Molekulyarno-biologicheskie markery v khimioterapevticheskom lechenii metastaticheskogo kolorektal'nogo raka

Full Text

В настоящее время на долю колоректального рака (КРР)приходится 10% всех онкологических заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется около 800 000 новых случаев КРР и 440 000 смертей от этого заболевания [2]. В России смертность от КРР составляет 15,9:100 000 для обоих полов, а соотношение смертности и заболеваемости в нашей стране равно 0,71, что значительно хуже, чем в других развитых странах [3]. Так, по данным М.И.Давыдова и соавт. [1], в России на 100 вновь выявленных случаев рака толстой кишки приходится более 70 умерших от этого заболевания, причем, в первый год после установления диагноза погибает около 40% пациентов, что, как правило, связано с поздним обращением к врачу. Рак ободочной кишки III–IV стадии впервые диагностируют у 71,4% больных, рак прямой кишки – у 62,4%. Таким образом, актуальность поиска новых методов и алгоритмов лечения диссеминированных форм КРР не вызывает сомнений. Определенный прогресс в лечении диссеминированных форм КРР наметился в 90-х годах, что было связано с созданием целого ряда препаратов (иринотекан, оксалиплатин, моноклональные антитела), активных при аденокарциноме толстой кишки, что позволило увеличить выживаемость больных с 12 месяцев до 24–30 [3]. С другой стороны, достижения молекулярной биологии позволили установить ряд особенностей КРР [10], что открыло перспективы для индивидуализации химиотерапии в отношении каждого конкретного случая, чему посвящена данная статья. За период с 2005 по 2007 г. в проспективное исследование было включено 66 пациентов, оперированных в ГНЦ Колопроктологии по поводу КРР IV стадии (Т1-4N02М1). Среди больных было 45 женщин и 21 мужчина. Средний возраст пациентов составил 39±7 (26–67) лет. Хирургическое вмешательство во всех случаях носило циторедуктивный характер и было направлено на удаление первичной опухоли. По гистологическому строению опухоли были представлены низкодифференцированной аденокарциномой в 42 (63%) случаях и слизистой аденокарциномой – в 24 (37%). Общее состояние всех больных перед планируемой химиотерапией (ХТ) оценивалось как 0–1 по шкале ECOG. Определение молекулярно-биологических маркеров опухолевой ткани проводили с помощью иммуногистохимического метода по парафиновым блокам гистологического материала опухоли в лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей РОНЦ им. Н.Н.Блохиана РАМН. Определяли уровни ключевых ферментов метаболизма цитостатиков: DPD (дигидропиримидин дегидрогеназу), TS (тимидилат синтазы) и TP(тимидинфосфорилазы). Использовали наборы антител к тимидинфосфорилазе (Oncogen) и тимидилат синтетазе (Chemicon), а также системы визуализации ENVISION + kit (DAKO). Полихимиотерапию (ПХТ) 1-й линии проводили по 2 схемам. Схема XELOX была назначена 36 больным: Элоксатин (оксалиплатин) вводился в дозе 130 мг/м2 внутривенно капельно в виде 2-часовой инфузии в 1 день [перед внутривеным введением все пациенты получали антиэметическую терапию – Китрил (Гранисетрон) в дозе 3 мг внутривенно болюсно однократно]. Кселоду (Капицетабин) в дозе 1250 мг/м2 больные принимали с 1-го по 14-й дни. Интервалы между курсами составляли 3 недели. ПХТ в режиме FOLFOX-4 проведена 30 больным: Элоксатин (Оксалиплатин) вводился в дозе 85 мг/м2 внутривенно капельно в виде 2-часовой инфузии в 1 день, Лейковорин (200 мг/м2) в 1 и 2-й дни внутривенно капельно в виде 1-часовой инфузии и 5-фторурацил (400 мг/м2) внутривенно струйно с последуювщей инфузией 5-фторурацил (600 мг/м2) в течение 22 часов 1 и 2-й дни. Эффективность проводимого лечения оценивалась каждые 8 недель лечения с помощью УЗИ и КТ и определения уровня опухолевых маркеров (РЭА, СА 19-9). Токсичность, развившуюся непосредственно во время проведения терапии и в интервалах между курсами полихимиотерапии, оценивали по шкале NCI. Конечными точками исследования были время до прогрессирования заболевания и канцероспецифическая выживаемость. Различия между группами признавались достоверными при p<0,05. Количественые параметры оценивались с помощью медианы (Ме) и стандартного отклонения. Различия в непараметрических величинах оценивались с помощью точного двустороннего теста Фишера для 2 групп и критерия χ2 с поправкой Йетса при большом количестве. Статистический анализ проводился с помощью программ Microsoft Office Exel 2003 и PrismPad Software 3.0 для Windows. 36 больным, получавшим ПХТ в режиме XELOX: было проведено 216 курсов терапии. Среднее количество курсов терапии 6. Во время проведения терапии, в интервалах между курсами серьезных побочных токсических эффектов отмечено не было. Ни у одного пациента на фоне введения Элоксатина (Оксалиплатина) случаев возникновения ларинго-фарингеальной дизестезии, проявляющейся в виде затрудненного дыхания и глотания непосредственно на фоне введения препарата, отмечено не было. В день введения Элоксатина (Оксалиплатина) острой гастроинтестинальной токсичности в виде рвоты отмечено не было, в течение первых суток после введения у 13 (36,1%) пациентов отмечена тошнота (1–2 степени), купированная приемом Зофрана в дозе 32 мг в сутки перорально в виде сиропа. Отсроченные побочные явления были незначительные в виде гастроинтестинальной токсичности: диареи (1–2 степени) у 4 (11%) пациентов. Ладонно-подошвенного синдрома отмечено не было. Гематологическая токсичность в виде лейкопении (2 степени) развилась у 3 (8,3%) пациентов, тромбоцитопении (2 степени) у 1 (2,8%) больного. Случаев нейтропении (3–4 сепени), фебрильной нейтропении отмечено не было, что не требовало редукции доз препаратов или отсрочек в проведении лечения. Признаки кумулятивной токсичности в виде холодовой реакции (1 степени) при повторных введениях Элоксатина (Оксалиплатина) выявлена у 3 (8,3%) пациентов. Общая эффективность полихимиотерапии по схеме XELOX составила 37%, при этом полных регрессий отмечено не было, во всех случаях констатированы частичные регрессии; медиана времени до прогрессирования 8 месяцев и медиана выживаемости 16,4 месяца. ПХТ по схеме FOLFOX-4 проведена 30 больным, всего 180 курсов терапии. Среднее количество курсов терапии 6. Во время проведения терапии, в интервалах между курсами серьезных побочных токсических эффектов не отмечено. В день введения Элоксатина (Оксалиплатина) ларинго-фарингеальной дизестезии и острой гастроинтестинальной токсичности в виде рвоты не отмечено. Тошнота (1–2 степени), в течение первых суток после начала ПХТ отмечена у 9 (30%). Отсроченные побочные явления в виде гастроинтестинальной токсичности наблюдались у 5 больных: диарея (2 степени) у 2 (10%) пациентов, стоматит (3 степени) у 2 (6,7%) больных. Гематологическая токсичность в виде лейкопении (2 степени) развилась у 3 (10%) пациентов, тромбоцитопении (2 степени) у 3 (10%) пациентов. Нейтропения (2–4 степени) отмечена у 2 (6%) пациентов, что требовало редукции доз препаратов, отсрочки в проведении лечения. Признаки кумулятивной токсичности в виде холодовой реакции (2 степени) при повторных введениях Элоксатина (Оксалиплатина) выявлены у 3 (10%) пациентов. У 2 (6%) пациентов на третьи сутки после установки периферического венозного катетера, и проведения суточных инфузий 5-фторурацила развился флебит, что потребовало назначения антибиотикотерапии, в течение 3-х суток явления флебита были купированы. Общая эффективность FOLFOX-4 составила 34%, при этом полных регрессий отмечено не было; во всех случаях установлены частичные регрессии; медиана времени до прогрессирования 7 месяцев и медиана выживаемости 15,4 месяца. Сравнение токсичности и эффективности режимов лечения XELOX и FOLFOX не позволило выявить достоверных различий (p>0,05). В обеих группах проведен анализ эффективности и токсичности цитостатической терапии в зависимости от уровня ключевых ферментов метаболизма цитостатиков. Как в группе больных, получавших лечение 1-й линии по схеме XELOX (36 больных), так и в группе больных, получавших FOLFOX (30 больных), наиболее высокая эффективность лечения, отмечена у пациентов со средним (от 25% до 50%) уровнем TP и TS. В настоящее время медиана выживаемости этих пациентов превысила 22 месяца. В тоже время проявления токсичности как в группе больных, получавших XELOX, так и в группе больных, получавших FOLFOX-4, наиболее выражены у пациентов с низким (от 0 до 25%) уровнем TP и TS. Повышенная активность ферментов (TS и DPD) приводит к резистентности к 5-ФУ и капецитабину, т.е. к отсутствию объективного противоопухолевого эффекта как в группе больных, получавшим XELOX, так и в группе больных получавшим FOLFOX-4. В тоже время сниженная активность этих ферментов приводит к повышению токсического эффекта в результате накопления препарата и его токсических метаболитов. Молекулярно-биологические маркеры в химиотерапевтическом лечении метастатического колоректального рака Е.А.Кузнецова, П.В.Еропкин, В.Н.Кашников ФГУ ГНЦ колопроктологии Многие годы единственным противоопухолевым препаратом, используемым в химиотерапии метастатического КРР, оставался 5-фторурацил, а результаты лекарственного лечения КРР были далеки от удовлетворительных: проведение ХТ на основе комбинации 5-ФУ и лейковорина позволило увеличить продолжительность жизни больных с 6 месяцев при наилучшей поддерживающей терапии до 12 [3]. В конце 1990-х годов введение в практику противоопухолевого агента Элоксатина (Оксалиплатина) позволило изменить сложившуюся ситуацию. Оксалиплатин – компелксное соединение платины с оксалатом и 1,2-диаминоциклогексаном блокирует репликацию и транскрипцию ДНК и активизирует апоптоз независимо от фазы клеточного цикла [13]. Несомненным достоинством препарата является отсутствие перекрестной резистентности с фторпроизводными, доксорубицином, иринотеканом, паклитакселом и платиновыми производными 1–2 поколения. В результате I–II фаз клинических исследований определены оптимальные режимы применения Элоксатина (Оксалиплатина) и профиль его токсичности. В клиническую практику предложено два режима [9]: 1. Элоксатин (Оксалиплатин) 130 мг/м2 2-часовая инфузия 1 раз в 3 недели; 2. Элоксатин (Оксалиплатин) 85 мг/м2 2–6-часовая инфузия 1 раз в 2 недели. Эффект этого препарата в режиме монотерапии не превышал 10% [7]. Однако, был замечен синергический эффект с фторурацилом и лейковорином в 46% случаев, а при соблюдении хронобиологических принципов эффективность достигает 58%, при медиане выживаемости в 15 месяцев. Побочные эффекты оксалиплатина существенно отличаются от других производных платины: препарат обладает низкой эметогенностью, минимальной миело- и нефротоксичностью и специфической нейротоксичностью, которая характеризуется острыми преходящими парестезиями и/или дизестезиями в дистальных отделах конечностей во время или через короткое время после инфузии препарата, возникающими или усиливающимися под воздействием холода. Возможны также парестезии в периоральной области, судороги и/или спазмы в мышцах конечностей и лица. Специфичный побочный эффект оксалиплатина – острая гортанно-глоточная дизестезия в виде дисфагии и одышки во время введения препарата. Также специфичной для оксалиплатина является дозолимитирующая кумулятивная стойкая сенсорная полинейропатия различной степени тяжести, которая во многом аналогична периферической нейротоксичности цисплатина, но характеризуется более полной и быстрой обратимостью и отсутствием ототоксичности [5]. Первые клинические данные об эффективности оксалиплатина у больных раком толстой кишки были представлены в конце 1990-х годов. Исследования группы D.Machover и соавт. [15] показали, что во 2 линии лечения препарат эффективен у 10% пациентов, получавших ранее 5-фторурацил, при медиане выживаемости 8,2–9 месяцев. В исследовании A. de Gramont и соавт. [6], была показана более высокая противоопухолевая активность комбинации FOLFOX-4 в 1 линии химиотерапии распространенного рака толстой кишки по сравнению с комбинацией фторурацил/лейковорин в режиме deGramont. Общая эффективность FOLFOX-4 составила 50,7% при медиане времени до прогрессирования 9 мес и медиане выживаемости 16,2 мес. Аналогичные показатели режима deGramont были ниже: 22,3% (p=0,0001), 6,2 мес (p=0,008) и 14,7 мес (p=0,12) соответственно. При сравнении режима FOLFOX-4 со схемой клиники Мауо, проведенном группой S.Giacchetti [8], общий эффект лечения составил соответственно 49,1% и 22,6%, медиана времени до прогрессирования – 7,8 месяцев и 5,3 месяца, медиана выживаемости – 21,4 месяца и 16,1 месяца. Другие исследования [9] подтвердили, что комбинация оксалиплатина с 5-фторурацилом в первой линии химиотерапии рака толстой кишки более чем в 2 раза повышает эффективность лечения и достоверно удлиняет время до прогрессирования болезни по сравнению с монотерапией 5-фторурацилом. Комбинация Элоксатина (Оксалиплатин) с длительными инфузиями 5-фторурацила в настоящее время является стандартом 1-й линии лечения метастатического колоректального рака во всем мире [9]. Однако, необходимость суточных инфузий 5-ФУ несомненно вызывает определенные неудобства как для пациентов, так и для медицинского персонала. Оптимизация режимов терапии логично привела к комбинации Элоксатина с Капицетабином (Кселодой) – перорального фторпиримидина, применение которого позволяет имитировать непрерывное введение 5-ФУ [13, 17]. Удобная форма приема значительно упростила ПХТ, сделав возможным ее амбулаторное назначение. При этом эффективность комбинации Элоксатина с Капицетабином составляет 40–50% в качестве 1-й линии лечения метастатического колоректального рака [4]. Данные международных многоцентровых клинических исследований эффективности комбинации Элоксатина с одновременным использованием перорального фторпиримидина Капицетабина (Кселоды) показали равную эффективность с применением суточных инфузий 5-фторурацила, что подтверждается и результатами нашего исследования. Другим аспектом, влияющим на результаты терапии цитостатиками, являются индивидуальные особенности ферментной активности опухоли, что влияет и на уровень объективного ответа на лечение и на степень выраженности токсичности [10, 12, 14, 16]. Индивидуальная вариабельность ферментов системы биотрансформации проявляется при наличии генетических полиморфизмов – изменений в нуклеотидной последовательности ДНК соответствующих генов, обусловливающих снижение или увеличение активности кодируемых ферментов, что и определяет индивидуальные различия в фармакодинамике и фармакокинетике лекарственного препарата. Так, при низкой активности ферментов биотрансформации проявляется чрезмерный терапевтический эффект, что требует редукции доз препарата, так как в результате отсутствия трансформации лекарственного средства происходит накопление препарата в высоких концентрациях, что приводит к появлению токсичности и выраженным побочным эффектам. Напротив, при высокой активности ферментов стандартная доза препарата оказывается недостаточной для достижения терапевтического эффекта, а вследствие нарушения нормальной функции генов, а соответственно и ферментов системы детоксикации, возможно появление путей метаболизма, отличных от главного, с образованием токсичных промежуточных метаболитов, также обусловливающих выраженную токсичность при применении стандартных доз препарата [14, 17]. Для аденокарциномы толстой кишки ключевыми ферментами являются DPD (дигидропиримидин дегидрогеназа), TS (тимидилат синтаза) и TP (тимидинфосфорилаза). Повышенная активность вышеперечисленных ферментов (особенно TS и DPD) приводит к резистентности, в то время как сниженная активность этих ферментов приводит к повышению токсического эффекта в результате накопления токсических метаболитов препаратов [14]. Уменьшение экспрессии вышеперечисленных ферментов снижает токсичность терапии капецитабином и 5-ФУ, существует ряд полиморфных вариантов последовательности ДНК генов, влияющих на их экспрессию. Для гена дегидропиримидин дегидрогеназы (DPD) определено более 30 различных полиморфных вариантов, одни из которых приводят к дефициту фермента, другие способствуют активации фермента [10]. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что наилучшая эффективность лечения отмечена у пациентов со средним (от 25% до 50%) уровнем ферментов тимидин фосфорилазы (ТФ) и тимидилат синтетазы (ТС) при обоих режимах ПХТ (XELOX и FOLFOX). В тоже время проявления токсичности как в группе больных, получавших XELOX, так и в группе больных, получавших FOLFOX, наиболее выражены у пациентов с низким (от 0 до 25%) уровнем ферментов тимидин фосфорилазы (ТФ) и тимидилат синтетазы (ТС). Таким образом, индивидуализация планируемой полихимиотерапии в настоящее время является практически достижимой целью. Определение ТС (тимидилат синтазы), ТФ (тимидинфосфорилазы) и DPD (дигидропиримидин дегидрогеназы) позволяет оптимизировать противоопухолевую терапию больных диссеминированным колоректальным раком.

About the authors

E A Kuznetsova

P V Eropkin

V N Kashnikov

References

Supplementary files