Clinical cases of treatment of hepatocellular carcinoma

Abstract


The article presents the clinical cases of sorafenib treatment of hepatocellular carcinoma. The experience of the Russian oncologistsdoes not only confirm the results of the international clinical research, but also demonstrates the possibility of prolonged administration of the drug for more than 3-4 years against a backdrop of high efficiency and controlled security profile.

Full Text

От главного редактора Одной из важных задач современной клинической онкологии является повышение эффективности лечения пациентов с гепатоцеллюлярным раком (ГЦР). Успех в лечении ГЦР может быть достигнут в случае ранней диагностики заболевания и при применении хирургических методов лечения. Однако многим пациентам этот диагноз ставится на поздних стадиях заболева- ния, когда хирургический метод не может быть использован. Согласно практическим рекомендациям по лекарственному лечению больных первичным раком печени Общества онкологов-химиотерапевтов (RUSSCO) и минимальным клиническим рекомендациям Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) системная лекарственная химиотерапия (ХТ) являет- ся оптимальным вариантом лечения пациентов с распространенным ГЦР [1, 2]. На данный момент сорафениб (Нексавар) является единственным препаратом, доказавшим свою эффективность при проме- жуточной стадии заболевания (стадия В по классификации BCLC) при невозможности проведения или неэффективности трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЕ), а также при распространенной стадии заболевания ГЦР (стадия С по класси- фикации BCLC). Результаты многочисленных исследований сорафениба позволили ему присвоить высочайший уровень дока- зательности и силы рекомендаций 1А [2]. Другие таргетные препараты (сунитиниб, линифаниб, бриваниб) не показали пре- имуществ в этой клинической ситуации и оказались либо неэффективными, либо небезопасными. Нексавар (сорафениб) - первый таргетный препарат с доказанной способностью увеличивать общую выживаемость (ОВ) по сравнению с плацебо у пациентов с нерезектабельным ГЦР. На данный момент уже накоплен большой опыт применения сорафе- ниба при ГЦР как в рамках международных клинических исследований (SHARP, GIDEON), так и в реальной практике в России. По результатам крупного международного клинического исследования фазы III SHARP медиана ОВ в группе пациентов с рас- пространенным ГЦР (стадия С по BCLC), получавших препарат Нексавар, составила 9,7 мес vs 7,0 мес в группе плацебо (отно- сительный риск - ОР 0,7; 95% доверительный интервал - ДИ 0,56-0,89); медиана ОВ в группе пациентов, получавших препа- рат Нексавар после ТАХЕ, составила 11,9 мес vs 9,9 мес в группе плацебо (ОР 0,75; 95% ДИ 0,49-1,14) [3, 4]. Согласно резуль- татам неинтервенционного наблюдательного исследования GIDEON статус цирроза по классификации Чайлд-Пью является важным прогностическим фактором ОВ у пациентов с нерезектабельным ГЦР. Медиана ОВ у пациентов с циррозом печени класса А была значительно выше, чем у пациентов с классами В и С: при наличии цирроза печени класса A по Чайлд-Пью (1968 пациентов) медиана ОВ составила 13,6 мес, при циррозе печени класса В по Чайлд-Пью (666 пациентов) она была почти в 3 раза меньше - 5,2 мес [5]. Результаты международных исследований подтверждаются и в реальной клинической практике. Мы решили продемонстри- ровать это приведенными ниже случаями из каждодневной практики отечественных онкологов. Клинический случай 1 С.А.лазарев, к.Г.мамонтов КГБУЗ Алтайский краевой онкологический диспансер; Алтайский филиал ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН Б ольной А. 1934 года рождения находился на лече- нии в КГБУЗ АКОД с 2008 по ноябрь 2013 г. Диагноз. Первичный рак печени IIIа Т3N0М0, после 4 курсов внутриартериальной химиоэмболизации, ХТ препаратом сорафениб (Нексавар). Микронодулярный цирроз печени, класс А по Чайлд-Пью. Сахарный диабет типа 2, средней степени тяжести, ком- пенсация. Астенический синдром. Атеросклероз. Анев- ризма брюшного отдела аорты. Из анамнеза. В июле 2008 г. на ультразвуковом исследо- вании (УЗИ) выявлены объемные образования в печени, направлен к гепатологу. В КГБУЗ «Городская больница №5» г. Барнаула проведены: диагностическая лапароско- пия (печень не осмотрена из-за спаечного процесса) и пункция печени под контролем УЗИ. Морфологически: ГЦР на фоне хронического гепатита (вероятно вирусобусловленного) и микронодулярного цирроза печени. Было решено, что с учетом возраста больного, сопут- ствующей патологии, микронодулярного цирроза печени оперативное лечение в объеме правосторонней гемиге- патэктомии не показано. Рекомендовано: при удовлетво- рительных общеклинических показателях крови - внут- риартериальная, регионарная ХТ. Проведено 4 курса трансартериальной химиоэмбо- лизации (ТАХЭ): I курс по схеме адрибластин 50 мг, ли- пиодол 15 мл; II-III курсы по схеме доксорубицин 70 мг, липиодол 10 мл; IV курс по схеме доксорубицин 50 мг, липиодол 10 мл. Лечение перенес без осложне- ний (рис. 1, 2). СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №1 | ТОМ 16 | 2014 65 Рис. 1. Ангиография: до химиоэмболизации. Рис. 2. Ангиография: после химиоэмболизации. Рис. 3. МРТ: перед приемом препарата сорафениб (Нексавар). Рис. 4. МРТ: через 9 мес после начала терапии препаратом сора- фениб (Нексавар). Март 2009 г. Контрольная компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости (ОБП): в S6-7 образова- ние 50×53 мм. Киста левой почки. Микроконкремент ле- вой почки. Диффузная гиперплазия надпочечников. В сравнении с предыдущими данными КТ ОБП и УЗИ ОБП можно констатировать стабилизацию процесса, роста об- разований в печени не выявлено. Апрель 2009 г. Предпринята попытка электрохимиче- ского лизиса опухоли, но из-за расположения опухолево- го образования на границе сегментов печени S7 и S8 уста- новить электроды для электрохимического лизиса опухо- ли оказалось технически невозможным. Заключение консилиума. Учитывая невозможность хи- рургического лечения, рекомендовано проведение курса корригирующей терапии с последующим решением во- проса по продолжению ХТ. Сентябрь 2009 г. Назначен сорафениб (Нексавар) по 800 мг 2 раза в день, ежедневно. Нежелательные явления, связанные с приемом препарата (ладонно-подошвен- ный синдром, угревая сыпь, гипертензия), у данного больного были 1-2-й степени, коррекции дозы не требо- валось (рис. 3). Сентябрь 2009 - май 2012 г. Пациент находился в клинической ремиссии, существенных изменений при плановых контрольных обследованиях не наблюдалось (рис. 4). Продолжил принимать препарат сорафениб (Нексавар) в стандартной дозировке 800 мг/сут ежедневно, терапию переносил удовлетворительно. Май 2012 г. Данные обследования. МРТ: объемное об- разование печени (метастазы) - в сегменте S7-8 обра- зование с четкими бугристыми контурами, неоднород- ной структуры, размером 78×68 мм, с наличием кистоз- ных компонентов размером до 30 мм, с отсутствием на- копления контрастного препарата в отсроченную фазу. Объемное образование передней брюшной стен- ки справа (метастазы в ребра?): по нижнему краю пече- ни, в области передних отрезков ребер, в передней брюшной стенке определяется объемное образование размером 65×60 мм неоднородной структуры. Диффузные изменения структуры поджелудочной железы. Рис. 5. МРТ от мая 2012 г. Исследование проведено с контрастированием (введено внутривенно 10,0 мл контрастного вещества При- мовист) на МР-томографе «Интера - 1.0 Тл Филипс» в коронарной и трансверзальной проекциях с толщиной среза 5 мм. В сегменте S7-8 размером 76×68 мм, с отсутствием накопления контрастного препарата. Кисты обеих почек. Признаки гиперплазии надпочеч- ников. МР-признаки аневризмы брюшного отдела аорты (рис. 5, а, б). Май 2012 - май 2013 г. Решено провести еще 4 курса ТАХЭ по схеме: доксорубицин 50 мг, липиодол 10 мл; лечение перенес без осложнений. Консультация ангиохирурга в мае 2012 г.: из-за сопут- ствующей патологии хирургическое лечение аневризмы брюшного отдела аорты не показано. В дальнейшем продолжал получать сорафениб (Некса- вар) по 800 мг 2 раза в день, ежедневно. Лечение перено- сил удовлетворительно. Больной умер в декабре 2013 г. от разрыва аневризмы аорты. Заключение. Больной получал лечение с 2008 по но- ябрь 2013 г. в КГБУЗ АКОД. За указанный период было проведено 8 курсов ТАХЭ по схеме: доксорубицин 50 мг, липиодол 10 мл, лечение пе- ренес без осложнений. Получал Нексавар по 800 мг 2 раза в день, ежедневно с сентября 2009 по ноябрь 2013 г., т.е. более 4 лет. Осложнения, связанные с приемом препара- та, у данного больного были 1-2-й степени, период ин- тервала в терапии составил 2-3 нед. Выводы Согласно практическим рекомендациям по лекарственному лечению больных первичным раком печени Общества онкологов-химиотерапевтов (RUSSCO) и ми- нимальным клиническим рекомендациям Европейско- го общества медицинской онкологии (ESMO) препарат сорафениб (Нексавар) является оптимальным вариан- том лечения пациентов с неоперабельным ГЦР [1, 2]. Побочные эффекты не требовали коррекции дозы препарата сорафениб (Нексавар) и корригировались симптоматической терапией. Ладонно-подошвенный синдром купировался косметическими средствами (ванночки, крем, сернокислая магнезия) и хорошо контролировался в дальнейшем при применении адекватной симптоматической терапии. Клинический случай 2 Г.м.манихас, Н.Ю.Антимоник СПб ГБУЗ Городской клинический онкологический диспансер Б ольная Л.Л. 1958 года рождения заболела в 2009 г., когда появились боли в животе. При обследовании (по данным УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием) выявлено образование в печени и в правом над- почечнике. Сопутствующее заболевание - хронический гепатит С. Размеры образования в печени составили 92×81×113 мм. Декабрь 2009 г. В Клинике общей хирургии ВМА им. С.М.Кирова выполнена операция: расширенная ком- бинированная правосторонняя гемигепатэктомия, правосторонняя адреналэктомия, пластика правой почечной артерии и удаление паранефральной клетчатки справа. Гистологическое заключение - ГЦР. Иммуногистохими- ческое исследование: ГЦР, опухолевые клетки экспрессируют AFP, SKF, SEA, SK7, SK20, CD10 негативно. Выписана без осложнений. Февраль 2010 г. КТ ОБП: прогрессирования заболева- ния не выявлено. Отмечены: КТ-признаки отсутствия кровообращения и выдели- тельной функции правой почки. Плевродиафрагмальные спайки в базальных сегмен- тах правого легкого. Февраль - июль 2010 г. Проведено 5 курсов ТАХЭ по схеме: I курс - доксорубицин 80 мг, липиодол 10 мг, II-V курсы - фарморубицин 80 мг, липиодол 10 мг. Лечение пе- ренесла без осложнений. Сентябрь 2010 г. Ирригоскопия: в печеночном изгибе кишка вогнута внутрь со стороны печени образованием до 4 см в диаметре. Выполнена операция: резекция по- перечно-ободочной кишки, удаление метастаза брыжей- ки поперечно-ободочной кишки. Гистологическое заключение: метастаз печеночно-клеточного рака. Выписана без осложнений. Октябрь 2010 г. МРТ ОБП малого таза: состояние после ряда оперативных вмешательств, картина очагового об- разования печени в сегменте S8 диаметром до 5 мм, также в сегменте S3 печени, мелкая киста диаметром 3 мм, не на- капливающая контраст ни в одну из фаз сканирования. Проведен VI курс ТАХЭ: фарморубицин 80 мг. Выписана без осложнений. Ноябрь 2010 г. МРТ ОБП: состояние после правосторон- ней гемигепатэктомии, удаление метастаза в брюшной полости. МР-картина объемного образования по типу ге- мангиомы диаметром до 5 мм в сегменте S8. Клинико-биохимические показатели в пределах до- пустимых значений, уровень альфа-фетопротеина - 2,41 нг/мл. Направлена в СПб ГБУЗ ГКОД, где назначена ХТ препа- ратом сорафениб (Нексавар) в дозе 800 мг/сут. На фоне лечения отмечались осложнения: ладонно-подошвенный синдром 1-й степени, повышение артериального давле- ния 1-й степени, тошнота 1-й степени. С целью оценки эффекта выполнена ангиография: в сегменте печени S7 определяется гиперваскуляризированное образование с нечеткими контурами (12,5×14,6 мм), в правой и левой долях печени нечетко определяются патологические образования диаметром до 22 мм. Ситуация расценена как наличие внутрипеченочных метастазов. Проведена селек- тивная химиоэмболизация правой печеночной артерии: доксорубицин 50 мг. Выписана без осложнений с реко- мендацией продолжить прием препарата сорафениб (Нексавар) в стандартной дозировке - 800 мг в день. На фоне постоянного приема сорафениба в марте 2011 г. проведено обследование - МРТ ОБП малого таза: картина наличия мелкоочаговых образований печени (S4 - 5 мм, S3 - мелкая киста), в остальном без отрицательной динами- ки. Продолжен прием Нексавара в дозе 800 мг в день под контролем маркера альфа-фетопротеина 1 раз в 2 мес - показатель оставался в пределах нормы (до 15 нг/мл), в сред- нем - 2,79 нг/мл. С марта 2011 г. по настоящее время (январь 2014 г., т.е. в течение 2 лет и 10 мес) отрицательной динамики не вы- явлено. Продолжает прием Нексавара - 800 мг в день. Осложнений лечения нет. При контрольном МРТ ОБП в ноябре 2013 г. - косвен- ные признаки цирроза печени, портальной гипертензии, гепатоспленомегалии, картина наличия кисты в сегменте S3 печени, отека перивезикальной жировой клетчатки. Данных о метастатическом поражении печени нет. Уровень маркера альфа-фетопротеина в декабре 2013 г. - в пределах нормы. Больная чувствует себя хорошо. Заключение У пациентки с метастатическим ГЦР, развившимся на фоне гепатита С, констатирована более чем 3-летняя стабили- зация процесса на фоне длительного постоянного приема препарата сорафениб (Нексавар). На фоне лечения отмеча- лись нежелательные эффекты 1-й степени, не требовавшие корректировки дозы противоопухолевого агента. Вывод Данный клинический пример наглядно демонстрирует эффективность препарата сорафениб (Нексавар) в кли- нической ситуации прогрессирования болезни на фоне неоднократных процедур ТАХЭ.

References

  1. Практические рекомендации по лекарственному лечению больных первичным раком печени общества онкологов - химиотерапевтов (RUSSCO). Версия 2013; с. 229-36.
  2. EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012; 56: 908-43.
  3. Bruix J, Raoul J.L, Sherman M et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma: subanalyses of a phase III trial. J Hepatol 2012; 57 (4): 821-9;
  4. Llovet J.M, Ricci S, Mazzaferro V et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2008; 359 (4): 378-90.
  5. Marrero J et al. Final analysis of GIDEON (Global Investigation of therapeutic DEcisions in hepatocellular carcinoma and Of its treatment with sorafeNib) in >3000 sorafenib - treated patients: clinical findings in patients with liver dysfunction. Poster presented at the Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology, May 31 - June 4, 2013; Chicago, Illinois USA.

Statistics

Views

Abstract - 130

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies