Мелкоклеточный рак внелегочной локализации. Обзор литературы

Полный текст

Мелкоклеточный рак внелегочной локализации (МРВЛ) является редким заболеванием, может встречаться во всех органах. По клиническому течению, морфологии схож с мелкоклеточным раком легкого (МРЛ). Мелкоклеточный рак (МР) является низкодифференцированной нейроэндокринной опухолью (НЭО) с высоким индексом пролиферативной активности Ki67 50–100%. МР состоит из небольших мономорфных клеток с узкой плохо различимой цитоплазмой с мелкогранулированным хроматином в ядрах, ядрышки не визуализируются [1].

В литературе имеется небольшое число публикаций, посвященных МРВЛ. В основном это описания различных клинических случаев с комментариями.

МРВЛ составляет 2–4% всех МР [2]. Впервые МР тимуса без вовлечения легких описан в 1930 г. Duguid и Kennedy, после этого появились сообщения о возможности возникновения МР во всех анатомических областях. Для лечения МРВЛ обычно используются рекомендации, разработанные для МРЛ. Наиболее часто МР встречаются в женских половых органах (особенно шейка матки), желудочно-кишечном тракте – ЖКТ (особенно пищевод), генитоуринарный МР (особенно мочевой пузырь и простата), в области головы и шеи. Описываются МР и других органов.

Большинство больных МР старше 50 лет. Исключение – рак шейки матки, который чаще встречается у молодых. У мужчин – чаще МР пищевода, мочевого пузыря, головы и шеи, у женщин более часто выявляется рак желчного пузыря.

В 2007 г. I. Cicin и соавт. [3] опубликовали ретроспективное исследование по сравнению экстрапульмонального МР с МРЛ. Оценены 65 больных, получавших лечение в 1999–2006 гг. (11 больных МРВЛ, 54 больных МРЛ). Выживаемость без прогрессирования (ВБП) для всех больных МРВЛ составила 7 мес. Также 7 мес оказалась ВБП у больных распространенным МРЛ. Общая выживаемость (ОВ) для всех больных МРВЛ составила 32 и 28 мес – при распространенных МРВЛ. При МРЛ ВБП – 5 мес и ОВ – 10 мес. При распространенном процессе ВБП – 3 мес и ОВ – 5 мес. ОВ оказалась лучше при МРВЛ по сравнению с МРЛ. Это относится также к больным с распространенным процессом. Метастазы в головной мозг чаще отмечены при МРЛ. Среди больных МРВЛ 45% составили пациенты с МР ЖКТ (1 – прямая кишка, 2 – желчных пузыря, 2 – поджелудочные железы). Среди других больных первичные опухоли локализовались в мочевом пузыре (3 больных), в шейке матки (1 больная), без выявленного первичного очага – 2 больных. Лечение проводилось по аналогии с МРЛ: химиотерапия (ХТ) 1-й линии режимом ЕР/С. Двум больным с локализованным процессом (прямая кишка и мочевой пузырь) выполнены радикальная операция с адъювантной ХТ и лучевая терапия (ЛТ). Во 2-й линии лечения использовался топотекан. Авторы делают вывод, что МРВЛ в различных органах отличаются по клинической картине и прогнозу. Необходим сбор информации на более крупных группах больных для выявления особенностей течения заболевания и, возможно, разработки новых подходов к лечению этих больных. Отмечено более благоприятное течение по сравнению с МРЛ. При выявлении МР в различных органах необходимо исключить МРЛ. Характер метастазирования МРВЛ несколько отличается от МРЛ. Характерно поражение регионарных лимфоузлов, печени, мягких тканей, костей. Метастазы в головном мозге редко (13–17% против 30–40% при МРЛ).

В классификации нейроэндокринных гинекологических опухолей (Всемирная организация здравоохранения, 2014) в типах опухолей указаны мелкоклеточные карциномы (МК): яичники – МК легочного типа, шейка матки – МК недифференцированная карцинома, вагина – МК недифференцированная карцинома, вульва – МК недифференцированная карцинома бартолиниевых желез, маточная труба – МК недифференцированная карцинома, тело матки – МК недифференцированная карцинома.

МР чаще всего встречается среди НЭО шейки матки и составляет 0,5–6% всех злокачественных опухолей шейки матки. По гистологической структуре, агрессивности течения, прогнозу МР похож на МРЛ [4, 5].

Клинические проявления МР шейки матки похожи на другие подтипы рака шейки матки. При постановке морфологического диагноза рекомендуется выполнять иммуногистохимическое исследование. Пятилетняя выживаемость при МР шейки матки – 36% (при распространенной стадии – 14%). Часто при постановке диагноза выявляются метастазы в лимфоузлах, чаще бывают рецидивы.

В работе J. Chan и соавт. [6] проведен мультивариантный анализ прогностических факторов при МР шейки матки. Плохими прогностическими факторами, влияющими на выживаемость, названы курение и распространенная стадия заболевания.

Радикальная гистерэктомия эффективна только у больных с ранними стадиями заболевания. Длительное время до прогрессирования отмечено у больных с маленькой опухолью, подходящих для операции и с отрицательными послеоперационными краями. Роль первичной или послеоперационной химиолучевой терапии неясна.

В большом ретроспективном анализе, проведенном в одной клинике, сравнивались морфологические и клинические данные 32 больных МР шейки матки и 65 больных плоскоклеточным раком шейки матки [7]. Всем больным на ранних стадиях (I–IIA) выполнена радикальная гистерэктомия. Послеоперационная адъювантная ХТ или ЛТ чаще использовалась при МР. Результаты лечения не отличались между ранними и распространенными стадиями. Полученные результаты по низкой выживаемости при ранних стадиях при использовании оперативного и адъювантного лечения говорят о необходимости дальнейшей разработки данного вопроса. Авторы считают, что основной прогностический фактор – лимфоваскулярная инвазия и вовлечение параметральной клетчатки, а не размер опухоли. Хирургическое лечение, вероятно, должно проводиться не всем больным. Остальные должны получать химиолучевую терапию. Необходимо продолжить изучение прогностических факторов при ранних стадиях МР [8].

Многие авторы указывают на то, что при распространенных стадиях заболевания или рецидивах по аналогии с МРЛ должна использоваться ХТ ЕР (этопозид + цисплатин/карбоплатин) в комбинации с ЛТ по показаниям. Трехлетняя выживаемость при I–II стадии – 80%, а при III–IV стадии – 38%. Местный рецидив – у 13% больных, у 28% – отдаленные метастазы в легких, костях. Обсуждается возможность использования альтернативного режима [5, 7, 9–11].

Хорошо известно, что при МРЛ используется профилактическое облучение головного мозга (ПОМ), учитывая частоту метастазирования. При МР шейки матки ПОМ при ранних стадиях не используется. Такой вывод сделан при анализе результатов о низком проценте метастазирования в головной мозг, представленных P. Hoskins и соавт. [9].

МР яичников представлен двумя подтипами: гиперкальциемический и легочный. Эти подтипы имеют морфологические и клинические различия. Легочный тип отмечен у более пожилых больных (25–85 лет), гиперкальциемии нет, 45% билатеральное поражение, гистологические особенности, виментина нет, анеуплоидия у 63% больных. Гиперкальциемический тип: более молодой возраст (14 мес – 44 года), гиперкальциемия у 2 из 3 больных, 1% – билатеральное поражение, гистологические особенности, наличие виментина в 50%, диплоидия у всех больных [5].

МР яичников – агрессивное заболевание. Морфологически похож на МРЛ. В лечении используются стандартные хирургические вмешательства с последующей адъювантной ХТ, как при МРЛ. При гиперкальциемическом типе часто выявляются гиперкальциемия, гипонатриемия и задержка жидкости. В этом случае может использоваться симптоматическая терапия: регидратация 0,9% NaCl, терапия бисфосфонатами, солевой диурез.

Большинство пациентов умирают в первые 1–2 года.

В настоящее время не существует единых рекомендаций по лечению МР яичников. Некоторые авторы считают, что при легочном типе МР яичников радикальное хирургическое вмешательство не приводит к улучшению результатов [12]. Автор считает, что стоит оперировать только I стадию заболевания. Более распространенные стадии оперировать нецелесообразно [13, 14]. Рекомендуется использование адъювантной ХТ. При гиперкальциемическом типе – этопозид, цисплатин/карбоплатин, винкаалкалоиды обладают большей эффективностью [12]. Для легочного типа, по одним данным, эффективны этопозид и антрациклины, по другим данным – иринотекан + цисплатин [14]. Дискутируются вопросы о месте ЛТ.

МР влагалища является редкой опухолью. В литературном обзоре Т.Ш. Тагибовой и соавт. [15] указано, что до января 2016 г. имеется описание всего 30 случаев нейроэндокринного рака влагалища [15]. У некоторых больных может отмечаться выработка биологически активных аминов, включая серотонин, альдостерон, адренокортикотропный гормон. В некоторых случаях эндокринные симптомы могут развиваться при рецидивах заболевания. Проводится лечение, аналогичное МР шейки матки, с использованием хирургии только при ранних стадиях. Учитывая неблагоприятный прогноз, данные литературы рекомендуют использовать комплексное лечение с обязательной ЛТ. Шансы на излечение имеют только больные с I стадией заболевания.

По МР матки есть небольшое число публикаций (около 60 случаев) [5]. Опухоль может иметь смешанное с другими гистологическими типами строение. Может сопровождаться развитием паранеопластических синдромов: ретинопатия, мембранозный гломерулонефрит. Пятилетняя выживаемость при I стадии – 79%, при II стадии – 33%. Проводилось лечение: операция с последующей ЛТ или ХТ и при необходимости – гормонотерапия.

Описаны единичные случаи МР рака вульвы, в основном карциномы Меркеля. Течение заболевания агрессивное. После хирургического лечения проводятся адъювантная ХТ и ЛТ.

МР ЖКТ составляет 0,1–1% всех раков ЖКТ [2]. Метастазы в печени в момент установления диагноза имеют 70–80% больных МР ЖКТ [16–18]. Смешанная гистология часто отмечается в МР ЖКТ. Имеются также публикации по НЭО с высокой Grade, где МР составляет 58–89% [17–19].

МР желудка составляет 0,1–1% всех злокачественных опухолей желудка, 15–20% всех НЭО желудка и 0,1% МРВЛ [20]. Хирургическое лечение рекомендуется использовать при локорегиональных, неметастатических стадиях с обязательной адъювантной ХТ [21–24]. Обычно используются комбинации на базе цисплатина, режим цисплатин + иринотекан является альтернативным в 1-й линии лечения [23–27]. Эти же режимы могут применяться в неоадъювантной терапии. Показана выживаемость 48,5 мес при лечении: операция + ХТ и 19 мес при только хирургическом лечении [28]. Рекомендации для 2-й линии не разработаны.

МР пищевода – редкое заболевание с плохим прогнозом, как все МР. По данным регистра SEER, МР составил 0,6% всех раков пищевода [29]. Факторами плохого прогноза названы возраст, женский пол, черная раса и стадия. Хирургия и предоперационная терапия связаны с улучшением выживаемости. МР пищевода является чувствительной к ХТ опухолью, поэтому используются режимы, как при МРЛ [30]. Больные МР пищевода с метастазами в головном мозге представлены в немногочисленных исследованиях. ЛТ дает положительный эффект, однако ОВ остается небольшой [31].

МР толстой и прямой кишки – редкие агрессивные опухоли с ранним метастазированием и плохим прогнозом, как все МР, составляют менее 1% всех колоректальных раков [32]. Стандартным лечением являются ХТ и лучевое лечение. При ранних стадиях – оперативное лечение с последующей ХТ. Выживаемость – 10–12 мес [16]. Имеется описание случая МР анального канала [33].

Публикаций по МР тонкой кишки крайне мало. Обычно эти локализации объединяются в гастроэнтеропанкреатические опухоли. Подходы к лечению МР кишечника такие же, как при МРЛ.

МР поджелудочной железы составляет 2% всех раков поджелудочной железы. Является прогностически неблагоприятным заболеванием. Несмотря на активное лечение, выживаемость составляет месяцы [34]. Иногда заболевание может сопровождаться развитием паранеопластических синдромов, в том числе таких редких, как гиперкалиемия и гипонатриемия [35]. Многие авторы считают, что больных низкодифференцированным нейроэндокринным раком оперировать не следует, так как в момент диагностики уже имеются метастазы [36]. Если больной оперируется, то обязательна адъювантная ХТ. Как и при других МРВЛ, наиболее часто используются комбинации препаратов платины с этопозидом, иногда иринотеканом [37]. Во 2-й и последующих линиях могут использоваться (в зависимости от локализации первичной опухоли) FOLFIRINOX, FOLFOX, топотекан и амрубицин [37, 38].

Хорошо известно, что иммунотерапия входит в рекомендации по лечению МРЛ: 1-я линия – карбоплатин + этопозид + атезолизумаб; 2-я линия – ниволумаб или пембролизумаб. Исследователи, занимающиеся МРВЛ, тоже обратили внимание на иммунотерапию. Имеются единичные публикации случаев успешного лечения иммунопрепаратами МРВЛ: ниволумаб (шейка матки, поджелудочная железа) [34, 39]; ипилимумаб + ниволумаб (поджелудочная железа у ВИЧ-пациента) [40]; пембролизумаб (простата) [41].

МР билиарного тракта относится к редким подтипам опухолей желчных путей (менее 5%) [42] и менее 0,5% опухолей желчного пузыря. Около 90% больных с опухолями желчного пузыря оперируются, однако это не влияет на увеличение выживаемости. Лучшая выживаемость отмечена при использовании соответствующей ХТ (13 мес против 4 мес) [43, 44].

МР молочной железы является очень редким заболеванием. В литературе имеется описание отдельных случаев. Опухоль положительна по рецепторам эстрогенов и прогестерона в 35–50% случаев. Нет сообщений по экспрессии HER2 [45–47]. При локализованном процессе больным обычно проводится хирургическое лечение с последующей адъювантной ХТ. Есть публикации по эффективности у этих больных на карбоплатине с иринотеканом, но прогрессирование на Таксотере с доксифлуредином. Прогрессирование удалось остановить комбинацией карбоплатин + этопозид [46]. МР молочной железы такой же агрессивный, как МРЛ. Рекомендуется придерживаться рекомендаций по МРЛ. При локализованных случаях может использоваться ЛТ в дополнение к операции и ХТ [48].

МР области головы и шеи (как и НЭО) делятся на опухоли неносоглоточной локализации и опухоли носоглотки и синусов. МР гортани бывает нейроэндокринного и ненейроэндокринного типа, также может быть комбинированным с немелкоклеточным компонентом [49].

МР гортани – редкая опухоль, менее 0,5% всех раков гортани. Агрессивная опухоль с большой летальностью. Выживаемость: 2 года – 16%, 5 лет – 5% [50]. Наилучший эффект достигается от химиолучевой терапии.

МР синоназального тракта – крайне редкие опухоли (0,3% всех опухолей этой локализации). Используется мультимодальная терапия [51]. Отношение к ПОМ у разных исследователей неоднозначное.

НЭО почки, мочевого пузыря и яичка мало изучены, так как встречаются крайне редко.

МР мочевого пузыря составляет 0,5% всех раков мочевого пузыря. В 50% МР сочетается с другими морфологическими типами (смешанные опухоли) [52]. Стандартного лечения нет, учитывая редкость опухоли. Опубликовано несколько ретроспективных исследований из разных стран, где на достаточном для редких опухолей числе больных анализировалось проведенное лечение [53–56]. Авторы считают, что лечение должно быть мультидисциплинарным с использованием ХТ, оперативного лечения, может использоваться облучение.

Описаны единичные случаи МР почки. МР почки – крайне редкое заболевание [57]. По данным ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», МР – 11,1% из НЭО почки, НЭО 0,07% всех опухолей почки [58]. Прогноз неблагоприятный. Лечение – эмпирическое по аналогии с МРЛ.

МР яичка – обычно ранняя диагностика, так как наружняя локализация. В основном НЭО яичка – это G1, редко G2. МР яичка составляет около 0,2% всех опухолей яичка. Встречаются смешанные опухоли. Представлен случай успешного лечения комбинацией цисплатин + этопозид + блеомицин [59]. Эта комбинация обсуждается для лечения МР яичка, так как она используется при герминогенных опухолях яичка.

Предстательная железа – достаточно частая локализация МР у мужчин, составляет 2% всех раков предстательной железы и около 10% – МРВЛ [60]. МР может сочетаться с аденокарциномой. Простат-специфический антиген обычно остается низким в отличие от аденокарциномы. До начала лечения необходимо установить, является ли МР первичным заболеванием или это очаговая нейроэндокринная дифференцировка при кастрационно-резистентном раке предстательной железы. Истинный МР лечится по рекомендациям МРЛ. При смешанном с аденокарциномой варианте может использоваться андрогенная депривация [61–63].

Описаны также МРВЛ с локализацией в лимфоузлах. В литературе имеется менее 15 сообщений о таком варианте МРВЛ [64]. Авторы отмечают, что прогноз лучше, чем при МРЛ.

Анализ доступной литературы позволяет сделать вывод о том, что МРВЛ представляет большую проблему, требующую более глубокого изучения и принятия консенсусных рекомендаций по ведению этих больных. Если мы получаем больного МРВЛ, то надо провести тщательное обследование и подтвердить, что первичная опухоль не в легком. МР имеют некоторые особенности в зависимости от локализации первичной опухоли. Большинство исследователей в лечении этих больных ориентируются на рекомендации по лечению МРЛ и уже появились отдельные публикации по использованию иммунотерапии при МРВЛ. Накопленные знания являются ориентирами для создания программ по лечению этой категории больных с прогностически неблагоприятным МРВЛ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Об авторах

Надежда Федоровна Орел

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: orel.nad@yandex.ru

д-р мед. наук, проф. каф. онкологии и паллиативной медицины им. акад. А.И. Савицкого

Россия, Москва

Ирина Владимировна Поддубная

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: ivprectorat@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-0995-1801

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., проректор по учебной работе и международному сотрудничеству, зав. каф. онкологии и паллиативной медицины им. акад. А.И. Савицкого

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы