из эндогенных факторов служит наследственная предрасположенность. В формировании подобной предрасположенности участвуют десятки генов [1–3].

В подавляющем большинстве случаев причиной инфаркта миокарда являются артериальные тромбозы. В настоящее время ключевое место в патогенезе тромбообразования отводится феномену «тромбофилии». Под этим термином подразумевают нарушения гемостаза и гемореологии, которые характеризуются повышенной склонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов, в том числе и артерий разного калибра с последующей ишемией органов. Тромбофилия может носить как первичный (генетически обусловленный), так и вторичный (приобретенный) характер, что в свою очередь ведет к принципиальным различиям в патогенезе нарушений гемостаза и требует применения разных методов профилактики и лечения.

Однако до сих пор не дана оценка степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе острого инфаркта миокарда, у оперированных онкологических больных с учетом генетической предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Материалы и методы

В исследование включены 143 пациента, оперированные в онкологическом отделении хирургических методов лечения №11 (торакальной онкологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» в 2018–2019 гг.

Исследуемую группу составили 62 пациента (мужчины – 57, женщины – 5): 23 человека с диагнозом – рак желудка, 28 – рак легкого, 11 – рак пищевода. Средний возраст в исследуемой группе – 67,7 года (от 53 до 89 лет). У 60 (96,8%) пациентов инфаркт миокарда зафиксирован в анамнезе (у 9 из них инфаркт повторно развился в течение 1 мес от начала предыдущего), в раннем послеоперационном периоде инфаркт диагностирован у 2 (3,2%) больных. Контрольная группа представлена 81 пациентом (мужчины – 64, женщины – 17) без тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, в том числе в периоперационном периоде и семейном анамнезе: 35 человек с диагнозом – рак желудка, 34 – рак легкого, 12 – рак пищевода. Средний возраст в данной подгруппе составил 67,5 года.

Молекулярно-генетическое иссследование с целью определения мутаций в генах, ответственных за риск развития тромбофилии: ген F2 – коагуляционный фактор II протромбин (полиморфизм 20210 G>A), ген F5 – коагуляционный фактор V, фактор Лейдена (полиморфизм 1691 G>A), ген F7 – коагуляционный фактор VII (полиморфизм 10976 G>A), ген F13 – коагуляционный фактор XIII (полиморфизм 103 G>T), ген FGB – фибриноген (полиморфизм -455 G >A), ген ITGA2 – интегрин a2 (полиморфизм 807 С>Т), ген ITGB3 – тромбоцитарный рецептор фибриногена (полиморфизм 1565 Т>C), ген PAI-1 (SERPINE 1) – ингибитор активатора плазминогена (полиморфизм – 675 5G>4G), – выполнили в лаборатории клинической онкогенетики ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». Для определения генетических полиморфизмов методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени использовались реагенты «Кардиогенетика Тромбофилия» (ООО «ДНК-Технология», Россия, РУ №ФСР 2010/08414 от 22.11.2016). В исследовании использована цельная периферическая венозная кровь. Оценка статистической достоверности различий полученных результатов произведена по t-критерию Стьюдента.

Результаты

В исследовании наиболее часто отмечались нарушения, связанные с полиморфизмом -675 5G>4G в гене PAI-1 (SERPINE 1, ингибитор активатора плазминогена), ответственного за снижение активности фибринолитической системы и увеличение риска тромбообразования: в 90,3% (n=56) и в 67,9% (n=55) в исследуемой и контрольной группах соответственно (р<0,001). Среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в гомозиготной форме (4G/4G) данная мутация встретилась в 35,5% (n=22), тогда как в контрольной группе – в 19,8% (n=16; p<0,05).

Полиморфизм 807 C>T гена ITGA2, ассоциированного с агрегацией тромбоцитов, отмечен у 66,1% (n=41) пациентов в исследуемой группе, что значительно превышает этот показатель в контрольной группе 19,8% (n=16; p<0,0001). Гомозиготная форма мутации встречалась в группе пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией почти в 4 раза чаще, чем в контрольной группе: 24,2% (n=15) и 6,2% (n=5) соответственно (p<0,01).

Нарушения в гене ITGB3 (полиморфизм 1565 T>C), кодирующем тромбоцитарный рецептор фибриногена и ассоциированным с фибринoгенвызванной агрегацией тромбоцитов, зарегистрированы у 16 пациентов в исследуемой группе, что составило 25,8%; в контрольной группе – в 12,4% (n=10) случаев (р<0,05). И в той, и в другой группе данная мутация отмечена только в гетерозиготной форме.

У 30 (48,4%) пациентов исследуемой группы выявлена мутация гена фибриногена FGB (полиморфизм -455 G>A), индуцирующая развитие дисфибриногенемии, следствием чего является повышенная тромбогенность крови, что в свою очередь обусловливает развитие артериальных тромбозов, тогда как у пациентов без сердечно-сосудистой патологии этот вид генетических нарушений встречался в 2 раза реже (р<0,01). Гомозиготное носительство мутации в исследуемой группе выявили у 6 (9,7%) пациентов, в то же время в контрольной группе гомозиготная форма не встречалась.

Полиморфизм 1691 G>A гена F5 (коагуляционный фактор V, фактор Лейдена), один из наиболее значимых факторов генетического риска повышенной тромбогенности, в нашем исследовании в исследуемой группе встретился в 3 случаях, что составило 4,8%, и только в гетерозиготной форме. В контрольной группе данная мутация не встречалась.

Среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, полиморфизм 20210 G>A гена F2 (коагуляционный фактор II протромбин), являющийся ключевым белком каскада коагуляции и ассоциированный с повышенным уровнем протромбина в крови, отмечен в 3,2% (n=2), в то время как в контрольной группе носительство данной мутации не выявили ни в одном случае.

Кроме того, в нашем исследовании мы предприняли попытку оценить частоты полиморфных вариантов генов, ответственных за гипокоагуляцию (F7, F13). Достоверная разница в группе больных с сердечно-сосудистыми осложнениями и в контрольной группе пациентов не получена (p>0,05).

У всех пациентов исследуемой группы определялись сочетания 3–5 полиморфных вариантов, связанных с риском тромбофилии.

Результаты исследования представлены в таблице.

 

Частота генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском тромбофилии, у пациентов с опухолями торакоабдоминальной локализации в исследуемой и контрольной группах [n (%)] Frequency of genetic polymorphisms associated with the risk of thrombophilia in patients with thoracoabdominal tumors in the study and control groups [n (%)]
	F2	F5	F7	F13	FGB	ITGA2	ITGB3	PAI-1
Частота гомозиготного* носительства мутации
Исследуемая группа	–	–	1 (1,6)	3 (4,8)	6 (9,7)	15 (24,2)	–	22 (35,5)
Контрольная группа	–	–	1 (1,2)	3 (3,7)	–	5 (6,2)	–	16 (19,8)
Частота гетерозиготного носительства мутации
Исследуемая группа	2 (3,2)	3 (4,8)	10 (16,1)	23 (37,1)	24 (38,7)	26 (41,9)	16 (25,8)	34 (54,8)
Контрольная группа	–	–	14 (17,3)	34 (42,0)	21 (25,9)	11 (13,6)	10 (12,4)	39 (48,2)
Общая частота генетических полиморфизмов
Исследуемая группа	2 (3,2)	3 (4,8)	11 (17,7)	26 (41,9)	30 (48,4)	41 (66,1)	16 (25,8)	56 (90,3)
Контрольная группа	–	–	15 (18,5)	37 (45,7)	21 (25,9)	16 (19,8)	10 (12,4)	55 (67,9)
*Гомозиготная форма мутации в генах F2, F5, FGB, ITGA2, ITGB3, PAI-1 ассоциирована с более высоким тромбогенным потенциалом в отличие от гетерозиготной формы. *The homozygous form of mutation in the F2, F5, FGB, ITGA2, ITGB3, and PAI-1 genes is associated with a higher thrombogenic potential in contrast to the heterozygous form.

 

Обсуждение

По результатам нашего исследования у пациентов со злокачественными опухолями торакоабдоминальной локализации, перенесших острый инфаркт миокарда, наиболее часто определялся полиморфизм -675 5G>4G гена PAI-1 (в 90,3% наблюдений), что соответствует литературным данным [1]. Следствием данной мутации является повышение уровня ингибитора активатора плазминогена, что в свою очередь приводит к снижению активности фибринолитической системы, а риск тромбообразования увеличивается в 2 раза [2]. Кроме того, PAI-1 считается основным фактором, определяющим устойчивость к тромболизису [3]. В контрольной группе данный полиморфизм отмечен в 67,9% случаев (р<0,001). Интересна разница в частоте встречаемости гомозиготной формы (генотип 4G/4G) в исследуемой и контрольной группах: 35,5 и 19,8% случаев соответственно (p<0,05). Генотип 4G/4G считается независимым фактором риска развития инфаркта миокарда [3], что подтверждено в нашем исследовании.

Полиморфный вариант -455 G >A гена FGB в исследуемой группе выявлен в 48,4% случаев. У этих пациентов имелась склонность к гиперфибриногенемии. Показано, что повышение уровня фибриногена в плазме на 1 г/л способствует более чем двукратному увеличению риска ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта [4], а аллель FGB -455A действует как независимый фактор риска острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда [5]. Почти в 2 раза реже – в 25,9% – полиморфизм -455 G>A отмечался среди пациентов, в анамнезе которых не отмечена тяжелая сопутствующая сердечно-сосудистая патология (р<0,01). Некоторые авторы указывают на большую встречаемость А-аллеля гена FGB среди больных с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, причем у гомозигот по А-аллелю поражение крупных сосудов наблюдается чаще, чем у гетерозигот [6]. В нашем исследовании показано десятикратное увеличение риска развития тромботических осложнений у гомозиготных носителей mt FGB (p<0,01).

Достаточно часто среди пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе встречались нарушения в генах, ответственных за агрегацию тромбоцитов: mt ITGA2 – в 66,1% (n=41), mt ITGB3 – в 25,8% (n=16). В этих случаях отмечается вероятность повышения скорости адгезии и агрегации тромбоцитов, что приводит к усиленному тромбообразованию. Кроме этого, полиморфизм гена ITGB3 связан с изменениями структуры атеросклеротических бляшек и повышенным риском инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Данная генетическая аберрация способствует также тромбозу коронарного стента и рестенозу [7]. В контрольной группе нарушения в указанных генах отмечались значительно реже: в 19,8% (ген ITGA2; p<0,0001) и в 12,4% (ген ITGB3; р<0,05).

Ряд авторов указывают на значительный вклад в тромбогенный потенциал крови полиморфизмов генов F5, F2 [8]. Лейденская мутация F5 и однонуклеотидный полиморфизм F2 20210GA – доказанные факторы риска не только венозной тромбоэмболии, но и артериального тромбоза [9, 10]. В европейской популяции Лейденская мутация фактора FV свертывания крови – наиболее частая генетическая причина тромбофилии и встречается в 4–6% случаев [11], а у пациентов, перенесших тромбоэмболию легочной артерии и/или тромбоз глубоких вен, – в 20–40% случаев [12]. В нашем исследовании полиморфизм 1691 G>A гена F5 (фактор Лейдена) среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, выявлен в 4,8%. Встречаемость полиморфизма 20210 G>A гена F2, ассоциированного с избыточной продукцией II фактора свертывания, среди здоровых людей европеоидной расы составляет 3%, а при возникновении тромбоза – 5–18% [12, 13]. Среди пациентов с опухолями торакоабдоминальной локализации, перенесших инфаркт миокарда, данная генетическая аберрация отмечена у 2 (3,2%) пациентов. В контрольной группе мутации генов F2, F5 не встречались (p>0,05).

Полиморфизм 10976 G>A гена F7 и полиморфизм 103 G>T гена F13 способствуют гипокоагуляции и кровотечениям. В нашем исследовании разница в частоте встречаемости данных мутаций в исследуемой и контрольной группах незначительная (р>0,05).

В 100% случаев среди пациентов исследуемой группы отмечен синергизм факторов тромбоза (носительство нескольких мутантных аллелей генов системы гемостаза), тогда как в контрольной группе данный показатель в 2 раза меньше. По данным мировой литературы, риск тромботического осложнения у пациента с ИБС значительно возрастает при наличии в его генотипе нескольких однонуклеотидных полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбообразованием. Комбинированный эффект данных генетических детерминант может быть основой для дифференциации групп пациентов с высоким и низким риском развития инфаркта на фоне ИБС [14].

Заключение

Таким образом, на основании полученных результатов молекулярно-генетического исследования факторов, ассоциированных с высоким тромбогенным риском, выявлена статистически достоверная разница в частоте встречаемости полиморфизмов генов, вовлеченных в процесс тромбообразования (полиморфизмы: -455 G>A гена FGB, 807 С>T гена ITGA2, 1565 T>C гена ITGB3, -675 5G>4G гена PAI-1) у пациентов с опухолями торакоабдоминальной локализации, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с больными без тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Частота встречаемости полиморфизма 1691 G>A гена F5, одного из наиболее значимых генетических факторов риска тромбоза, достигла 4,8%. Полученные данные по использованию молекулярно-генетических маркеров тромбофилии у больных со злокачественными опухолями торакоабдоминальной локализации позволяют выделить группу пациентов с высоким риском развития периоперационного инфаркта миокарда и предпринять дополнительные меры профилактики и лечения тромботических осложнений у данной категории пациентов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Об авторах

Анна Анатольевна Королева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: anna.korolyova@hotmail.com

аспирант онкологического отд-ния хирургических методов лечения №11 (торакальной онкологии) торакоабдоминального отд. НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова

Россия, Москва

Сергей Семенович Герасимов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: s_gerasimov@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-0833-6452

д-р мед наук, ст. науч. сотр. онкологического отд-ния хирургических методов лечения №11 (торакальной онкологии) торакоабдоминального отд. НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова

Россия, Москва

Павел Вячеславович Кононец

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: s_gerasimov@list.ru

канд. мед наук, дир. НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова, зам. дир. по научной и лечебной работе, и. о. зав. онкологическим отд-нием хирургических методов лечения №11 (торакальной онкологии) торакоабдоминального отд. НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова

Россия

Людмила Николаевна Любченко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Email: clingen@mail.ru
SPIN-код: 9589-9057
Scopus Author ID: 140311

д-р мед наук, доц. каф. онкологии института клинической медицины, зав. отд. молекулярной генетики и клеточных технологий 

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы