Том 22, № 2 (2020)

Клинические рекомендации.

Актуальность. Т-клеточные лимфомы кожи (ТКЛК) – это редкие, ассоциирующиеся со снижением качества жизни заболевания. Доступная на сегодняшний день системная терапия редко обеспечивает достижение стойкого и длительного ответа. В России в настоящий момент терапия ТКЛК представляет собой существенную проблему в связи с ограниченным доступом к современной таргетной терапии, отсутствием Национального регистра ТКЛК, сложностями морфологической диагностики данных редких заболеваний. С 17 июня 2019 г. зарегистрировано новое показание брентуксимаба ведотина – в качестве новой опции лечения пациентов с CD30+ ТКЛК после минимум одной линии предшествующей системной терапии. Брентуксимаб ведотин представляет собой конъюгат CD30-направленного моноклонального антитела и противоопухолевого агента.

Цель. Выявить нерешенные проблемы текущей клинической практики и адаптировать существующие подходы к лечению и диагностике CD30+ ТКЛК с учетом новых терапевтических возможностей.

Результаты. Обсуждены существующие подходы к системной терапии ТКЛК в рутинной клинической практике России, определены нерешенные проблемы терапии и диагностики, обсуждена маршрутизация пациентов с CD30+ ТКЛК в России, определена важность CD30-тестирования, определены профили пациентов с ТКЛК на терапию брентуксимабом ведотином.

Учебный модуль разработан коллективом кафедры под руководством зав. кафедрой академика РАН, профессора И.В. Поддубной и ректора ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, чл.-кор. РАН, профессора Д.А. Сычева.

Обоснование. Онкологические заболевания наряду с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми и хроническими обструктивными заболеваниями легких определяют более тяжелое течение и худший прогноз новой коронавируной инфекции – COVID-19. В связи с ограниченным количеством международных исследований и отсутствием отечественных публикаций по анализу течения COVID-19 у больных онкогематологического профиля и тактике ведения пациентов данная работа представляется крайне актуальной.

Материалы и методы. С 24.04.2020 по 31.05.2020 на базе гематологической службы ГБУЗ ГКБ №52 наблюдались 110 пациентов онкогематологического профиля с новой коронавирусной инфекцией: 59 женщин и 51 мужчина с медианой возраста 58 (18–90) лет.

Результаты. В настоящее время 24 (22%) пациента из 110 продолжают лечение. Исход заболевания прослежен у 86 (78%): 50 (58%) пациентов выписаны из стационара с полным или частичным разрешением пневмонии, 36 (42%) из 86 пациентов умерли. Группы не различались по гендерным характеристикам. Медиана возраста была выше в группе умерших пациентов (66 лет в сравнении с 54 годами у больных с благоприятным исходом COVID-19). Соматический статус ECOG 3–4 являлся независимым прогностическим фактором, определяющим неблагоприятный исход заболевания. Треть пациентов из группы с летальным исходом в связи с тяжелым состоянием в дебюте заболевания сразу госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), из них 2 (6%) погибли в течение 1-х суток. Распределение по нозологиям демонстрирует значимое преобладание среди больных с неблагоприятным исходом пациентов с острыми лейкозами (18% vs 39%). Пациенты с резистентным течением гемобластоза составили 50% среди умерших больных. Тяжелая форма течения инфекции COVID-19 в 2 раза чаще (46% vs 84%) выявлялась у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания, что связано как с исходно более тяжелым контингентом больных (33% госпитализированы в ОРИТ), так и меньшей курабельностью пневмоний на фоне факторов неблагоприятного прогноза: старшая возрастная группа, преобладание пациентов с острыми лейкозами и резистентным течением онкогематологического заболевания. Специфическая противоопухолевая терапия и терапия COVID-19 были сопоставимы в обеих группах.

Выводы. Выявление новой коронавирусной инфекции на фоне онкогематологического заболевания сопряжено с тяжелым течением COVID-19 и высокой летальностью – 42%. На основании полученных предварительных данных к факторам неблагоприятного прогноза течения COVID-19 у пациентов с онкогематологическими заболеваниями относятся: пожилой возраст, плохой соматический статус (ECOG 3–4), рецидив или прогрессия гемобластоза и нозологическая принадлежность к острым лейкозам.

Цель. Изучить особенности использования высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных кроветворных стволовых клеток (ВХТ + аутоТКСК) у больных с множественной миеломой (ММ) в рамках одного центра в условиях реальной клинической практики.

Материалы и методы. В период с 2006 по 2018 г. в Клинике гематологии и клеточной терапии им. А.А. Максимова ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России выполнено 205 ВХТ + аутоТКСК, из которых 55 (26,8%) составили тандемные. Возраст больных – 31–72 года (медиана – 55 лет). Мужчины – 45% (n=93), женщины – 55% (n=112). Медиана наблюдения – 75 мес. Подавляющему большинству пациентов ВХТ + аутоТКСК выполнена при достижении как минимум частичного ответа по критериям IMWG. Менее чем 9% больных ВХТ + аутоТКСК выполнена при химиорефрактерном течении заболевания в качестве терапии «спасения». В качестве ВХТ (кондиционирования) использованы стандартные режимы: мелфалан 200 или 140 мг/м2. Особенности реальной клинической практики – отсутствие информации о стадии по ISS более чем у 30% больных и наличие информации о системе R-ISS лишь у 9 (4,4%). Случаев летальных исходов до Д+100 не было.

Результаты. Проведенный анализ общей выживаемости (ОВ) и выживаемости без прогрессирования (ВБП) в рамках одного центра после ВХТ + аутоТКСК у 186 больных ММ показал, что 5-летняя ОВ после трансплантации составила 73%, а 5-летняя ВБП – 34%, что соответствует данным ряда международных исследований. У больных ≤60 лет 5-летняя ОВ после ВХТ + аутоТКСК составила 82%, >60 лет – 49% (р=0,008). Пятилетняя ВБП у больных ММ, которым проведена тандемная аутоТКСК, составила 44%, а в группе с однократно выполненной трансплантацией – 26% (p=0,01). При этом после 5 лет наблюдения влияние тандемной аутоТКСК на показатели ОВ и ВБП нивелируется. Пятилетняя ВБП у больных ММ с полным и строгим полным ответом после ВХТ + аутоТКСК составила 44%, а в группе с очень хорошим частичным ответом и менее – 34% соответственно (р=0,04). Влияния пола, опухолевого ответа на момент трансплантации, использования препаратов новых фармакологических групп в индукции, количества линий предтрансплантационного лечения, поддерживающей терапии на показатели ОВ после ВХТ + аутоТКСК не выявлено. Схожая закономерность сохраняется и в отношении ВБП, за исключением показателя опухолевого ответа, регистрируемого после аутоТКСК.

Заключение. В условиях реальной клинической практики ВХТ + аутоТКСК при ММ остается методом выбора при достижении минимум частичного ответа по критериям IMWG. При этом не имеет значения, с помощью какого индукционного режима (химиотерапия, препараты новых поколений) этот ответ достигнут и сколько линий предтрансплантационного лечения для этого потребовалось. Преимущество должно отдаваться пациентам моложе 60 лет, у которых данный метод лечения приводит к достоверному увеличению ОВ. Для пациентов старше 60 лет, особенно в эпоху появления препаратов новых поколений, решение о целесообразности выполнения ВХТ + аутоТКСК должно основываться на общесоматическом статусе пациента и тщательной оценке коморбидности. Полученные результаты проведенного анализа, которые не всегда соответствуют общепринятому мнению, отражают реальную клиническую практику, когда у 1/3 больных оценка стадии заболевания не проводится в соответствии с международными критериями: более чем у 30% больных отсутствует информация о стадии по ISS, а стадирование по системе R-ISS проводится менее 5% пациентов с впервые выявленной ММ. Использование Российских рекомендаций по диагностике и лечению ММ позволит более четко определить стратегию лечения отдельных групп пациентов с различными факторами риска и следовать мировым тенденциям в данном вопросе.

Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) является гетерогенной группой заболеваний с широким спектром возможных таргетных активирующих мутаций. В связи с этим на данный момент большое внимание уделяется такой опции лечения пациентов с НМРЛ, как адъювантная таргетная терапия после проведенного радикального хирургического лечения. Активный интерес к этой опции связан с несколькими причинами: достаточной низкой эффективностью адъювантной химиотерапии, возросшими возможностями молекулярно-генетических методов определения активирующих мутаций, широким введением в клиническую практику жидкостной биопсии, а также результатами, которые демонстрируют исследования, посвященные применению таргетной терапии как в лечении распространенных форм НМРЛ, так и в адъювантном режиме. Результаты таких исследований, как SELECT, ADJUVANT/CTONG1104, ADAURA, показали преимущество применения адъювантной таргетной терапии по сравнению с химиотерапией, плацебо или историческим контролем. Возможность определения циркулирующей опухолевой ДНК как маркера минимальной резидуальной болезни после оперативного лечения, а также определение мутационного профиля при помощи минимально инвазивного метода – жидкостной биопсии позволит еще более персонализированно подходить к назначению адъювантной терапии. Все это делает применение адъювантной таргетной терапии перспективной и эффективной опцией лечения.

Актуальность. Неспособность иммунной системы человека противостоять чужеродной антигенной агрессии называется иммунодефицитным состоянием. Более 1/2 всех случаев вторичных иммунодефицитов (ВИД) в мире занимают гемобластозы и, в большей степени, их терапия, сопровождающаяся иммуносупрессией. В связи с расширением арсенала новых таргетных препаратов в лечении онкогематологических заболеваний, воздействующих на разные звенья иммунитета, все более частым использованием аутологичной и особенно аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток распространенность и частота ВИД неумолимо растет. Своевременная диагностика ВИД должна быть отправной точкой ведения онкогематологических больных для снижения частоты инфекционных осложнений и, как следствие, летальности от них. Основой мониторинга являются оценка факторов риска и идентификация категории пациентов, требующих активных профилактических мероприятий до того, как у них разовьется тяжелая инфекция. Элиминация основной причины развития ВИД является предпочтительным вариантом профилактики инфекционных осложнений. Однако при множественной миеломе, хроническом лимфолейкозе и других онкогематологических заболеваниях такой вариант зачастую невыполним. Поэтому для этой категории пациентов необходима активная сопроводительная терапия, в частности заместительная терапия иммуноглобулинами (Ig). Основные клинические сообщества в настоящее время находятся в процессе обновления своих руководств и рекомендаций по использованию заместительной терапии Ig у пациентов с гемобластозами, страдающими тяжелыми рецидивирующими инфекциями; после неэффективного лечения антибиотиками; с доказанным неадекватным специфическим антительным ответом; уровнем сывороточного IgG<4 г/л. Многочисленные когортные, наблюдательные и рандомизированные исследования продемонстрировали значительное снижение количества инфекционных осложнений у онкогематологических больных при использовании длительной (не менее 10–12 мес) заместительной терапии внутривенными Ig. Недостаточное внимание врачей-онкологов и гематологов к ранней диагностике и профилактике этих состояний ведет к росту количества инфекционных осложнений со всеми вытекающими последствиями в виде ухудшения результатов лечения и повышения летальности среди онкогематологических пациентов.

Заключение. Существует реальная потребность в повышении осведомленности врачей и пациентов, скрининге и улучшенном мониторинге группы пациентов с повышенным риском развития ВИД, а также профилактике внутривенными Ig для снижения частоты инфекционных осложнений и активной сопроводительной терапии, направленной на снижение смертности, связанной с инфекцией.

Комбинированная эндокринотерапия с CDK4/6-ингибиторами в 1–2-й линии лечения распространенного люминального HER2-негативного метастатического рака молочной железы (мРМЖ) является оптимальной лечебной стратегией, обеспечивая высокие показатели эффективности, быстроты реализации ответа и управляемого профиля токсичности. Однако уже в первый год дальнейшее прогрессирование заболевания имеет каждая 5-я пациентка; вопрос выбора дальнейшего режима лечения гормонорезистентного РМЖ становится весьма актуальным. Среди потенциальных лечебных опций весьма перспективным представляется эрибулин, как химиотерапевтический агент, показавший свою эффективность при разных биологических подтипах мРМЖ, предлеченных антрациклинами и таксанами. Первые результаты исследования EMPOWER по оценке эффективности и безопасности применения эрибулина у пациенток после прогрессирования на CDK4/6-ингибиторах в рутинной практике онкологов США показали обнадеживающие результаты. В группе пациенток, получивших лечение эрибулином по зарегистрированным в США показаниям (3-я линия химиотерапии мРМЖ после антрациклинов и таксанов), объективный ответ имели 26,7%, а клиническую эффективность – 54,1% больных, медиана выживаемости без прогрессирования не была достигнута, а показатели 6-месячной выживаемости без прогрессирования составили 70,4%. Профиль безопасности терапии был благоприятным и соответствовал ранее проводимым исследованиям. Нами был проанализирован опыт применения эрибулина у 5 российских пациенток с люминальным HER2-негативным мРМЖ после прогрессирования на комбинированной эндокринотерапии с CDK4/6-ингибиторами. Все пациентки имели висцеральное метастазирование, в одном случае – поражение центральной нервной системы. Эрибулин применялся в соответствии с рекомендациями, зарегистрированными на территории Российской Федерации, на этапе метастатической болезни после полученных ранее антрациклинов и таксанов в качестве 2-й линии (у 3 пациенток) и 3-й линии химиотерапии (у 2 больных). Стабилизация опухолевого процесса достигнута у 4 пациенток, частичный ответ – в 1 случае; продолжительность ответа на терапию эрибулином составила 8–22 мес. Отмечен благоприятный профиль безопасности терапии, редукция дозы не проводилась. Опыт коллег США и первые результаты лечения российских больных показывают, что химиотерапия эрибулином может оказаться весьма успешной при гормонорезистентном РМЖ, что позволит иметь длительный контроль над проявлениями заболевания и хорошее качество жизни.

В данной статье рассмотрены клинический случай EGFR-положительного немелкоклеточного рака легкого и его лечение препаратом осимертиниб. Таргетные препараты, ингибирующие тирозинкиназу рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), были одобрены для терапии немелкоклеточного рака легкого более 15 лет назад*. Обновленные результаты крупного многоцентрового рандомизированного исследования FLAURA показали, что осимертиниб, необратимый селективный ингибитор тирозинкиназы III поколения, более эффективен, чем ингибиторы тирозинкиназы EGFR I поколения, не только в отношении выживаемости без прогрессирования, но и продолжительности ответа и общей выживаемости. Причем статистически и клинически значимое преимущество по этим показателям достигается без ухудшения переносимости и качества жизни. Статья посвящена описанию клинического случая пациентки, принимавшей участие в данном клиническом исследовании. Поскольку пациентка стала одной из первых, кто начал получать терапию осимертинибом в России, этот опыт представляется интересным, так как позволяет оценить отдаленные результаты применения препарата: достигнутый эффект сохраняется более 50 мес с хорошей переносимостью терапии.

Обоснование. Взаимосвязь развития ряда злокачественных опухолей у детей с вирусами хорошо известна. Хорошо изучена этиологическая роль вируса Эпштейна–Барр в развитии недифференцированного рака носоглотки (НРН). Влияние вируса папилломы человека (ВПЧ) на возникновение и течение НРН у детей изучено недостаточно.

Цель. Описание клинического случая инфицирования вирусом Эпштейна–Барр и ВПЧ пациента 16 лет с последовательным развитием НРН и папилломатоза ротоглотки.

Описание клинического случая. Клиническое наблюдение мальчика, у которого выявлен НРН. После проведения химиолучевой терапии отмечен полный клинический эффект в виде сокращения первичной опухоли и редукции метастазов в лимфатических узлах шеи. Через 18 мес после излечения по данным позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, с 18F-дезоксиглюкозой отмечено накопление радиофармпрепарата в области небных и язычной миндалин слева. При осмотре выявлены клинические признаки папилломатоза мягкого неба. Проведена плоскостная резекция мягкого неба. Морфологическое исследование подтвердило плоскоклеточную папиллому. В материале папилломы обнаружена ДНК ВПЧ 16-го типа.

Заключение. Накопление информации о поражениях глотки в детском возрасте, обусловленных ВПЧ, позволят расширить представления о наиболее распространенных типах этого вируса в детской популяции. На основании обнаружения высококанцерогенных типов ВПЧ возможно выделение группы риска по развитию злокачественных опухолей.