Метастатическая гастроинтестинальная стромальная опухоль большого сальника. Клинический случай

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Наиболее распространенными мезенхимальными злокачественными новообразованиями являются гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), которые возникают в желудочно-кишечном тракте. ГИСО являются экстраорганными в 10% случаев, при этом ГИСО большого сальника составляют около 1% от общего числа стромальных опухолей. Более чем в 80% случаев в опухоли определяются мутации генов с-KIT и PDGFRA. Мы представляем случай успешного комбинированного лечения гигантской ГИСО большого сальника с мутацией в 11-м экзоне гена с-KIT. Пациентка 64 лет в ноябре 2005 г. поступила в отделение абдоминальной онкологии с жалобами на одышку и увеличение живота в объеме. При компьютерной томографии выявлена большая опухоль брюшной полости, размеры которой составили 54×34×22 см. Больная оперирована левосторонним торакоабдоминальным доступом. Было установлено, что опухоль исходит из большого сальника, на брюшине латерального канала определялись мелкие метастазы. Выполнены резекция большого сальника, атипичная резекция печени, спленэктомия. Иммуногистохимическое исследование показало, что в клетках опухоли определяется экспрессия СD117, CD34. Индекс пролиферации опухолевых клеток по экспрессии Ki-67 составил 12–15%. При генетическом исследовании выявлена мутация в 11-м экзоне гена с-KIT. Назначена терапия иматинибом 400 мг/сут. При контрольном обследовании через 12 лет после операции на фоне терапии иматинибом выявлен метастаз в передней брюшной стенке размерами 3,5×3×2,5 см. 09.11.2017 выполнено его удаление. Иммуногистохимическое исследование подтвердило метастаз ГИСО. Индекс пролиферации опухолевой активности Ki-67 составил 45%. В послеоперационном периоде больная продолжила принимать иматиниб в прежней дозировке – 400 мг/сут. При контрольном обследовании через 6 мес после повторной операции признаков прогрессирования не выявлено. Двенадцатилетний период без прогрессирования на фоне терапии иматинибом является уникальным в нашей практике. Резервом при прогрессировании у подобных больных являются таргетная терапия 2 и 3-й линии (сунитинибом и регорафенибом), а также повторное хирургическое лечение при локальном прогрессировании.

Полный текст

Введение

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) представляют собой особую группу мезенхимальных опухолей, развивающихся из интерстициальных клеток, вероятнее всего, клеток Кахала, которые отвечают за моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1].

Клетки опухоли экспрессируют ген c-KIT, суррогатным маркером для определения которого является иммуногистохимический маркер CD-117. Более 80% случаев ГИСО содержат мутации в генах KIT и PDGFRA. Остальные случаи, в том числе и у детей, часто не имеют этих мутаций и ранее обозначались как ГИСО дикого типа [2–5].

В настоящее время выяснено, что наиболее часто при ГИСО дикого типа выявляются мутации в гене сукцинатдегидрогеназы (SDH), поэтому вместо термина «дикий тип» в англоязычной литературе применяется определение «гастроинтестинальные опухоли, дефицитные по гену SDH» (SDH-deficient GIST) [6].

Наряду с «классическими» ГИСО выделена отдельная группа новообразований – экстраорганные гастроинтестинальные стромальные опухоли (ЭГИСО), развивающиеся вне пищеварительного тракта и составляющие менее 10% всех стромальных опухолей. Большая часть из них развивается из малого или большого сальника, брыжейки либо располагаются забрюшинно [7–9].

Частота встречаемости первичных ЭГИСО большого сальника не превышает 1% [5, 10, 11].

Сравнительная характеристика первичных ЭГИСО большого сальника и ГИСО имеет особый диагностический, гистогенетический и клинический интерес с учетом сходства этих опухолей с классическими ГИСО [9].

На сегодняшний день гистогенез ЭГИСО не ясен. Если сравнить гистологические и иммуногистохимические признаки ГИСО и ЭГИСО, данные опухоли идентичны. Обе опухоли экспрессируют ген c-KIT и также определяются при помощи моноклональных антител CD-117, CD-34, которые присущи ГИСО [12].

Мы представляем редкий случай первичной гигантской метастатической ЭГИСО большого сальника с длительным сроком наблюдения на фоне таргетной терапии 1-й линии.

Клиническое наблюдение

Больная К. 1954 года рождения в ноябре 2005 г. поступила в отделение абдоминальной онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в состоянии средней тяжести с жалобами на одышку и увеличение живота в объеме.

Из анамнеза было известно, что в мае 2005 г. по месту жительства больной была выполнена биопсия «неоперабельной» «забрюшинной» опухоли, рекомендована симптоматическая терапия. Пациентка самостоятельно обратилась в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

При осмотре обращали на себя внимание одышка, вызванная сдавлением левого легкого смещенным кверху левым куполом диафрагмы, и пальпируемая плотная опухоль, занимающая практически всю брюшную полость.

При пересмотре предоставленного биопсийного материала визуализированы мелкие веретеновидные мезенхимальные клетки. При иммуногистохимическом исследовании образование расценено как злокачественная опухоль из клеток оболочек периферических нервов.

По данным компьютерной томографии (КТ) брюшной полости определялось массивное образование размерами 54×34×22 см, относительно однородной структуры. Опухоль смещала левый купол диафрагмы с левым легким вверх с уменьшением его объема наполовину. Петли кишечника, печень, аорта были смещены вправо. При ангиографии кровоснабжение опухоли осуществлялось за счет желудочно-сальниковых сосудов (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Гастроинтестинальная стромальная опухоль большого сальника. Петли кишечника, печень смещены вправо.

 

Рис. 2. Гастроинтестинальная стромальная опухоль большого сальника. Опухоль смещает купол диафрагмы вверх с компрессией левого легкого.

 

21.12.2005 больная оперирована левосторонним торакоабдоминальным доступом. При ревизии практически всю брюшную полость занимала гигантская многоузловая опухоль, представляющая собой опухолево измененный большой сальник. От опухоли был свободен только правый латеральный канал, куда были смещены все петли тонкой и ободочной кишки. Нижний полюс опухоли располагался в малом тазу, верхний полюс опухоли прорастал диафрагму и смещал ее до уровня III ребра слева. Опухоль прорастала париетальную брюшину передней брюшной стенки, при этом медиальный край опухоли подрастал к левой доле печени. На серозной оболочке подвздошной кишки и брюшине правого латерального канала определялись множественные метастазы до 0,5 см. Больной выполнено удаление опухоли большого сальника с атипичной резекцией левой доли печени и спленэктомией. Вес удаленной опухоли составил 13 кг (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений.

 

Рис. 3. Макропрепарат удаленной гастроинтестинальной стромальной опухоли большого сальника с резецированным участком левой доли печени и селезенкой.

 

При гистологическом исследовании опухолевый узел построен из веретенообразных клеток с гиперхромными ядрами с высокой митотической активностью (36 mf/10 HPF). Клетки опухоли формировали регулярные структуры типа «переплетающихся пучков». Дополнительно резецированные опухолевые узлы с париетальной брюшины были аналогичного строения (рис. 4).

 

Рис. 4. Первичная ЭГИСО. Веретеновидные клетки с гиперхромными ядрами с высокой митотической активностью. Клетки формируют регулярные структуры типа «переплетающихся» пучков. Окраска гематоксилин-эозином, ×100.

 

При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли выявлена экспрессия виментина (+++), c-KIT (+++), CD34 (++), гладкомышечного актина (++), S100 (++); отсутствовала экспрессия десмина, CD57, GFAP. Индекс пролиферации опухолевых клеток по экспрессии Ki-67 составил 12–15% (рис. 5).

 

Рис. 5. Первичная ЭГИСО. Иммуногистохимическое исследование. Экспрессия CD117, ×100.

 

Таким образом, было установлено, что опухоль представляет собой экстраорганную гастроинтестинальную стромальную опухоль большого сальника, веретеноклеточного варианта строения, 3-й степени злокачественности (по системе FNCLCC).

При молекулярно-генетическом исследовании методом полимеразной цепной реакции с последующим секвенированием обнаружена мутация в 11-м экзоне гена c-KIT, приводящая к делеции аминокислот p.W557_E561del15.

В послеоперационном периоде с февраля 2006 г. больная начала принимать ингибитор Bcr-Abl-тирозинкиназ – иматиниб по 400 мг/сут. При регулярных обследованиях в течение 12 лет признаков прогрессирования не выявлено. В 2017 г. при контрольном обследовании выявлен метастаз в передней брюшной стенке размером около 3,5 см (рис. 6).

 

Рис. 6. Метастаз гастроинтестинальной стромальной опухоли большого сальника в передней брюшной стенке через 12 лет после операции.

 

09.11.2017 больной выполнено удаление метастаза передней брюшной стенки, который представлял собой узел размерами 3,5×3,0×2,5 см, окруженный капсулой до 1 мм без признаков врастания в окружающие ткани. Иммуногистохимическое исследование подтвердило метастаз первичной опухоли (рис. 7). Индекс пролиферации опухолевой активности Ki67 составил 45% (рис. 8).

 

Рис. 7. Метастатическая ЭГИСО. Высокий митотический индекс. Окраска гематоксилин-эозином, ×200.

 

Рис. 8. Метастатическая ГИСО. Иммуногистохимическое исследование. Индекс пролиферативной активности Ki67 45%, ×100.

 

Выполнено молекулярно-генетическое исследование метастатического узла с последующим секвенированием по Сэнгеру с целью выявления вторичных мутаций. Обнаружена соматическая мутация в 11-м экзоне гена c-KIT p.W557_E561del15 и вторичная мутация в 17-м экзоне p.N822K.

В послеоперационном периоде больная продолжила принимать иматиниб в дозировке 400 мг/сут.

При контрольном обследовании через 72 мес после повторной операции признаков прогрессирования не выявлено.

Обсуждение

Экстраорганные стромальные опухоли большого сальника являются очень редкими опухолями. Несмотря на то что по гистологическим и иммуногистохимическим свойствам они схожи с обычными ГИСО, патогенез и прогноз их еще не определены полностью [9, 13].

Число случаев, по данным литературы, не превышает 1% всех ГИСО [5, 10, 11].

В основном ЭГИСО большого сальника экспрессируют CD117 и в меньшей степени CD34.

В исследованиях M.-G. Gimoft и соавт. выявили различные картины с интенсивной экспрессией CD34 и умеренной экспрессией CD117, что служит поводом для обсуждения происхождения этих опухолей [14].

Некоторые авторы считают, что ЭГИСО могут возникнуть как первичные опухоли из мультипотентной мезенхимальной стволовой клетки большого сальника, другие считают, что эти опухоли являются имплантационным метастазом опухолей ЖКТ [11, 15, 16].

A. Agaimy и соавт. утверждали, что истинные экстраорганные стромальные опухоли крайне редки и встречаются значительно реже, чем указывают ряд авторов. Данные опухоли в большей степени, по мнению исследователей, являются метастатическими. В публикации подчеркивается важность оценки хирургом и морфологом адгезии к стенке ЖКТ [17].

ГИСО большого сальника чаще всего обладают низкой митотической активностью и представляют собой удлиненные веретеновидные клетки [18].

В нашем случае выявлена выраженная экспрессия виментина и CD117, а также CD34, гладкомышечного актина и умеренная экспрессия S100. Учитывая размеры опухоли, индекс пролиферации опухолевых клеток Ki67 (12–15%), наличие перитонеальной диссеминации, больная была включена в группу высокого риска прогрессирования, в связи с чем была назначена таргетная терапия иматинибом 400 мг/сут. При молекулярно-генетическом исследовании выявлена мутация в 11-м экзоне гена c-KIT, что можно рассматривать как положительный фактор. Во-первых, это послужило дополнительной информацией в пользу того, что имеет место именно гастроинтестинальная стромальная опухоль; во-вторых, пациенты с мутацией в 11-м экзоне гена c-KIT лучше других отвечают на таргетную терапию. Медиана прогрессирования у больных с метастатическими ГИСО на фоне таргетной терапии 1-й линии (иматинибом) составляет в среднем 2 года. У нашей же больной прогрессирование зафиксировано через 12 лет на фоне приема иматиниба в дозе 400 мг/сут, что является уникальным в нашей практике. Соматическая мутация в 11-м экзоне гена c-KIT p.W557_E561del15 и вторичная мутация в 17-м экзоне p.N822K привели ко вторичной лекарственной резистентности.

Более того, прогрессирование в виде единственного узла дало нам повод для повторного хирургического лечения с оставлением в резерве 2 последующих линий таргетной терапии.

Заключение

Нами продемонстрирован случай успешного длительного лечения метастатической ГИСО большого сальника. ГИСО являются редкими опухолями, а локализация в большом сальнике может еще больше запутать клиническую картину. По месту жительства пациентки гигантские размеры образования послужили поводом расценить опухоль как забрюшинную и неоперабельную. Даже пересмотр биопсийного материала в нашем центре не прояснил истинную картину. Можно считать счастливым стечением обстоятельств тот факт, что больная решила обратиться в специализированное учреждение. Активная хирургическая тактика позволила правильно установить локализацию процесса, удалить опухоль и избавить больную от тяжелого синдрома дыхательной недостаточности. Иммуногистохимический анализ выявил гастроинтестинальную стромальную опухоль, а молекулярно-генетический анализ подтвердил диагноз и обнадежил в плане эффективности таргетной терапии. Двенадцатилетний период без прогрессирования у больной с метастатической формой ГИСО на фоне терапии иматинибом является уникальным в нашей практике. Локальное прогрессирование на фоне стабилизации процесса может служить обоснованием для методов локального воздействия (хирургия, абляция) с продолжением той же линии терапии. Пациенты с редкими видами злокачественных опухолей должны проходить лечение в специализированных онкологических учреждениях.

Раскрытие информации. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Financing. The study was conducted without external funding.

Информированное согласие. Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных.

Informed consent. The patient signed written informed consent to the publication of her data.

×

Об авторах

Владимир Викторович Югай

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: yugay_vladimir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6169-2723
SPIN-код: 2271-3639

врач-онколог онкологического отд-ния хирургических методов лечения №6 (абдоминальной онкологии)

Россия, Москва

Максим Петрович Никулин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: yugay_vladimir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9608-4696
SPIN-код: 9455-5566

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. онкологического отд-ния хирургических методов лечения №6 (абдоминальной онкологии); доц. каф. онкологии

Россия, Москва

Наталья Николаевна Мазуренко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: yugay_vladimir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4767-6983
SPIN-код: 9169-8910

д-р биол. наук, проф., вед. науч. сотр. лаб. онкогеномики

Россия, Москва

Валерия Васильевна Мочальникова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: yugay_vladimir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5275-7134
SPIN-код: 7131-1273

врач-патологоанатом патологоанатомического отд-ния

Россия, Москва

Дарья Александровна Филоненко

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: yugay_vladimir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7224-3111

канд. мед. наук, зав. отд-нием дневного стационара по онкологическому профилю

Россия, Москва

Андрей Альбертович Мещеряков

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: yugay_vladimir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6009-653X
SPIN-код: 3987-0910

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. лекарственного лечения

Россия, Москва

Владислав Евгеньевич Бугаёв

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: yugay_vladimir@mail.ru
SPIN-код: 7913-4919

канд. мед. наук, врач-онколог онкологического отд-ния хирургических методов лечения №11 (торакальной онкологии)

Россия, Москва

Петр Петрович Архири

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: yugay_vladimir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6791-2923
SPIN-код: 6880-4902

канд. мед. наук, врач-онколог онкологического отд-ния хирургических методов лечения №6 (абдоминальной онкологии); доц. каф. онкологии и паллиативной медицины им. акад. А.И. Савицкого

Россия, Москва

Анна Михайловна Строганова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: yugay_vladimir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7297-5240
SPIN-код: 5295-3338

канд. мед. наук, зав. молекулярно-биологической лаб., ст. науч. сотр., врач лабораторный генетик

Россия, Москва

Иван Сократович Стилиди

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: yugay_vladimir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0493-1166
SPIN-код: 9622-7106

акад. РАН, проф., д-р мед. наук, зав. онкологическим отд-нием хирургических методов лечения №6, дир.; зав. каф. онкологии и лучевой терапии лечебного фак-та; проф. каф. онкологии и паллиативной медицины им. акад. А.И. Савицкого

Россия, Москва

Список литературы

  1. Fletcher C, Berman J, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum Pathol. 2002;33(5):459-65. doi: 10.1177/106689690201000201
  2. Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, et al. Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol. 1998;152(5):1259-69.
  3. Patil D, Rubin B. Genetics of Gastrointestinal Stromal Tumors: A Heterogeneous Family of Tumors? Surg Pathol Clin. 2015;8(3):515-24. doi: 10.1016/j.path.2015.05.006
  4. Sakurai S, Fukasawa T, Chong J, et al. C-KIT Gene Abnormalities in Gastrointestinal Stromal Tumors (Tumors of Interstitial Cells of Cajal). Japanese J Cancer Res. 1999;90(12):1321-28. doi: 10.1111/j.1349-7006.1999.tb00715.x
  5. Mouaqit O, Jahid A, Ifrine L, et al. Primary omental gastrointestinal stromal tumors. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2011;35(8-9):590-3. doi: 10.1016/j.clinre.2010.11.012
  6. Mei L, Smith S, Faber A, et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: The GIST of Precision Medicine. Trends Cancer. 2018;4(1):74-91. doi: 10.1016/j.trecan.2017.11.006
  7. Yamamoto H, Oda Y, Kawaguchi K, et al. C-KIT and PDGFRA Mutations in Extragastrointestinal Stromal Tumor (Gastrointestinal Stromal Tumor of the Soft Tissue). Am J Surg Pathol. 2004;28(4):479-88. doi: 10.1097/00000478-200404000-00007
  8. Reith J, Goldblum J, Lyles R, et al. Extragastrointestinal (Soft Tissue) Stromal Tumors: An Analysis of 48 Cases with Emphasis on Histologic Predictors of Outcome. Mod Pathol. 2000;13(5):577-85. doi: 10.1038/modpathol.3880099
  9. Miettinen M, Monihan J, Sarlomo-Rikala M, et al. Gastrointestinal Stromal Tumors/Smooth Muscle Tumors (GISTs) Primary in the Omentum and Mesentery. Am J Surg Pathol. 1999;23(9):1109. doi: 10.1097/00000478-199909000-00015
  10. Yi JH. Retrospective analysis of extra-gastrointestinal stromal tumors. World J Gastroenterol. 2015;21(6):1845. doi: 10.3748/wjg.v21.i6.1845
  11. Li ZY, Huan XQ, Liang XJ, et al. Clinicopathological and immunohistochemical study of extra-gastrointestinal stromal tumors arising from the omentum and mesentery. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2005;34(1):11-4.
  12. Wong N. Gastrointestinal stromal tumours – an update for histopathologists. Histopathology. 2011;59(5:807-21. doi: 10.1111/j.1365-2559.2011.03812.x
  13. Gun B, Gun M, Karamanoglu Z. Primary Stromal Tumor of the Omentum: Report of a Case. Surgery Today. 2006;36(11):994-6. doi: 10.1007/s00595-004-3280-9
  14. Dimofte MG, Porumb V, Ferariu D, et al. EGIST of the greater omentum – case study and review of literature. Rom J Morphol Embryol. 2016;57(1):253-8.
  15. Sakurai S, Hishima T, Takazawa Y, et al. Gastrointestinal stromal tumors and KIT-positive mesenchymal cells in the omentum. Pathol Intern. 2001;51(7):524-31. doi: 10.1046/j.1440-1827.2001.01224.x
  16. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors – definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Archiv. 2001;438(1):1-12. doi: 10.1007/s004280000338
  17. Agaimy A, Wünsch P. Gastrointestinal stromal tumours: a regular origin in the muscularis propria, but an extremely diverse gross presentation. Langenbeck’s Arch Surg. 2006;391(4):322-9. doi: 10.1007/s00423-005-0005-5
  18. Miettinen M, Sobin L, Sarlomo-Rikala M. Immunohistochemical Spectrum of GISTs at Different Sites and Their Differential Diagnosis with a Reference to CD117 (KIT). Mod Pathol. 2000;13(10):1134-42. doi: 10.1038/modpathol.3880210

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Гастроинтестинальная стромальная опухоль большого сальника. Петли кишечника, печень смещены вправо.

Скачать (76KB)
Метаданные
3. Рис. 2. Гастроинтестинальная стромальная опухоль большого сальника. Опухоль смещает купол диафрагмы вверх с компрессией левого легкого.

Скачать (89KB)
Метаданные
4. Рис. 3. Макропрепарат удаленной гастроинтестинальной стромальной опухоли большого сальника с резецированным участком левой доли печени и селезенкой.

Скачать (324KB)
Метаданные
5. Рис. 4. Первичная ЭГИСО. Веретеновидные клетки с гиперхромными ядрами с высокой митотической активностью. Клетки формируют регулярные структуры типа «переплетающихся» пучков. Окраска гематоксилин-эозином, ×100.

Скачать (244KB)
Метаданные
6. Рис. 5. Первичная ЭГИСО. Иммуногистохимическое исследование. Экспрессия CD117, ×100.

Скачать (264KB)
Метаданные
7. Рис. 6. Метастаз гастроинтестинальной стромальной опухоли большого сальника в передней брюшной стенке через 12 лет после операции.

Скачать (79KB)
Метаданные
8. Рис. 7. Метастатическая ЭГИСО. Высокий митотический индекс. Окраска гематоксилин-эозином, ×200.

Скачать (221KB)
Метаданные
9. Рис. 8. Метастатическая ГИСО. Иммуногистохимическое исследование. Индекс пролиферативной активности Ki67 45%, ×100.

Скачать (177KB)
Метаданные

© ООО "Консилиум Медикум", 2021

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 69203 от 24.03.2017 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 63964 от 18.12.2015 г.