Ul'trazvukovye kriterii effektivnosti lecheniya raka yaichnikov

Full Text

Изучены возможности эхографии в мониторинге эффективности лечения рака яичников. Оценка эффективности предоперационной полихимиотерапии (ПХТ) проведена у 66 пациенток, послеоперационной ПХТ – у 218 больных. При эффективной неоадъювантной ПХТ отмечено уменьшение размеров первичной опухоли, метастазов разной локализации, в том числе пораженного опухолью большого сальника. Эхография объективно отражает динамику проведенной адъювантной ПХТ и констатирует итоговый эффект по завершении первичного лечения. Дополнительным критерием оценки правильности эхографических заключений при маркерположительных опухолях являются показатели уровня СА-125. Рак яичников (РЯ) остается серьезной проблемой современного здравоохранения. Данное заболевание занимает 3-е место после рака тела и шейки матки и является основной причиной смерти от гинекологического рака, несмотря на значительные усилия, прилагаемые клиницистами во всем мире. Летальность больных РЯ в течение 1-го года после установления диагноза составляет 35% [1]. Большинство больных (66–88%) поступают на лечение, когда имеет место распространение процесса за пределы малого таза (диссеминация по брюшине, поражение большого сальника, забрюшинных лимфатических узлов, появление отдаленных метастазов) [2, 3]. Стандартное лечение больных распространенным РЯ включает в себя циторедуктивную операцию и комбинированную химиотерапию [4–6]. Задача хирургического метода лечения больных РЯ – это прежде всего проведение тщательной ревизии органов брюшной полости и проведение оптимальной циторедуктивной операции [7], частота выполнения которой составляет от 30 до 85% в зависимости от стадии и распространенности заболевания [8]. РЯ является высокочувствительной к цитостатикам опухолью. На современном этапе основу первой линии химиотерапии составляют производные платины и таксаны, которые улучшили непосредственные и отдаленные результаты лечения по сравнению с бесплатиновыми комбинациями, особенно у больных с остаточной опухолью небольшого размера [9–11]. У пациенток с распространенными формами РЯ альтернативой хирургическому вмешательству является назначение неоадъювантной химиотерапии [12, 13]. В работах D.Chi и B.Surwit показано, что больные с оптимальной циторедуктивной операцией после неоадъювантной химиотерапии имеют почти такую же выживаемость, как и больные с оптимальной циторедукцией, проведенной на первом этапе лечения [14, 15]. Для объективной оценки лечения больных РЯ возможно использование различных методов диагностики. В настоящее время оптимальным для этой цели является сочетание эхографии с иммунологическим исследованием (определением в сыворотке крови СА-125) [16–18]. По информативности эти методы не уступают другим и доступны широкому кругу больных. Востребованность ультразвуковой томографии (УЗТ) обусловлена тем, что пальпаторные данные для оценки эффективности проведенного лечения субъективны, а эндоскопическое или рентгенологическое исследование сопряжено с лучевыми нагрузками и определенным риском развития осложнений, что не позволяет часто применять данные методики. Такие высокотехнологичные методы как магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография обладают достаточно высокой информативностью, но отличаются дороговизной. В связи с чем очевидна необходимость разработки и совершенствования ультразвуковых критериев оценки эффективности лечения. Нами проведена оценка эффективности предоперационной полихимиотерапии (ПХТ) ультразвуковым методом у 66 больных РЯ, послеоперационной ПХТ – у 218 больных. Все больные получали лечение в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с 2000 по 2005 гг. Возраст больных составил 30–76 лет (в среднем – 61,2±5,3 года). По стадиям заболевания пациентки распределились следующим образом: I степень – 21, II – 11, III – 132, IV – 54. Динамический ультразвуковой (УЗ) контроль осуществлялся при проведении ПХТ через каждые два курса, а при необходимости – после каждого курса. Общее количество курсов предоперационной ПХТ, необходимое для достижения резектабельности, составляло 2–4. Стандартными являлись 3–6 послеоперационных курсов, в дальнейшем вопрос о продолжении или прекращении лечения решался на основании данных мониторинга. Оценка эффективности химиотерапевтического лечения при распространенном РЯ является трудной задачей в связи с особенностью локализации первичной опухоли и ее метастазов. По этой причине, помимо общей оценки УЗ-картины при данном заболевании, нами в каждом конкретном случае выделялись контрольные очаги разной локализации, за которыми проводилось тщательное наблюдение в процессе лекарственного лечения. При проведении неоадъювантной и адъювантной химиотерапии нами оценивалась ее эффективность по следующим УЗ-параметрам: размеры, структура первичной опухоли или остаточной опухоли, размеры, структура и количество метастазов в печени, по брюшине и (или) в забрюшинных лимфоузлах, а в ряде случаев в надключичных и паховых лимфатических узлах. Измерялась толщина метастатически измененного большого сальника или культи сальника, отмечалось наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости и плевральных синусах. Эффект оценивали при сравнении УЗ-томограмм до и в процессе лечения. Оценка эффективности проведенного первичного лечения проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2004 г.; табл. 1). УЗ-обследование женщин осуществлялось с помощью диагностических аппаратов фирмы "Siemens" – "Adara" и "Verso Pro", работающих в режиме реального масштаба времени с применением конвексного датчика частотой 3,5 мГц (трансабдоминальное исследование) и конвексного датчика частотой 5–7,5 мГц (трансвагинальное исследование). У всех больных определяли уровень опухолеассоциированного маркера СА-125 в сыворотке крови. За дискриминационный уровень принимали 35 Ед/мл, что соответствует данным литературы. Исследования проводили до и через 10 дней после операции, до начала лекарственного лечения и один раз в течение каждых последующих двух курсов ПХТ. Результаты лабораторного мониторинга сравнивали с данными УЗ-исследования. Нами было отмечено, что у неоперированных пациенток, в первую очередь при эффективной неоадъювантной ПХТ, происходило уменьшение размеров метастазов разной локализации (рис. 1, 2), в том числе пораженного опухолью большого сальника. Так, у 42 (63,4%) больных после 2-го курса ПХТ зафиксировано уменьшение толщины патологически измененного большого сальника в 2 раза и более. В 16 (24,5%) – ранее описанный большой сальник не определялся. У 8 (44,4%) больных из 18 (27,3%), определяемые метастазы в печени после 2–4-го курса ПХТ полностью исчезли. У 10 (55,6%) – было выявлено уменьшение размеров очагов на 30–50%. В 88% случаев наблюдалась положительная динамика в виде исчезновения или уменьшения количества свободной жидкости в брюшной полости и плевральных синусах. Регрессия опухолей яичников происходила медленнее. На фоне нескольких курсов неоадъювантной химиотерапии у 35 (53%) больных отмечали уменьшение размера опухоли на 15–30% (рис. 3, 4), у 9 (13,6%) – более чем в 2 раза (рис. 5, 6). Контуры опухолевых образований менялись от размытых к более четким. В 20 (30,2%) наблюдениях существенной динамики в размерах и структуре опухолей яичников выявлено не было. Только у 2 (3%) больных после 4-го курса ПХТ при контрольном исследовании определялись неувеличенные в размерах яичники с неизмененной структурой. По данным гистологического исследования, в удаленных яичниках были выявлены изменения, соответствующие III и IV степени лечебного патоморфоза. Основную роль УЗТ играет при проведении мониторинга за больными РЯ после циторедуктивной операции. Так, у 158 (72,5%) больных адъювантная ПХТ проведена с положительным эффектом и достигнута полная ремиссия, что зафиксировано данными комплексного обследования. У 12 (5,3%) больных после проведения от 6 до 10 курсов адъювантной химиотерапии был достигнут частичный регресс от первичного лечения по поводу РЯ, подтвержденный данными УЗТ и СА-125, а в 41,6% случаев данными лапароскопии. У 48 (21,2%) больных РЯ на фоне ПХТ при УЗИ выявлено прогрессирование заболевания. Интерес представляют следующие наблюдения. У 7 (14,6%) больных при послеоперационном УЗИ данных за наличие объемных патологических образований получено не было, жидкость не визуализировалась. При контрольном обследовании после 2-го курса химиотерапии стал определяться асцит в области малого таза и брюшной полости в значительном количестве, а у 1 (2%) пациентки выявлялись косвенные признаки частичной кишечной непроходимости (раздутые петли кишки с неоднородным жидкостным содержимым, вялая перистальтика). Для определения дальнейшей тактики лечения этим больным произведена диагностическая лапароскопия, а одной пациентке – экстренное оперативное вмешательство по жизненным показаниям. Во всех случаях выявлялась милиарная опухолевая диссеминация толщиной 0,3–0,5 см по всей брюшине, включая область малого таза и брюшную полость, визуализация которой при эхографии была затруднена. Учитывая указанные выше данные, обнаружение УЗ-методом ранее не определяемой свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, а также увеличение ее в объеме на фоне проводимой химиотерапии, даже при отсутствии визуализации опухолевых масс, являются признаками прогрессирования заболевания для больных РЯ. Из числа анализируемых наблюдений (60 пациенток с итоговым частичным или полным регрессом) после проведения разного количества курсов адъювантной химиотерапии, по данным УЗ-исследования, у 20 (9,1%) больных была зафиксирована стабилизация заболевания в виде промежуточного эффекта от лечения. На основании анализа полученных результатов нами выделены УЗ-критерии, которые соответствуют полному регрессу, частичному регрессу, стабилизации и прогрессированию заболевания у больных РЯ (табл. 2). Дополнительным критерием оценки правильности эхографических заключений при маркерположительных опухолях яичников являлись показатели уровня СА-125 в сыворотке крови. В 192 (85%) наблюдений по времени они совпадали с данными УЗИ (рис. 7). В 11 (4,9%) – результаты этих тестов колебались в пределах 1 мес. Если в процессе лечения отмечалось последовательное снижение показателей маркера, то это свидетельствовало об эффективности лечения. При отсутствии изменений или увеличении показателей СА-125 можно было говорить о первичной резистентности опухоли к проводимому лечению. В таком случае изменяли схему химиотерапии. В 23 (10,1%) наблюдений определялись маркернегативные опухоли яичников. Безвредность, неинвазивность и простота, возможность многократных исследований в динамике позволяют использовать эхографию как метод объективного контроля за злокачественными опухолями яичников в процессе лечения. УЗТ позволяет: • выявить изменения в структуре опухолей яичников и их метастазов в результате проводимой лекарственной терапии; • предоставлять возможность по объективным критериям (размерам) оценить эффект от проведенной ПХТ. Эти данные крайне необходимы для планирования лечебной тактики у больных с диссеминированным опухолевым процессом. Эхография объективно отражает динамику проведенной полихимиотерапии и констатирует результаты лечения в виде полного, частичного регресса, стабилизации и прогрессирования заболевания. Дополнительным критерием оценки правильности эхографических заключений при маркерположительных опухолях являются показатели уровня СА-125 в сыворотке крови. В большинстве (85%) наблюдений по времени они совпадали с данными УЗИ. Следовательно, эхография в совокупности с определением опухолеассоциированного маркера СА-125 в сыворотке крови является надежным методом оценки эффективности лечения у больных РЯ. Вместе с тем следует подчеркнуть, что в группе больных с маркернегативными опухолями эхография является единственным широко доступным методом, позволяющим регулярно контролировать эффективность терапии и тем самым своевременно корректировать тактику лечения.

About the authors

M E Sinitsina

M A Chekalova

V A Gorbunova

A G Kedrova

M A Mazyrko

References

Supplementary files