Gastric cancer: Russian clinical guidelines

Full Text

Оглавление

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1. Международная гистологическая классификация эпителиальных опухолей и прединвазивных процессов (Всемирная организация здравоохранения, 2019) с кодами Международной классификации болезней – онкология

1.5.2. Гистологическая классификация инвазивного рака желудка по Лаурену (P. Laurén, 1965)

1.5.3. Макроскопическая классификация рака желудка

1.5.4. Японская классификация регионарных лимфатических узлов желудка

1.5.5. Стадирование рака желудка по системе TNM

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Жалобы и анамнез

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторные диагностические исследования

2.4. Инструментальные диагностические исследования

2.5. Иные диагностические исследования

2.5.1. Патологоанатомическое исследование

2.5.2. Оценка лечебного патоморфоза

2.5.3. Дополнительные иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Хирургическое лечение

3.1.1. Эндоскопическое лечение «раннего» рака желудка (cTis–T1aN0M0)

3.1.2. Хирургическое лечение при «раннем» раке желудка

3.1.3. Хирургическое лечение пациентов с раком желудка при стадии ≥сT1b

3.1.3.1. Выбор оперативного доступа

3.1.3.2. Выбор объема операции на желудке

3.1.3.3. Лимфодиссекция

3.2. Комбинированное лечение рака желудка при отсутствии отдаленных метастазов

3.2.1. Периоперационная химиотерапия

3.2.2. Адъювантная химиотерапия

3.2.3. Послеоперационная химиолучевая терапия

3.3. Лекарственное лечение

3.3.1. Лекарственная терапия местно-распространенной нерезектабельной и диссеминированной аденокарциномы желудка и пищеводно-желудочного перехода

3.3.2. Лекарственная терапия 1-й линии

3.3.3. Лечение диссеминированного HER2+ рака желудка (иммуногистохимия HER2/neu 3+ или HER2/neu 2+/FISH+)

3.3.4. Лекарственная терапия 2-й и последующих линий

3.4. Иное лечение

3.4.1. Оптимальная симптоматическая терапия и сопроводительная терапия

3.4.2. Обезболивающая терапия

3.4.3. Особые клинические ситуации

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

4.1. Предреабилитация

4.2. Хирургическое лечение

4.2.1. Первый этап реабилитации (послеоперационная реабилитация)

4.2.2. Второй этап реабилитации

4.2.3. Третий этап реабилитации

4.2.4. Химиотерапия

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
6. Организация оказания медицинской помощи
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Связанные документы

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1–ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала EGOG/ВОЗ и шкала Карновского для оценки общего состояния пациента

Приложение Г2. Шкала оценки нутритивного статуса NRS-2002

Приложение Г3. Гистологическая градация аденокарцином желудка

Приложение Г4. Шкала оценки степени лечебного патоморфоза при раке желудка по Мандард

Приложение Г5. Шкала оценки степени лечебного патоморфоза при раке желудка по Becker

Список сокращений

БДУ – без дополнительного уточнения

в/в – внутривенно (способ введения лекарственного препарата)

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГЭ – гастрэктомия

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЗНО – злокачественное новообразование

ИМТ – индекс массы тела

КТ – компьютерная томография

ЛУ – лимфатический узел

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно-резонансная томография

НП – нутритивная поддержка

ОВ – общая выживаемость

ПЖП – пищеводно-желудочный переход

РЖ – рак желудка

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

УДД – уровень достоверности доказательств

УЗИ – ультразвуковое исследование

УУР – уровень убедительности рекомендаций

ХЛТ – химиолучевая терапия

ХТ – химиотерапия

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

CPS (combined positives score) – комбинированный показатель позитивности

D0–3 – объем лимфодиссекции

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) – Восточная объединенная группа онкологов

EMR (endoscopic mucosal resection) – эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка

ESD (endoscopic submucosal dissection) – эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка с диссекцией подслизистого слоя

MSI (microsatelliteinstability) – микросателлитная нестабильность

TNM (от tumor, nodus и metastasis) – Международная классификация стадий развития раковых опухолей

TRG (tumor regression grade) – степень регрессии опухоли

VEGFR (vascular endothelial growth factor receptor) – рецептор фактора роста эндотелия

^#Препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл).

**Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.

****Препараты, используемые для парентерального питания.

Термины и определения

Безрецидивная выживаемость (relapse free survival – RFS) – интервал времени от начала лечения до прогрессирования болезни, развития второй опухоли или смерти пациента от любой причины. Применяется в случае радикального лечения при локализованном процессе.

Время до прогрессирования болезни (time to progression – TTP) – интервал времени от начала лечения (или даты рандомизации в клинических исследованиях) до даты прогрессирования болезни без учета смерти пациента от причин, не связанных с прогрессированием процесса.

Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Выживаемость без прогрессирования болезни (progression free survival – PFS) – интервал времени от начала лечения (или даты рандомизации в клинических исследованиях) до даты прогрессирования болезни или смерти пациента от любой причины.

Гастрэктомия (ГЭ) – удаление желудка с прилежащей клетчаткой и лимфатическими узлами.

Курс химиотерапии (ХТ) – период времени, исчисляемый с первого до последнего дня введения цитостатиков.

Общая выживаемость (ОВ) [overall survival – OS] – интервал времени от начала лечения до смерти пациента от любой причины.

Операция в объеме R1 – удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования c наличием микроскопически определяемой остаточной опухоли (в краях резекции).

Операция в объеме R2 – удаление пораженного органа вместе с зонами регионарного метастазирования с оставлением видимых проявлений опухолевого процесса.

Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/ХТ/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Полный эффект, или полная регрессия опухоли (complete response – CR), – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4 нед.

Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/ХТ/лучевой терапии).

Прогрессирование болезни (progression disease – PD) – увеличение суммы измеряемых очагов на 20% и более по сравнению с наименьшей суммой, зарегистрированной в процессе лечения и/или наблюдения, или появление хотя бы одного нового очага.

Радикальная операция (R0) – удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования без остаточных проявлений опухолевого процесса.

Симптоматическое лечение – комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение наиболее тягостных проявлений опухолевого процесса, либо на лечение осложнений или коррекцию последствий, связанных с противоопухолевым лечением.

Стабилизация болезни – уменьшение суммы измеряемых очагов менее чем на 30% или увеличение суммы измеряемых очагов менее чем на 20% при отсутствии новых очагов или явного прогрессирования со стороны неизмеряемых очагов.

Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Цикл ХТ – период времени, исчисляемый с первого дня первого введения цитостатиков до планируемого первого дня следующего курса, включает в себя дни введения препаратов и плановый перерыв между курсами. Примером 21-дневного цикла является режим XELOX: продолжительность курса 14 дней, перерыв между курсами 7 дней; пример 14-дневного цикла – режимы типа FOLFOX или FLOT, повторное введение препаратов в которых запланировано на 15-й день, считая с первого дня введения препаратов предыдущего курса.

Частичный эффект, или частичная регрессия (partial response – PR), – уменьшение суммы измеряемых опухолевых очагов на 30% и более на срок не менее 4 нед при отсутствии явного прогрессирования со стороны неизмеряемых очагов.

1.     Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак желудка (РЖ) – гетерогенная группа злокачественных эпителиальных опухолей, исходящих из клеток слизистой оболочки желудка.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

РЖ – полиэтиологичное заболевание. Его основными факторами являются:

1. Наследственность. Выделяют следующие наследственные формы рака и наследственные синдромы повышенного риска развития РЖ:

а) наследственный диффузный РЖ. Аутосомно-доминантный синдром, при котором имеются мутации в гене CDH1, обеспечивающем клеточную адгезию за счет молекулы Е-кадгерина. Приводит к развитию перстневидноклеточного рака, который обнаруживается в 30–50% случаев. Риск развития РЖ к 80 годам достигает 67% для мужчин и 83% для женщин, средний возраст выявления РЖ – 37 лет;

б) синдром Линча (Lynch) [наследственный неполипозный рак толстой кишки]. Риск развития РЖ – от 1 до 13%;

в) синдром ювенильного полипоза. Риск развития РЖ достигает 21%;

г) синдром Пейтца–Егерса (Peutz–Jeghers). Риск развития РЖ достигает 29%;

д) семейный аденоматозный полипоз. Риск развития РЖ при нем 1–2%.

2. Инфицирование Helicobacter pylori.
3. Вредные привычки – курение.
4. Алиментарные – алкоголь, злоупотребление соленой, жареной, консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей; употребление продуктов, зараженных микотоксинами; дефицит поступления микроэлементов и витаминов.

Фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит) [1–6].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

РЖ, являясь одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, занимает 5-е место в структуре заболеваемости в Российской Федерации и 3-е – в структуре смертности от злокачественных новообразований (ЗНО). Отмечается географическая гетерогенность заболеваемости с максимальным уровнем в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным – в США, Австралии, Новой Зеландии. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет [6, 7].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

C16 – ЗНО желудка:

C16.1 – ЗНО дна желудка;

C16.2 – ЗНО тела желудка;

C16.3 – ЗНО преддверия привратника;

C16.4 – ЗНО привратника;

C16.5 – ЗНО малой кривизны желудка неуточненной части;

C16.8 – ЗНО большой кривизны желудка неуточненной части;

C16.8 – поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей;

C16.9 – ЗНО желудка неуточненной локализации.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1. Международная гистологическая классификация эпителиальных опухолей и прединвазивных процессов (Всемирная организация здравоохранения, 2019) с кодами Международной классификации болезней – онкология

Доброкачественные эпителиальные опухоли и прединвазивные процессы

8148/0 Железистая интраэпителиальная опухоль низкого риска малигнизации

8148/2 Железистая интраэпителиальная опухоль высокого риска малигнизации

8213/0 Зубчатая дисплазия низкого риска малигнизации*

8213/2 Зубчатая дисплазия высокого риска малигнизации*

Дисплазия кишечного типа

Дисплазия ямочного типа (желудочного типа)

Дисплазия желудочных крипт

8144/0 Аденома кишечного типа низкого риска малигнизации*

8144/2 Аденома кишечного типа высокого риска малигнизации*

Спорадическая желудочная аденома кишечного типа

Синдромная желудочная аденома кишечного типа

8210/0 Аденоматозный полип с дисплазией низкого риска малигнизации*

8210/2 Аденоматозный полип с дисплазией высокого риска малигнизации*

Злокачественные эпителиальные опухоли

8140/3 Аденокарцинома без дополнительного уточнения (БДУ)

8211/3 Тубулярная аденокарцинома

8214/3 Париетальноклеточный рак

8255/3 Аденокарцинома смешанного строения

8260/3 Папиллярная аденокарцинома БДУ

8265/3 Микропапиллярный рак БДУ

8430/3 Мукоэпидермоидный рак

8480/3 Слизистая (муцинозная) аденокарцинома

8490/3 Перстневидноклеточный рак

8490/3 Диффузный рак (poorlycohesivecarcinoma)

8512/3 Медуллярный рак с лимфоидной стромой

8576/3 Гепатоидная аденокарцинома

Панетоклеточный рак

8070/3 Плоскоклеточный рак БДУ

8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак

8020/3 Недифференцированный рак БДУ

8014/3 Крупноклеточный рак с рабдоидным фенотипом

8022/3 Плеоморфный рак

8033/3 Саркоматоидный рак

8035/3 Рак с остеокластоподобными гигантскими клетками

8976/1 Гастробластома*

8240/3 Нейроэндокринная опухоль БДУ

8240/3 Нейроэндокринная опухоль G1

8249/3 Нейроэндокринная опухоль G2

8249/3 Нейроэндокринная опухоль G3

8153/3 Гастринома БДУ

8156/3 Соматостатинома БДУ

8241/3 Энтерохромаффинноклеточный карциноид

8242/3 Энтерохромаффиноподобный клеточный карциноид

8246/3 Нейроэндокринный рак БДУ

8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак

8041/3 Мелкоклеточный нейроэндокринный рак

8154/3 Смешанное нейроэндокринное-ненейроэндокринное новообразование (MiNEN)

*Нозологические единицы, впервые включенные в настоящую классификацию Всемирной организации здравоохранения – ВОЗ (2019 г.) [8].

1.5.2. Гистологическая классификация инвазивного РЖ по Лаурену (P. Laurén, 1965)

1. Кишечный тип: аденокарцинома представлена разнокалиберными папиллярными и/или железистыми структурами, а также солидными участками, выраженность слизеобразования не имеет значения (прототип – аденокарцинома кишечного типа).
2. Диффузный тип: аденокарцинома представлена диффузно растущими клетками с вариабельным содержанием внутри- и внеклеточного муцина, без формирования железистых, папиллярных или солидных участков строения; клетки опухоли могут иметь как перстневидную, так и неперстневидную морфологию (прототип – перстневидноклеточный рак).
3. Смешанный тип: аденокарцинома представлена разными сочетаниями участков кишечного и диффузного типов.
4. Неклассифицируемый тип: к данному типу относятся все виды РЖ, не имеющие морфологических характеристик ни одного из описанных выше типов [3].

Применение иных морфологических классификационных схем РЖ (Goseki, Ming и др.) допустимо, однако не является обязательным элементом гистологического заключения.

1.5.3. Макроскопическая классификация РЖ

1. «Ранний» РЖ (T1N0–3M0).

Тип 0 – поверхностные плоские опухоли:

• Тип 0–I – возвышенный (высота опухоли в 2 и более раза превышает толщину слизистой оболочки);
• Тип 0–II – поверхностный:
  
  • 0–IIa – приподнятый тип;
  • 0–IIb – плоский тип;
  • 0–IIc – углубленный тип;
• Тип 0–III – изъязвленный (язвенный дефект слизистой оболочки).

2. Распространенный РЖ.

Тип I – грибовидный или полиповидный;

Тип II – язвенный с четко очерченными краями (блюдцеобразный);

Тип III – язвенно-инфильтративный;

Тип IV – диффузно-инфильтративный (linitis plastica);

Тип V – неклассифицируемые опухоли.

1.5.4. Японская классификация регионарных лимфатических узлов желудка

Стандартную анатомическую номенклатуру лимфатической системы желудка редко используют при лечении пациентов с РЖ, поскольку она не отражает последовательность лимфооттока и прогностическую роль метастатического поражения той или иной группы лимфатических узлов (ЛУ) в зависимости от локализации опухоли в желудке. Кроме того, возникла необходимость систематизации объемов вмешательства на лимфатической системе. Наиболее удачной с практической точки зрения является классификация Японской ассоциации по изучению РЖ (Japanese Gastric Cancer Association, 1998); табл. 1 [9].

 

Таблица 1. Принадлежность регионарных ЛУ желудка к I, II или III этапу лимфооттока в зависимости от локализации опухоли Table 1. The regional I, II and III range lymph nodes which drain the stomach, depending on the location of the tumor
Группы ЛУ	Локализация опухоли
	UML	L, LD	LM, M, ML	MU, UM	U	E
№1 – правые паракардиальные	1	2	1	1	1
№2 – левые паракардиальные	1	М*	3	1	1
№3 – малой кривизны	1	1	1	1	1
№4sa – коротких желудочных сосудов	1	М	3	1	1
№4sb – левые желудочно-сальниковые	1	3	1	1	1
№4d – правые желудочно-сальниковые	1	1	1	1	2
№5 – надпривратниковые	1	1	1	1	3
№6 – подпривратниковые	1	1	1	1	3
№7 – левой желудочной артерии	2	2	2	2	2
№8а – общей печеночной артерии (передневерхние)	2	2	2	2	2
№8р – общей печеночной артерии (задние)	3	3	3	3	3
№9 – чревного ствола	2	2	2	2	2
№10 – ворот селезенки	2	М	3	1	1
№11p – проксимального отдела селезеночной артерии	2	2	2	2	2
№11d – дистального отдела селезеночной артерии	2	М	3	2	2
№12а – левые гепатодуоденальные	2	2	2	2	3
№12b, p – задние гепатодуоденальные	3	3	3	3	3
№13 – ретропанкреатические	3	3	3	М	М
№14v – по ходу верхней брыжеечной вены	2	2	3	3	М
№14а – по ходу верхней брыжеечной артерии	М	М	М	М	М
№15 – средние ободочные	М	М	М	М	М
№16а1 – аортального отверстия диафрагмы	М	М	М	М	М
№16а2, b1– средние парааортальные	3	3	3	3	3
№16b2 – нижние парааортальные	М	М	М	М	М
№17 – передние панкреатические	М	М	М	М	М
№18 – нижние панкреатические	М	М	М	М	М
№19 – поддиафрагмальные	3	М	М	3	3	2
№20 – пищеводного отверстия диафрагмы	3	М	М	3	3	1
№110 – нижние параэзофагеальные	М	М	М	М	М	3
№111 – наддиафрагмальные	М	М	М	М	М	3
№112 – задние медиастинальные	М	М	М	М	М	3
Примечание. U – верхняя треть желудка, М – средняя треть желудка, L – нижняя треть желудка, D – переход на ДПК, E – распространение на пищевод. *М – поражение ЛУ классифицируется как отдаленные метастазы.

 

В настоящее время обозначение групп ЛУ по номерам принято большинством хирургов-онкологов и рекомендовано международным сообществом для классификации объемов лимфодиссекции при РЖ. Принадлежность той или иной группы ЛУ к I, II или III этапу лимфооттока может меняться в зависимости от локализации опухоли в желудке.

В соответствии с вышеописанной классификацией определяют объемы лимфодиссекции при РЖ:

• D0 – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление ЛУ I этапа;
• D1 (стандартная лимфодиссекция) – удаление ЛУ I этапа (группы №1–6);
• D2 (расширенная лимфодиссекция) – удаление ЛУ I и II этапов (перигастральные, ЛУ по ходу ветвей чревного ствола и гепатодуоденальной связки, группы №1–11, 12а, 14v)*;
• D3 (парааортальная лимфодиссекция) – удаление ЛУ I, II и III этапов**.

Примечания:

• *объем D2-лимфодиссекции варьирует в зависимости от локализации опухоли в желудке и типа хирургического вмешательства (дистальная или проксимальная субтотальная резекция, гастрэктомия – ГЭ);
• при «раннем» РЖ допускается неполное удаление ЛУ II этапа – так называемая лимфодиссекция D1+ (см. раздел 3.1);
• **удаление 13, 14а, 15-й групп ЛУ не входит в объем D3-лимфодиссекции в связи с крайне неблагоприятным прогнозом при их метастатическом поражении;
• согласно TNM-классификации (Международная классификация стадий развития раковых опухолей) Международного союза по борьбе с раком (Union for International Cancer Control – UICC) поражение ЛУ 3-го порядка классифицируется как M1.

1.5.5. Стадирование РЖ по системе TNM

Стадирование РЖ основывается на результатах клинического обследования (cTNM) [3]; при отсутствии отдаленных метастазов окончательная стадия устанавливается после операции по результатам гистологического исследования операционного материала (pTNM), при котором должны быть оценены следующие параметры:

1) глубина инвазии опухоли в стенку желудка и выход за ее границы (категория T);

2) количество удаленных ЛУ и количество лимфоузлов, пораженных метастазами (категория N); для определения категории N необходимо исследовать не менее 16 удаленных ЛУ.

В тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после комбинированного или комплексного лечения, значения категорий cTNM или pTNM сопровождаются префиксом «y». Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространенность опухоли на момент исследования.

При вовлечении в опухолевый процесс зоны пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) аденокарциному, центр которой расположен на 2–5 см ниже анатомической границы ПЖП (III тип по Зиверту), классифицируют и лечат как РЖ. Если центр аденокарциномы, вовлекающей зону ПЖП, расположен на уровне зубчатой линии, т.е. в пределах 2 см ниже и 1 см выше анатомической границы ПЖП (II тип по Зиверту), или в нижней трети пищевода выше анатомической границы ПЖП в пределах 1–5 см (I тип по Зиверту), процесс классифицируют и лечат как рак пищевода.

Тактика лечения локализованных форм аденокарциномы кардиоэзофагеального перехода I и II типов по Зиверту аналогична тактике лечения рака пищевода, лечение диссеминированных и метастатических форм – аналогично лечению диссеминированного РЖ [3].

Классификация РЖ по системе TNM и группировка по стадиям согласно 8-й редакции Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer) представлены в табл. 2, 3.

 

Таблица 2. TNM-классификация согласно Американскому объединенному комитету по раку (8-е изд., 2017) Table 2. The TNM Classification according to the American Joint Committee on Cancer (8th edition, 2017)
Классификация TNM
Т – характеристика первичной опухоли, т.е. максимальная глубина инвазии опухоли в стенку желудка
Тх	Первичная опухоль не может быть оценена
Т0	Данных о наличии первичной опухоли не выявлено
Tis	Карцинома in situ (опухоль в пределах слизистой оболочки без инвазии собственной пластинки)/тяжелая дисплазия
T1	Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки, подслизистый слой
Т1а	Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки
Т1b	Опухоль захватывает подслизистый слой
T2	Опухоль захватывает мышечный слой
T3	Опухоль захватывает субсерозную оболочку без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры; к опухолям этой группы относятся также опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печеночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры; при наличии опухолевой перфорации брюшины, покрывающей связки желудка или сальник, опухоль классифицируется как T4
T4	Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная брюшина) или соседние структуры (интрамуральное распространение опухоли на ДПК или пищевод не считается распространением на соседние структуры, но используются для характеристики T в случае максимальной глубины инвазии в любой из этих областей)
Т4а	Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная брюшина)
Т4b	Опухоль распространяется на соседние структуры, такие как селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство
N – характеристика состояния регионарных ЛУ (для точной оценки pN необходимо иссечение и исследование не менее 16 лимфоузлов)
Nx	Регионарные ЛУ не могут быть оценены
N0	Нет метастазов в регионарных ЛУ
N1	Поражение 1–2 регионарных ЛУ
N2	Поражение 3–6 регионарных ЛУ
N3	Поражение 7 и более регионарных ЛУ
	·              N3a: поражение 7–15 регионарных ЛУ
	·              N3b: поражение 16 и более регионарных ЛУ
M – характеристика отдаленных метастазов
Mx	Наличие отдаленных метастазов установить невозможно
M0	Отдаленные метастазы отсутствуют
M1	Наличие отдаленных метастазов или наличие опухолевых клеток в смывах/биоптатах с брюшины

 

Таблица 3. РЖ: группировка по стадиям (прогностическим группам) Table 3. Gastric cancer (GC): stage grouping (prognostic groups)
Стадирование РЖ по системе TNM (8-е изд., 2017)
клиническое				патоморфологическое				после неоадъювантной терапии
Стадия	cT	cN	cM	Стадия	pT	pN	M	Стадия	ypT	ypN	M
0	Тis	N0	M0	0	Тis	N0	M0	–	–	–	–
I	T1	N0	M0	IA	T1	N0	M0	I	T1	N0	M0
	T2	N0	M0	IB	T1	N1	M0		T2	N0	M0
					T2	N0	M0		T1	N1	M0
IIA	T1	N1, N2, N3	M0	IIA	T1	N2	M0	II	T3	N0	M0
	T2	N1, N2, N3	M0		T2	N1	M0		T2	N1	M0
					T3	N0	M0		T1	N2	M0
IIB	T3	N0	M0	IIB	T1	N3a	M0		T4a	N0	M0
	T4a	N0	M0		T2	N2	M0		T3	N1	M0
					T3	N1	M0		T2	N2	M0
					T4a	N0	M0		T1	N3	M0
III	T3	N1, N2 или N3	M0	IIIA	T2	N3a	M0	III	T4a	N1	M0
	T4a	N1, N2 или N3	M0		T3	N2	M0		T3	N2	M0
					T4a T4b	N1 или N2 N0	M0		T2	N3	M0
				IIIB	T1 T2	N3b N3b	M0		T4b T4b	N0 N1	M0
					T3 T4a	N3a N3a	M0		T4a	N2	M0
					T4b	N1 или N2	M0		T3	N3	M0
				IIIC	T3 T4a	N3b N3b	M0		T4b T4b	N2 N3	M0
					T4b	N3a или N3b	M0		T4a	N3	M0
IVA	T4b	Любое N	M0	IV	Любое Т	Любое N	М1	IV	Любое Т	Любое N	М1
IVB	Любое Т	Любое N	M1

 

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические симптомы при РЖ можно разделить на симп- томы общего характера (общая слабость, прогрессирующее похудение, ухудшение аппетита, тошнота, анемия, боли в эпигастральной области) и симптомы, обусловленные локализацией, формой роста опухоли, метастазированием. При локализации опухоли в кардиоэзофагеальном отделе возникает дисфагия, при раке антрального отдела желудка с пилоростенозом – тошнота и рвота съеденной пищей. Изъязвленный рак чаще осложняется кровотечением и перфорацией, диффузно-инфильтративный рак, приводящий к уменьшению объема желудка, сопровождается чувством переполнения после приема небольшого объема пищи [11–13].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния:

1) данные анамнеза;

2) данные физикального обследования и инструментального исследования;

3) данные патологоанатомического исследования.

2.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуются тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с предполагаемым диагнозом РЖ с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций – УУР C (уровень достоверности доказательств – УДД 5).

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом РЖ провести тщательное физикальное обследование, включая оценку общего состояния по шкале Восточной объединенной группы онкологов (Eastern Cooperative Oncology Group – ECOG) [см. Приложение Г1] и оценку нутритивного статуса пациента по шкале NRS-2002 (см. Приложение Г2), с целью определения тактики сопроводительной терапии и программы нутритивной поддержки (НП) [4, 5].

УУР C (УДД 5).

2.3. Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом РЖ выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [4, 5].

УУР C (УДД 5).

Комментарии: развернутые клинический и биохимический общетерапевтический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи выполняются перед планированием любого метода лечения. У пациентов, получающих химиотерапию (ХТ), перед каждым курсом выполняются клинический и биохимический анализы крови, остальные – по показаниям.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом РЖ выполнять эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с мультифокальной биопсией опухоли в 6–8 участках с целью определения локализации первичной опухоли в желудке и получения морфологической верификации [5].

УУР С (УДД 5).

Комментарии: эндоскопическое исследование – наиболее информативный метод исследования для диагностики РЖ, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6–8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной визуализации, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). У пациентов, получающих паллиативную лекарственную терапию, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с целью оценки эффективности терапии выполняется по клиническим показаниям.

• Рекомендовано ЭГДС дополнить эндосонографией с целью определения дистальной и проксимальной границы опухоли, индекса T и N [4, 5, 14–17].

УУР B (УДД 1).

• Пациентам с «ранним» РЖ (T1N0–3M0) рекомендуется выполнять эндосонографию желудка в случаях, когда планируется выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка (endoscopic mucosal resection – EMR) или эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка с диссекцией подслизистого слоя (endoscopic submucosal dissection – ESD) [4, 5, 14–17].

УУР B (УДД 1).

Комментарии: эндоскопическое ультразвуковое исследование – УЗИ (эндосонография), выполняемое до начала лечения, позволяет определить глубину инвазии опухоли (T-стадия) и наличие патологически измененных или увеличенных вовлеченных лимфоузлов (N-стадия), а также прорастание опухоли в соседние структуры. Данный метод имеет особое значение при «раннем» РЖ (сTcis–T1aN0M0), когда точное определение глубины инвазии и распространенности процесса позволяет планировать органосохранное лечение (эндоскопическая резекция).

• Рекомендуется выполнять рентгеноскопию пищевода, желудка, ДПК при распространении опухоли на пищевод и/или ДПК для планирования доступа и объема операции или при наличии симптомов опухолевого стеноза [11–13].

УУР С (УДД 5).

Комментарии: полипозиционное рентгеноконтрастное исследование позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и ДПК, оценить выраженность и протяженность стеноза. Рентгенологическое исследование обладает высокой эффективностью при диффузно-инфильтративном РЖ, когда из-за подслизистого роста результаты биопсии могут быть отрицательными. Выполнение рентгенографии при «раннем» РЖ нецелесообразно ввиду низкой информативности.

• Всем пациентам с диагнозом РЖ с целью первичной оценки распространенности опухоли рекомендуется выполнять УЗИ надключичных зон и при невозможности свое- временного выполнения компьютерной томографии (КТ)/магнитно-резонансной томографии (МРТ) – брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза [4, 5, 18].

УУР C (УДД 5).

Комментарии: трансабдоминальное УЗИ позволяет выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных ЛУ, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур. Достоинства метода – неинвазивный характер, простота и доступность исследования, а основные недостатки – влияние субъективных и объективных факторов на точность получаемых сведений (особенности телосложения пациента, подготовленность к исследованию, технические характеристики аппаратуры и опыт врача).

• Всем пациентам с диагнозом РЖ рекомендуется выполнять КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным и пероральным контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса и планирования лечения [4, 5, 19–21].

УУР С (УДД 5).

Комментарии: КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным и пероральным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики при РЖ в большинстве развитых стран. На практике при невозможности своевременного выполнения КТ/МРТ данные исследования могут быть отчасти заменены УЗИ органов брюшной полости, малого таза и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов в ситуациях, когда выявление метастазов не имеет клинического значения (например, пациенты с отдаленными метастазами, получающие паллиативную ХТ для оценки динамики процесса [22, 23]).

• Пациентам с диагнозом РЖ IB–III стадией рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию с забором смывов с брюшины для цитологического исследования (определения) свободных опухолевых клеток в лаваже и забором материала обнаруженных изменений для патологоанатомического исследования с целью выявления перитонеальной диссеминации и свободных опухолевых клеток в смыве c брюшины [5, 24–28].

УУР A (УДД 1).

Комментарии: диагностическая лапароскопия – наиболее точный метод предоперационной диагностики перитонеальной диссеминации, он также позволяет определить локализацию и распространение на серозную оболочку первичной опухоли. Диагностическая лапароскопия должна сопровождаться забором материала для патологоанатомического исследования обнаруженных изменений и забором смывов с брюшины для цитологического исследования – определения свободных опухолевых клеток в лаваже. Цитологическое исследование смывов из брюшной полости является обязательным элементом стадирования опухоли. Выявление опухолевых клеток в смыве из брюшной полости расценивается как M1 и требует соответствующего лечения [4, 5, 26, 27]. Диагностическая лапароскопия – наиболее информативный метод оценки эффективности ХТ при перитонеальной диссеминации опухоли. Процедура обязательна при тотальном и субтотальном поражении желудка.

• С целью оценки распространенности опухолевого процесса при планировании специфического противоопухолевого лечения всем пациентам с диагнозом РЖ рекомендуется оценить статус ЛУ шеи с помощью УЗИ [29].

УУР C (УДД 5).

• Рекомендуется при выявлении по данным КТ или МРТ очагов, подозрительных на метастатические, выполнить их биопсию под контролем УЗИ/КТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения, например, переводит процесс из локализованного в диссеминированный или очаг является единственным проявлением болезни [4, 5].

УУР C (УДД 5).

• Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию, ассоциированную с КТ, при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения, – с целью подтверждения M1 и определения показаний к хирургическому лечению или лучевой терапии [30, 31].

УУР С (УДД 5).

• Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса пациента по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковую допплерографию нижних конечностей, консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и иные диагностические исследования, необходимые для оценки состояния пациента в конкретной клинической ситуации [11–13].

УУР С (УДД 5).

2.5. Иные диагностические исследования

2.5.1. Патологоанатомическое исследование

• У всех пациентов с диагнозом РЖ после хирургического лечения рекомендуется проводить патологоанатомическое исследование операционного материала, в заключении рекомендуется отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза [7, 8]:
  
  • Гистологический тип опухоли: номенклатура классификации ВОЗ (2019 г.) [8].
  • Наличие перстневидных клеток в опухоли: не выявлены/доля перстневидных клеток <50% (аденокарцинома с перстневидноклеточным компонентом)/перстневидноклеточный рак.
  • Grade (если применимо): указать только одну степень злокачественности – наихудшую (доля наиболее агрессивного компонента должна быть не менее 15% от объема инвазивной опухоли).
  • Опухоль прорастает в: собственную пластинку слизистой оболочки/мышечную пластинку слизистой оболочки/подслизистый слой/мышечный слой/субсерозный слой/серозный слой.
  • Прорастание в соседние структуры: не выявлено/в селезенку/поперечную ободочную кишку/печень/диафрагму/поджелудочную железу/брюшную стенку/надпочечник/почку/тонкую кишку/забрюшинную клетчатку/иное (указать).
  • Прорастание в сальники: не выявлено/большой сальник без прорастания брюшины (и в брюшину сальника)/малый сальник без прорастания брюшины (и в брюшину сальника).
  • Распространение опухоли на стенку ДПК: не выявлено/прорастает слизистую оболочку/подслизистый слой/мышечную оболочку/серозную оболочку.
  • Распространение на стенку пищевода: не выявлено/прорастает в слизистую оболочку/подслизистый слой/мышечную оболочку/адвентицию.
  • Тип по Лаурену – кишечный/диффузный/смешанный/неклассифицируемый.
  • Проксимальный край резекции – R0/R1/R2.
  • Дистальный край резекции – R0/R1/R2.
  • Циркулярный край резекции (только для кардиальных опухолей) – расстояние в миллиметрах (мм).
  • Слизистая оболочка желудка вне опухоли.
  • Лимфо/васкулярная инвазия.
  • Периневральная инвазия.
  • Лечебный патоморфоз опухоли (K. Baсker и соавт., A. Mandard и соавт. [32, 33]).
  • Количество исследованных ЛУ (должно быть исследовано не менее 16 ЛУ).
  • Количество пораженных ЛУ.
  • Количество ЛУ с микрометастазами или изолированными опухолевыми клетками.
  • ЛУ по группам (если были маркированы по группам клиницистом) [3–5, 8, 9, 34, 35].

УУР C (УДД 5).

Комментарии: принимая во внимание требования последней классификации ВОЗ (2019 г.), гистологическую градацию аденокарциномы желудка предпочтительно выполнять бинарно, разделяя опухоли на карциномы низкой (low grade) или высокой (high grade) степени злокачественности, заменив применяемую ранее четырехступенчатую схему градации. С целью преемственности схем градации в Приложении Г3 приведена гистологическая градация аденокарцином желудка.

Необходимо отметить, что отдельные виды карцином желудка либо всегда имеют единственную (неизменную) степень злокачественности, либо, в связи со значительной редкостью, не имеют ее вовсе. В связи с данными особенностями указывать степень злокачественности в гистологическом заключении для приведенных ниже новообразований необязательно: микропапиллярный рак, перстневидноклеточный рак (G3), медуллярный рак с лимфоидной стромой (G3), гепатоидная аденокарцинома, недифференцированный рак (G4), плеоморфный рак (G4), cаркоматоидный рак, рак с остеокластоподобными гигантскими клетками, крупноклеточный рак с рабдоидным фенотипом, гастробластома, крупноклеточный нейроэндокринный рак (G3), мелкоклеточный рак (G3).

В новообразованиях смешанного строения (например, MiNEN) степень злокачественности должна быть указана для каждого компонента отдельно. Прогноз заболевания оценивается с учетом наиболее злокачественного компонента опухоли смешанного строения.

Клинико-морфологические особенности злокачественных эпителиальных новообразований желудка

Тубулярная аденокарцинома – наиболее частая разновидность аденокарциномы желудка (45–64% случаев), прогноз которой напрямую ассоциирован со степенью злокачественности опухоли.

Диффузный рак (включая перстневидноклеточный рак) – второй по частоте встречаемости гистологический тип аденокарциномы желудка (20–54% случаев), всегда имеющий низкую дифференцировку и высокую степень злокачественности.

Слизистая (муцинозная) аденокарцинома – частота встречаемости этого варианта аденокарциномы находится в пределах 2,1–8,1%; генетически данный тип рака отличается от аденокарцином кишечного или диффузного типов (по Лаурену).

Папиллярная аденокарцинома – частота встречаемости данного вида РЖ не превышает 10%; несмотря на высокую дифференцировку, опухоль отличается высокой частотой метастатического поражения печени и неблагоприятным прогнозом.

Аденокарцинома смешанного строения – опухоль встречается в 6–22% случаев и состоит не менее чем из двух самостоятельных гистологических вариантов аденокарциномы. Прогноз смешанных аденокарцином менее благоприятен по сравнению с монокомпонентными аналогами.

Медуллярный рак с лимфоидной стромой – аденокарцинома, канцерогенез которой ассоциирован с вирусом Эпштейна–Барр; частота встречаемости медуллярного рака составляет 1–7%; несмотря на низкую степень дифференцировки, опухоль отличается благоприятным прогнозом; в сомнительных случаях для верификации диагноза рекомендуется применение флюоресцентной in situ гибридизации (EBER – ранние EBV-транскрипты [EBV-early transcripts]).

Микропапиллярный рак – как самостоятельная опухоль (а не минорный компонент более частых аденокарцином) данный вид РЖ встречается сравнительно редко и отличается высокой частотой развития лимфогенных метастазов.

Плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак – редкие гистологические варианты РЖ, которые могут отличаться более агрессивным течением по сравнению с типичной аденокарциномой сходной стадии.

Мукоэпидермоидный рак, панетоклеточный рак, париетальноклеточный рак, гепатоидная аденокарцинома, рак с остеокластоподобными гигантскими клетками, крупноклеточный рак с рабдоидным фенотипом, плеоморфный рак, саркоматоидный (веретеноклеточный) рак – крайне редкие разновидности РЖ; в части случаев для верификации диагноза обязательно применение дополнительных морфологических методов исследования.

Недифференцированный (анапластический) рак – всегда является диагнозом исключения и может быть поставлен только при полном исключении аденогенной, плоскоклеточной, нейроэндокринной или иной специализированной дифференцировки опухоли с помощью дополнительных морфологических методов исследования; опухоль отличается более агрессивным течением по сравнению с типичной аденокарциномой сходной стадии.

Гастробластома – крайне редкая бифазная опухоль, ассоциированная с транслокацией MALAT-GLI1 и отличающаяся преимущественным поражением мужчин, молодым возрастом пациентов (медиана – 27 лет); для постановки диагноза необходимо выявление транслокации MALAT-GLI1; в связи с редкостью выявления в настоящее время прогноз не может быть определен [3–5, 8, 9, 34, 35].

2.5.2. Оценка лечебного патоморфоза

• У всех пациентов с диагнозом РЖ, которым перед операцией проводили курсы ХТ или лучевой терапии, рекомендуется оценка лечебного эффекта (патоморфоза) в операционном материале в соответствии с классификацией K. Becker и соавт. [32] или A. Mandard и соавт. [33] (см. Приложение Г4).

УУР B (УДД 4).

Комментарии: в настоящее время в мировой практике отсутствует общепринятая схема оценки лечебного патоморфоза (Tumor Regression Grade – TRG) в карциномах желудка. Тем не менее экспертная панель ВОЗ предлагает использовать хорошо себя зарекомендовавшие схемы, предложенные K. Becker и соавт. или A. Mandar и соавт. Использование схем оценки лечебного эффекта по Е.Ф. Лушникову или Г.А. Лавниковой не рекомендуется. Оценка лечебного эффекта может проводиться только при исследовании операционного материала и только в инвазивном компоненте остаточной опухоли (требуется тотальное исследование ложа остаточной карциномы).

2.5.3. Дополнительные иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования

• С целью определения показаний к таргетной терапии, в случае местно-распространенной неоперабельной или диссеминированной аденокарциномы при исследовании операционного или биопсийного материала рекомендуются:

1) патологоанатомическое исследование белка к рецепторам HER2/neu с применением иммуногистохимических методов или определение амплификации гена HER2 методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) для определения показаний к назначению трастузумаба** [36];

2) определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом полимеразной цепной реакции или дефицита репарации неспаренных оснований ДНК для определения показаний к назначению иммунотерапии [37];

3) определение экспрессии белка PD-L1 иммуногистохимическим методом в блоках опухоли для определения показаний к назначению антител моноклональных (ингибиторов рецепторов PD-1). Результат является положительным, если комбинированный показатель позитивности (CPS)≥1. CPS – это отношение числа PD-L1-окрашенных клеток (включая опухолевые, лимфоциты, макрофаги) к общему числу опухолевых клеток, умноженное на 100 [4, 5, 38].

УУР С (УДД 5).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Хирургическое лечение

3.1.1. Эндоскопическое лечение «раннего» РЖ (cTis–T1aN0M0)

• Рекомендуется выполнять лечение «раннего» РЖ (сTis–T1aN0M0) с помощью эндоскопических методов у отобранной группы пациентов в соответствии с критериями для EMR и ESD (см. ниже «Критерии отбора пациентов для EMR или ESD») [39–43].

УУР С (УДД 5).

Комментарии: важной клинической особенностью «раннего» РЖ является низкая частота лимфогенного метастазирования. Общая частота поражения регионарных ЛУ при опухолях категории Т1 не превышает 10–15%. При инвазии в пределах слизистого слоя этот показатель составляет около 3%, а при вовлечении подслизистого достигает 20%. При сочетании таких признаков, как инвазия в пределах слизистой оболочки, размеры опухоли до 2 см, I, IIa–b тип роста, высокая или умеренная степень дифференцировки, мета- стазы в ЛУ практически не встречаются [39, 40].

Критерии отбора пациентов для EMR или ESD [39, 40]:

• инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак in situ; T1a);
• аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки;
• I, IIа–b типы опухоли размером до 2 см без изъязвления;
• отсутствие клинически определяемых (эндосонография, КТ) метастазов в регионарных лимфоузлах.

Показания к эндоскопическому лечению могут быть расширены у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства. При планировании эндоскопического лечения всем пациентам выполняют комплексное эндоскопическое обследование с использованием современных методик (рентгеновская КТ, увеличительная эндоскопия, узкоспектральная визуализация, хромоэндоскопия, эндосонография) для оценки глубины инвазии и определения истинных границ поражения, включая очаги тяжелой дисплазии [39, 40].

Варианты эндоскопического лечения:

• Рекомендуется выполнение EMR/ESD при размерах опухоли до 10–15 мм и макроскопическом типе роста 0–IIа [39, 40].

УУР C (УДД 5).

• Рекомендуется выполнение ESD при опухолях большей протяженности, но соответствующих критериям отбора пациентов для EMR/ESD [40].

УУР C (УДД 5).

• Рекомендуется подготовка пациента к EMR/ESD как к открытой операции [40].

УУР C (УДД 5).

Комментарии: наиболее частые осложнения эндоскопического лечения – кровотечение и перфорация, поэтому пациент должен быть подготовлен к эндоскопической резекции слизистой как к открытой операции. В большинстве случаев кровотечение удается остановить с помощью эндоскопических методов гемостаза. После операции назначают ингибиторы протонной помпы до полного рубцевания образовавшегося дефекта слизистой оболочки.

• Рекомендовано патологоанатомическое исследование операционного материала – удаленного фрагмента слизистой оболочки, при обнаружении инвазии опухоли в подслизистый слой, опухолевых клеток по краю резекции, размере опухоли более 2 см, выявлении низкодифференцированных форм или наличии лимфо/васкулярной инвазии рекомендовано повторное хирургическое лечение [4, 5].

УУР С (УДД 5).

3.1.2. Хирургическое лечение при «раннем» РЖ

• Рекомендуется выполнять хирургическое лечение «раннего» РЖ (сTis–T1aN0M0) у пациентов, не соответствующих критериям отбора для эндоскопического лечения или при отсутствии технических возможностей для выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки [4, 5, 40, 44–47].

УУР В (УДД 2).

Комментарии: при «раннем» РЖ у пациентов, не соответствующих критериям отбора для эндоскопического лечения, показано хирургическое вмешательство.

Стандартный объем операции при лечении «раннего» рака аналогичен объему при распространенном раке и включает субтотальную резекцию желудка или ГЭ с лимфаденэктомией. Учитывая низкую частоту поражения ЛУ 2-го порядка, согласно рекомендациям Японской ассоциации по изучению РЖ адекватным и достаточным объемом лимфаденэктомии при опухолях T1 является удаление перигастральных ЛУ, а также ЛУ групп №7, 8а, 9 (лимфаденэктомия D1+) [40].

Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция при «раннем» РЖ не приводит к увеличению частоты после- операционных осложнений и летальности и не ухудшает прогноз. Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка при «раннем» РЖ может быть рекомендована как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами [44, 45].

3.1.3. Хирургическое лечение пациентов с РЖ при стадии ≥сT1b

• Рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство при РЖ T1b–4NлюбоеM0 [4, 5, 40–49].

УУР С (УДД 5).

Комментарии: онкологические противопоказания к хирургическому вмешательству при РЖ – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют по витальным показаниям пациентам с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.

Локальное лечение (хирургия, радиочастотная абляция, стереотаксическая лучевая терапия) олигометастатической болезни может иметь место у тщательно отобранных пациентов с хорошим ответом на лекарственную терапию и с возможностью достижения статуса R0 после хирургического вмешательства. В случаях прогрессирования заболевания в виде изолированного метастатического поражения яичников пациенткам может быть выполнено их хирургическое удаление, однако тактика должна быть обсуждена на мультидисциплинарном консилиуме [5].

При непосредственном распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры (печень, поджелудочную железу, ободочную кишку, диафрагму) выполняют комбинированные операции [40, 46–48].

Планирование и реализация хирургического лечения при РЖ включают несколько этапов: выбор оперативного доступа, выбор объема операции на органе, вмешательство на лимфатических путях (лимфодиссекция), выбор способа реконструкции.

3.1.3.1. Выбор оперативного доступа

• Пациентам с «ранним» РЖ, которым невозможно выполнение EMR/ESD, рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство из открытого или лапароскопического доступа [46–48].

УУР В (УДД 2).

Комментарии: одним из оперативных доступов является лапароскопический. Выполнение резекционных вмешательств из лапароскопического доступа при раннем РЖ может быть рассмотрено как стандартная процедура наряду с открытыми вмешательствами при «раннем» дистальном РЖ [44, 45]. Роль лапароскопического доступа при операциях у пациентов с местно-распространенным РЖ исследуется [49–53]. Выполнение вмешательства из лапароскопического доступа при распространенном РЖ, а также в случаях, когда требуется ГЭ, может быть рекомендовано только в медицинских организациях с наличием достаточного оснащения и обученных специалистов.

• У пациентов с диагнозом РЖ при выполнении резекционного вмешательства из открытого доступа рекомендуется использовать лапаротомный или комбинированный тораколапаротомный доступ в зависимости от уровня поражения пищевода [4, 5, 46–48].

УУР С (УДД 5).

Комментарии: выбор оперативного доступа при открытых операциях зависит от уровня распространения опухоли на пищевод и функционального состояния пациента.

При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода, может использоваться тораколапаротомный доступ слева либо широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.

• При раке с тотальным поражением желудка и переходом на пищевод или раке тела, распространившимся на проксимальный отдел желудка и пищевод, комбинированный абдоминоторакальный доступ не улучшает отдаленные результаты в связи с ранним метастазированием в брюшной полости. В этих случаях рекомендуется абдоминомедиастинальный доступ (в ряде случаев при высоком пересечении пищевода с целью безопасного формирования пищеводно-кишечного соустья возможно применение торакотомии слева по VI межреберью [4, 5, 46–48]. При РЖ без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода операцию целесообразно выполнять из срединного лапаротомного доступа.

УУР С (УДД 5).

3.1.3.2. Выбор объема операции на желудке

• Рекомендуется выполнять дистальную субтотальную резекцию желудка при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка [46–48].

УУР С (УДД 5).

Комментарии: допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции у пациентов с низкими функциональными резервами при распространении опухоли на нижнюю треть тела желудка, если она имеет экзофитную или смешанную форму роста (I–II типы по Borrmann). ЛУ, не удаляемые при данной операции (левые паракардиальные, узлы в воротах селезенки), при раке нижней трети желудка поражаются крайне редко [48].

• Рекомендуется выполнять проксимальную субтотальную резекцию желудка при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях кардиального отдела или дна желудка экзофитной или смешанной формы роста [4, 5, 40].

УУР С (УДД 5).

• При резектабельном РЖ типа linitis plastica, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного диффузного РЖ рекомендуется выполнять только ГЭ [4, 5, 40].

УУР С (УДД 5).

• Рекомендуется выполнять ГЭ – полное удаление желудка с регионарными ЛУ – во всех случаях, кроме рака антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка, рака кардиоэзофагеального перехода, а также небольших опухолей кардиального отдела или дна желудка экзофитной или смешанной формы роста [4, 5, 40].

УУР С (УДД 5).

• При резектабельном РЖ типа linitis plastica, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного диффузного РЖ рекомендуется выполнять только ГЭ [4, 5, 40].

УУР С (УДД 5).

Комментарии: объем радикальной операции по поводу РЖ должен включать:

• удаление единым блоком пораженного желудка (или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и ЛУ регионарных зон;
• пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (типы I–II по Borrmann) типом роста и не менее 6–7 см при раке язвенно-инфильтративного и диффузного типов (типы III–IV по Borrmann). Для подтверждения радикальности операции выполняют срочное морфологическое исследование краев резекции по линии пересечения органов [4, 5].

3.1.3.3. Лимфодиссекция

• Рекомендуется выполнять стандартный объем лимфодиссекции – D2 при хирургическом лечении РЖ [4, 5, 40, 46–48, 54, 55].

УУР A (УДД 2).

Комментарии: поражение регионарных ЛУ при РЖ – один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при РЖ напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях T1 частота поражения ЛУ не превышает 10–15%, а при опухолях категории T4b достигает 90%. Наиболее часто при РЖ поражаются ЛУ 1 и 2-го порядка (№1–11) – 15,7 и 20,3% соответственно.

При опухолях желудка T1 адекватным и достаточным объемом лимфаденэктомии является удаление перигаст- ральных ЛУ, а также ЛУ групп №7, 8а, 9 (лимфаденэктомия D1+) [40].

Стандартным объемом вмешательства на лимфатической системе при РЖ в настоящее время считают удаление ЛУ 1 и 2-го порядка – лимфодиссекция D2. Выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость пациентов и сопровождается большей частотой послеоперационных осложнений [55].

В настоящее время набор групп ЛУ, удаляемых в процессе лимфодиссекции, связывают не с локализацией первичной опухоли в том или ином отделе желудка, а с типом операции.

Варианты лимфодиссекции при ГЭ [40]:

• D1-лимфодиссекция – удаление ЛУ групп №1–7;
• D1+ лимфодиссекция – удаление ЛУ групп №1–7, 8а, 9, 11p (+ группы №110 при переходе опухоли на пищевод);
• D2-лимфодиссекция – удаление ЛУ групп №1–7, 8а, 9, 10, 11р, 11d и 12а (+ ЛУ групп №19, 20, 110 и 111 при переходе опухоли на пищевод).

Варианты лимфодиссекции при дистальной резекции желудка:

• D1-лимфодиссекция – удаление ЛУ групп №1, 3, 4sb, 5, 6 и 7;
• D1+ лимфодиссекция – удаление ЛУ групп №1, 3, 4sb, 5, 6, 7, 8а, 9;
• D2-лимфодиссекция – удаление ЛУ групп №1, 3, 4sb, 5, 6, 7, 8а, 9, 11р и 12а.

Варианты лимфодиссекции при проксимальной резекции желудка:

• D1-лимфодиссекция – удаление ЛУ групп №1, 2, 3а, 4sb, 4sa и 7;
• D1+ лимфодиссекция – удаление ЛУ групп №1, 2, 3a, 4sb, 4sa и 7, а также ЛУ групп №8a, 9 и 11p (+ ЛУ группы №110 при переходе опухоли на пищевод);
• D2-лимфодиссекция – не предусмотрена.

Выполнение во всех случаях спленэктомии при РЖ в настоящее время признано нецелесообразным, поскольку она не оказывает влияния на прогноз, повышает частоту осложнений и летальность [56, 57].

• Рекомендуется при хирургическом лечении РЖ выполнять спленэктомию при:
  
  • непосредственном распространении опухоли на селезенку;
  • локализации T3–4 опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела желудка;
  • интраоперационной травме;
  • наличии определяемых метастазов в ЛУ ворот селезенки; инвазии опухолью хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов [4, 5, 56, 57].

УУР B (УДД 2).

3.2. Комбинированное лечение РЖ при отсутствии отдаленных метастазов

• Рекомендуется у пациентов с диагнозом РЖ проведение комбинированного лечения по одному из вариантов:

1) при сT≥2NлюбоеM0 – периоперационная ХТ [5, 58–62];

2) в случае начала лечения с R0-оперативного вмешательства и pTлюбоеN1–3M0, pT4N0M0 или pT3N0M0 при наличии одного или нескольких негативных факторов прогноза (низкодифференцированная опухоль, лимфоваскулярная, периневральная инвазия, возраст <50 лет, лимфодиссекция <D2, исследовано менее 15 лимфоузлов) – проведение адъювантной ХТ [5, 63, 64];

3) после хирургического пособия в объеме R1/2 на I этапе лечения – адъювантная химиолучевая терапия (ХЛТ) [65, 66] или ХТ [63, 64].

УУР В (УДД 2).

3.2.1. Периоперационная ХТ

• Рекомендуется при сT≥2NлюбоеM0 использовать режим периоперационной ХТ – комбинацию FLOT – для улучшения выживаемости пациентов [60].

УУР A (УДД 2).

Комментарии: режим FLOT – доцетаксел** 50 мг/м² внутривенно (в/в) капельно в день 1 + ^#оксалиплатин** 85 мг/м² в день 1 + ^#кальция фолинат** 200 мг/м² 2 ч в/в инфузия в день 1 + фторурацил** 2600 мг/м² × в/в инфузия 24 ч (допустима инфузия той же суммарной дозы фторурацила** в течение 48 ч) в день 1. Повтор каждые 2 нед.

В двух рандомизированных исследованиях показано, что проведение ХТ (режимы CF или ECF) на протяжении 8–9 нед до и после хирургического вмешательства приводит к достоверному и значимому повышению частоты R0-резекций, безрецидивной и общей выживаемости (ОВ) по сравнению с одним только хирургическим лечением. Абсолютный выигрыш в 5-летней ОВ составил 13–14% [58, 59]. В германском исследовании AIO [60] проведение 4 курсов ХТ по схеме FLOT до операции и 4 аналогичных курсов после операции привело к достоверному увеличению ОВ по сравнению с периоперационной ХТ в режиме ECF.

• Рекомендуется при наличии противопоказаний к применению режима FLOT (возраст, ослабленное состояние) применение режимов mFOLFOX6 или XELOX (CAPOX) для улучшения выживаемости пациентов [61, 62].

УУР В (УДД 3).

Комментарии: режим mFOLFOX6 – ^#оксалиплатин** 85 мг/м² в день 1 + ^#кальция фолинат** 400 мг/м² 2 ч в/в инфузия в день 1 + фторурацил** 400 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фтор- урацила** в дозе 2400 мг/м² длительностью не менее 46 ч. Повтор каждые 2 нед [61].

Режим XELOX (CAPOX) – капецитабин** по 1000 мг/м² × 2 раза в день внутрь с 1 по 14-й дни цикла или с вечера 1-го дня по утро 15-го дня цикла + ^#оксалиплатин** 130 мг/м² (при диссеминированном процессе допустимо снижение дозы до 100 мг/м² без потери эффективности) в/в капельно в 1-й день. Повтор каждые 3 нед [62].

3.2.2. Адъювантная ХТ

В рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) показано, что дополнение хирургического лечения адъювантной ХТ улучшает результаты лечения: назначение после хирургического лечения с D2-лимфодиссекцией перорального аналога пиримидина тегафур + [гимерацил + отерацил] (S1) в течение 12 мес [63] при II–III стадиях РЖ привело к достоверному улучшению 5-летней ОВ с 69 до 78%, назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес – к увеличению 5-летней безрецидивной выживаемости с 53 до 68% при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB [64].

• Рекомендовано адъювантную ХТ по схеме XELOX (CAPOX) начинать через 4–6 нед после операции при отсутствии тяжелых осложнений и после нормализации клинико-лабораторных показателей. Продолжительность адъювантной ХТ составляет 6 мес (8 курсов) [64].

УУР A (УДД 2).

Комментарии: режим XELOX (CAPOX) – капецитабин** по 1000 мг/м² × 2 раза в день внутрь с 1 по 14-й дни цикла или с вечера 1-го дня по утро 15-го дня цикла + ^#оксалиплатин** 130 мг/м² (при диссеминированном процессе допустимо снижение дозы до 100 мг/м² без потери эффективности) в/в капельно в 1-й день. Повтор каждые 3 нед.

Согласно результатам ретроспективного анализа данных исследований MAGIC и CLASSIC целесообразность назначения адъювантной ХТ сомнительна при наличии высокого уровня микросателлитной нестабильности (MSI-H) или дефекте системы репарации неспаренных оснований (dMMR) в опухоли. Однако из-за недостаточного числа пациентов с MSI-H в этих исследованиях окончательные выводы делать преждевременно [67, 68].

3.2.3. Послеоперационная ХЛТ

• Рекомендуется проведение послеоперационной ХЛТ или ХТ в случае нерадикального (R1/2, D1-лимфодиссекция) хирургического вмешательства [4, 5, 65, 66].

УУР C (УДД 4).

Комментарии: послеоперационная ХЛТ долгие годы являлась стандартом лечения в США на основании исследования, сравнивавшего адъювантную ХЛТ с чисто хирургическим лечением и последующим наблюдением [69, 70]. Однако негативные результаты исследования CRITICS, не показавшего улучшения ОВ от добавления лучевой терапии к периоперационной ХТ, и позитивные результаты исследований по периоперационной ХТ [71] привели к потере интереса относительно применения адъювантного химиолучевого лечения.

3.3. Лекарственное лечение

3.3.1. Лекарственная терапия местно-распространенной нерезектабельной и диссеминированной аденокарциномы желудка и ПЖП

• Рекомендуется назначение системной ХТ при местно-распространенной нерезектабельной и диссеминированной аденокарциноме желудка или ПЖП [4, 5, 72–91].

УУР A (УДД 2).

Комментарий: основной метод лечения диссеминированного РЖ – лекарственный.

3.3.2. Лекарственная терапия 1-й линии

Принципы системной лекарственной терапии 1-й линии:

• стандартом ХТ 1-й линии при диссеминированном РЖ является комбинация производных платины с аналогами пиримидина, т.е. режимы XELOX, CF, CX, FOLFOX, альтернативной комбинацией может служить комбинация ^#иринотекана** с аналогами пиримидина: IF, ^# Данные режимы равноэффективны и различаются лишь по профилю токсичности [72–77];
• при выборе режима лекарственной терапии необходимо учитывать общее состояние пациента, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, токсический профиль режимов, а также HER2-статус опухоли;
• целесообразность применения антрациклинов в терапии 1-й линии подвергается сомнению: по данным крупного РКИ III фазы, эффективность режима ^#FOLFIRI равна эффективности режима ECX в терапии 1-й линии при меньшей токсичности и лучшей переносимости [74];
• инфузионное введение фторурацила** эффективнее струйного; в комбинациях, основанных на инфузионном введении этого препарата, замена инфузионного введения струйным недопустима [72];
• эквивалентом инфузионного введения фторурацила** является капецитабин** [77];
• ^#цисплатин** и ^#оксалиплатин** – взаимозаменяемые препараты, выбор препарата определяется токсическим профилем [4, 5, 72];
• оценка эффективности лекарственной терапии выполняется каждые 6–8 нед ± 1 нед.
• Рекомендуется пациентам с диагнозом РЖ назначение комбинированной ХТ (при отсутствии противопоказаний) [4, 5, 72].

УУР A (УДД 1).

• Пациентам в общем состоянии по шкале ECOG 2 балла и/или с сопутствующими заболеваниями средней степени тяжести рекомендуется начало лечения с двойных комбинаций в редуцированных дозах (XELOX, FOLFOX) либо с монохимиотерапии с последующим использованием комбинированных режимов после улучшения общего состояния [4, 5, 72].

УУР С (УДД 5).

Комментарии:

Режимы монохимиотерапии 1-й линии:

• фторурацил** по 800 мг/м² в сутки × 24 ч в 1–5-й дни каждые 4 нед [5];
• ^#кальция фолинат** 400 мг/м² 2 ч в/в инфузия в день 1 + фторурацил** 400 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2400 мг/м² длительностью не менее 46 ч каждые 2 нед [5];
• капецитабин**: по 2000 мг/м² в сутки внутрь (в 2 приема) с 1 по 14-й дни каждые 3 нед [5];
• доцетаксел** по 75–100 мг/м² 1 раз в 3 нед [5];
• ^#паклитаксел** по 80 мг/м² в 1, 8, 15-й дни каждые 4 нед [5];
• ^#паклитаксел** по 135–175 мг/м² 1 раз в 3 нед [5].

Режимы комбинированной ХТ 1-й линии:

• mFOLFOX6 – ^#оксалиплатин** 85 мг/м² в день 1 + ^#кальция фолинат** 400 мг/м² 2 ч в/в инфузия в день 1 + фтор- урацил** 400 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2400 мг/м² длительностью не менее 46 ч. Повтор каждые 2 нед [75];
• XELOX (CAPOX) – капецитабин** по 1000 мг/м² × 2 раза в день внутрь с 1 по 14-й дни цикла или с вечера 1-го дня по утро 15-го дня цикла + ^#оксалиплатин** 130 мг/м² (при диссеминированном процессе допустимо снижение дозы до 100 мг/м² без потери эффективности) в/в капельно в 1-й день. Повтор каждые 3 нед [5];
• ^#CF, PF – ^#цисплатин** 100 мг/м² в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и противорвотных + фторурацил** по 1000 мг/м² в сутки 24-часовая в/в инфузия в 1, 2, 3, 4, 5-й дни. Повтор каждые 4 нед [76];
• модификация режима ^#CF, PF – ^#цисплатин** 80 мг/м² в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и противорвотных + фторурацил** по 800 мг/м² в сутки 24-часовая в/в инфузия в 1, 2, 3, 4, 5-й дни. Повтор каждые 3 нед [77];
• ^#цисплатин** 75 мг/м² в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и противорвотных + фторурацил** по 750 мг/м² в сутки 24-часовая в/в инфузия в 1, 2, 3, 4-й дни. Повтор каждые 4 нед [5];
• ^#FOLFIRI – ^#иринотекан** 180 мг/м² в 1-й день + ^#кальция фолинат** 400 мг/м² × 2 ч в/в инфузия в 1 день + фторурацил** 400 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2400 мг/м² длительностью не менее 46 ч. Повтор каждые 2 нед [74];
• XP – капецитабин** по 1000 мг/м² × 2 раза в день внутрь с 1 по 14-й дни цикла или с вечера 1-го дня по утро 15-го дня цикла + ^#цисплатин** 80 мг/м² в/в капельно на фоне гипергидратации и противорвотных в 1-й день. Повтор каждые 3 нед [77].
• Назначение трехкомпонентных режимов ХТ (DCF, mDCF, FLOT, FOLFORINOX, EOX) рекомендовано пациентам в удовлетворительном общем состоянии (ECOG 0–1 балл), не обремененным сопутствующими заболеваниями, без нарушения функции внутренних органов; обязательным условием являются возможность еженедельного мониторинга побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии [72, 76, 78–85].

УУР B (УДД 2).

Комментарии:

Трехкомпонентные режимы:

• FLOT – доцетаксел** 50 мг/м² в/в капельно в день 1 + ^#оксалиплатин** 85 мг/м² в день 1 + ^#кальция фолинат** 200 мг/м² 2 ч в/в инфузия в день 1 + фторурацил** 2600 мг/м² × в/в инфузия 24 ч (допустима инфузия той же суммарной дозы фторурацила** в течение 48 ч) в день 1. Повтор каждые 2 нед [60];
• EOX – эпирубицин** 50 мг/м² в/в струйно в день 1 + ^#оксалиплатин** 130 мг/м² в/в капельно в день 1 + капецитабин** по 625 мг/м² × 2 раза в сутки внутрь c 1 по 21-й дни. Повтор каждые 3 нед [84, 85];
• DCF – доцетаксел** 75 мг/м² в/в капельно в день 1 + ^#цисплатин** 75 мг/м² в/в капельно на фоне гипергидратации и противорвотных в день 1 + фторурацил** по 750 мг/м² в сутки × 24-часовая инфузия в 1, 2, 3, 4, 5-й дни. Повтор каждые 3 нед [76, 78];
• mDCF – доцетаксел** 40 мг/м² в/в капельно в день 1 + ^#цисплатин** 40 мг/м² в день 3 + фторурацил** 2000 мг/м² в день 1 в виде непрерывной в/в инфузии длительностью 48 ч. Повтор каждые 2 нед [79];
• ^#FOLFIRINOX – ^#иринотекан** 180 мг/м² в 1-й день + ^#оксалиплатин** 85 мг/м² в день 1 + ^#кальция фолинат** 400 мг/м² × 2 ч в/в инфузия в 1 день + фторурацил** 400 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2400 мг/м² длительностью не менее 46 ч. Повтор каждые 2 нед [80, 81, 83];
• модификация ^#FOLFIRINOX – ^#иринотекан** 180 мг/м² в 1-й день + ^#оксалиплатин** 85 мг/м² в день 1 + ^#кальция фолинат** 200 мг/м² × 2 ч в/в инфузия в 1-й день + фтор- урацил** 250 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2200 мг/м² длительностью 48 ч. Повтор каждые 2 нед [82].
• При общем состоянии ECOG 3 балла или наличии тяжелых сопутствующих заболеваний рекомендована симптоматическая терапия [4, 5].

УУР С (УДД 5).

Продолжительность ХТ

• Рекомендуется проведение цикловой ХТ 1-й линии на протяжении 18 нед (т.е. 6 трехнедельных или 9 двухнедельных циклов) с последующим динамическим наблюдением до прогрессирования болезни [4, 5]. При нарастающем эффекте лечения возможно проведение ХТ до прогрессирования болезни, роль поддерживающей терапии аналогами пиримидина не доказана.

УУР С (УДД 5).

Комментарии: в случае прогрессирования болезни на фоне проведения адъювантной ХТ или в первые 6 мес после ее окончания адъювантную ХТ следует считать 1-й линией лечения, что требует изменения режима последующей лекарственной терапии 2-й линии. Если прогрессирование болезни регистрируется через 6 мес и более после окончания адъювантной ХТ, то возможно возобновление лечения по той же схеме [86].

3.3.3. Лечение диссеминированного HER2+ РЖ (иммуногистохимия HER2/neu 3+ или HER2/neu 2+/FISH+)

• Рекомендуется при диссеминированном HER2+ РЖ (при гиперэкспрессии/амплификации HER2) применение трас- тузумаба** в комбинации с ХТ в качестве 1-й линии лечения [87–91] с последующей поддерживающей монотерапией трастузумабом до прогрессирования болезни в случае 18-недельного курса ХТ.

УУР B (УДД 2).

Комментарии:

Режимы назначения трастузумаба**:

• по 6 мг/кг (первая нагрузочная доза – 8 мг/кг) каждые 3 нед в составе 3-недельных циклов лечения (XELOX, XP) с последующей поддерживающей терапией трас- тузумабом в том же режиме [87–89];
• по 4 мг/кг (первая доза – 6 мг/кг) каждые 2 нед в составе 2-недельных циклов лечения (mFOLFOX6, FOLFIRI) [90, 91] с последующей поддерживающей терапией трастузумабом в том же режиме или по 6 мг/кг каждые 3 нед.

Трастузумаб** в комбинации с 6–8 курсами ХТ с последующей поддерживающей терапией трастузумабом** в монорежиме до прогрессирования болезни достоверно увеличивает ОВ.

Схемы ХТ с трастузумабом:

• ^#T-XP (только при наличии гиперэкспрессии/амплификации HER2 в опухоли) – трастузумаб** 6 мг/кг в 1-й день (первая нагрузочная доза – 8 мг/кг в 1-й день первого курса, затем каждый 21 день) + капецитабин** по 1000 мг/м² × 2 раза в день внутрь с 1 по 14-й дни цикла или с вечера 1-го дня по утро 15-го дня цикла + ^#цисплатин** 80 мг/м² в/в капельно в 1-й день на фоне гипергидратации и противорвотных. Повтор каждые 3 нед [87, 88];
• ^#T-XELOX (только при наличии гиперэкспрессии/амплификации HER2 в опухоли) – трастузумаб** 6 мг/кг в 1-й день (первая нагрузочная доза – 8 мг/кг в 1-й день первого курса, затем каждый 21 день) + капецитабин** по 1000 мг/м² × 2 раза в день внутрь с 1 по 14-й дни цикла или с вечера 1-го дня по утро 15-го дня цикла + ^#оксалиплатин** 130 мг/м² в/в капельно в 1-й день. Повтор каждые 3 нед [89];
• ^#T-mFOLFOX6 (только при наличии гиперэкспрессии/ амплификации HER2 в опухоли) – ^#трастузумаб** по 4 мг/кг в день 1 (первая нагрузочная доза – 6 мг/кг в день 1 первого курса) + ^#оксалиплатин** 85 мг/м² в день 1 + ^#кальция фолинат** 400 мг/м² 2 ч в/в инфузия в день 1 + фтор- урацил** 400 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2400 мг/м² длительностью не менее 46 ч. Повтор каждые 2 нед [90];
• ^#T-FOLFIRI (только при наличии гиперэкспрессии/ амплификации HER2 в опухоли) – ^#трастузумаб** по 4 мг/кг в день 1 (первая нагрузочная доза – 6 мг/кг в день 1 первого курса) + ^#иринотекан** 180 мг/м² в 1-й день + ^#кальция фолинат** 400 мг/м² × 2 ч в/в инфузия в 1-й день + фторурацил** 400 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2400 мг/м² длительностью не менее 46 ч. Повтор каждые 2 нед [91].

3.3.4. Лекарственная терапия 2-й и последующих линий

• При прогрессировании болезни на фоне или в течение 3 мес после окончания ХТ 1-й линии и удовлетворительном общем состоянии пациентам рекомендуется терапия 2-й линии препаратами, не вошедшими в 1-ю линию лечения, при длительности интервала наблюдения (т.е. от момента окончания последнего курса ХТ до регистрации прогрессирования болезни) более 3 мес во 2-й линии лечения возможна реинтродукция режима 1-й линии [86].

УУР С (УДД 4).

• Рекомендуется проведение монохимиотерапии (^#иринотекан**, доцетаксел**, еженедельный ^#паклитаксел**) во 2-й линии пациентам со статусом ECOG 0–2 [92–96] при отсутствии противопоказаний или применение комбинированных режимов в зависимости от конкретной клинической ситуации [97]. При HER2-позитивных процессах продолжение трастузумаба** во 2-й линии лечения не рекомендуется ввиду неэффективности [98–100].

УУР A (УДД 2).

Комментарии: cравнение доцетаксела** и ^#иринотекана** во 2-й линии лечения показало их равную эффективность [95]. Еженедельный ^#паклитаксел** обладает схожей с ^#иринотеканом** эффективностью, но лучшей переносимостью [96]. Добавление к еженедельному ^#паклитакселу** рамуцирумаба** (анти-VEGFR-2-антитело) достоверно улучшает объективный эффект, выживаемость без прогрессирования и ОВ по сравнению с одним ^#паклитакселом** [101]. Рамуцирумаб** в монотерапии также продемонстрировал достоверное улучшение ОВ по сравнению с оптимальной симптоматической терапией [102], однако предпочтительнее его назначение в комбинации с ^#паклитакселом**, если же ранее у пациента отмечалось прогрессирование болезни на таксанах, то – с ^#иринотеканом** или режимом ^#FOLFIRI [103–105].

Длительность терапии 2-й и последующих линий определяется эффективностью и переносимостью лечения, они могут проводиться до прогрессирования заболевания или до развития непереносимой токсичности.

Режимы монотерапии:

• ^#иринотекан** по 150 мг/м² 1 раз в 2 нед [92, 94, 96];
• ^#иринотекан** 250 мг/м² каждые 3 нед при первом курсе с возможным постепенным увеличением разовой дозы до 350 мг/м² 1 раз в 3 нед в зависимости от токсичности [95];
• доцетаксел** по 60 или 75 мг/м² 1 раз в 3 нед [93, 95];
• ^#паклитаксел** по 80 мг/м² в 1, 8, 15-й дни каждые 4 нед [96, 101];
• рамуцирумаб** 8 мг/кг 1 раз в 2 нед [102].

Режимы комбинированной терапии:

• ^#паклитаксел** по 80 мг/м² в 1, 8, 15-й дни + рамуцирумаб** 8 мг/кг в 1, 15-й дни. Повтор каждые 4 нед [101];
• ^#иринотекан** 150 мг/м² в 1 и 15-й дни + рамуцирумаб** по 8 мг/кг в 1 и 15-й дни каждые 4 нед (режим применяется при непереносимости ^#паклитаксела** или рефрактерности к доцетакселу**) [103, 106];
• ^#FOLFIRI – ^#иринотекан** 180 мг/м² в 1-й день (с возможной редукцией разовой дозы до 150 мг/м²) + ^#кальция фолинат** 400 мг/м² × 2 ч в/в инфузия в 1-й день + фторурацил** 400 мг/м² в/в струйно в день 1 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2400 мг/м² длительностью не менее 46 ч. Повтор каждые 2 нед [97, 107, 108];
• ^#FOLFIRI + рамуцирумаб** – ^#иринотекан** 180 мг/м² в 1 и 15-й дни + ^#кальция фолинат** 400 мг/м² 2 ч в/в инфузия в 1 и 15-й дни + фторурацил** 400 мг/м² в/в струйно в дни 1 и 15 с последующей в/в непрерывной инфузией фторурацила** в дозе 2400 мг/м² длительностью не менее 46 ч + рамуцирумаб** по 8 мг/кг в 1 и 15-й дни. Повтор каждые 4 нед (режим применяется при непереносимости паклитаксела** или рефрактерности к доцетакселу) [104, 105];
• ^#XELIRI – ^#иринотекан** 200 мг/м² в день 1 + капецитабин** по 1000 мг/м² × 2 раза в день внутрь с 1 по 14-й дни цикла или с вечера 1-го дня по утро 15-го дня цикла + рамуцирумаб** по 8 мг/кг в 1 и 8-й дни. Повтор каждые 3 нед [104];
• ^#XELIRI – ^#иринотекан** 250¹ (180–200) мг/м² в день 1 + капецитабин** по 1000 мг/м² × 2 раза в день внутрь с 1 по 14-й дни цикла или с вечера 1-го дня по утро 15-го дня цикла. Повтор каждые 3 нед [111, 112].
• В 3-й и последующих линиях лечения пациентам в удовлетворительном общем состоянии (ECOG 0–2) и с экспрессией PD-L1 CPS≥1 рекомендуется применение пембролизумаба** [113], при опухолях с высоким уровнем MSI – начиная со 2-й линии.

УУР B (УДД 3).

Комментарии: режим дозирования – пембролизумаб** 200 мг каждые 3 нед.

Вопрос о проведении и характере 3-й и последующих линий лекарственной терапии решается индивидуально по усмотрению врача с учетом функционального статуса пациента, эффективности и токсичности предшествующих линий лекарственной терапии, доступности препаратов и желания пациента. Проведение 3-й и последующих линий рекомендуется пациентам в удовлетворительном общем состоянии (ECOG 0–2) при отсутствии тяжелых нарушений функции внутренних органов.

Наибольший результат от применения пембролизумаба** наблюдается у пациентов с высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-H) в опухоли и CPS≥10.

• Рекомендовано применение иммунотерапии ^#ниволумабом** (по 3 мг/кг 1 раз в 2 нед) в 3-й и последующих линиях лечения вне зависимости от экспрессии PD-L1 в целях улучшения выживаемости пациентов [114, 115].

УУР B (УДД 2).

Комментарии: по данным рандомизированного исследования, применение иммунотерапии ^#ниволумабом** (по 3 мг/кг 1 раз в 2 нед) в 3-й и последующих линиях лечения достоверно увеличивает ОВ пациентов по сравнению с оптимальной симптоматической терапией вне зависимости от экспрессии PD-L1: медиану ОВ – с 4,14 до 5,26 мес [отношение рисков 0,62 (0,51–0,76); p<0,0001], 1-годичную выживаемость – с 11,6 до 27,3%, 2-годичную выживаемость – с 3,2 до 1,6% [114]. Аналогичные данные получены в исследовании CheckMate 032 у европейской популяции больных [115].

В соответствии с инструкцией к препарату ниволумаб в монорежиме рекомендуется применять в следующих режимах: по 3 мг/кг 1 раз в 2 нед, или по 240 мг 1 раз в 2 нед, или по 480 мг 1 раз в 4 нед².

3.4. Иное лечение

3.4.1. Оптимальная симптоматическая терапия и сопроводительная терапия

• Оптимальная симптоматическая терапия, направленная на устранение симптомов заболевания (см. раздел 1.6), рекомендуется всем пациентам с симптомным течением РЖ [4, 5].

УУР С (УДД 5).

Комментарии: целью оптимальной симптоматической терапии являются профилактика и облегчение симптомов заболевания, поддержание качества жизни пациентов и их близких независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае РЖ меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни [5].

• Рекомендуется пациентам с симптомами острого крово- течения выполнить срочное эндоскопическое исследование, системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения [116]. При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство [117].

УУР С (УДД 5).

• В качестве альтернативного метода контроля рецидивирующих опухолевых кровотечений при диссеминированном процессе рекомендована паллиативная лучевая терапия (разовая очаговая доза 3 Гр, суммарная очаговая доза 30 Гр) [118].

УУР С (УДД 4).

• Рекомендуется пациентам с признаками опухолевого стеноза выполнить установку саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза [119–121], при невозможности – оперативное лечение: гастроеюностомия, паллиативная резекция/ГЭ у отдельных пациентов, чрескожная эндоскопическая или интервенционная гастростомия для питания пациентов с дисфагией, эндоскопическая или хирургическая еюностомия у пациентов со стенозом на уровне средней или нижней трети желудка [122, 123].

УУР B (УДД 3).

Комментарии: необходимость устранения опухолевого стеноза может возникать на всех этапах лечения и достигается разными подходами: эндоскопическими процедурами (баллонная дилатация, электро-, аргонноплазменная или лазерная деструкция, постановка внутрипросветных саморасправляющихся стентов). Эндоскопические реканализации дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в случаях, если в ближайшее время будет начато эффективное лечение (ХТ, хирургическое лечение).

• Рекомендуется проведение энтеральной и парентеральной НП у пациентов при планировании радикального и паллиативного лечения на основании проведенной оценки нутритивного статуса (см. раздел 4) [124].

УУР C (УДД 5).

3.4.2. Обезболивающая терапия

Порядок и принципы оптимального выбора противоболевой терапии при наличии у пациентов с РЖ хронического болевого синдрома соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» (ID: КР400, год утверждения: 2018, режим доступа: www.cr.rosminzdrav.ru).

• Рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии, многокомпонентной трехступенчатой медикаментозной терапии (включая противоязвенную), локорегионарной анестезии в зависимости от причины болевого синдрома [125].

УУР C (УДД 5).

3.4.3. Особые клинические ситуации

Хирургическое лечение [4]

• Не рекомендуются хирургическое удаление первичной опухоли и/или метастазэктомия при первично неоперабельном местно-распространенном или диссеминированном/метастатическом РЖ рутинно, так как эта процедура не увеличивает продолжительность жизни [4, 5].

УУР C (УДД 5).

• Рекомендуется паллиативная резекция желудка/ГЭ и/или метастазэктомия в следующих случаях:

1) жизнеугрожающие осложнения опухолевого процесса, не купируемые консервативно (перфорация желудка, повторные кровотечения, опухолевые стенозы и т.д.);

2) переход исходно диссеминированного или исходно нерезектабельного местно-распространенного процесса в операбельное состояние в результате эффекта лекарственной терапии при возможности выполнения операции R0;

3) олигометастатическая болезнь при возможности выполнения операции R0. Описаны отдельные случаи длительного выживания пациентов после удаления единичных метастазов в печени, забрюшинных лимфоузлах, легких, метастазов Крукенберга [4, 5].

УУР C (УДД 5).

• Внутрибрюшинная гипертермическая ХТ и внутрибрю- шинная аэрозольная ХТ под давлением вне рамок клинических исследований не рекомендуются [4, 5].

УУР C (УДД 5).

• Перстневидноклеточный РЖ отличается крайне неблагоприятным прогнозом, характеризуется меньшей чувствительностью к ХТ и ХЛТ – лечение рекомендовано проводить в соответствии со стандартными рекомендациями по лечению РЖ, иных методов лечения в настоящее время не разработано [4, 5].

УУР C (УДД 5).

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

4.1. Предреабилитация

• Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам со злокачественными опухолями желудка [124].

УУР С (УДД 5).

Комментарии: предреабилитация включает в себя физическую подготовку (лечебную физкультуру – ЛФК), психологическую поддержку, коррекцию нутритивного статуса и информирование пациентов. Проведение кардиореспираторной подготовки и оптимизация физического состояния ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания [124].

• Рекомендуется проведение энтеральной и парентеральной НП пациентам при наличии хотя бы одного из ниже перечисленных факторов: непреднамеренное снижение массы тела за последние 3 мес на 10% и более, индекс массы тела (ИМТ) менее 20 кг/м², ухудшение возможности приема пищи за последнюю неделю, низкий объем пищи (калорийность менее 1500 ккал/сут) [126–128].

УУР С (УДД 5).

Комментарии: целесообразно оценить нутритивный статус и решить вопрос о назначении НП. По шкале NRS-2002 (см. Приложение Г2) НП назначается при сумме баллов 3 и более, куда включается обширное вмешательство на органах брюшной полости – 2 балла, еще 1 балл добавляют при возрасте старше 70 лет или потере массы тела на 5% за 3 мес (3,5 кг при исходной массе тела 70 кг) или удовлетворении нормальных пищевых потребностей на 70% и менее. НП назначается из расчета поступления белка 1 г/кг в сутки и энергии 20–30 ккал/кг в сутки. Возможно применение специальных питательных смесей: Импакт, Клинутрен, Нутридринк компакт протеин****, Нутрикомп дринк плюс, Суппортан Напиток, Фортикер, Нутриэн стандартные смеси и направленного действия – по 400–600 мл/сут путем сиппинга.

Необходимо выделять пациентов с выраженной нутритивной недостаточностью для более ранней консультации диетолога, реаниматолога или специалиста по лечебному питанию (нутрициолога) и решения вопроса о проведении более интенсивной программы коррекции нутритивного статуса, в том числе с применением парентерального питания. К данной группе относятся пациенты с ИМТ<18,5 кг/м²; потерей массы тела более 5% за 1 мес или более 15% за 3 мес; потреблением менее 25% от должной нутритивной потребности. К этой же группе необходимо отнести пациентов с дисфагией от 3-й степени и выше. Данной категории пациентов может понадобиться интенсивная инфузионная терапия для коррекции водно-электролитного баланса [126, 127].

• Рекомендуется сообщать пациентам о необходимости отказа от курения и алкоголя оптимально за 2 мес до операции, рекомендованы занятия ЛФК со специалистом по ЛФК или в домашних условиях (комплекс физической нагрузки средней интенсивности с аэробной и анаэробной нагрузкой) не менее 15 мин в день 6–7 раз в неделю, дополнительная питательная поддержка, работа с психологом для преодоления тревоги и депрессии (начинается не менее чем за 14 дней до операции) [126].

УУР В (УДД 3).

4.2. Хирургическое лечение

4.2.1. Первый этап реабилитации (послеоперационная реабилитация)

• Рекомендуется при планировании и проведении хирургического лечения следовать протоколам fast-track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (Enhanced Recovery After Surgery – ускоренное восстановление после операции), в которые входят мероприятия по информированию и подготовке пациента к операции, отказ от рутинного использования инвазивных процедур без доказанной эффективности (механическая очистка кишечника, ранняя госпитализация в стационар, предоперационное голодание), комплексное обезболивание, специализированные протоколы проведения анестезиологического пособия, отказ от рутинного использования катетеров и дренажей, ранняя мобилизация пациентов с 1–2-х послеоперационных суток (активизация и вертикализация) [129–132].

УУР В (УДД 2).

Комментарий: данные протоколы являются безопасными, уменьшают длительность пребывания в стационаре, снижают число нехирургических осложнений и не увеличивают общее количество послеоперационных осложнений.

• Рекомендуется раннее энтеральное питание (в течение первых 24 ч) с постепенным увеличением объема и выходом на целевые показатели по поступлению белка и энергии на 3–6-й день [133, 134].

УУР С (УДД 4).

Комментарии: выбор между пероральным или назоеюнальным питанием пока не очевиден. В ограниченном количестве исследований раннее пероральное питание не приводило к увеличению количества осложнений или длительности госпитализации, поэтому можно рассматривать его применение [135–137]. При невозможности перорального питания возможно организовать энтеральное питание через зонд или микроеюностому, установленные интраоперационно. Энтеральное питание любым доступом имеет преимущества перед парентеральным в части ускорения восстановления моторики желудочно-кишечного тракта и профилактики осложнений [135–137].

• Рекомендуется мультимодальное мультидисциплинарное купирование болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде [125].

УУР С (УДД 5).

Комментарий: сочетание обезболивающей фармакотерапии, физиотерапии, ЛФК, лечения положением, психологической коррекции, чрескожной электростимуляции и применение акупунктуры может давать хорошие результаты [125].

4.2.2. Второй этап реабилитации

• Рекомендуется выполнение комплексов ЛФК на сопротивление по 15–20 мин в день 2 раза в неделю с постепенным увеличением длительности тренировок после проведения радикального хирургического лечения по поводу РЖ по рекомендации специалиста, аэробные нагрузки низкой, затем средней интенсивности длительностью до 150 мин в неделю, работа с психологом (индивидуальные/групповые занятия) для оптимизации восстановления физической формы и улучшения качества жизни пациента [138–140].

УУР С (УДД 4).

4.2.3. Третий этап реабилитации

• У пациентов, находящихся в ремиссии, рекомендуется применение комплексной программы, включающей поддержание стабильной массы тела, НП, занятия с психологом, активный образ жизни и регулярные занятия ЛФК (аэробные нагрузки низкой интенсивности с постепенным увеличением до аэробной нагрузки умеренной интенсивности), с целью улучшения кардиореспираторной выносливости и качества жизни. Имеются данные, что это может способствовать увеличению ОВ [140, 141].

УУР С (УДД 5).

• Рекомендуется у пациентов с хроническим недостаточным потреблением пищи и при неконтролируемой мальабсорбции продолжить НП в домашних условиях [140].

УУР С (УДД 5).

4.2.4. Химиотерапия

• Пациентам, получающим адъювантную ХТ, рекомендуются НП (см. раздел 4.1), выполнение комплекса упражнений с нагрузкой с сопротивлением на основные группы мышц в домашних условиях, аэробные нагрузки средней интенсивности до 150 мин в неделю в сочетании с занятиями с психологом в целях профилактики усталости, обусловленной лечением [142–144].

УУР В (УДД 1).

Комментарий: раннее начало физических нагрузок в сочетании с психологической поддержкой при проведении ХТ помогает профилактике мышечной слабости, возникновению и прогрессированию саркопении, снижению толерантности к физической нагрузке, улучшает качество жизни, психологическое состояние пациентов, уменьшает проявления полинейропатии.

• Пациентам с симптомами периферической полинейропатии, индуцированной ХТ, рекомендуются упражнения на тренировку баланса, низкоинтенсивная лазеротерапия [145–147].

УУР В (УДД 3).

Комментарий: упражнения на тренировку баланса более эффективны для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [143].

• Рекомендуется низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ [146].

УУР В (УДД 3).

• Рекомендуется чрескожная электростимуляция в течение 4 нед 20 мин в день для лечения полинейропатии при проведении ХТ [147].

УУР С (УДД 5).

• Рекомендуется проведение низкоинтенсивной лазеротерапии в профилактике и лечении мукозитов полости рта на фоне ХТ [148, 149].

УУР В (УДД 1).

• Рекомендуется использование систем охлаждения кожи головы для профилактики алопеции на фоне ХТ [150].

УУР С (УДД 4).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• С целью профилактики РЖ рекомендуются диета с исключением термического и механического повреждения слизистой оболочки желудка, отказ от курения и алкоголя, своевременное лечение фоновых и предопухолевых заболеваний, в том числе с применением внутрипросветных эндоскопических вмешательств [151].

УУР C (УДД 5).

• При наследственном раке с мутацией в гене CDH1 рекомендуется активное наблюдение с обследованием каждые 6–12 мес [147, 148].

УУР C (УДД 5).

Комментарии: при наследственном раке с мутацией в гене CDH1 ряд авторов рекомендуют профилактическую ГЭ без D2-лимфодиссекции в возрасте 18–40 лет. У женщин с мутированным геном CDH1 повышен риск развития рака молочной железы [1, 152].

• Рекомендуется после завершения лечения по поводу РЖ для раннего выявления прогрессирования заболевания с целью раннего начала лекарственной терапии, повторной операции при рецидиве опухоли, а также выявления метахронных опухолей соблюдать следующую периодичность контрольных обследований:
  
  • после выполнения радикальных операций – в первые 1–2 года физикальное обследование пациентов и сбор жалоб проводятся каждые 3–6 мес, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 6–12 мес. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен [4, 5];
  • после эндоскопической резекции слизистой оболочки или подслизистой диссекции – выполняют ЭГДС каждые 3 мес в 1-й год, каждые 6 мес во 2 и 3-й годы, далее – ежегодно [4, 5].

УУР C (УДД 5).

Комментарии: объем обследования при визитах:

1) сбор анамнеза и физикальное обследование;

2) общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (по клиническим показаниям);

3) ЭГДС (по плану – см. выше);

4) УЗИ или КТ органов брюшной полости (по клиническим показаниям);

5) рентгенография органов грудной клетки (по клиническим показаниям);

6) контроль нутритивного статуса, рекомендации по лечению нутритивной недостаточности.

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1) в соответствии с Положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «Онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания желудка врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи – врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями желудка.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации ЗНО, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении и/или выявлении у пациента онкологического заболевания желудка в ходе оказания ему скорой медицинской помощи пациента переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями желудка, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями желудка, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом- онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями желудка, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации ЗНО или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза ЗНО желудка (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями желудка, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний желудка, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями желудка, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей- радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «Онкология», определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей- радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1) наличие осложнений РЖ, требующих оказания пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) РЖ.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному противо- опухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лекарственная терапия, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

 

Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества	Оценка выполнения
Выполнена ЭГДС (при установлении диагноза)	Да/Нет
Выполнен анализ уровня опухолевых маркеров в крови	Да/Нет
Выполнена рентгенография желудка при распространении опухоли на пищевод или признаках стеноза (при установлении диагноза и по клиническим показаниям)	Да/Нет
Выполнена биопсия опухоли желудка с последующим морфологическим и/или иммуногистохимическим исследованием (при установлении диагноза)	Да/Нет
Выполнена КТ органов грудной клетки	Да/Нет
Выполнено УЗИ шейных и надключичных ЛУ	Да/Нет
Выполнены КТ грудной клетки, брюшной полости и МРТ малого таза с внутривенным и per os-усилением	Да/Нет
При стадии сT2–4N+M0 выполнена диагностическая лапароскопия	Да/Нет
При лапароскопии выполнена биопсия участков брюшины или органа, подозрительных на опухолевые проявления, взяты смывы с брюшины	Да/Нет
Выполнено морфологическое исследование биоптатов, взятых при лапароскопии, и смывов с брюшины, дано заключение	Да/Нет
Выполнено хирургическое вмешательство при стадии сT1–4NxM0	Да/Нет
При стадии сT2–4N+M0 проведено комплексное лечение	Да/Нет
Выполнена лимфаденэктомия уровня D2 при стадии сT2–4NxM0	Да/Нет
Выполнено морфологическое и/или иммуногистохимическое исследование препарата удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве, биопсии)	Да/Нет
В послеоперационном гистологическом заключении указаны число удаленных лимфоузлов, число исследованных лимфоузлов, число лимфоузлов, пораженных метастазами, вовлечение или невовлечение в процесс серозной оболочки, висцеральной брюшины	Да/Нет
Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами при хирургическом вмешательстве	Да/Нет
Выполнена тромбопрофилактика послеоперационных осложнений (при отсутствии противопоказаний к ее проведению всем пациентам после хирургического лечения)	Да/Нет
Выполнена ХТ и/или лучевая терапия при наличии морфологической верификации диагноза (при ХТ и/или лучевой терапии)	Да/Нет
В ходе лекарственной или лучевой терапии проведена полноценная противорвотная профилактика	Да/Нет
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый перед началом курса ХТ и/или лучевой терапии	Да/Нет
Выполнена профилактика осложнений вследствие ХТ	Да/Нет
Выполнена оценка эффективности лекарственной терапии каждые 6–8 нед в процессе лечения	Да/Нет

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Н.С. Бесова, А.Е. Калинин, С.Н. Неред, А.А. Трякин, С.В. Гамаюнов, Н.А. Козлов, И.С. Стилиди, А.М. Карачун, П.В. Кононец, О.А. Малихова, А.Б. Рябов, В.М. Хомяков, А.А. Феденко, Л.В. Болотина, Н.А. Фалалеева

Блок по организации медицинской помощи

А.А. Невольских, С.А. Иванов, Ж.В. Хайлова, Т.Г. Геворкян

Блок по медицинской реабилитации и сопроводительной терапии

А.В. Бутенко, И.Р. Гильмутдинова, М.А. Еремушкин, Г.Е. Иванова, К.О. Кондратьева, Т.В. Кончугова, А.А. Крутов, О.А. Обухова, Т.Ю. Семиглазова, Е.В. Филоненко, М.М. Хуламханова, А.И. Романов

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• врачи-онкологи;
• врачи-хирурги (торакальные, абдоминальные);
• врачи-радиологи;
• врачи-радиотерапевты;
• врачи-патологоанатомы;
• врачи-гастроэнтерологи;
• врачи – клинические фармакологи;
• врачи-терапевты;
• врачи-эндоскописты;
• врачи-гинекологи;
• врачи-генетики;
• студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты.

В клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, анализ современных научных разработок по проблеме рака желудка в Российской Федерации и за рубежом, обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

УДД и УУР в соответствии с методическими рекомендациями по разработке и актуализации клинических рекомендаций (приказ Минздрава России от 28.02.2019 №103н) представлены ниже.

Метод, использованный для формулирования рекомендаций, – консенсус экспертов.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Методы валидизации рекомендаций:

• внешняя экспертная оценка;
• внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей – детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценка важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка

Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже 1 раза в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

 

Шкала оценки УДД для методов диагностики (диагностических вмешательств) Scale for assessing the strength of evidence for diagnostic methods (diagnostic interventions)
УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор РКИ с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ с применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом, или исследования с контролем референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

 

Шкала оценки УДД для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Scale for assessing the strength of evidence for prevention, treatment and rehabilitation methods (prevention, treatment and rehabilitation interventions)
УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

 

Шкала оценки УУР для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Scale for assessing the strength of recommendations for prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation methods (prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation interventions)
УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация: все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными
B	Условная рекомендация: не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными
C	Слабая рекомендация: отсутствие доказательств надлежащего качества [все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными]

 

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2017, №46740).
2. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “Онкология”».
3. Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

 

Рис. 1. Алгоритм первичной диагностики РЖ.

 

Рис. 2. Обследование при РЖ.

 

Рис. 3. Прогностические группы при РЖ.

 

Рис. 4. Результаты оперативных вмешательств при РЖ.

 

Рис. 5. Рак желудка. Алгоритм ведения.

 

Приложение В. Информация для пациента

Пациента информируют о клинической картине РЖ, знакомят с разными методами лечения, их потенциальными результатами и осложнениями.

Следует информировать пациента о характере последующего наблюдения после лечения РЖ, важности регулярного обследования.

Пациентов с метастатическим РЖ следует информировать о проводимых в Российской Федерации клинических исследованиях у пациентов с указанной стадией заболевания.

Самостоятельный контроль за течением заболевания со стороны пациента невозможен; частота посещения врача определяется в индивидуальном порядке в каждом конкретном случае.

Рекомендации при осложнениях ХТ – связаться с врачом-онкологом (химиотерапевтом).

1. При повышении температуры тела ≥38°C – начать прием антибиотиков по назначению врача-онколога (химиотерапевта).
2. При стоматите:

• диета – механическое, термическое щажение;
• частое полоскание полости рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывание рта облепиховым (персиковым) маслом;
• обработка полости рта (по рекомендации врача-онколога [химиотерапевта]).

3. При диарее:

• диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку; можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар; показано обильное питье;
• принимать препараты по назначению врача-онколога (химиотерапевта).

4. При тошноте – принимать препараты по назначению врача-онколога (химиотерапевта).

Приложение Г1–ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала EGOG/ВОЗ и шкала Карновского для оценки общего состояния пациента

Название на русском языке: шкала оценки общего состояния пациента по версии ECOG/ВОЗ.

Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status; Oken MM, Creech RH, Tormey DC, et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol. 1982;5(6):649-55 [153].

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка общего состояния пациента.

Название на русском языке: шкала Карновского.

Оригинальное название: Karnofsky Performance Status.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. Ed. by C MacLeod. New York: Columbia University Press, 1949 [154].

Тип: шкала оценки.

Назначение: описание уровня функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностей (ходьба, работа и т.д.).

Содержание (шаблон):

Ключи (интерпретации): приведены в самих шкалах.

Пояснения: отсутствуют.

 

Шкала Карновского		ECOG
Активность	%	Активность	Баллы
Обычная физическая активность без ограничений, нет жалоб и симптомов заболевания	100	Жалоб нет; полная активность, способность выполнять все действия, как и до заболевания, без ограничений	0
Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания	90	Есть симптомы заболевания без существенного влияния на активность, ближе к нормальному состоянию; способность выполнять тяжелую физическую работу ограничена, но сохраняется способность к передвижению и выполнению нетяжелой или сидячей работы, например, нетяжелой работы по дому, в офисе	1
Нормальная активность требует некоторого усилия, имеются некоторые признаки и симптомы болезни	80
Обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или активной работе	70	Пациент способен ходить, сохраняет возможность полного самообслуживания, но неспособен к работе; время, проведенное на ногах, превышает 50% всего периода бодрствования	2
Иногда нуждается в посторонней помощи, но в основном обслуживает себя самостоятельно	60
Нуждается в значительной посторонней и медицинской помощи	50	Способен на ограниченное самообслуживание, проводит в лежачем или сидячем положении более 50% времени бодрствования	3
Инвалидизация пациента; постоянно нуждается в постороннем уходе и медицинской помощи	40
Тяжелая инвалидизация; показана госпитализация, однако предопределен летальный исход	30	Полная недееспособность; неспособен к самообслуживанию; полностью прикован к кровати или инвалидной коляске	4
Тяжелое состояние пациента; необходимы госпитализация и активная симптоматическая терапия	20
Умирающий пациент	10
Смерть	0	Смерть	5

 

Приложение Г2. Шкала оценки нутритивного статуса NRS-2002

Название на русском языке: шкала NRS-2002 для скрининговой оценки нутриционного риска.

Оригинальное название: NRS-2002.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415-21 [155].

Тип: шкала оценки.

Назначение: Европейским обществом клинического питания и метаболизма (ESPEN) рекомендовано использовать шкалу NRS-2002 для скрининговой оценки нутриционного риска, состоящую из двух этапов.

Содержание (шаблон):

 

Блок 1. Первичный скрининг
1	ИМТ менее 20,5	Да	Нет
2	Наблюдалась ли у пациента потеря массы тела на протяжении предыдущих 3 мес?	Да	Нет
3	Было ли снижено питание на предыдущей неделе?	Да	Нет
4	Страдает ли пациент серьезным заболеванием (например, проходит интенсивную терапию или противоопухолевое лечение)?	Да	Нет

 

Ключ (интерпретация): ответ «Нет» на все вопросы – повторный скрининг проводится через неделю; при наличии ответа «Да» на любой вопрос продолжается скрининг по следующему блоку.

Ключ (интерпретация): общая сумма баллов: возраст пациента 70 и более лет – прибавить 1 балл к общей сумме; более 3 баллов – высокий риск питательной недостаточности, требующий разработки программы НП; менее 3 баллов – повторный скрининг каждую неделю. Если планируется оперативное лечение, то необходима программа предоперационной подготовки.

Пояснения: отсутствуют.

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения.

Содержание (шаблон):

 

Блок 2. Финальный скрининг
Нарушение питательного статуса		Тяжесть заболевания
0 баллов – нет нарушений	Нормальный питательный статус	0 баллов – нет нарушений	Нормальная потребность в нутриентах
1 балл – легкое	Потеря массы тела более 5% за последние 3 мес или потребление пищи в объеме 50–75% от обычной нормы в предшествующую неделю	1 балл – легкая	Онкологическое заболевание, перелом шейки бедра, цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гемодиализ, диабет
2 балла – умеренное	Потеря массы тела более 5% за последние 2 мес или ИМТ 18,5–20,5 кг/м2 + ухудшение общего состояния или потребление пищи в объеме 25–60% от обычной нормы в предшествующую неделю	2 балла – средняя	Инсульт, тяжелая пневмония, радикальная абдоминальная хирургия, гемобластоз
3 балла – тяжелое	Потеря массы тела более 5% за 1 мес или ИМТ 18,5 кг/м2 + ухудшение общего состояния или потребление пищи в объеме 0–25% от обычной нормы за предшествующую неделю	3 балла – выраженная	Черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, интенсивная терапия (оценка по APACHE-II>10)
Примечание. APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) – шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния.

 

Приложение Г3. Гистологическая градация аденокарцином желудка

Название на русском языке: шкала оценки гистологической степени дифференцировки/злокачественности аденокарциномы желудка ВОЗ (2019 г.).

Оригинальное название: WHO Gastric Cancer Pathological Grading System (2019).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): http://whobluebooks.iarc.fr/; Fukayama M, Rugge M, Washington MK. Tumours of the stomach. In: WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive Tumours. Lyon (France): IARC, 2019; p. 59-109 [8].

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка гистологической степени дифференцировки/злокачественности аденокарциномы желудка.

Содержание (шаблон):

 

Гистологическая градация аденокарцином желудка
Степень дифференцировки аденокарциномы/рака	Четырехступенчатая система градации	Двухступенчатая система градации
Высокая	G1	Низкая степень злокачественности
Умеренная	G2	Низкая степень злокачественности
Низкая	G3	Высокая степень злокачественности
Отсутствует	G4	Высокая степень злокачественности

 

Приложение Г4. Шкала оценки степени лечебного патоморфоза при РЖ по Mandard

Название на русском языке: шкала оценки степени лечебного патоморфоза при РЖ по Mandard.

Оригинальное название: Mandard Tumor Regression Grading System.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://journals.lww.com/journalppo/pages/default.aspx; Mandard AM, Dalibard F, Mandard JC, et al. Pathologic assessment of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy of esophageal carcinoma. Clinicopathologic correlations. Cancer. 1994;73:2680-6 [33].

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка степени лечебного патоморфоза аденокарциномы желудка и кишечника.

Содержание (шаблон):

 

Оценка степени лечебного патоморфоза при РЖ по Mandard (A. Mandard и соавт.)
TRG1	Отсутствие жизнеспособных клеток опухоли
TRG2	Наличие рассеянных среди участков фиброза и «озер» слизи единичных комплексов клеток рака
TRG3	Наличие жизнеспособной опухоли с преобладанием фиброза над опухолью
TRG4	Наличие жизнеспособной опухоли с преобладанием опухоли над фиброзом
TRG5	Опухоль без признаков регрессии

 

Приложение Г5. Шкала оценки степени лечебного патоморфоза при РЖ по Becker

Название на русском языке: шкала оценки степени лечебного патоморфоза при РЖ по Becker.

Оригинальное название: Becker Tumor Regression Grading System.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://journals.lww.com/journalppo/pages/default.aspx; Becker K, Mueller JD, Schulmacher C, et al. Histomorphology and grading of regression in gastric carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy. Cancer. 2003;98(7):1521-3010 [32].

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка степени лечебного патоморфоза аденокарциномы желудка и кишечника.

Содержание (шаблон):

 

Оценка степени лечебного патоморфоза при РЖ по Becker (K. Becker и соавт.)
TRG1а	Отсутствие остаточной инвазивной опухоли
TRG1b	Наличие менее 10% остаточной инвазивной опухоли
TRG2	Наличие 10–50% остаточной инвазивной опухоли
TRG3	Наличие более 50% остаточной инвазивной опухоли

 

¹В связи с наличием в литературе отдельных работ, свидетельствующих о высокой токсичности разовой дозы иринотекана 250 мг/м^² в режиме XELIRI в 1-й линии лечения при колоректальном раке [109, 110], целесообразно во 2-й линии лечения пациентов с диссеминированным РЖ применение редуцированных доз иринотекана (180–200 мг/м^²) в составе данного режима.

²Инструкция по применению лекарственного препарата Опдиво (Opdivo). Утверждена Минздравом России: ЛП-000287 от 22.06.2021. Режим доступа: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=95706d34-1565-4f87-97b2-d9f2f3deb5c8&t=

About the authors

Nataliia S. Besova

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Author for correspondence.
Email: editor@consiliummedicum.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Aleksei E. Kalinin

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: editor@consiliummedicum.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Sergei N. Nered

Blokhin National Medical Research Center of Oncology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: editor@consiliummedicum.ru

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Aleksei A. Triakin

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: editor@consiliummedicum.ru

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Sergei V. Gamaiunov

Tsyb Medical Radiological Scientific Center – branch of the National Medical Research Center for Radiology

Email: editor@consiliummedicum.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Obninsk

Nikolai A. Kozlov

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: editor@consiliummedicum.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Ivan S. Stilidi

Blokhin National Medical Research Center of Oncology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: editor@consiliummedicum.ru
ORCID iD: 0000-0002-0493-1166

D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS; 

Russian Federation, Moscow

Aleksei M. Karachun

Petrov National Medical Research Center of Oncology

Email: editor@consiliummedicum.ru

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Saint Petersburg

Pavel V. Kononets

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: editor@consiliummedicum.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Olga A. Malikhova

Blokhin National Medical Research Center of Oncology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: editor@consiliummedicum.ru
ORCID iD: 0000-0003-2245-214X

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Andrei B. Riabov

Herzen Moscow Scientific Research Institute of Oncology – branch of the National Medical Research Center for Radiology

Email: editor@consiliummedicum.ru

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Vladimir M. Khomiakov

Herzen Moscow Scientific Research Institute of Oncology – branch of the National Medical Research Center for Radiology

Email: editor@consiliummedicum.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Aleksandr A. Fedenko

Herzen Moscow Scientific Research Institute of Oncology – branch of the National Medical Research Center for Radiology

Email: editor@consiliummedicum.ru

Department Head

Russian Federation, Moscow

Larisa V. Bolotina

Herzen Moscow Scientific Research Institute of Oncology – branch of the National Medical Research Center for Radiology

Email: editor@consiliummedicum.ru
ORCID iD: 0000-0003-4879-2687

Department Head

Russian Federation, Moscow

Natalia A. Falaleeva

Tsyb Medical Radiological Scientific Center – branch of the National Medical Research Center for Radiology

Email: editor@consiliummedicum.ru
ORCID iD: 0000-0002-0023-4216

Department Head

Russian Federation, Obninsk

Aleksei A. Nevol'skikh

Tsyb Medical Radiological Scientific Center – branch of the National Medical Research Center for Radiology

Email: editor@consiliummedicum.ru

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Obninsk

Sergei A. Ivanov

Tsyb Medical Radiological Scientific Center – branch of the National Medical Research Center for Radiology

Email: editor@consiliummedicum.ru
ORCID iD: 0000-0001-7689-6032

D. Sci. (Med.), Prof. RAS

Russian Federation, Obninsk

Zhanna V. Khailova

Tsyb Medical Radiological Scientific Center – branch of the National Medical Research Center for Radiology

Email: editor@consiliummedicum.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Obninsk

Tigran G. Gevorkian

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: editor@consiliummedicum.ru

Deputy Director

Russian Federation, Moscow

Aleksei V. Butenko

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: editor@consiliummedicum.ru

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Ilmira R. Gil'mutdinova

National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology

Email: editor@consiliummedicum.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Mikhail A. Eremushkin

National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology

Email: editor@consiliummedicum.ru

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Galina E. Ivanova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: editor@consiliummedicum.ru

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Kristina O. Kondrat'eva

Petrov National Medical Research Center of Oncology

Email: editor@consiliummedicum.ru

medical psychologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Tatiana V. Konchugova

National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology

Email: editor@consiliummedicum.ru

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Anton A. Krutov

Petrov National Medical Research Center of Oncology

Email: editor@consiliummedicum.ru

oncologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Olga A. Obukhova

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: editor@consiliummedicum.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Tatiana Iu. Semiglazova

Petrov National Medical Research Center of Oncology; Mechnikov North-Western State Medical University

Email: editor@consiliummedicum.ru

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Elena V. Filonenko

Herzen Moscow Scientific Research Institute of Oncology – branch of the National Medical Research Center for Radiology

Email: editor@consiliummedicum.ru

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Marina M. Khulamkhanova

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: editor@consiliummedicum.ru

physiotherapist, oncologist

Russian Federation, Moscow

Aleksandr I. Romanov

Rehabilitation Center of the President of the Russian Federation

Email: editor@consiliummedicum.ru

D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS

Russian Federation, Herzen sanatorium village

References

Supplementary files