Ul'trazvukovye kriterii effektivnosti lecheniya raka yaichnikov

Abstract


Изучены возможности эхографии в мониторинге эффективности лечения рака яичников. Оценка эффективности предоперационной полихимиотерапии (ПХТ) проведена у 66 пациенток, послеоперационной ПХТ – у 218 больных. При эффективной неоадъювантной ПХТ отмечено уменьшение размеров первичной опухоли, метастазов разной локализации, в том числе пораженного опухолью большого сальника. Эхография объективно отражает динамику проведенной адъювантной ПХТ и констатирует итоговый эффект по завершении первичного лечения. Дополнительным критерием оценки правильности эхографических заключений при маркерположительных опухолях являются показатели уровня СА-125.

Full Text

Изучены возможности эхографии в мониторинге эффективности лечения рака яичников. Оценка эффективности предоперационной полихимиотерапии (ПХТ) проведена у 66 пациенток, послеоперационной ПХТ – у 218 больных. При эффективной неоадъювантной ПХТ отмечено уменьшение размеров первичной опухоли, метастазов разной локализации, в том числе пораженного опухолью большого сальника. Эхография объективно отражает динамику проведенной адъювантной ПХТ и констатирует итоговый эффект по завершении первичного лечения. Дополнительным критерием оценки правильности эхографических заключений при маркерположительных опухолях являются показатели уровня СА-125. Рак яичников (РЯ) остается серьезной проблемой современного здравоохранения. Данное заболевание занимает 3-е место после рака тела и шейки матки и является основной причиной смерти от гинекологического рака, несмотря на значительные усилия, прилагаемые клиницистами во всем мире. Летальность больных РЯ в течение 1-го года после установления диагноза составляет 35% [1]. Большинство больных (66–88%) поступают на лечение, когда имеет место распространение процесса за пределы малого таза (диссеминация по брюшине, поражение большого сальника, забрюшинных лимфатических узлов, появление отдаленных метастазов) [2, 3]. Стандартное лечение больных распространенным РЯ включает в себя циторедуктивную операцию и комбинированную химиотерапию [4–6]. Задача хирургического метода лечения больных РЯ – это прежде всего проведение тщательной ревизии органов брюшной полости и проведение оптимальной циторедуктивной операции [7], частота выполнения которой составляет от 30 до 85% в зависимости от стадии и распространенности заболевания [8]. РЯ является высокочувствительной к цитостатикам опухолью. На современном этапе основу первой линии химиотерапии составляют производные платины и таксаны, которые улучшили непосредственные и отдаленные результаты лечения по сравнению с бесплатиновыми комбинациями, особенно у больных с остаточной опухолью небольшого размера [9–11]. У пациенток с распространенными формами РЯ альтернативой хирургическому вмешательству является назначение неоадъювантной химиотерапии [12, 13]. В работах D.Chi и B.Surwit показано, что больные с оптимальной циторедуктивной операцией после неоадъювантной химиотерапии имеют почти такую же выживаемость, как и больные с оптимальной циторедукцией, проведенной на первом этапе лечения [14, 15]. Для объективной оценки лечения больных РЯ возможно использование различных методов диагностики. В настоящее время оптимальным для этой цели является сочетание эхографии с иммунологическим исследованием (определением в сыворотке крови СА-125) [16–18]. По информативности эти методы не уступают другим и доступны широкому кругу больных. Востребованность ультразвуковой томографии (УЗТ) обусловлена тем, что пальпаторные данные для оценки эффективности проведенного лечения субъективны, а эндоскопическое или рентгенологическое исследование сопряжено с лучевыми нагрузками и определенным риском развития осложнений, что не позволяет часто применять данные методики. Такие высокотехнологичные методы как магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография обладают достаточно высокой информативностью, но отличаются дороговизной. В связи с чем очевидна необходимость разработки и совершенствования ультразвуковых критериев оценки эффективности лечения. Нами проведена оценка эффективности предоперационной полихимиотерапии (ПХТ) ультразвуковым методом у 66 больных РЯ, послеоперационной ПХТ – у 218 больных. Все больные получали лечение в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с 2000 по 2005 гг. Возраст больных составил 30–76 лет (в среднем – 61,2±5,3 года). По стадиям заболевания пациентки распределились следующим образом: I степень – 21, II – 11, III – 132, IV – 54. Динамический ультразвуковой (УЗ) контроль осуществлялся при проведении ПХТ через каждые два курса, а при необходимости – после каждого курса. Общее количество курсов предоперационной ПХТ, необходимое для достижения резектабельности, составляло 2–4. Стандартными являлись 3–6 послеоперационных курсов, в дальнейшем вопрос о продолжении или прекращении лечения решался на основании данных мониторинга. Оценка эффективности химиотерапевтического лечения при распространенном РЯ является трудной задачей в связи с особенностью локализации первичной опухоли и ее метастазов. По этой причине, помимо общей оценки УЗ-картины при данном заболевании, нами в каждом конкретном случае выделялись контрольные очаги разной локализации, за которыми проводилось тщательное наблюдение в процессе лекарственного лечения. При проведении неоадъювантной и адъювантной химиотерапии нами оценивалась ее эффективность по следующим УЗ-параметрам: размеры, структура первичной опухоли или остаточной опухоли, размеры, структура и количество метастазов в печени, по брюшине и (или) в забрюшинных лимфоузлах, а в ряде случаев в надключичных и паховых лимфатических узлах. Измерялась толщина метастатически измененного большого сальника или культи сальника, отмечалось наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости и плевральных синусах. Эффект оценивали при сравнении УЗ-томограмм до и в процессе лечения. Оценка эффективности проведенного первичного лечения проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2004 г.; табл. 1). УЗ-обследование женщин осуществлялось с помощью диагностических аппаратов фирмы "Siemens" – "Adara" и "Verso Pro", работающих в режиме реального масштаба времени с применением конвексного датчика частотой 3,5 мГц (трансабдоминальное исследование) и конвексного датчика частотой 5–7,5 мГц (трансвагинальное исследование). У всех больных определяли уровень опухолеассоциированного маркера СА-125 в сыворотке крови. За дискриминационный уровень принимали 35 Ед/мл, что соответствует данным литературы. Исследования проводили до и через 10 дней после операции, до начала лекарственного лечения и один раз в течение каждых последующих двух курсов ПХТ. Результаты лабораторного мониторинга сравнивали с данными УЗ-исследования. Нами было отмечено, что у неоперированных пациенток, в первую очередь при эффективной неоадъювантной ПХТ, происходило уменьшение размеров метастазов разной локализации (рис. 1, 2), в том числе пораженного опухолью большого сальника. Так, у 42 (63,4%) больных после 2-го курса ПХТ зафиксировано уменьшение толщины патологически измененного большого сальника в 2 раза и более. В 16 (24,5%) – ранее описанный большой сальник не определялся. У 8 (44,4%) больных из 18 (27,3%), определяемые метастазы в печени после 2–4-го курса ПХТ полностью исчезли. У 10 (55,6%) – было выявлено уменьшение размеров очагов на 30–50%. В 88% случаев наблюдалась положительная динамика в виде исчезновения или уменьшения количества свободной жидкости в брюшной полости и плевральных синусах. Регрессия опухолей яичников происходила медленнее. На фоне нескольких курсов неоадъювантной химиотерапии у 35 (53%) больных отмечали уменьшение размера опухоли на 15–30% (рис. 3, 4), у 9 (13,6%) – более чем в 2 раза (рис. 5, 6). Контуры опухолевых образований менялись от размытых к более четким. В 20 (30,2%) наблюдениях существенной динамики в размерах и структуре опухолей яичников выявлено не было. Только у 2 (3%) больных после 4-го курса ПХТ при контрольном исследовании определялись неувеличенные в размерах яичники с неизмененной структурой. По данным гистологического исследования, в удаленных яичниках были выявлены изменения, соответствующие III и IV степени лечебного патоморфоза. Основную роль УЗТ играет при проведении мониторинга за больными РЯ после циторедуктивной операции. Так, у 158 (72,5%) больных адъювантная ПХТ проведена с положительным эффектом и достигнута полная ремиссия, что зафиксировано данными комплексного обследования. У 12 (5,3%) больных после проведения от 6 до 10 курсов адъювантной химиотерапии был достигнут частичный регресс от первичного лечения по поводу РЯ, подтвержденный данными УЗТ и СА-125, а в 41,6% случаев данными лапароскопии. У 48 (21,2%) больных РЯ на фоне ПХТ при УЗИ выявлено прогрессирование заболевания. Интерес представляют следующие наблюдения. У 7 (14,6%) больных при послеоперационном УЗИ данных за наличие объемных патологических образований получено не было, жидкость не визуализировалась. При контрольном обследовании после 2-го курса химиотерапии стал определяться асцит в области малого таза и брюшной полости в значительном количестве, а у 1 (2%) пациентки выявлялись косвенные признаки частичной кишечной непроходимости (раздутые петли кишки с неоднородным жидкостным содержимым, вялая перистальтика). Для определения дальнейшей тактики лечения этим больным произведена диагностическая лапароскопия, а одной пациентке – экстренное оперативное вмешательство по жизненным показаниям. Во всех случаях выявлялась милиарная опухолевая диссеминация толщиной 0,3–0,5 см по всей брюшине, включая область малого таза и брюшную полость, визуализация которой при эхографии была затруднена. Учитывая указанные выше данные, обнаружение УЗ-методом ранее не определяемой свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, а также увеличение ее в объеме на фоне проводимой химиотерапии, даже при отсутствии визуализации опухолевых масс, являются признаками прогрессирования заболевания для больных РЯ. Из числа анализируемых наблюдений (60 пациенток с итоговым частичным или полным регрессом) после проведения разного количества курсов адъювантной химиотерапии, по данным УЗ-исследования, у 20 (9,1%) больных была зафиксирована стабилизация заболевания в виде промежуточного эффекта от лечения. На основании анализа полученных результатов нами выделены УЗ-критерии, которые соответствуют полному регрессу, частичному регрессу, стабилизации и прогрессированию заболевания у больных РЯ (табл. 2). Дополнительным критерием оценки правильности эхографических заключений при маркерположительных опухолях яичников являлись показатели уровня СА-125 в сыворотке крови. В 192 (85%) наблюдений по времени они совпадали с данными УЗИ (рис. 7). В 11 (4,9%) – результаты этих тестов колебались в пределах 1 мес. Если в процессе лечения отмечалось последовательное снижение показателей маркера, то это свидетельствовало об эффективности лечения. При отсутствии изменений или увеличении показателей СА-125 можно было говорить о первичной резистентности опухоли к проводимому лечению. В таком случае изменяли схему химиотерапии. В 23 (10,1%) наблюдений определялись маркернегативные опухоли яичников. Безвредность, неинвазивность и простота, возможность многократных исследований в динамике позволяют использовать эхографию как метод объективного контроля за злокачественными опухолями яичников в процессе лечения. УЗТ позволяет: • выявить изменения в структуре опухолей яичников и их метастазов в результате проводимой лекарственной терапии; • предоставлять возможность по объективным критериям (размерам) оценить эффект от проведенной ПХТ. Эти данные крайне необходимы для планирования лечебной тактики у больных с диссеминированным опухолевым процессом. Эхография объективно отражает динамику проведенной полихимиотерапии и констатирует результаты лечения в виде полного, частичного регресса, стабилизации и прогрессирования заболевания. Дополнительным критерием оценки правильности эхографических заключений при маркерположительных опухолях являются показатели уровня СА-125 в сыворотке крови. В большинстве (85%) наблюдений по времени они совпадали с данными УЗИ. Следовательно, эхография в совокупности с определением опухолеассоциированного маркера СА-125 в сыворотке крови является надежным методом оценки эффективности лечения у больных РЯ. Вместе с тем следует подчеркнуть, что в группе больных с маркернегативными опухолями эхография является единственным широко доступным методом, позволяющим регулярно контролировать эффективность терапии и тем самым своевременно корректировать тактику лечения.

References

  1. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М., 2004.
  2. Новикова Е.Г., Ронина Е.А. Особенности эпидемиологии и современные методы диагностики злокачественных опухолей яичников. Методические рекомендации. М., 1999; 12.
  3. Вишневский А.С., Скрябин О.Н. Опухоли яичников. Акушерство и гинекология. С-Пб., 2000; 1–11.
  4. Крикунова Л.И., Сыченкова Н.И. Роль ЛТ в лечении больных злокачественными опухолями яичников. Матер. IV ежегодной Рос. онкол. конф. М., 2000; 101–3.
  5. Eisenhauer E.A. Predictors of response to subsecuent chemotherapy in platinum pretreathed ovarian cancer. Ann Oncol 1997; 8: 963–8.
  6. Winn R, Steger M et al. Docetaxel for patients with Ovarian Cancer Refractory to Paclitaxel an Update. Proc ASSO 1999; 18: 1429.
  7. Жордания. К.И. Некоторые аспекты хирургического лечения рака яичников. Практич. онкол. 2000; 4: 19 24.
  8. Eisenhauer E.A, Vermorken J.B, van Glabbeke M.I. Predictors of response to subsequent chemotherapy in platinum pretreated ovarian cancer: a multivariate analisis of 704 patients. Ann Oncol 1997; 8 (10): 144–53.
  9. Belinson J.L, Markman M, Webster K.D et al. Treatment of Relapsed carcinoma of the overy with single agent Paclitaxel sollowing exposure to Paclitaxel and Platinum improved as initial therapy. Proc ASCO 2000; 19: 1553.
  10. Markman M, Baker M.E, Hall J.B et al. Phase II Trial of Weekly Single Agent Paclitaxel in Platinum and Paclitaxel Refractory ovarian cancer. Proc ASCO 2000; 19: 1567.
  11. Advanced Ovarian Cancer Trialists Group: Chemotherapy for Advanced Ovarian cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4, 2002.
  12. Блюменберг А.Г. Диссеминированные формы рака яичников (лечение и факторы прогноза). Автореф. дис.. д - ра мед. наук. М., 2002; 48.
  13. Van der Burg M.E, van Lent M, Buyse M et al. The effect of debulking surgery after induction chemotherapy on the prognosis in advanced epithelial ovarian cancer. GCCG of EORTC. N Engl J Med 1995; 332: 629.
  14. Chi D.S, Hoskins W.J. Ovarian cancer. Rubin J, USA. 2001; 241–65.
  15. Surwit B, Childers I, Atlas M et al. Neoadjuvant chemotherapy for advanced ovarian cancer II. Int Gynecol Cancer 1996; 6: 356–61.
  16. Жорданиа К.И. Роль опухолеассоциированных маркеров в диагностике и лечении рака яичников. В кн.: Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников. М., 2001; 58–65.
  17. Порханова Н.В. Рецидивы серозного рака яичников (факторы прогноза и диагностика). Дис.. канд. мед. наук. М., 1999.
  18. Чекалова М.А. Ультразвуковая диагностика рака яичников. Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников. Сентябрь 2001г. Сборник статей, приуроченных к ЕШО. Под ред. В.А.Горбуновой М., 2001; 47–57.

Statistics

Views

Abstract - 98

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies