Диссеминированная саркома Капоши с поражением костей у ВИЧ-инфицированных больных. Клинический случай

Полный текст

Введение

Саркома Капоши – это мультицентрическая опухоль сосудистого происхождения низкой степени злокачественности с преимущественным поражением кожи, а также внутренних органов и лимфатических узлов. На сегодняшний день принято считать, что причиной развития опухоли является γ-вирус герпеса 8-го типа (HHV8) [1, 2].

В развитых странах среди пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), частота выявления HHV8 наиболее высока у гомо- и бисексуальных мужчин. Саркома Капоши у них является самой распространенной опухолью, ассоциированной с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), частота ее составляет 20% [2].

По данным Globacan, в 2020 г. в мире зарегистрировано 34 270 новых случаев саркомы Капоши. Среди них на долю мужчин приходилось 25 413 наблюдений, женщин – 10 857. Заболеваемость среди мужчин в 2,3 раза чаще. Максимальное число больных наблюдается в Африке, составляя 25 010 (73%), в Европе – 3019 (8,8%), в Латинской Америке и на Карибах – 2856 (8,3%), в Азии – 2181 (6,4%), а в Северной Америке – наименьшее число – 1136 (3,3%). Мировые стандартизованные показатели для обоих полов равны 0,39 на 100 тыс. населения, а для мужчин и женщин – 0,54 и 0,25 соответственно.

В 2020 г. в мире саркома Капоши стала причиной смерти 15 086 больных, из них мужчин – 9929, женщин – 5157. Соотношение числа мужчин с числом женщин составило 1,9:1, т.е. отмечается преобладание лиц мужского пола. Мировой стандартизованный показатель равен 0,18 на 100 тыс. населения. При этом максимальная величина его отмечена в Западной Африке – 2,6, Центральной Африке – 1,2 и Южной Африке – 0,6 на 100 тыс. населения, составляя 54 088 человек [3].

В России в 2020 г. выявлено 268 случаев саркомы Капоши и зарегистрировано 75 летальных исходов. Заболеваемость и смертность при этом занимают 35-е ранговое место, составляя 0,05 и 0,02% соответственно [4].

В настоящее время выделяют четыре варианта заболевания: классический (идиопатический, спорадический, европейский), эндемический (африканский), эпидемический (ассоциированный со СПИДом), иммуносупрессивный (ятрогенный, возникающий при проведении иммуносупрессивной терапии) [2]. Каждый вариант имеет некие клинические и эпидемиологические особенности, причем первые два из них отличаются длительным, хроническим течением. Эпидемический вариант, связанный со СПИДом, является наиболее распространенным, имеет агрессивное течение с множественными висцеральными поражениями.

G. Niedt и соавт. при вскрытии 56 больных с саркомой Капоши, связанных со СПИДом, в 72% случаев выявили поражение лимфатических узлов, легких – в 51%, желудочно-кишечного тракта – в 48%, печени и селезенки – в 34 и 27% случаев соответственно [5].

G. Lemlich и соавт. показали, что на момент смерти только у 25% больных имелось поражение кожи, у 29% – висцеральных органов без вовлечения в процесс кожи [6]. Эпидемический вариант поражает желудочно-кишечный тракт практически на всем протяжении, начиная от ротоглотки до прямой кишки, наиболее частая локализация – двенадцатиперстная кишка [7].

Генерализованная лимфаденопатия брюшной полости и забрюшинного пространства наблюдается приблизительно в 80% случаев [8].

L. Pantanowitz и соавт. (2008 г.) выделяют обычные и необычные локализации саркомы Капоши. К необычным локализациям они относят кости и скелетные мышцы, головной и спинной мозг, гортань, надпочечники, щитовидную железу, сердце, паращитовидные железы [9].

G. Meyer-Rochow и соавт. (2007 г.) и J. Elizalde и соавт. (1993 г.) дополнили этот список поражением червеобразного отростка и прямой кишки [10, 11].

Поражение костей при саркоме Капоши является редким событием. При классическом и эпидемическом вариантах вовлечение костей наблюдается редко, чаще такой процесс наблюдается у ВИЧ-инфицированных больных и принимающих иммуносупрессивную терапию [12–17].

Ниже мы приводим случай диссеминированного течения саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированного больного с множественным поражением, включая подвздошную кость.

Клинический случай

Пациент С., 43 года, с 2018 г. страдает ВИЧ-инфекцией, стадия 4Б, фаза прогрессирования. По поводу этого нерегулярно получает антиретровирусную терапию. В июне 2018 г. на коже правого плеча обнаружил опухолевидное образование синюшного цвета. При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании биоптата кожи морфологическая картина соответствует саркоме Капоши. Опухолевые клетки экспрессируют HHV8. Выполнены фиброгастродуоденоскопия и фиброколоноскопия с биопсией. Эндоскопически и морфологически подтверждено поражение слизистой полости рта, желудка и проксимального отдела толстой кишки. При рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов грудной клетки также обнаружено поражение легких. В связи с этим проводилась длительная химиотерапия с применением оксалиплатина и этопозида на протяжении 6 мес. На фоне лечения по данным УЗИ и РКТ органов брюшной полости наблюдалось прогрессирование процесса с вовлечением забрюшинных лимфоузлов и левого надпочечника. Химиотерапия продолжена. В процессе лечения в области крайней плоти полового члена обнаружена опухоль диаметром 25 мм бордового цвета, контактно кровоточит. Выполнено оперативное вмешательство в объеме циркумцизии. При гистологическом исследовании морфологическая картина соответствует саркоме Капоши с экспрессией HHV8.

Учитывая характер течения заболевания, с целью уточнения распространенности опухолевого процесса больному выполнена позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с 18-фтордезоксиглюкозой (18-ФДГ). При этом в крыле подвздошной кости слева выявлен очаг литической деструкции размером 12×8 мм, кортикальная пластинка истончена, прослеживается без нарушения целостности. Коэффициент максимального накопления радиофармпрепарата SUVmax равен 2,0 (рис. 1).

 

Рис. 1. Больной С., 43 года. На аксиальной КТ- и совмещенной ПЭТ/КТ-проекциях в крыле подвздошной кости слева определяется очаг литической деструкции размером 12×8 мм с диффузно повышенной фиксацией РФП, SUVmax 2,00 (стрелка).

 

Кроме того, выявлены увеличенные общие, внутренние и наружные подвздошные, а также паховые лимфатические узлы слева, размером до 12 мм, SUVmax 3,91 (рис. 2).

 

Рис. 2. Больной С., 43 года. На аксиальной КТ- и совмещенной ПЭТ/КТ-проекциях определяются увеличенные лимфатические узлы: общие, наружные и внутренние подвздошные, паховые слева, размером до 12 мм, с повышенной фиксацией радиофармпрепарата, SUVmax 3,91.

 

В левом надпочечнике также обнаружено объемное образование кистозно-солидной структуры с гетерогенным контрастным усилением размером 25×35 мм с патологическим накоплением 18-ФДГ, SUVmax 3,44 (рис. 3).

 

Рис. 3. Больной С., 43 года. На аксиальной КТ- и совмещенной ПЭТ/КТ-проекциях в левом надпочечнике определяется образование размером 25×35 мм, с повышенной фиксацией радиофармпрепарата, SUVmax 3,44.

 

В черпало-надгортанной складке справа, широко прилегая к гортанной поверхности надгортанника, определяется полиповидное образование размером 11×14 мм, неоднородной структуры с гетерогенным контрастным усилением, коэффициент максимального накопления 18-ФДГ, SUVmax 1,15 (рис. 4).

 

Рис. 4. Больной С., 43 года. На аксиальной КТ- и совмещенной ПЭТ/КТ-проекциях в черпало-надгортанной складке справа определяется полиповидное образование размером 11×14 мм, SUVmax 11,15.

 

В легких с обеих сторон полисегментарно выявлены многочисленные очаговые образования и участки снижения пневматизации по типу матового стекла различных форм и размеров, часть из которых с повышенной метаболической активностью ФДГ специфического характера. Контрольный очаг в доле S3 правого легкого, размером до 6 мм, SUVmax 2,73 (рис. 5).

 

Рис. 5. Больной С., 43 года. На аксиальной КТ- и совмещенной ПЭТ/КТ-проекциях в легких с двух сторон определяются многочисленные очаговые уплотнения и участки сниженной пневматизации по типу матового стекла с метаболической активностью ФДГ, SUVmax 2,73.

 

Описанный случай представляет определенный клинический интерес. Больной страдает саркомой Капоши, эпидемический вариант, связанный с ВИЧ-инфекцией, стадия 4Б, на фоне нерегулярного приема антиретровирусной терапии. При таком варианте саркомы Капоши наблюдается диссеминированное поражение органов, однако кости поражаются весьма редко. У данного пациента наблюдалось литическое поражение подвздошной кости наряду с гортанью, легкими, желудочно-кишечным трактом, левым надпочечником, половым членом и генерализованной лимфаденопатией. Ранее в литературе нами были описаны два случая поражения саркомой Капоши полового члена [18].

Обсуждение

Саркома Капоши является самой распространенной опухолью у больных со СПИДом, при этом риск ее развития у них в 20 тыс. раз выше, чем в общей популяции [19].

Поражение костей при саркоме Капоши – редкое явление. В литературе представлено не более 100 таких случаев, как правило, это единичные наблюдения [9].

Так, S. Sharma и соавт. (2019 г.) описали случай поражения костей плюсны и большеберцовой кости у ВИЧ-инфицированного пациента с саркомой Капоши [13].

B. Bell и соавт. (2016 г.) представили 44-летнюю пациентку с диссеминированной саркомой Капоши, ВИЧ-инфицированную с поражением ThXI–LIV позвонков, а также костей свода черепа [12].

При классическом и эпидемическом вариантах саркомы Капоши, как правило, в процесс вовлекается периферический скелет. В то время как при эпидемическом варианте, связанном с ВИЧ-инфекцией, чаще всего вовлекаются кости осевого скелета – позвоночник, грудина, ребра, кости таза, а также челюстно-лицевые кости [12, 13, 20, 21].

Представленный случай саркомы Капоши наблюдался у ВИЧ-инфицированного пациента с диссеминированным поражением, включая подвздошную кость.

В 2007 г. G. Caponetti и соавт. опубликовали результаты ретроспективного исследования случаев костно-мышечного поражения при саркоме Капоши с использованием базы данных PubМed за период с 1925 по 1966 г. [20]. При этом авторы выделили 66 больных с вовлечением опорно-двигательного аппарата. Среди них были 25 пациентов с эндемической саркомой Капоши, 12 больных с классической саркомой Капоши, 28 – ассоциированных со СПИДом и 1 пациент после трансплантации. Авторы отмечали возрастные различия в зависимости от клинических вариантов – от 33–35 лет при эндемическом и эпидемическом до 63 лет – при классическом. В клинической картине у большинства больных наблюдались локальные боли в костях. При поражении челюсти отмечалась также повышенная подвижность зубов. В 2 случаях наблюдалась острая компрессия спинного мозга.

Авторы считают, что поражение костей может возникать при любых клинико-эпидемиологических вариантах саркомы Капоши. Причем при африканском и классическом вариантах чаще поражается периферический скелет – кости конечностей, в то время как у пациентов со СПИДом отмечается поражение осевого и/или челюстно-лицевого скелета [20].

A. Tourlaki и соавт. (2020 г.) опубликовали результаты ретроспективного исследования поражения костей при классической саркоме Капоши у 1196 пациентов, получавших лечение в период с 1996 по 2018 г. Патологическое вовлечение костей обнаружилось у 3 больных (0,25% у мужчин). Длительность заболевания составила 23, 32 и 14 лет. Медиана возраста – 81,3 года. При этом у всех пациентов были поражены кости голени [14]. Авторы также ссылаются на описание в литературе 10 случаев вовлечения костей [16, 22].

При наличии боли в костях необходимо исключать поражение костной системы, а также диссеминацию процесса. Этой цели отвечает проведение ПЭТ/КТ с 18-ФДГ. На сегодняшний день это самый крупный обзор литературы, посвященной данной проблеме.

Поражение костей, как правило, сопровождается появлением боли различной степени интенсивности, наиболее выраженной при поражении костей голени [14, 19]. Боли сопровождались нарушением функциональной активности. Возможно развитие патологического перелома со сдавлением спинного мозга [19, 23, 24]. Вовлечение в процесс челюсти может сопровождаться также головной болью, повышенной подвижностью зубов, парестезией. Другие авторы указывают на безболевое течение болезни [13].

У представленного пациента в анамнезе указаний на наличие болевого синдрома не было, т.е. наблюдался безболевой вариант течения. Поражение кости было выявлено с помощью ПЭТ/КТ, боли в костях отсутствовали.

Основными методами диагностики являются РКТ и МРТ [7, 14]. По характеру изменения в костях носят литический характер с периостальной реакцией, вплоть до полного разрушения [14]. Среди методов медицинской визуализации альтернативным является МРТ с контрастированием [14, 25].

В доступной литературе имеются единичные сообщения, посвященные применению ПЭТ/КТ для оценки распространенности процесса при саркоме Капоши [7].

В приведенном случае поражение кости и других органов, включая необычные локализации, определено с помощью ПЭТ/КТ с 18-ФДГ.

Согласно полученным данным, среди всех методов медицинской визуализации, позволяющих оценить степень распространенности процесса, методом выбора следует считать ПЭТ/КТ.

Учитывая редкость поражения костной системы при саркоме Капоши, рациональная тактика лечения отсутствует. Основной лечебной опцией является системная полихимиотерапия различными лекарственными препаратами, такими так винбластин, паклитаксел, этопозид, оксалиплатин, доксорубицин [12–14].

Вторым специальным методом лечения является лучевая терапия до суммарной очаговой дозы 20 Гр [14, 26]. Оперативные вмешательства в объеме ампутации конечностей применяются как метод отчаяния [13].

Так, A. Tourlaki и соавт. (2020 г.) описывают двух больных саркомой Капоши, которым была выполнена ампутация голени и бедра [14].

Хирургическое лечение, лучевая и системная химиотерапия имеют, к сожалению, малоутешительный успех, сопровождаясь кратковременной ремиссией [14, 19].

Заключение

Поражение костной системы у больных саркомой Капоши встречается крайне редко. При эпидемическом варианте, ассоциированном с ВИЧ-инфекцией, чаще поражаются кости осевого скелета.

В приведенном описании ВИЧ-инфицированного пациента наблюдалось литическое поражение подвздошной кости в сочетании с диссеминированными проявлениями болезни в виде вовлечения в процесс кожи, полового члена и висцеральных органов – гортани, легких, желудочно-кишечного тракта, левого надпочечника и генерализованной лимфаденопатии. Такой агрессивный характер мультицентрического процесса типичен для эпидемического варианта саркомы Капоши, связанного со СПИДом.

Наличие локальных болей в костях при саркоме Капоши является основанием для исключения их специфического поражения. ПЭТ/КТ при этом является основной опцией для установления степени распространенности опухолевого процесса и проведения дифференциальной диагнос- тики.

Основной терапевтической опцией при диссеминированной саркоме Капоши является лекарственная терапия.

Раскрытие информации. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. The authors declare no conflict of interest.

Об авторах

Николай Алексеевич Огнерубов

ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина»; ГБУЗ «Тамбовский областной онкологический клинический диспансер»

Автор, ответственный за переписку.
Email: ognerubov_n.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4045-1247
SPIN-код: 3576-3592

д-р мед. наук, проф., канд. юрид. наук, зав. каф. онкологии; зам. глав. врача по КЭР; засл. работник высшей школы РФ, засл. врач РФ

Россия, Тамбов

Татьяна Сергеевна Антипова

ООО «ПЭТ-Технолоджи»

Email: antipovats@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4165-8397

врач

Россия, Тамбов

Список литературы

Дополнительные файлы