Том 23, № 3 (2021)

Рак легкого (РЛ) – собирательное понятие, объединяющее разные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез бронхиол и легочных альвеол [1, 2].

Обоснование. Ингибиторы тирозинкиназы (ИТК) являются стандартом лечения EGFR-положительного метастатического немелкоклеточного рака легкого (мНМРЛ). Разные поколения ИТК отличаются по своим свойствам. Сейчас отсутствуют результаты прямых сравнительных клинических испытаний ИТК II поколения афатиниба и ИТК III поколения осимертиниба. В этой ситуации получить необходимые доказательства можно при помощи сетевого метаанализа.

Цель. Сравнить афатиниб и осимертиниб по влиянию на общую выживаемость (ОВ) в 1-й линии лекарственного лечения EGFR-положительного мНМРЛ.

Материалы и методы. Поиск исследований для построения сети доказательств проводился в базах Medline, CT.gov и EU-CTR. Конечной точкой являлась ОВ, представленная в виде относительного риска (ОР) смерти от всех причин. Исследование состояло из базового анализа и двух анализов чувствительности, выделенных на основании строгости критериев соблюдения допущения транзитивности. Сетевой метаанализ выполнен с использованием модели случайного эффекта. Результаты рассчитывались в общей популяции и подгруппах согласно типу EGFR-мутации, наличию метастазов в центральной нервной системе и баллу по шкале ECOG. Статистический анализ проводился в приложении R с использованием пакета netmeta.

Результаты. Всего для анализа отобрано 14 исследований. В общей популяции не имелось статистически значимой разницы между афатинибом и осимертинибом по влиянию на ОВ ни в основном анализе, ни в 1-м анализе чувствительности: ОР 1,06 [0,79; 1,41], p=0,697 и 1,08 [0,83; 1,41], p=0,561 соответственно. С ними согласовывались результаты сравнения ИТК II поколения в целом с осимертинибом во 2-м анализе чувствительности: ОР 1,03 [0,81; 1,31], p=0,834. Результаты анализа во всех подгруппах полностью согласовывались друг с другом и с анализом в общей популяции. Ни в одном из анализов в сети не было статистически значимой гетерогенности/рассогласованности.

Заключение. Афатиниб и осимертиниб обладают схожей эффективностью по влиянию на ОВ в 1-й линии лекарственного лечения EGFR-положительного мНМРЛ.

Возможности лекарственного лечения больных немелкоклеточным раком легкого в последние годы существенным образом расширились. В качестве 1-й линии сейчас предлагается несколько комбинированных химиоиммунотерапевтических режимов, некоторым больным с гиперэкспрессией PD-L1 могут быть назначены пембролизумаб или атезолизумаб в монотерапии. Стандартная платиносодержащая химиотерапия (ПХТ) уступила свои позиции и актуальна лишь при противопоказаниях к иммуноонкологическим (ИО) препаратам. Изменение стандартов 1-й линии неизбежно привело к поиску новых оптимальных режимов 2-й линии. Перспективной представляется стратегия «ангиоиммуногенного переключения» – после прогрессирования на режимах с ИО применить антиангиогенные препараты. Нинтеданиб – мультикиназный ингибитор ангиогенеза в комбинации с доцетакселом – является стандартной опцией 2-й линии терапии у больных с аденокарциномой легкого после прогрессирования на ПХТ. Эффективность данного режима прицельно изучается в проспективном неинтервенционном исследовании VARGADO. Пациенты распределены в 3 когорты в зависимости от того, какой режим применялся ранее, – одна линия ПХТ или ПХТ затем ИО-терапия или химиоиммунотерапия. Как показали результаты, комбинация доцетаксел + нинтеданиб оказалась эффективной как в качестве 3-й линии (после ПХТ и ИО-терапии), так и во 2-й – после химиоиммунотерапии. Исследование продолжается.

Регорафениб – мультитаргетный ингибитор тирозинкиназ, оказывающий влияние на ангиогенез (VEGFR1-3, TIE2), пролиферацию (KIT, RET, RAF-1, BRAF), метастазирование (VEGFR2-3, PDGFR), опухолевую иммуногенность (CSF1R), микроокружение опухоли (PDGFR-α, PDGFR-β, FGFR1-2). Регорафениб зарегистрирован по нескольким показаниям, в том числе для лечения метастатического колоректального рака. В статье представлены и обобщены данные по эффективности и профилю безопасности препарата, полученные как в клинических исследованиях III фазы (CORRECT, CONCUR, CONSIGN), так и в наблюдательных исследованиях в реальной клинической практике (REBECCA, CORRELATE, RECORA, PMS, REGOTAS). Рассмотрено изучение предикторов ответа, как молекулярно-биологических (KRAS, PIK3CA ANG-2, VEGF-A, ЛДГ, CCL5/CCR5, CA 19-9), так и рентгенологических (исследование RadioCORRECT и др.). Представлены варианты дозирования на основании исследований ReDOS, RESET, REARRANGE. Изучены данные ретроспективных исследований по сравнению регорафениба с другим зарегистрированным для рефрактерного метастатического колоректального рака препаратом трифлуридин/типирацил.

Обоснование. Первичные Т-клеточные лимфомы кожи представляют собой редкую гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний с преимущественным поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки. Половину этих случаев составляет грибовидный микоз (ГМ), около 25% – CD30-позитивные лимфопролиферативные заболевания кожи (CD30+ ЛПЗ): первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома (пк-АККЛ) и лимфоматоидный папулез (ЛиП). При инициирующем лечении больных с ГМ и синдромом Сезари (СС), которое осуществляется на территории РФ, около 30% больных оказываются резистентными к различным лечебным воздействиям, особенно на поздних стадиях. Проблемами лечения CD30+ ЛПЗ являются внекожная диссеминация при пк-АККЛ, неуклонно рецидивирующее течение ЛиП без светлых промежутков. Данные особенности терапии кожных лимфом диктуют необходимость поиска новых возможностей лечения. Брентуксимаб ведотин, согласно результатам международного рандомизированного исследования ALCANZA, показал высокую эффективность в лечении Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваний кожи.

Цель. Оценить эффективность применения брентуксимаб ведотина у пациентов с кожными Т-клеточными лимфомами в группе неблагоприятного прогноза, получивших как минимум одну линию системной терапии.

Материалы и методы. В исследование включен 21 пациент: 16 мужчин и 5 женщин. У 8 пациентов верифицирован диагноз ГМ, у 5 – СС, у 6 – кожные CD30+ ЛПЗ (5 – к-АККЛ, 1 – ЛиП), у 2 – первичная кожная периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная. Диагноз Т-клеточной лимфомы кожи был верифицирован на основании анамнеза заболевания, характера кожных поражений, гистологического, иммуногистохимического, в ряде случаев – молекулярно-генетического исследования (определение перестройки гена Т-клеточного рецептора) биоптата кожи.

Результаты. У 12 из 13 больных ГМ/СС диагностированы поздние стадии заболевания. Внекожное поражение диагностировано в 57% случаев. Медиана линий предшествующей терапии составила 3 (от 1 до 8 видов лечения). Общий ответ на лечение достигнут в 91% случаев (у 19 из 21 больного), из них в 53% случаев получена полная ремиссия заболевания, в 31% – очень хорошая частичная ремиссия и в 16% – частичная ремиссия. У 2 пациентов отмечено прогрессирование заболевания (после 1 и 4-го цикла). Части пациентов в частичной ремиссии в результате терапии брентуксимаб ведотином проводилась дополнительная терапия (лучевая терапия, препараты интерферона α, курсы системной терапии), что позволило получить более глубокий противоопухолевый ответ. У 2 из 19 ответивших на лечение пациентов диагностирован ранний рецидив. Переносимость лечения была приемлемой, а токсичность не превышала уже известную, описанную в более ранних исследованиях. Таким образом, у 89% больных сохраняется стойкий общий противоопухолевый ответ (медиана наблюдения 10 мес).

Заключение. В группе пациентов с поздними стадиями заболевания, неэффективностью к нескольким линиям терапии применение таргетной терапии брентуксимаб ведотином позволило достичь высоких результатов лечения.

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Физиотерапевтические вмешательства, кроме вмешательств в виде обычных физических упражнений, у детей и подростков до, во время и после лечения онкологических заболеваний». Оригинальная публикация: Ospina PA, McComb A, Pritchard-Wiart LE, Eisenstat DD, McNeely ML. Physical therapy interventions, other than general physical exercise interventions, in children and adolescents before, during and following treatment for cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 3 August 2021. DOI: 10.1002/14651858.CD012924.pub2

Обоснование. Для усиления противоопухолевого иммунного ответа разрабатываются новые перспективные методы иммунотерапии, заключающиеся в блокаде и активации контрольных точек иммунитета, в частности блокада молекулы Lag-3 (lymphocyte‐activation gene 3) и активация рецептора GITR (Glucocorticoid induced TNF receptor). При исследовании комбинированного применения с блокаторами молекулы PD-1 получены обнадеживающие результаты, что делает оценку экспрессии Lag-3 и GITR на иммунокомпетентных клетках периферической крови (ПК) и опухолевой ткани необходимой для персонализации такого лечения и понимания механизмов противоопухолевого иммунного ответа.

Материалы и методы. В исследование включены образцы периферической крови и операционный материал 39 больных раком молочной железы, находящихся на лечении в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». Оценку субпопуляционного состава и экспрессии молекул PD-1, Lag-3 и GITR проводили с помощью метода проточной цитометрии.

Результаты. Анализ основных популяций лимфоцитов ПК показал, что у больных РМЖ повышено содержание NKT-лимфоцитов, увеличена доля лимфоцитов, экспрессирующих маркеры CD11b и CD25, по сравнению с донорской группой. Выявлено, что в опухолевой ткани преобладают Т-клетки, увеличение доли которых происходит за счет уменьшенного содержания NK- и B-лимфоцитов. В структуре лимфоцитов, инфильтрующих опухоль, преобладают субпопуляции с иммуносупрессорной активностью, на что указывает снижение содержания CD11b+, CD25+ и перфоринпозитивных клеток, повышенная экспрессия Lag-3 и PD-1. Для ПК и опухолевой ткани показана средняя степень зависимости экспрессии Lag-3 от содержания PD-1⁺ лимфоцитов, а также увеличение содержания иммуносупрессорных субпопуляций при высоких показателях PD-1. Установлена прямая зависимость количества перфоринсодержащих лимфоцитов и экспрессии CD11b от содержания GITR в ПК, что не характерно для опухолевой ткани рака молочной железы.

Заключение. Поскольку блокада молекулы Lag-3 моноклональными антителами может усиливать эффект анти-PD-1-терапии онкологических больных, необходима оценка экспрессии и коэкспрессии этих двух маркеров. Высокое содержание в опухолевой ткани GITR-позитивных лимфоцитов, с одной стороны, и снижение доли эффекторных субпопуляций лимфоцитов, с другой, указывают на влияние микроокружения опухоли на функционирование GITR-опосредованной активации иммунного ответа. Для понимания природы такого противоречия требуется дальнейшее исследование экспрессии и функциональной активности GITR.

Для обсуждения особенностей применения ингибиторов CDK4/6 и ингибиторов PARP, а также их места в стратегии лекарственной терапии пациенток с HR+/HER2- метастатическим раком молочной железы (мРМЖ) и BRCA-ассоциированным HER2- мРМЖ в современных условиях Российской Федерации компанией «Пфайзер» при поддержке компании «ТС Онколоджи» было проведено 3 региональных интерактивных образовательно-дискуссионных мероприятия на базе платформы «Онкофорум». В работе онкофорумов приняли участие 35 специалистов федеральных и региональных онкологических центров из 7 федеральных округов. В обзоре представлены итоги обсуждения участниками онкофорумов практических вопросов, связанных с определением оптимальных профилей пациенток с HR+/HER2- мРМЖ и BRCA-ассоциированным HER2- мРМЖ для назначения CDK4/6-ингибиторов и PARP-ингибиторов, с оценкой доступных данных эффективности и профилей переносимости для каждого из CDK4/6-ингибиторов и PARP-ингибиторов и их влияния на выбор определенного препарата, а также возможностей и особенностей обеспечения ингибиторами CDK4/6 пациенток с HR+/HER2- мРМЖ и ингибиторами PARP – пациенток с gBRCA-ассоциированным HER2- мРМЖ в различных регионах РФ.

Обоснование. Отдаленное метастазирование остается основной причиной гибели пациентов, несмотря на определенные успехи диагностики и лечения солидных опухолей. Это обосновывает актуальность изучения способов своевременной диагностики микрометастазов опухоли и роли опухолевых клеток, сохранившихся в периферической крови или диссеминированных по костному мозгу после лечения.

Цель. Обобщение данных, посвященных значимости и методологии определения циркулирующих в периферической крови и диссеминированных по костному мозгу опухолевых клеток при различных формах рака.

Материалы и методы. Проанализированы зарубежные и отечественные статьи по данной тематике, опубликованные в базах данных eLibrary, PubMed, Medline, Scopus.

Результаты. В литературном обзоре освещены современные методы определения, проанализирована значимость выявления циркулирующих и диссеминированных опухолевых клеток в качестве клинических предикторов для определенных нозологических форм рака.

Заключение. Оценка циркулирующих и диссеминированных опухолевых клеток может стать новым поколением скрининга и оценки эффективности терапии злокачественных опухолей. Однако необходима и актуальна отработка методологии их количественного и качественного выявления и методов оценки функциональной активности.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – инфекция, относящаяся к социально значимым заболеваниям во всем мире. В результате широкого охвата эффективной антиретровирусной терапией лиц, живущих с ВИЧ, значительно сократились показатели смертности, связанной c синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Одновременно с этим произошел заметный рост заболеваемости и смертности от других, не связанных со СПИД заболеваний, не последнее место в этом списке занимают злокачественные новообразования. В структуре последних наблюдаются значимые изменения – снижение частоты СПИД-ассоциированных опухолей и рост удельного веса СПИД-неассоциированных опухолей. В целом сложная взаимосвязь между иммуносупрессией, индуцированной ВИЧ, хронической антигенной стимуляцией и сопутствующими онкогенными вирусными инфекциями повышает риск развития злокачественных опухолей у этих пациентов. У лиц, живущих с ВИЧ, отмечаются более высокие показатели онкологической смертности, связанные как с отсутствием возможности проведения адекватной противоопухолевой терапии, осложнениями лечения, так и с существованием прямой взаимосвязи между иммуносупрессией и прогрессированием опухоли. В настоящей статье анализируются проблемы, возникающие при лечении онкологических ВИЧ-инфицированных пациентов, и предлагаются конкретные практические шаги по решению сложных междисциплинарных задач.

Обоснование. Лучевой кожно-фасциальный лоскут – один из наиболее часто используемых способов для реконструкции дефектов, образующихся после удаления злокачественных опухолей головы и шеи. Значительным недостатком является внешний вид донорского места после забора лоскута. Мы разработали и внедрили в клиническую практику V-образную фабрикацию кожной площадки лоскута, что позволяет осуществить «прямое» закрытие донорского ложа и снизить его морбидность.

Цель. Оценить возможность «прямого» закрытия донорского ложа и снизить морбидность донорского места при выполнении методики V-образной фабрикации кожной площадки лоскута.

Материалы и методы. За период с 2014 по 2020 г. в отделении опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» лучевой кожно-фасциальный лоскут использовался для реконструкции дефектов, образующихся после удаления злокачественных опухолей головы в 43 случаях. В 15 (35%) наблюдениях при заборе лоскута применили V-образную фабрикацию кожной площадки, что позволило осуществить «прямое» закрытие донорского ложа. Длина кожной площадки простиралась от запястья сверху, не доходя 3–4 см до локтевого сгиба снизу, и варьировала от 7 до 15 см, в среднем 12 см. Ширина лоскута определялась эластичностью кожи предплечья, была максимальной в средней трети и варьировала от 2 до 4 см, в среднем составив 3,3 см. В случае необходимости верхний и нижний края кожной площадки могут быть сшиты между собой, так же, как и весь медиальный край лоскута. Этот прием увеличивает ширину лоскута почти в 2 раза. Такая компоновка была применена в 8 случаях.

Результаты. При сравнении результатов использования 2 методик получены следующие данные: V-образная фабрикация кожной площадки применялась в основном у женщин (11/15 – 73%) для закрытия ограниченных дефектов ретромолярной области (5/15), мягкого (4/15) или твердого неба (6/15). Большинство больных были с локализованными процессами категории T1-T2 (10/15). Ни у одного пациента не отмечалось проблем с заживлением донорской зоны. Во всех наблюдениях получен отличный эстетический результат. В группе стандартного забора отмечено преобладание лиц мужского пола (17/28). Дефекты имели разнообразную локализацию, большинство пациентов были с рецидивами после химиолучевого лечения (10/28) или первичным местно-распространенным процессом категории T3-T4 (6/28) – 16, с локализованным процессом категории T1-T2 (11/28) – 11, в 1 случае была выполнена отсроченная реконструкция по поводу рубцовой деформации после предшествующего комбинированного лечения. Во всех случаях пластика донорского ложа осуществлена расщепленным кожным аутотрансплантатом. Частичный некроз лоскута донорской зоны отмечен у 9 (32%) пациентов, в 4 случаях – с обнажением сухожилия мышц сгибателей.

Заключение. В результате проведенного сравнительного анализа 2 методик мы пришли к выводу, что использование V-образной фабрикации кожной площадки лучевого лоскута позволяет получить лучшие эстетические результаты со стороны донорского ложа, однако применение данной методики приводит к значительному уменьшение длины сосудистой ножки, уменьшению ширины кожной площадки.

Рак легкого в течение многих лет занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности во всем мире. Прижизненная диагностика зачастую затруднена вследствие отсутствия каких-либо определяющих признаков рака, и отследить первые признаки рака легких достаточно сложно. Обосновано это тем, что легкие полностью лишены нервных окончаний и достаточно наличия 26% здоровой ткани легких, чтобы обеспечить организм нужным количеством кислорода. Длительное отсутствие клинических проявлений приводит к поздней обращаемости за медицинской помощью и как следствие – зачастую к летальному исходу. В статье представлено описание случая. Больная 65 лет, умершая в домашних условиях, была направлена на патологоанатомическое вскрытие. При секционном исследовании выявлены признаки периферического рака правого легкого с множественными метастазами по всем полям легких, в печень, селезенку, поджелудочную железу, с отсутствием метастазов в лимфатические узлы. При гистологическом исследовании определялись обширные участки опухолевой ткани, состоящей из солидных структур с железистой дифференцировкой опухолевой ткани разной величины и формы, с округлыми и овальными атипичными ядрами. Отмечался выраженный полиморфизм клеток с большим числом патологических митозов. В просвете сегментарных и мелких ветвей легочной артерии выявлялись тромбы. Таким образом, представленный случай имеет особый интерес для практикующих врачей вследствие того, что при аденокарциноме легкого отсутствовали характерные метастазы в лимфатические узлы. Произошло гематогенное метастазирование с развитием генерализованных метастазов во внутренние органы.