Assessment and correction of the geriatric status of patients with metastatic colorectal cancer during the first-line systemic therapy

Full Text

Актуальность

Во всем мире злокачественные новообразования (ЗНО) до сих пор лидируют в списке заболеваний с высоким уровнем смертности. По причине стремительного старения человечества примерно 50% всех ЗНО человека развивается у лиц старше 65 лет [1]. Мировая демография кардинально изменится в течение следующих 20 лет и повлияет на потребность в медицинской помощи. Это означает, что глобальная доля пожилых людей (>60 лет) увеличится. В 2013 г. население старше 60 лет составляло 11,7%, по данным Организации Объединенных Наций к 2050 г. доля людей старшей возрастной группы увеличится до 21,1% [2]. Максимальный уровень онкологической заболеваемости в России отмечается в возрастной группе 75–79 лет [3]. В мире за 2020 г. ЗНО среди населения старше 60 лет страдают более 8,5 млн человек, тогда как среди лиц молодого и среднего возраста распространенность составляет примерно 1,3 и 3,4 млн соответственно. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела среди других злокачественных опухолей занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности. В России за 2020 г. распространенность колоректального рака среди больных старше 60 лет составила 16,3%, среди лиц молодого и среднего возраста этот показатель значительно меньше – 4,3 и 10,6% соответственно. Смертность больных колоректальным раком в России среди больных старше 60 лет составляет 15,1%, среди пациентов среднего возраста – 5%, среди молодого возраста – 9,2% [4].

Цели лечения ЗНО у людей пожилого возраста включают продление активной жизни, общей выживаемости, поддержание качества жизни и управление нежелательными симптомами. Однако пациенты пожилого возраста гетерогенны по своему физическому, психическому и социальному статусу. Существует 3 основных фактора, влияющих на организм пациента пожилого и старческого возраста, – само ЗНО, сопутствующие заболевания и гериатрические синдромы. В процессе старения происходит снижение способности всех систем сохранять гомеостаз и организм становится, таким образом, более уязвимым к факторам стресса, что способствует развитию канкрофилии – состояния, при котором повышается вероятность злокачественной трансформации клеток [5]. Возникновение гериатрических синдромов может представлять собой недостаточность компенсаторных возможностей в противостоянии определенному фактору стресса. К наиболее частым гериатрическим синдромам относятся падения, мальнутриция, деменция, депрессия, полипрагмазия и недержание мочи. Онкологическое заболевание и противоопухолевая терапия являются потенциальными патофизиологическими стрессорными факторами, ухудшающими течение или ускоряющими развитие ранее компенсированных сопутствующих заболеваний [6] и, как следствие, снижающими эффективность противоопухолевой терапии [6, 7]. В свою очередь, гериатрические синдромы оказывают влияние на переносимость противоопухолевого лечения. У пожилых больных с выявленными гериатрическими синдромами повышается токсический профиль системного и лучевого лечения, увеличивается риск ранних послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, увеличивает сроки госпитализации, снижает эффективность противоопухолевой терапии и качество жизни пожилых онкологических больных [8, 9]. Это обстоятельство свидетельствует в пользу того, что выбор лечебной тактики должен в большей степени основываться не на хронологическом, а на биологическом возрасте, более точно отражающем индивидуальные особенности пациента [10, 11], наиболее емко отражающиеся в оценке гериатрического статуса.

Классические онкологические методы оценки функционального статуса, такие как Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) или индекс Карновского, не отражают функциональные нарушения у больных старшей возрастной группы [12]. В отличие от стандартного обследования состояния здоровья пациентов старшей возрастной группы комплексная гериатрическая оценка (КГО) включает в себя всеобъемлющую и междисциплинарную оценку состояния физического, психического здоровья, социальных отношений и удовлетворенности качеством жизни. КГО позволяет: диагностировать нарушения, не выявленные при рутинном физическом осмотре и сборе анамнеза; прогнозировать тяжелую токсичность, связанную с проведением лечения; оценивать общую выживаемость онкологических больных с учетом различных методов лечения; выбирать оптимальную интенсивность лечения [13].

В клинической практике отсутствует систематический и научно обоснованный комплексный подход, включающий оценку гериатрического статуса онкологических больных пожилого и старческого возраста. В 2010 г. Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) и Международное общество гериатрической онкологии (SIOG) разработали совместные рекомендации по лечению пациентов пожилого и старческого возраста [13]. В 2017 г. опубликовано коллективное руководство для врачей по онкогеронтологии, обобщающее многолетний опыт ученых и клиницистов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» [1]. В 2020 г. опубликованы Национальные рекомендации по выбору тактики лечения пожилых онкологических больных [14]. Оценка сопутствующих заболеваний, выявление отдельных гериатрических синдромов у больных пожилого возраста позволяют прогнозировать возможные риски осложнений, разработать индивидуальный план лечения, что способствует повышению безопасности различных методов лечения у пациентов старше 60 лет. Однако существующие методы оценки состояния онкологических больных пожилого и старческого возраста не объединены в единую систему, отсутствует адаптированная КГО статуса онкологических пациентов на основе гериатрических опросников. В настоящее время существует множество различных стратегий выбора тактики лечения этой категории больных, однако зачастую эта группа пациентов не получает достаточного объема лечения в связи с дискриминацией по возрасту [15]. Необходима адаптация гериатрической оценки больных онкологическими заболеваниями пожилого возраста, что позволит учитывать не только функциональный, но и гериатрический статус больных при разработке плана лечения больных с ЗНО старше 60 лет.

В настоящее время не оценена роль оценки и коррекции гериатрических синдромов (КГС) с целью проведения эффективной лекарственной терапии 1-й линии у больных метастатическим колоректальным раком (мКРР) в пожилом и старческом возрасте, основанных на использовании КГО. Существующие стратегии лечения не предполагают проведения мероприятий, направленных на коррекцию геронтологического профиля больного и оценку влияния этих мероприятий на переносимость и эффективность лечения пациентов пожилого и старческого возраста [16].

Все изложенное определило актуальность настоящего исследования, цель – повышение эффективности 1-й линии системного противоопухолевого лечения больных мКРР в пожилом и старческом возрасте на фоне оценки и коррекции геронтологического профиля.

Материалы и методы

В научно-квалификационное исследование включены сведения о 177 больных мКРР T1-4N1-2M1 (IV стадия), проходивших системную терапию 1-й линии на основе схемы FOLFOX-6 в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» с 2015 по 2021 г. В проспективную группу КГС включены 59 больных мКРР, проходивших лечение в период с октября 2018 по февраль 2021 г. Из них 41 пациент старше 60 лет (медиана возраста составила 67,5 [60, 3–72, 5]) и 18 пациентов моложе 60 лет (медиана возраста – 55,0 [52, 5–57, 0]). В группу больных без КГС в соотношении 1:2 включены 118 однотипно пролеченных больных мКРР с апреля 2015 по январь 2019 г. Из них в группе больных мКРР старше 60 лет средний возраст составил 65,07 [61, 0–72, 1], в группе моложе 60 лет – 52,3 [49, 8–56, 2]. В обеих группах больные сопоставимы по основным характеристикам: полу, возрасту, локализации первичной опухоли, локализации отдаленных метастазов, гистологическому типу опухоли, молекулярно-генетическим особенностям, проведенному системному лечению и коморбидности. Основная характеристика пациентов представлена в табл. 1, 2.

 

Таблица 1. Общая характеристика больных мКРР на фоне 1-й линии системной терапии Table 1. The general characteristic of patients with metastatic colorectal cancer (mCR) against the background of the first-line systemic therapy
Фактор	Больные с коррекцией гериатрического статуса (n=59)	Больные без коррекции гериатрического статуса (n=118)
Пол, n (%)
Мужской	24 (40,5)	54 (45,8)
Женский	35 (59,5)	64 (54,2)
Возраст
>60	67,7 (6,097)	65,0 (4,036)
<60	53,7 (3,993)	52,8 (4,408)
Локализация опухоли, n (%)
Правый фланг	15 (25,4)	31 (26,3)
Левый фланг	44 (74,6)	87 (73,7)
Локализация метастазов, n (%)
Олигометастазы в печени	24 (40,7)	46 (39,0)
Олигометастазы в легких	3 (5,1)	7 (5,9)
Метастазы в отдаленных лимфатических узлах	2 (3,4)	3 (2,5)
Канцероматоз	2 (3,4)	4 (3,4)
Комбинированные метастазы	28 (47,4)	58 (49,2)
Гистологический тип опухоли, n (%)
Аденокарцинома G1	37 (62,7)	29 (24,6)
G2	10 (16,9)	79 (66,9)
G3	7 (11,9)	9 (7,6)
Перстневидноклеточная	5 (8,5)	1 (0,9)
Молекулярно-генетическое исследование, n (%)
KRAS	31 (52,5)	59 (50)
NRAS	3 (5,1)	8 (6,8)
BRAF	2 (3,4)	3 (2,5)
Дикий тип	16 (27,1)	30 (25,4)

 

Таблица 2. Коморбидный статус больных мКРР на фоне 1-й линии системной терапии Table 2. Comorbid status of mCR patients against the background of the first-line systemic therapy
Коморбидность	Больные с коррекцией гериатрического статуса (n=59)	Больные без коррекции гериатрического статуса (n=118)
Артериальная гипертензия, n (%)	29 (45,7)	65 (55,1)
ИБС, n (%)	15 (25,4)	41 (34,7)
ХСН, n (%)	1 (1,7)	13 (11,0)
Сахарный диабет, n (%)	11 (18,6)	42 (35,5)
Остеоартроз, n (%)	5 (8,5)	18 (15,2)
Ревматоидный артрит, n (%)	2 (3,4)	1 (0,84)
Бронхиальная астма, n (%)	4 (6,8)	2 (1,7)
ХОБЛ, n (%)	5 (8,5)	10 (8,4)
Анемия, n (%)	27 (45,7)	64 (54,2)
Язвенная болезнь, n (%)	18 (30,5)	30 (25,4)
≥3 сопутствующих заболеваний, n (%)	13 (22,0)	38 (32,2)
<3 сопутствующих заболеваний, n (%)	46 (77,9)	80 (67,8)
ECOG, n (%)	1 – 52 (88,1) 2 – 6 (10,2) 3 – 1 (1,7)	1 – 101 (85,6) 2 – 15 (12,7) 3 – 2 (1,7)
ИМТ (среднее значение)	26,6	25,8
Примечание. ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

 

В группе коррекции (n=59) число женщин несколько превалировало над числом мужчин и составило 59,5 и 40,5% соответственно. В группе без коррекции (n=118) число мужчин составило 45,8%, женщин – 54,2%.

Молекулярно-генетическое исследование выполнено у 152 (85,8%) больных. Мутация в гене KRAS определена у 90 (50,8%) пациентов, NRAS – у 11 (6,2%) больных, BRAF – у 5 (2,8%), дикий тип – у 46 (25,9%) пациентов.

Из 177 больных изолированные метастазы в печени выявлены у 70 (39,5%) больных, изолированные метастазы в легких – у 10 (5,6%) пациентов, метастазы в отдаленных лимфатических узлах – у 5 (2,8%) человек, канцероматоз – у 6 (3,4%), комбинированные метастазы – у 86 (48,6%) больных.

В рамках исследования всем больным проводилась 1-я линия терапии на основе схемы FOLFOX-6, комбинация с бевацизумабом проводилась 49 (27,7%) больным. Ранее получали адъювантную химиотерапию (ХТ) 11 (6,2%) больных.

При оценке статуса коморбидности более 3 сопутствующих заболеваний в группе коррекции выявлено у 13 (22,0%) пациентов, в группе без коррекции – у 38 (32,2%). Средний показатель индекса массы тела (ИМТ) составил 26,6 кг/м² в группе с коррекцией, 25,8 кг/м² в группе без коррекции. В исследование включены больные со статусом ECOG (1–3 балла). Всего статус ECOG-1 – у 153 (86,4%) пациентов, ECOG-2 – у 21 (11,9%), ECOG-3 – у 3 (1,7%).

Контрольное обследование проводилось каждые 3 цикла системной терапии и включало оценку клинической эффективности 1-й линии терапии по критериям RECIST 1.1. Под объективным ответом (ОО) понимали полный или частичный регресс, оцененный по системе RECIST 1.1. Под клинически значимым ответом понимали полный регресс, частичный регресс и стабилизацию опухолевого процесса по системе RECIST 1.1. Оценка бессобытийной выживаемости (БСВ) проводилась от начала терапии до возникновения события (прогрессирование, тромбоэмболия легочной артерии, острая кишечная непроходимость, непереносимая токсичность, требующая отмены терапии или смены линии). Комплексное гериатрическое обследование также проводилось после каждого 3-го цикла ХТ.

Перед каждым введением проводилась оценка следующих параметров периферической крови: клинического анализа крови с подсчетом количества тромбоцитов и лейкоцитарной формулы, биохимического анализа крови (общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, амилаза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин общий, прямой билирубин, креатинин, глюкоза), коагулограммы (1 раз в месяц). Инструментальные обследования: электрокардиограмма 1 раз в месяц, эхокардиограмма 1 раз в 3 мес, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием каждые 3 цикла ХТ, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография малого таза с внутривенным контрастированием каждые 3 цикла. В ряде случаев также выполнялись остеосцинтиграфия, магнитно-резонансная томография головного мозга и позитронно-эмиссионная томография.

Проводилась оценка частоты встречаемости гериатрических синдромов в группе наблюдения старше 60 лет и 45–59 лет. Оценивалось влияние КГС на степень их выраженности. Оценка эффективности и токсичности 1-й линии терапии проведена у всех включенных в исследование пациентов. Проводился сравнительный анализ эффекта и токсичности 1-й линии системной терапии больных мКРР в группе наблюдения, в которой проводились оценка и КГС, и в группе контроля, где не оценивался геронтологический профиль и не проводились мероприятия по его коррекции. Проводилась оценка влияния пола, возраста, схемы лечения, редукции доз, коррекции гериатрического статуса на ОО, БСВ, частоту возникновения гематологической и негематологической токсичности.

Решение вопроса о необходимости редукции доз препаратов больным, включенным в группу с коррекцией, принималось на основании адаптированного гериатрического опросника в зависимости от количества набранных баллов.

Всем пациентам, включенным в группу с коррекцией гериатрического статуса, независимо от возраста проводилась КГО по балльной системе с целью выявления гериатрических синдромов у больных мКРР, в том числе для оценки риска развития синдрома старческой астении. Для гериатрического обследования нами использовались наиболее удобные шкалы, рекомендованные к использованию SIOG (2015 г.), ESMO (2015 г.), Национальной всеобщей онкологической сетью – NCCN (2020 г.) и Минздравом России (2019 г.):

• Краткая шкала психического статуса MMSE.
• Тест рисования часов (CDT).
• Гериатрическая шкала депрессии (GDS).
• Активность повседневной жизни (ADL).
• Повседневная инструментальная активность (IADL).
• Краткая шкала оценки питания (MNA).
• Способность выполнения основных функций.
• Визуально-аналоговая шкала.

Все пациенты находились под наблюдением мультидисциплинарной команды с участием врача-онколога, терапевта, невролога, гастроэнтеролога, клинического психолога и врача лечебной физкультуры (ЛФК). На базе отделения реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» по результатам КГО проводились следующие мероприятия с целью КГС: нутритивная поддержка; ЛФК (групповые и индивидуальные занятия); физические методы (магнитотерапия и магнитолазерная терапия; лечение недержания органов мочеполовой системы при помощи терапии с использованием биологической обратной связи).

Больным с выявленной недостаточностью питания проводились: нутритивная поддержка с использованием специализированных питательных смесей, коррекция питьевого режима, профилактика и лечение тошноты, рвоты и диареи, поддерживающая и сопроводительная терапия в полном объеме с учетом рекомендаций RUSSCO.

В качестве методов лечения психологических расстройств, в том числе депрессии и деменции, использовались: исключение социальной изоляции и чувства одиночества; лечение болевого синдрома; лечение соматической патологии, перевод ее в стадию компенсации; ревизия лекарственной терапии: β-адреноблокаторы, бензодиазепины, леводопа, опиаты, стероиды; методы психотерапии; поведенческая терапия; индивидуальные и групповые занятия с клиническим психологом, психотерапевтом, эрготерапевтом; школа пациентов.

Всем больным мКРР в рамках нашего исследования на базе отделения реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» проводились занятия ЛФК как очно, так и дистанционно. Основные методы ЛФК включали: упражнения, направленные на укрепление различных групп мышц; упражнения, усиливающие выносливость организма (велотренажер, мини-степпер, ходьба), и гимнастику (упражнения на координацию и растяжку); 2,5 ч умеренной физической активности в неделю. Пациентам рекомендовано распределять это время как угодно (но не одномоментно) – например, по 30 мин непрерывных занятий в день или ежедневные 3 десятиминутки.

Результаты

Частота встречаемости гериатрических синдромов в зависимости от возраста. Оценка частоты встречаемости гериатрических синдромов проводилась в группе с КГС, в которую вошли 59 больных мКРР пожилого и среднего возраста, проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» с 2018 по 2021 гг. Средний возраст в группе старше 60 лет составил 67,7 (6,097), в группе моложе 60 лет – 53,7 (3,993).

Частота распространенности основных клинических гериатрических синдромов у больных мКРР представлена в табл. 3.

 

Таблица 3. Распространенность основных клинических гериатрических синдромов у больных мКРР в зависимости от возраста Table 3. The prevalence of major clinical geriatric syndromes in patients with mCR depending on age
Гериатрический синдром, n (%)	45–59 лет (n=18)	60+ (n=41)	p
Когнитивные нарушения	8 (44,4)	18 (43,9)	>0,05
Депрессия	2 (11,1)	4 (9,8)	>0,05
Зависимость от посторонней помощи	8 (44,4)	19 (46,3)	>0,05
Мальнутриция	4 (22,2)	8 (19,5)	>0,05
Нарушение мочеиспускания	3 (16,6)	11 (26,8)	<0,05
Нарушение дефекации	10 (55,5)	22, (53,6)	>0,05
Болевой синдром	3 (16,6)	18 (43,9)	<0,05

 

 

По результатам КГО, выполненной до начала системного лечения и КГС, больные старше 60 лет чаще страдают артериальной гипертензией (60,9%) по сравнению с больными среднего возраста (22,2%). В обеих группах наблюдаются снижение инструментальной активности, легкая зависимость от посторонней помощи, схожие показатели психического статуса.

Среди больных среднего и пожилого возраста не выявлено статистически значимых отличий по частоте встречаемости таких гериатрических синдромов, как когнитивные нарушения, депрессия, зависимость от посторонней помощи, мальнутриция и нарушение дефекации (p>0,05). Статистически значимые отличия выявлены по частоте встречаемости болевого синдрома и нарушению мочеиспускания (р<0,05). Болевой синдром чаще испытывают больные мКРР старше 60 лет – 18 (43,9%) больных по сравнению с группой пациентов среднего возраста – 3 (16,6%). Нарушение мочеиспускания также более характерно для больных пожилого возраста и встречалось у 11 (26,8%) пациентов по сравнению со средним возрастом 3 (16,6%).

Влияние коррекции гериатрического статуса на показатели КГО. Коррекция гериатрического статуса способствует улучшению показателей по шкале физической активности: 100% пациентов ежедневно занимались физической активностью, тогда как до начала проведения КГС 33,3% больных старше 60 лет и 61,1% среднего возраста занимались физической активностью 2–3 раза в неделю.

На фоне КГС нормализовались показатели нутритивного статуса по краткой шкале оценки питания MNA: до КГС у больных наблюдался синдром мальнутриции (по шкале MNA≤23,5 балла), на фоне нутритивной поддержки данный показатель в среднем повысился до 25,0 балла, что соответствует отсутствию недостаточности питания.

Проведение КГС способствовало снижению болевого синдрома у больных мКРР независимо от возраста, до начала КГС хроническую боль регулярно испытывали 18,2% больных старше 60 лет после проведения мероприятий по КГС 5,2%. Пациенты среднего возраста до КГС иногда испытывали болевой синдром в 16,7% случаев, после КГС показатель снизился до 8,3%.

Таким образом, КГС независимо от возраста способствует улучшению качества жизни больных мКРР на фоне 1-й линии системной терапии, выражающегося в снижении болевого синдрома, повышении физической активности, отсутствии недостаточности питания.

Влияние КГС на токсический профиль 1-й линии системной терапии. Клиническая эффективность КГС у больных мКРР также оценивалась по частоте возникновения гематологических и негематологических осложнений в группе с КГС (n=59) по сравнению с группой без КГС (n=118). Гематологическая токсичность на фоне проведения системного противоопухолевого лечения на основе схемы FOLFOX-6 менее выражена у пациентов, прошедших оценку и КГС, по сравнению с группой без коррекции, которые проходили лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» в период с 2015 по 2018 г., на основании статуса ECOG и индекса Карновского.

У больных старше 60 лет и среднего возраста на фоне коррекции нейтропения отсутствовала у 80,5 и 50% больных соответственно, без коррекции – 35,7 и 66,7%. Нейтропения 1-й степени в 2 раза чаще встречалась у больных старше 60 лет без коррекции – 39,3%, с коррекцией – в 17,1% случаев. У больных среднего возраста с коррекцией этот показатель выше – 50% по сравнению с 7,4% без коррекции. Нейтропения 2-й степени встречалась в 2,4% у больных старше 60 лет с коррекцией и 14,3% – без коррекции. В группе среднего возраста на фоне коррекции нейтропения 2-й степени не встречалась, без коррекции возникала в 11,1% случаев. Нейтропения 3-й степени отсутствовала в группе с коррекцией в обоих возрастах, без коррекции составила 10,7 и 14,8% для пожилого и среднего возраста соответственно. Нейропатия 1-й степени встречалась реже у больных старше 60 лет на фоне коррекции 12,2%, у больных без коррекции – 14,2%; нейропатия 2-й степени на фоне коррекции не наблюдалась (p<0,05). Гепатотоксичность выше у больных пожилого возраста без коррекции: 1-я степень – 35,7%, 2-я степень – 7,1%, 3-я степень – 4%; на фоне коррекции у больных старше 60 лет выявлена гепатотоксичность только 1-й степени – 2,4% (p<0,05).

Влияние КГС на эффективность 1-й линии системной терапии. Коррекция гериатрического статуса оказывает статистически значимое влияние на ОО у больных старше 60 лет на фоне 1-й линии системной терапии на основе схемы FOLFOX-6 (р<0,01). В группе 60+ с КГС: стабилизация – 35,3%, частичный регресс – 50%, прогрессирование – 14,7%; в группе 60+ без КГС: стабилизация – 53,3%, частичный регресс – 20%, прогрессирование – 20%.

Независимо от возраста у больных мКРР на фоне на фоне 1-й линии системной терапии на основе схемы FOLFOX-6 коррекция гериатрического статуса достоверно улучшает показатели ОО (р<0,01) и клинически значимого ответа (р<0,05); рис. 1.

 

Рис. 1. Объективный и клинически значимый ответ на 1-ю линию системной терапии на основе схемы FOLFOX-6 в зависимости от проведения коррекции гериатрического статуса (n=128).

Fig. 1. The objective and clinically significant response to the first-line systemic therapy based on FOLFOX-6 regimen, depending on the correction of geriatric status (n=128).

 

Также КГС у больных мКРР, получающих 1-ю линию системной терапии на основе схемы FOLFOX-6, позволила достоверно чаще выполнить резекцию изолированных метастазов в печени (20,4%) по сравнению с группой без коррекции (3,3%), р<0,05.

Анализ влияния коррекции гериатрического статуса на БСВ. В рамках исследования проведены оценка и анализ БСВ больных мКРР на фоне 1-й линии терапии в сочетании с КГС. За событие принято считать прогрессирование заболевания, или возникновение таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии и острая кишечная непроходимость, или непереносимую токсичность, требующую смены линии или отмены терапии. КГС достоверно улучшает БСВ больных мКРР (р=0,02); рис. 2.

 

Рис. 2. БСВ больных мКРР в группе с коррекцией (n=59) и группе без коррекции (n=118).

Fig. 2. Event free survival (EFS) for patients with mCR in the group with correction (n=59) and in the group without correction (n=118).

 

Различия БСВ в зависимости от возраста и коррекции гериатрического статуса (рис. 3).

Таким образом, КГС позволяет улучшить показатели БСВ у больных старше 60 лет (р=0,02): медиана БСВ больных пожилого возраста в группе с коррекцией составила 12,0 [9,31–16,96)], а в группе без коррекции – 5,0 [4, 68–11, 1]; рис. 3, а. В группе больных с коррекцией возраст не оказывал значимого влияния на БСВ (р=0,95): медиана составила 12,0 [9, 31–16, 96] и 11,0 [8, 66–13, 39] соответственно для пожилого и среднего возраста (рис. 3, б). В группе без коррекции пациенты пожилого и среднего возраста медиана БСВ низкая и составила 5,0 мес в обеих группах (рис. 3, в).

 

Рис. 3. БСВ у больных мКРР на фоне 1-й линии терапии в зависимости от возраста и коррекции гериатрического статуса.

Fig. 3. EFS for patients with mCR on the background of the first-line therapy depending on age and the correction of geriatric status.

 

Следовательно, оценка и КГС позволяют увеличить медиану БСВ больных мКРР независимо от возраста.

Обсуждение

Пожилые люди часто находятся в невыгодной ситуации. Их крайне редко приглашают стать участниками клинических испытаний лекарств и новых способов лечения из-за распространенного убеждения, что они переносят терапию хуже, чем молодые. L. Decoster и соавт. [15] обнаружили, что пожилой возраст пациента и клиническое представление врача повлияли на выбор тактики лечения у 45% пожилых пациентов, тогда как проведение КГО изменило выбор тактики лечения только в 5,0%, включая как уменьшение интенсивности терапии, так и увеличение интенсивности терапии или назначение стандартной терапии вместо редукции доз. Комплексное гериатрическое обследование онкологических больных также позволило оптимизировать предварительную оценку пациентов и выявление проблем, требующих гериатрического вмешательства.

На конгрессе Американского общества клинической онкологии 2020 г. представлены результаты 3 рандомизированных исследований по использованию КГО в клинической практике врачей-онкологов и влиянию результатов КГО на тактику ведения пожилых онкологических больных [18]. В исследовании GAP-70 исследователи из Университета Рочестера проанализировали влияние результатов КГО на выбор тактики лечения, токсический профиль системной терапии и общую выживаемость. Проводился анализ 718 больных с III и IV стадией ЗНО желудочно-кишечного тракта ≥70 лет, 349 пациентам проводилась КГО, 369 без КГО. Нежелательные явления 3–5-й степени наблюдались в 50% случаев в группе больных с КГО против 71% без КГО (относительный риск – ОР 0,74; р<0,0). Это объясняется тем, что больным в группе с КГО значительно чаще выполнялась редукция доз препаратов – 49% против 35% без КГО (p=0,016). Однако, несмотря на снижение дозы, статистически значимых отличий в 6-месячной ОВ не наблюдалось – 71% с КГО против 74% без КГО (p=0,33), что означает, что проведение КГО привело к снижению токсичности, не влияя на выживаемость [17].

В исследовании GAIN изучалось влияние КГО и работы мультидисциплинарной команды на токсический профиль лечения больных со ЗНО и возможность пройти полный курс лечения, а также обращение за неотложной помощью и экстренные госпитализации. В исследования включены 620 пациентов ≥65 лет с солидными опухолями (любой стадии), начинающие новую линию ХТ, 413 пациентам проводились КГО и наблюдение мультидисциплинарной командой, 207 – не проводились. Токсичность ХТ 3–5-й степени наблюдалась в 50% в группе с КГО против 60% без КГО (р=0,02). 70% с КГО прошли полный курс лечения, в группе без КГО 59% (p<0,01). Не обнаружено статистически значимых различий между группами в отношении экстренных госпитализаций и обращений за неотложной помощью [19].

Третьим стало исследование INTEGERATE, в котором изучали влияние работы тандема гериатра и врача-онколога на качество жизни пожилых людей с ЗНО или лимфомой, начинающих новую линию лечения, включая таргетную терапию. В исследование включались больные ≥70 лет, 76 пациентам проводились КГО и специализированные вмешательства, включая поддерживающую терапию, физические упражнения, лечение сопутствующих заболеваний и коррекцию полипрагмазии, 78 больных рандомизированы в группу контроля. Первичная точка исследования – оценка качества жизни, измеренное с использованием индекса функциональности пожилых людей (ELFI), который разработан и подтвержден авторами исследования. Через 24 нед наблюдения пациенты в группе с КГО имели лучшие показатели качества жизни ELFI, чем пациенты без КГО (73,1 против 64,6; p=0,04) [20].

Однако существующие исследования состояния онкологических больных пожилого и старческого возраста не оценивали влияние проведения мероприятий, направленных на коррекцию геронтологического профиля больного на переносимость и эффективность лечения пациентов пожилого и старческого возраста. Результаты нашего исследования демонстрируют клиническую пользу проведения оценки и КГС, выражающуюся в повышении эффективности 1-й линии системной терапии больных мКРР пожилого и старческого возраста.

Заключение

С целью повышения эффективности лечения больных мКРР в клинической практике врачей-онкологов целесообразно проводить комплексное гериатрическое обследование, альтернативой которого в рутинной клинической практике может служить адаптированный гериатрический опросник.

Мультидисциплинарный подход в разработке индивидуального плана лечения данной группы больных позволяет полноценно оценить функциональный и гериатрический статус пациентов старше 60 лет, что дает возможность прогнозировать осложнения в процессе комплексного лечения; модифицировать лечение с целью уменьшения факторов риска неблагоприятных исходов; осуществлять отбор пациентов на специализированное лечение с использованием стандартных схем; принимать решение относительно необходимых мероприятий по коррекции гериатрического статуса и повысить эффективность 1-й линии системной терапии у больных мКРР пожилого и старческого возраста.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. The study was conducted without sponsorship.

About the authors

Yuliia V. Alekseeva

Petrov National Medical Research Centre of Oncology

Author for correspondence.
Email: dr.alekseevauv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5609-1237

Graduate Student

Russian Federation, Saint Petersburg

Tatiana Y. Semiglazova

Petrov National Medical Research Centre of Oncology; Mechnikov North-Western State Medical University

Email: tsemiglazova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4305-6691

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Sofiko M. Sharashenidze

Petrov National Medical Research Centre of Oncology

Email: sofiko.sharashenidze@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9842-2951

Clinical Resident

Russian Federation, Saint Petersburg

Elena V. Tkachenko

Petrov National Medical Research Centre of Oncology

Email: elenatkachen@yandex.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Boris S. Kasparov

Petrov National Medical Research Centre of Oncology

Email: boriankasparov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0341-3823

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Nadezhda A. Brish

Petrov National Medical Research Centre of Oncology

Email: nbrish@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-6995-1048

Graduate Student

Russian Federation, Saint Petersburg

Gulfiia M. Teletaeva

Petrov National Medical Research Centre of Oncology

Email: drteletaeva@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0001-9365-8554

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Larisa V. Filatova

Petrov National Medical Research Centre of Oncology; Mechnikov North-Western State Medical University

Email: larisa_filatova@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-0728-4582

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Maksim I. Sluzhev

Petrov National Medical Research Centre of Oncology; Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: sluzhemaxim@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6346-1029

Graduate Student

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Vladislav V. Semiglazov

Petrov National Medical Research Centre of Oncology; Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: ssemiglazov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8825-5221

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Svetlana A. Protsenko

Petrov National Medical Research Centre of Oncology

Email: s.protsenko@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-8704-7669

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Aleksei M. Belyaev

Petrov National Medical Research Centre of Oncology; Mechnikov North-Western State Medical University

Email: oncl@rion.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-4636-4200

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

References

Supplementary files