Mobilization of hematopoietic stem cells (HSCs) by using Pleriksafor (Mozobail) in combinationwith colony-stimulating factor in patients with previous failure transplant procurement for autotransplantation of HSCs

Full Text

Высокодозная химиотерапия (ХТ) и последующая ауто- трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) является эффективным методом лечения па- циентов с множественной миеломой (ММ), рецидивами и первично-резистентными формами лимфом, а также не- которыми химиочувствительными солидными опухоля- ми [1]. По данным ЕВМТ, более 1/2 всех пересадок гемо- поэтических стволовых клеток (ГСК) выполнено у паци- ентов с лимфопролиферативными заболеваниями, а сре- ди аутоТГСК 87% приходится на пациентов с лимфомами (ходжкинскими и неходжкинскими - НХЛ) и ММ [2]. В по- давляющем большинстве случаев источником трансплан- тата при аутотрансплантациях являются ГСК, полученные из периферической крови (ГСКПК) [2]. Предпочтение ис- пользования ГСКПК связано с рядом таких преимуществ, как сокращение сроков восстановления гемопоэза после аутоТГСК на 2-3 дня, уменьшение потребности в анти- бактериальной терапии, сокращение сроков госпитализа- ции, отсутствие риска, связанного с общим наркозом, воз- можность получения большого количества ГСК. Для полу- чения трансплантата необходимо мобилизировать ГСК в ПК, что традиционно достигается двумя основными спо- собами: применением разных колониестимулирующих факторов (КСФ) и сочетанием ХТ и КСФ. Последнее соче- тание более эффективно. Проблема заключается в том, что далеко не всегда мобилизация проходит эффективно. По данным разных авторов, неудачные попытки получить трансплантат из ПК составляют от 5 до 40% [3]. Частота неудач зависит от предлеченности пациентов, примене- ния флударабина, мелфалана и, возможно, леналидомида, а также лучевой терапии (ЛТ) на предшествующих аутоТГСК этапах лечения, вовлечения костного мозга в патологический процесс, отсутствия ремиссии заболева- ния. Известно, что при лимфомах неудачи мобилизации встречаются чаще (15-46%), чем при миеломной болезни (3-10%) [4, 5]. Пациентов, у которых невозможно прове- сти адекватную мобилизацию ГСК, называют «плохими мобилизаторами», проведение трансплантации ГСК у этой категории пациентов становится проблематичным. Общепринято, что минимальное количество CD34+-клеток в трансплантате должно составлять не менее 2×106 на 1 кг массы тела пациента [6]. Оптимальное число CD34+клеток значительно выше. Единого мнения по этому по- воду нет, но приблизительное число CD34+-клеток со- ставляет 4-6×106 клеток на 1 кг [7]. В случае миеломной болезни трансплантат должен содержать большее число клеток, чем при лимфомах, так как часто пациентам с миеломой планируется проведение двух аутотрансплан- таций. Клеточность трансплантата от 2 до 4 млн CD34+клеток на 1 кг считается субоптимальной. Неадекватное количество CD34+-клеток в трансплантате может приве- сти к более длительному периоду восстановления гемо- поэза в посттрансплантационном периоде, персистиро- ванию анемии, тромбоцитопении в течение длительного времени, иногда до 1 года и более, увеличению риска ин- фекционных осложнений. Кроме того, у пациентов, полу- чивших трансплантат с субоптимальной клеточностью, затруднено дальнейшее лечение в случае рецидива забо- левания из-за быстро развивающейся постцитостатиче- ской глубокой и длительной панцитопении. Для улучше- ния качества трансплантата можно проводить повторные попытки мобилизации с изменением режима, например, если ранее стимуляцию гемопоэза перед аферезом про- водили с помощью только цитокинов, то при повторной мобилизации можно использовать сочетание ХТ и КСФ. Иногда приходится проводить миелоэксфузию. Однако и эти попытки не всегда успешны, и для многих пациентов нужен иной подход для усиления мобилизации и улучше- ния качества трансплантата. В норме ГСК находятся в костномозговых нишах. Про- цесс мобилизации (выхода клеток из ниш) и хоуминга (возврата в ниши) очень сложен и опосредован взаимо- действиями многих молекул. Большую роль в удержании ГСК в костном мозге играют хемокиновые рецепторы CXCR4 и их лиганд - фактор-1 стромальных клеток (stro- mal cell-derived factor-1). Антагонист CXCR4 плериксафор и гранулоцитарный КСФ (Г-КСФ) могут временно нару- шать связь ГСК со стромальным микроокружением и тем самым обеспечить подвижность ГСК и их выход из кост- ного мозга в кровоток [8]. Клинические исследования пле- риксафора, проведенные в последние несколько лет, по- казали высокую мобилизационную эффективность этого препарата [9]. Действие плериксафора изучено в двух ран- домизированных плацебо-контролируемых исследова- ниях III фазы, проведенных у пациентов с ММ и НХЛ. У 71,6% пациентов с ММ и 59% пациентов с НХЛ после мо- билизации с Г-КСФ в сочетании с плериксафором удалось получить более 6×106/кг CD34+-клеток за 1 или 2 сеанса афереза по сравнению с 34,4% (ММ) и 19,6% (НХЛ) в контрольных группах (Г-КСФ + плацебо) [10, 11]. В исследова- нии с так называемыми плохими мобилизаторами по- вторная стимуляция гемопоэза с плериксафором и Г-КСФ привела к успешной мобилизации у 76% пациентов с лим- фомой Ходжкина (ЛХ), 60% - с НХЛ, 71% - с ММ [12]. Оптимальный режим стимуляции, который в настоя- щее время применяется во многих трансплантационных центрах, представляет собой подкожное введение Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг 2 раза в день в течение 4 дней, на 5-й день вводят плериксафор в дозе 0,24 мг/кг подкожно за 12 ч до афереза [13]. При необходимости введение Г-КСФ и пле- риксафора продлевают еще на 1-2 дня. Мобилизация после введения плериксафора происходит довольно бы- стро. Пик наблюдается через 4 ч при внутривенном введе- нии и через 10-12 ч после подкожного введения [14]. По- этому первый сеанс афереза нужно рассчитывать с уче- том фармакокинетики плериксафора. В 2008 г. в США плериксафор (Мозобаил 20 мг/мл раствор для подкожного введения) был одобрен FDA как орфанный продукт для мобилизации ГСК в сочетании с Г-КСФ у паци- ентов с ММ и НХЛ, которым планируется аутоТГСК. В Европе плериксафор также был зарегистрирован в ка- честве орфанного препарата в 2009 г. В России применение плериксафора имело ограничен- ный характер, так как до момента регистрации к приме- нению в стране его использование возможно было только в рамках именной программы расширенного доступа, ко- торая регламентирована Федеральным законом об обра- щении лекарственных средств №313-ФЗ от 29.11.2010 и Правилами ввоза лекарственных средств для медицин- ского применения на территории Российской Федерации №771 от 29.09.2010. Целью данной работы было определение эффективно- сти и безопасности плериксафора у пациентов, которым планировалась аутоТГСК и у которых предшествующие по- пытки получить трансплантат оказались неудачными или можно было предположить неудачу мобилизации ГСК. Пациенты и методы Мобилизация с применением плериксафора была проведена 10 пациентам в НИИ детской онкологии, гемато- логии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в период с августа 2012 г. по ноябрь 2013 г. Характеристика пациентов представлена в табл. 1. У семи пациентов в анамнезе были попытки получения трансплантата. Все попытки мобилизации были безуспешны. Шести из семи пациентов была выполнена миелоэксфузия. У пяти пациентов с помощью миелоэксфузии было получено от 0,9 до 1,5×106/кг CD34+-клеток, CD34+×10 /кг в Таблица 1. Характеристика пациентов №, фамилия Возраст, лет (пол) Диагноз, стадия Курсы ХТ в анамнезе, n ЛТ Предшествую- щие попытки мобилизации ГСК, n Способ мобилизации Количество6продукте Миелоэксфузии, n Количество CD34+×106/кгв продукте 1. З. 30 (ж.) ДВККЛ IVB 12 Нет 1 DHAP+Г-КСФ0 клеток 11,2×109/кг 2. Н. 26 (м.) ДВККЛ IVB 12 Нет 1 DHAP+Г-КСФ0 клеток -1 1,5×106/кг 3. Р. 34 (ж.) ДВККЛ IVB 6 Нет 1 ЦФ+Г-КСФ0 клеток 10 клеток 4. Б. 44 (ж.) ДВККЛ IVB 14 Нет 0 5. Д. 16 (м.) Медуллобластома 8 Да 0 6. С. 28 (м.) Медуллобластома 8 Нет 0 7. А. 23 (м.) ЛХ IIIA 20 Да 1 ЦФ+Г-КСФ0 клеток 21,3×106/кг 8. К. 27 (ж.) ДВККЛ IVB 7 Нет 1 Г-КСФ0 клеток 21,3×106/кг 9. Л. 26 (м.) ЛХ IIIA 10 Да 1 ЦФ+Г-КСФ0 клеток 10,9×106/кг 10. Сл. 51 (м.) ЛМЗ 9 Нет 2 Г-КСФ ЦФ+Г-КСФ0 клеток Примечание. ЛМЗ - лимфома из клеток мантийной зоны, DHAP - дексаметазон, цитазин-арабинозид, цисплатин. CD34 в 1 мкл ПК перед CD34 -клетки в 1 мкл ПК Таблица 2. Результаты мобилизации ГСК с использованием плериксафора №, фамилия +плериксафором +после плериксафора Аферезы, n CD34+-клетки в 1 мкл в продукте афереза 1. З. Нет данных Нет данных 2 3,1 2. Н. 7 25 2 3,45 3. Р. 5 20 2 2,1 4. Б. 14 58,3 1 4,6 5. Д. 10 21 2 2,7 6. С. 4,5 6,6 0 Не проводили 7. А. 17 34 2 3,2 8. К. 7 14 1 2,3 9. Л. Нет данных 25,4 1 2,9 10. Сл. 2 25,6 1 3,5 т.е. недостаточное количество клеток для транспланта- ции. Таким образом, 7 пациентов были признаны «плохи- ми мобилизаторами». У двух пациентов с медуллобласто- мой и у одной пациентки с диффузной В-крупноклеточ- ной лимфомой (ДВККЛ) предшествующих попыток полу- чить трансплантат не было. Схема мобилизации ГСКПК с применением Г-КСФ и плериксафора была следующая: Г-КСФ в дозе приблизи- тельно 5 мкг/кг массы тела пациента вводили 2 раза в сут- ки подкожно в течение 4 дней. Количество лейкоцитов в ПК определяли ежедневно. Начиная с 4-го дня определяли количество CD34+-клеток в 1 мкл крови методом проточ- ной цитометрии. В 00 ч 5-го дня стимуляции подкожно вводили плериксафор в дозе 0,24 мг/кг массы тела паци- ента. В большинстве случаев аферез ГСК проводили, если количество CD34+-клеток после стимуляции плериксафо- ром было больше 20 клеток в 1 мкл. Результаты Плериксафор получили 10 пациентов. Пяти больным (№1-3, 5 и 7) препарат вводили два последовательных дня на фоне продолжающейся стимуляции Г-КСФ. Серьез- ных побочных эффектов не было. У двух пациентов от- мечена тошнота 2-й степени, у одной пациентки - диарея 2-й степени. Других негативных проявлений у пациентов не отмечено. Количество CD34+-клеток Рис. 1. Количество CD34+-клеток в 1 мкл ПК до и через 8 ч после введения плериксафора. №2 3 4 5 6 7 8 10 Пациенты До плериксафора После плериксафора Количество клеток Рис. 2. Количество CD34+-клеток, полученных во время 1 и 2-го афереза. №1 2 3 5 7 Пациенты Количество CD34+×106/кг, собранных во время 1-го афереза Количество CD34+×106/кг, собранных во время 2-го афереза Результаты мобилизации ГСКПК с применением Г-КСФ и плериксафора представлены в табл. 2. Количество CD34+-клеток в ПК до и после плериксафо- ра было определено у восьми пациентов из десяти. У всех больных, за исключением пациента №6, введение плерик- сафора привело к увеличению количества CD34+-клеток в среднем в 2-4 раза. Пациенту №6 в связи с малым содер- жанием CD34+-клеток процедуру афереза не проводили. Прирост CD34+-клеток после стимуляции плериксафо- ром представлен на рис. 1. Пяти пациентам проведено 2 сеанса афереза. Количе- ство CD34+-клеток в продуктах двух последовательных аферезов представлено на рис 2. Таким образом, за ис- ключением пациента №2, во время 2-го афереза количе- ство полученных клеток было меньше, чем во время 1-го. У остальных пациентов для сбора таргетного количества клеток было достаточно 1 сеанса афереза. В результате получено более 2×106 CD34+-клеток на 1 кг массы тела у девяти пациентов из десяти. В качестве демонстрации успешной мобилизации пред- ставляем два клинических случая. Клинический случай №1 Пациент №7 - А., мужчина, 23 года. Диагноз ЛХ IIIВ ста- дии был поставлен в 1988 г. Терапия 1-й линии состояла из 4 курсов СОРР (циклофосфан - ЦФ, винкристин, нату- лан, преднизолон) и ЛТ по «радикальной программе»: вы- ше и ниже диафрагмы. Получена полная ремиссия, кото- рая продолжалась 5 лет. В 1993 г. по поводу 1-го рецидива с вовлечением парааортальных лимфоузлов проведена следующая терапия: 4 курса СОРР, 3 курса ABVD (доксору- бицин, блеомицин, винкристин, дакарбазин) и облучение парааортальных лимфоузлов. В дальнейшем у пациента наблюдалось еще 3 рецидива в 2005, 2007 и 2010 гг. Про- ведено лечение: 4 курса LABO (ломустин, адриабластин, блеомицин, винкристин), 5 курсов ВЕАСОРР (блеомицин, этопозид, доксорубицин, ЦФ, прокарбазин, преднизо- лон), ЛТ на область эпидурального пространства Th9- Th10, область реберно-позвоночного сочленения Th10. Таким образом, пациенту было проведено 5 линий тера- пии, в том числе ЛТ. В связи с высоким риском очередно- го рецидива было принято решение о необходимости проведения высокодозной полихимиотерапии под защи- той аутоТГСК. Были предприняты 3 попытки получения трансплантата: первая попытка состоялась 07.12.2011, была проведена миелоэксфузия. Получено 1,3×106 СD34+клеток на 1 кг массы тела пациента, что недостаточно для проведения трансплантации. Однако клетки были крио- консервированы. 09.12.2011 после мобилизации ГСК с по- мощью ХТ (ЦФ 4 г/м2) и Г-КСФ проведен сеанс афереза. CD34+-клетки не получены. 13.01.2012 была проведена миелоэксфузия. CD34+-клетки не получены. В августе 2012 г. в НИИ детской онкологии, гематологии и транс- плантологии им. Р.М.Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова проведена стимуляция Г-КСФ в дозе 480 мкг 2 раза в день подкожно в течение 6 дней. Начиная с 5-го дня определяли количество лейкоцитов, процент CD34+- клеток в ПК и количество CD34+-клеток в 1 мкл крови. На день +5 дополнительно к Г-КСФ подкожно введен Мозобаил в дозе 0,24 мг/кг. Лейкоцитоз достиг 86×109/л, но процентное содержание СD34+-клеток было низкое - 0,02% и количество CD34+-клеток в 1 мкл равнялось 17 (низкое). Было решено продолжить мобилизацию с плериксафором. После введения 0,24 мг/кг Мозобаила на день +6 количество лейкоцитов составило 115×109/л, со- держание CD34+-клеток - 0,03%, количество CD 34+-кле- ток в 1 мкл - 34. Проведен 1-й сеанс афереза. Получено 2×106 CD34+-клеток на 1 кг. На день +7 проведен 2-й сеанс афереза: получено 1,2×106 CD34+-клеток на 1 кг. Таким образом, получен трансплантат с суммарной клеточностью 3,2×106 CD34+-клеток на 1 кг. Не было отмечено побочных эффектов. Трансплантат криоконсервирован. Вывод: пациент 47 лет с диагнозом ЛХ получил радио- терапию, 5 линий ХТ и 3 неудачные попытки получения трансплантата. Мобилизация плериксафором позволила собрать адекватное количество СD34+-клеток для аутоТГСК. Клинический случай №2 Пациентка №8 - К., женщина, 27 лет. Диагноз ДВККЛ IVB стадии установлен в 2011 г. Пациентка получала тера- пию в областной клинической больнице г. Санкт-Петербурга. В качестве терапии 1-й линии проведено 4 курса R-СНОР (ритуксимаб, ЦФ, винкристин, доксорубицин, преднизолон), в дальнейшем в связи с недостаточной эф- фективностью терапии лечение было интенсифицирова- но. Пациентке проведена терапия: 2 курса HyperCVAD/вы- сокодозный метотрексат + цитозар и 1 курс R-DHAP (ри- туксимаб, дексаметазон, цитозар, цисплатин). В дальней- шем были предприняты три попытки получить транс- плантат. Первой попыткой была миелоэксфузия (криоконсервировано 1,3×106 CD34+-клеток на 1 кг), количество клеток недостаточно для аутотрансплантации. Затем была неудачная попытка мобилизации с помощью Г-КСФ в фазе стабильного кроветворения. В качестве 3-й попыт- ки была снова предпринята миелоэксфузия, так как при 1-й было получено более 1 млн клеток на 1 кг. Тем не ме- нее при 2-й миелоэксфузии клеток не получено. В даль- нейшем пациентка в качестве консолидации получила 2 курса терапии бендамустином и ритуксимабом. Паци- ентка поступила в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. В августе 2012 г. проведена мобили- зация ГСК с помощью Г-КСФ и Мозобаила по стандартной методике. За 1 сеанс афереза на день +5 от начала мобилизации получено 2,3×106 CD34+-клеток на 1 кг. Г-КСФ вводили в течение пяти дней, Мозобаил - в течение двух дней. В день афереза количество лейкоцитов в ПК было 20,4×109/л, содержание CD34+-клеток в ПК - 0,07%, коли- чество CD34+-клеток в 1 мкл крови - 14. Вывод: пациентка 28 лет с диагнозом НХЛ была пред- лечена двумя линиями ХТ и перенесла до терапии плерик- сафором 2 миелоэксфузии и 1 мобилизацию. Мобилиза- ция с применением плериксафора позволила собрать адекватное количество СD34+-клеток для аутоТГСК. Обсуждение Семь из десяти представленных пациентов оказались подтвержденными «плохими мобилизаторами», у кото- рых до мобилизации плериксафором было проведено 2-3 попытки получить трансплантат. Следует отметить, что все предшествующие мобилизации были проведены с применением адекватных доз цитостатиков и Г-КСФ. Причиной неудач явилось большое количество курсов ХТ (6 пациентов получили 3 и более линий терапии, 4 паци- ента - 2 линии терапии), в том числе у трех пациентов была ЛТ в анамнезе. Все пациенты имели показания для проведения высокодозной ХТ под защитой аутоТГСК в связи в рецидивами заболевания или первичной рефрак- терностью. Неудачные попытки получить трансплантат привели к дополнительным циклам ХТ у наших пациен- тов, которые были проведены для удержания ремиссии, прежде чем появилась возможность применения плерик- сафора. В связи с тем, что плериксафор не зарегистриро- ван в России, решение о применении препарата прини- малось путем консилиума, и на введение плериксафора было получено индивидуальное разрешение Министерст- ва здравоохранения на каждого пациента. До последнего времени не было единого подхода к получению транс- плантата для аутоТГСК. Каждый трансплантационный центр руководствовался собственным опытом и литера- турными данными. В нашем центре используются разные методы получе- ния трансплантата (стимуляция с помощью Г-КСФ на ста- бильном кроветворении, стимуляция посредством бо- лезнь-специфичной ХТ и Г-КСФ, дополнительным введе- нием ЦФ в дозе 4 г/м2). Особенностью нашего центра является более частое по сравнению с другими центрами применение миелоэксфузии и мобилизации на стабиль- ном кроветворении. Это объясняется тем, что большин- ство пациентов получают терапию 2-й линии в других ле- чебных учреждениях и поступают в трансплантационную клинику непосредственно для получения трансплантата и проведения аутоТГСК. Следует заметить, что у пациентов, являющихся «плохими мобилизаторами», иногда удается собрать трансплантат методом миелоэксфузии. В нашем исследовании шести пациентам выполнена миелоэксфу- зия, однако получить достаточного количества CD34+клеток для трансплантации не удалось. Новый препарат плериксафор позволяет получить качественный транс- плантат у большинства пациентов с недостаточной моби- лизационной способностью. В 2012 г. был принят консен- сус о мобилизации ГСК у пациентов с ММ и лимфомами, в котором отмечено, что наиболее значимым предиктором неудачи мобилизации является малое количество CD34+клеток в ПК до афереза. Достигнут консенсус по применению плериксафора в зависимости от количества CD34+- клеток в крови перед аферезом: менее 10 клеток в 1 мкл - показано применение плерик- сафора; от 10 до 20 клеток - пограничное состояние: следует учитывать другие негативные факторы и планируемое число трансплантаций, при необходимости можно ис- пользовать плериксафор; более 20 клеток - дополнительное введение плерикса- фора не показано. У всех десяти пациентов на 5-й день стимуляции Г-КСФ отмечено либо низкое (меньше 10), либо промежуточное количество CD34+-клеток в трансплантате. Все пациенты с промежуточным количеством клеток имели отягчаю- щие обстоятельства - большую предлеченность, поэтому они были отобраны для дополнительной стимуляции плериксафором. У трех пациентов не было попыток полу- чить трансплантат в анамнезе. Однако количество CD34+клеток в ПК у двух пациентов (№5 и 6) было низким: 10 и 4,5 клетки в 1 мкл и у одного пациента №4 - промежуточ- ным: 17. Впоследствии у пациента №4 плериксафор при- вел к значительному (наиболее высокому в нашем иссле- довании) приросту клеток в ПК. Не исключено, что в этом случае стимуляция плериксафором была избыточна. У па- циента №6 стимуляция Г-КСФ в сочетании с плериксафо- ром была неэффективна. Таким образом, число неудач в нашей серии составило 10%, что соответствует литератур- ным данным. У 50% пациентов желаемое количество СD34+-клеток получено в результате одного афереза. Пяти пациентам потребовалось проведение 2-го сеанса. При этом во время 2-го сеанса было собрано меньше CD34+-клеток, чем в результате 1-го, хотя стимуляция Г-КСФ и плериксафором продолжалась. Возможно, этот факт свидетельствует о серьезном истощении костномозговых ре- зервов у наших пациентов в результате предшествую- щей терапии. Заключение В целом по нашему первому опыту можно сделать вывод об эффективности и хорошей переносимости препа- рата плериксафор в случаях, когда ГСК плохо поддаются мобилизации. Плериксафор (Мозобаил) позволяет реали- зовать новую дополнительную возможность мобилиза- ции ГСК к существующим стандартным методам. Он поз- воляет осуществить мобилизацию ГСК и провести после- дующую трансплантацию у так называемых плохих моби- лизаторов, у которых были неудачные попытки мобили- зации на существующих стандартных схемах.

About the authors

N B Mikhailova

A L Alianskij

E V Kondakova

U R Zalyalov

E V Babenko

V S Sergeev

M A Estrina

M A Kucher

A D Kulagin

E S Borzenkova

B V Afanasiev

References

Supplementary files