Prospects for molecular profiling in bladder cancer stratification and treatment. A review

Full Text

Введение

Рак мочевого пузыря (РМП) – одно из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний. Согласно данным международных отчетов GLOBOCAN РМП превалирует в мужской популяции, занимая 6-е место в структуре заболеваемости и 9-е в структуре смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) [1]. В России, по данным А.Д. Каприна и соавт. (2023 г.), абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов РМП составило 13 441 случай у мужчин и 3885 случаев у женщин (3:1) [2]. По оценкам Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer – IARC), 5-летняя распространенность РМП у лиц обоих полов составляет 1 950 315 случаев в мире и 64 848 в России [1].

Согласно патоморфологическим характеристикам РМП классифицируется в зависимости от наличия инвазии в мышечную стенку на немышечно-инвазивный (нМИ-РМП) и мышечно-инвазивный РМП (МИ-РМП). Случаи нМИ-РМП превалируют и составляют 75–85% [70% из которых занимают опухоли Ta-стадии, 20% – T1-стадии и 10% – карцинома in situ (CIS)] [3, 4].

Отсутствие мышечной инвазии ассоциировано с благоприятным прогнозом и почти 90% 5-летней общей выживаемостью (ОВ) [3, 4]. Однако нМИ-РМП нередко рецидивирует [5]. Согласно данным J. Ma и соавт. (2024 г.) показатели безрецидивной выживаемости (БРВ) в когорте 577 пациентов с нМИ-РМП через 1, 2 и 5 лет составляют 81, 72 и 59% соответственно [6]. Кроме того, 10–30% первично выявленных CIS и T1-опухолей прогрессируют до МИ-РМП в течение 5 лет [3, 4, 7]. В свою очередь, при наличии мышечной инвазии показатели 5-летней ОВ составляют около 60–70%, при экстравезикулярном же распространении снижаются до 5–30% [3, 8].

Современные тенденции онкологической помощи строятся на принципах прецизионной медицины, что обусловливает необходимость идентификации молекулярно-генетических маркеров, позволяющих стратифицировать пациентов и оптимизировать стратегии диагностики, лечения и профилактики ЗНО на различных стадиях течения неопластического процесса. В последние десятилетия накоплены обширные данные относительно молекулярного профилирования уротелиальных карцином (УК), в том числе предложены различные классификационные системы [9–14]. В 2020 г. международным урологическим консенсусом представлена обобщающая молекулярно-генетическая классификация МИ-РМП, включающая 6 подтипов: люминальный папиллярный, люминальный неспецифический, люминальный нестабильный, богатый стромой, базально-плоскоклеточноподобный и нейроэндокринноподобный [15].

Результаты высокопроизводительного секвенирования при РМП представляют широкий спектр генов, вовлеченных в канцерогенез, однако их функциональная значимость и клинический потенциал изучены недостаточно. Большое количество работ посвящено оценке прогностической и предиктивной роли молекулярно-генетических изменений генов FGFR2/3, TР53, PIK3CA, TERT и др., частота выявления которых при уротелиальном РМП варьирует в зависимости от клинико-морфогенетических характеристик, в частности от распространенности неопластического процесса (табл. 1).

 

Показано, что существует 2 основных молекулярных пути развития и прогрессирования РМП – путь Ta (неинвазивная папиллярная карцинома) и путь CIS. При Ta преобладают генетически стабильные папиллярные опухоли с альтерациями в гене FGFR3 (FGFR3-alt), возникающие на фоне уротелиальной гиперплазии и характеризующиеся мультиочаговым экзофитным характером роста при отсутствии склонности к мышечной инвазии даже при рецидивирующем течении. В свою очередь, CIS нередко представлены плоскими неинвазивными геномно нестабильными опухолями уротелия с положительным мутационным статусом генов TP53 и/или RB1, определяющим более агрессивное течение заболевания и достаточно быструю инвазию в мышечный слой [5, 25]. Хотя концепция двух путей развития РМП привлекательна, при FGFR3-ассоциированном опухолевом процессе следует иметь в виду возможность молекулярно-генетического прогрессирования посредством дополнительных молекулярно-генетических изменений, в том числе с вовлечением генов системы репарации ДНК [26, 27].

При оценке опухолевого материала 125 пациентов с РМП после трансуретральной резекции при Тa-Т1-стадиях (84,8%) и цистэктомии при ≥Т2-стадии (15,2%) в работе Д.С. Михайленко и соавт. (2021 г.) продемонстрирована достоверно более низкая частота мутаций в генах FGFR3 и/или TERT, а также увеличение частоты мутаций в гене ТР53 в ряду (Та–Т1/low G) > (Т1/high G) > (>T2/любая G) при наличии обратной корреляции встречаемости мутаций FGFR3 и/или TERT при прогрессировании заболевания [28].

Молекулярно-генетические изменения гена FGFR3 при РМП

Ген FGFR3 (fibroblast growth factor receptor 3 – рецептор фактора роста фибробластов 3) локализуется на коротком плече хромосомы 4 (4р16.3) и включает 19 экзонов. Белковый продукт гена – трансмембранный рецептор, относящийся к семейству тирозинкиназ [29]. Взаимодействие рецептора FGFR3 и его лиганда фактора роста фибробластов приводит к активации внутриклеточных сигнальных путей (PI3K-AKT-mTOR, MAPK и др.), ответственных за пролиферацию, дифференцировку и апоптоз [30].

Молекулярно-генетические изменения гена FGFR3 приводят к лиганд-независимой димеризации соответствующего рецептора и активации каскада внутриклеточных сигнальных путей. Согласно данным, представленным в обзоре R. Dienstmann и соавт. (2014 г.), мутации в гене FGFR3 при РМП преимущественно локализуются в экзонах 7 и 10, кодирующих внеклеточный и трансмембранный домены соответственно [31]. Более чем в 50% случаев РМП идентифицируется миссенс-мутация NM_000142.5(FGFR3):c.746C>G (p.Ser249Cys) в экзоне 7 гена FGFR3 (рис. 1) [28, 32, 33]. Онкогенный потенциал данной мутации доказан в исследовании I. Bernard-Pierrot и соавт. (2006 г.): ксенотрансплантация трансфицированной FGFR3b-S249C-клетки приводила к развитию неопластического процесса у мышей [34].

 

Рис. 1. Схематическое изображение доменной структуры мономерной формы рецептора FGFR3 и частота мутаций в различных экзонах гена FGFR3: КБ – кислотный блок, ИГ – Ig-подобные домены (I, II, III), С – секреторный пептид, ТМ – трансмембранный домен, ТК – тирозинкиназный домен (1, 2) [адаптировано B. van Rhijn и соавт. (2002 г.), S. Lott и соавт. (2009 г.), Д.С. Михайленко и соавт. (2021 г.)] [28, 32, 33].

Fig. 1. Schematic illustration of the domain structure of the monomeric form of the FGFR3 receptor and the frequency of mutations in different exons of the FGFR3 gene: КБ – acidic block; ИГ – Ig-like domains (I, II, III); C – secretory peptide; TM – transmembrane domain; TK – tyrosine kinase domain (1, 2) [adapted from B. van Rhijn et al. (2002), S. Lott et al. (2009), D.S. Mikhaylenko et al. (2021)] [28, 32, 33].

 

В ряде исследований продемонстрирована ​​связь альтераций гена FGFR3 с УК более низкой стадии и степени злокачественности, папиллярным морфологическим вариантом строения, а также люминально-папиллярным молекулярным подтипом РМП, ассоциированным с более благоприятным прогнозом [7, 11, 26, 35]. Частота обнаружения молекулярно-генетических изменений гена FGFR3 превалирует в группе нМИ-РМП в сравнении с МИ-РМП (см. табл. 1). Кроме того, по данным J. van Oers и соавт. (2006 г.), альтерации в гене FGFR3 идентифицируются в почти 1/3 случаев уротелиальной гиперплазии, что свидетельствует о закономерном течении неопластического процесса согласно Ta-пути [36]. Стоит отметить, что в исследовании D. Tomlinson и соавт. (2007 г.) гиперэкспрессия белка FGFR3 при иммуногистохимическом исследовании 158 образцов РМП наблюдается в 85% опухолей с положительным мутационным статусом гена FGFR3 (FGFR3-mut), а также в 42% случаев опухолей FGFR3-дикого типа (FGFR3-wt) [37].

Изучение межклеточных взаимодействий и внутриклеточных сигнальных путей, опосредованных регуляторной активностью тирозинкиназы FGFR, способствовало разработке таргетных препаратов, модулирующих активность этой молекулы [38]. В 2019 г. Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (Food and Drug Administration – FDA) для лечения FGFR-alt-пациентов с местно-распространенным и метастатическим уротелиальным раком, прогрессирующих после цисплатин-содержащей химиотерапии (ХТ), одобрен селективный пан-FGFR-ингибитор – эрдафитиниб, продемонстрировавший 40% частоту ответа в клиническом исследовании II фазы [39, 40]. В настоящие время для лечения РМП также проходят клинические исследования и другие селективные ингибиторы тирозинкиназ, специфичные к одной или нескольким изоформам FGFR, в частности золигратиниб, инфигратиниб, пемигатиниб, рогаратиниб, футибатиниб и др. [41].

Вовлеченность белков семейства FGFR в патогенетические звенья неопластического процесса на ранних этапах развития РМП обусловливает необходимость расширения показаний к применению ингибиторов FGFR. В клиническом исследовании II фазы J. Catto и соавт. (2024 г.) системная терапия эрдафитинибом продемонстрировала значительное увеличение 1-летней БРВ у FGFR-alt-пациентов с рецидивом папиллярного нМИ-РМП высокого риска после БЦЖ-терапии [иммунотерапия неактивными бактериями Кальметта–Герена] в сравнении со стандартной внутрипузырной ХТ (77% vs 41%) [42]. Несмотря на перспективность использования ингибиторов FGFR при различных стадиях РМП, возможность их системного применения ограничена вследствие развития лекарственной резистентности и токсических явлений различной степени выраженности [43].

В 2024 г. на ежегодной конференции Американской урологической ассоциации Julian Chavarriaga представлены многообещающие результаты применения внутрипузырной системы доставки эрдафитиниба – TAR-210, обеспечивающей устойчивое высвобождение препарата в мочу в течение 90 сут при сохранении низких концентраций препарата в плазме: у 64 FGFR-alt-пациентов с рецидивом нМИ-РМП после БЦЖ-терапии показатель 1-летней БРВ в группе высокого (n=21) и промежуточного (n=43) риска составил 90 и 86% соответственно (при достижении полного ответа у больных промежуточного риска уже на 12-й неделе) [44].

Одно из многообещающих направлений – возможность комбинации ингибиторов FGFR и ингибиторов контрольных точек иммунного ответа. Группой W. Jing и соавт. (2022 г.) продемонстрировано, что ингибирование FGFR3 при FGFR3-ассоциированном РМП приводит к повышению уровня PD-L1 посредством влияния на его убиквитинирование через семейство белков NEDD4 [45]. В исследовании II фазы (2023 г.) представлена клиническая эффективность иммунотаргетной терапии при FGFR3-alt РМП у пациентов с метастатической УК – не кандидатов на цисплатин-содержащую ХТ (n=87): при комбинации эрдафитиниба с цетрелимабом в сравнении с монотерапией эрдафитинибом общая частота ответа и 1-летняя ОВ составили 54,5% vs 44,2% и 68% vs 56% соответственно [46].

Важное прогностическое и предиктивное значение при назначении ингибиторов контрольных точек в комбинации или без FGFR-ингибиторов имеет оценка не только мутационного статуса, но и экспрессионного профиля семейства белков FGFR. В исследовании K. Tully и соавт. (2021 г.) при оценке 65 пациентов c метастатическим уротелиальным раком (17% FGFR3-alt) установлено, что гиперэкспрессия мРНК FGFR2 – предиктор благоприятного прогноза при применении ингибиторов контрольных точек: показатели 1-летней ОВ в группе FGFR2-high-пациентов вне зависимости от мутационного статуса гена FGFR3 составили 68,6%, в то время как у лиц с FGFR2-low снижены более чем в 2–3 раза и составили 36,2% при отрицательном и 14,3% при положительном мутационном статусе гена FGFR3 [47].

В свою очередь, гиперэкспрессия мРНК FGFR1/3 была критерием включения в нерандомизированное клиническое исследование FORT-2 (2024 г.) по оценке эффективности и безопасности иммунотаргетной терапии у пациентов с местно-распространенной/метастатической УК – не кандидатов на цисплатин-содержащую ХТ: применение комбинации рогаратиниба с атезолизумабом у 29 пациентов позволило достичь объективного ответа в 53,8% случаев, включая 15% полных ответов [48].

Представленные данные свидетельствуют о прогностической и предиктивной ценности молекулярно-генетической оценки мутационного статуса и экспрессионного профиля генов семейства FGFR при РМП. В дальнейшем перспективны разработка и внедрение в клиническую практику высокоселективных системных, а также локально-доставляемых ингибиторов FGFR с возможностью их использования в клинически разнородных группах пациентов с FGFR3-alt-статусом и/или гиперэкспрессией FGFR1/3.

Молекулярно-генетические изменения гена ТР53 при РМП

Ген ТР53 (Tumor Protein 53) локализуется на коротком плече хромосомы 17 и считается многофункциональным опухолевым супрессором, ответственным за поддержание стабильности генома [49]. Мутации гена ТР53 приводят к снижению эффективной репарации, подавлению индукции апоптоза, геномной нестабильности, стимуляции неоангиогенеза и в конечном итоге к развитию и прогрессированию опухолевого процесса [50].

На основании ряда исследований частота обнаружения молекулярно-генетических изменений гена ТР53 статистически значимо превалирует в группе МИ-РМП в сравнении с нМИ-РМП (см. табл. 1). Согласно данным метаанализа 7 клинических исследований (n=677) Y. Liao и соавт. (2021 г.) положительный мутационный статус гена ТР53 при РМП может считаться индикатором агрессивного течения неопластического процесса и использоваться для стратификации пациентов (в том числе с нМИ-РМП) [4].

Мультиомиксное исследование Y. Tao и соавт. (2022 г.) на основании анализа экспрессии РНК 52 образцов РМП продемонстрировало связь инактивированного функционального статуса TP53 с более высокой частотой мутаций в гене TP53, более высокой степенью злокачественности и стадией заболевания, а также соответствующим менее благоприятным прогнозом. Кроме того, низкая активность TP53 ассоциировалась с выраженной иммуносупрессией опухолевого микроокружения и экспрессией наборов генов, связанных не только с высоким пролиферативным потенциалом, но и способностью опухолевых клеток активно взаимодействовать с T-reg-иммуносупрессорами на уровне транскриптома [51].

В двух отдельных исследованиях представлены данные о дифференциальных различиях экспрессии генов иммунного ответа в группах РМП с мутантным и диким статусом гена TP53. На основании анализа результатов комплексного секвенирования базы данных The Cancer Genome Atlas (TCGA) авторами разработаны, а на платформе Gene Expression Omnibus (GEO) валидированы TP53-ассоциированные иммунные прогностические модели, отличающиеся молекулярно-генетическими изменениями генов иммунного ответа, экспрессией генов иммунных контрольных точек (PD1, CTLA4, LAG3, HAVCR2 и TIGIT), а также составом опухолевого микроокружения [52, 53].

По результатам интегрированного биоинформатического анализа когорты 210 пациентов, получавших иммунотерапию, 412 пациентов когорты TCGA-РМП и 18 клеточных линий РМП Genomics of Drug Sensitivity in Cancer (GDSC) Q. Lyu и соавт. (2020 г.) установили, что мутации гена TP53 ассоциированы с высокой неоантигенной и опухолевой мутационной нагрузкой (TMB – Tumor Mutational Burden), считаются потенциальными индикаторами ответа на иммунотерапию и связаны с относительно более благоприятным прогнозом у пациентов при применении ингибиторов контрольных точек: в когорте с положительным мутационным статусом гена TP53 (TP53-mut), получавшей иммунотерапию, отмечена более продолжительная ОВ в сравнении пациентами без мутаций в гене TP53 – TP53-wt (р=0,041). При этом в общей когорте TCGA-РМП отмечалась сравнимая ОВ и выживаемость без прогрессирования у TP53-mut и TP53-wt-пациентов, что подтверждало благоприятную прогностическую роль мутаций гена TP53 при применении иммунотерапии, а также отсутствие связи мутационного статуса гена TP53 с ответом на другие схемы лекарственного лечения [54]. Кроме того, оценка чувствительности TP53-mut-клеточных линий РМП к химиотерапевтическим агентам продемонстрировала эффективность применения гемцитабина, Митомицина-C и доксорубицина в сравнении с TP53-wt [54]. Подобные ассоциации представлены в прогностическом анализе X. Wu и соавт. (2020 г.), где TP53-ассоциированная иммунная прогностическая модель в группе высокого риска отличалась более высокой чувствительностью к терапии цисплатином (р=0,009), гемцитабином (р=0,001), в том числе в неоадъювантном режиме, а также к анти-PD-1-терапии (р=0,023) [52].

Учитывая ключевую роль гена TP53 в развитии и прогрессировании РМП, все больший интерес научного сообщества сосредоточен на разработке новых терапевтических стратегий: идентифицированы синтетические пептиды С-концевого и основного доменов TP53, а также модулирующие агенты, способные восстанавливать противоопухолевую активность белкового продукта гена, что требует дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику [55].

Молекулярно-генетические изменения гена PIK3CA при РМП

Ген PIK3CA (phosphatidylinositol-3-kinase catalytic subunit alpha – α-каталитическая субъединица фосфатидилинозитол-3-киназы) локализуется на длинном плече хромосомы 3 (3q26) и кодирует одну из 4 каталитических субъединиц фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3K) – ключевой молекулы внутриклеточного сигнального пути PI3K-AKT-mTOR. Данный путь активируется посредством тирозинкиназных рецепторов и рецепторов, сопряженных с G-белком, обладает антиапоптотическим действием, способствует пролиферации клеток и повышению их выживаемости [56–58].

Онкогенная активация PI3K при ЗНО наиболее часто становится результатом миссенс-мутаций в экзонах 9 и/или 20 гена PIK3CA [59]. При РМП перестройки гена PIK3CA идентифицируются в 10–50% случаев – преимущественно на ранних стадиях и при низкой степени злокачественности (см. табл. 1) [58, 60, 61].

В исследовании M. Duenas и соавт. (2015 г.), включавшем 86 пациентов с РМП (88% со стадией ≤T1), частота обнаружения альтераций гена PIK3CA (мутации, увеличение числа копий или и то, и другое) составила 48%. В опухолях низкой степени злокачественности мутации гена PIK3CA сочетались с аберрациями гена FGFR3, в то время как в опухолях высокой степени злокачественности данные изменения встречались одиночно или в комбинации. Наименьшая частота рецидивов РМП наблюдалась у пациентов без изменения нуклеотидной последовательности генов PIK3CA и FGFR3. В свою очередь, альтерации гена PIK3CA ассоциировались с низким риском рецидива (р=0,03), зависящим, однако, от мутационного статуса гена FGFR3: частота рецидива оказалась значимо выше в группе пациентов с сочетанными аберрациями генов PIK3CA и FGFR3 (р=0,045). При этом группа пациентов с PIK3CA-wt и FGFR3-mut-статусом имела наиболее высокую частоту рецидивов – >50% через 500 дней (р=0,035) [62].

В исследовании L. Shuman и соавт. (2023 г.) на мышиных моделях продемонстрирована патогенетическая роль мутаций гена PIK3CA при РМП: наличие PIK3CAH1047R у мышей через 6 мес приводило к увеличению толщины уротелия и ядерной атипии, однако при оценке через 12 мес сохранялась люминальная дифференциация при отсутствии признаков прогрессирования неопластического процесса. Представленные данные подтверждают тот факт, что мутации гена PIK3CA могут опосредовать ранние неопластические изменения в уротелии, однако дальнейшее прогрессирование с большей вероятностью ассоциировано с дополнительными молекулярно-генетическими изменениями [63], в частности в генах семейств FGFR и RAS [58, 63].

В более позднем исследовании A. Myszka и соавт. (2024 г.) в когорте 46 пациентов с РМП (36 с нМИ-РМП и 10 с МИ-РМП) также продемонстрировано, что соматические мутации гена PIK3CA – прогностический маркер низкого риска рецидива РМП (p=0,018): продолжительность БРВ при положительном и отрицательном мутационном статусе гена PIK3CA (PIK3CA-mut и PIK3CA-wt) в среднем составила 764 и 537 дней соответственно (p=0,02) [24].

Использование ингибиторов PI3K рассматривается как перспективная стратегия лечения РМП, а также возможный механизм преодоления резистентности к химио- и иммунотерапии [58, 62, 63]. Применение ингибитора пан-изоформ PI3K класса I (бупарлисиба) в клиническом исследовании II фазы (2021 г.) у пациентов с платинорезистентной метастатической УК способствовало достижению контроля заболевания в течение 8 нед у 7/13 пациентов (1 частичный ответ и 6 случаев стабилизации заболевания). Однако подобная умеренная клиническая эффективность при наличии значимых токсических явлений не позволила инициировать исследование III фазы [64].

В доклиническом исследовании L. Wang и соавт. (2017 г.) на клеточных линиях РМП и рака легкого с транслокацией FGFR3-TACC3 показано синергичное действие ингибиторов PIK3CA (BKM120) и FGFR (AZD4547) [65]. Однако в клиническом исследовании D. Hyman и соавт. (2019 г.) комбинация алпелисиба (ингибитора PI3Kα) и инфигратиниба (пан-ингибитора FGFR) в группе 62 пациентов с солидными опухолями с PIK3CA-mut и FGFR-alt/wt-статусом (всего 2 пациента с РМП) не продемонстрировала эффективной двойной блокады при высокой частоте прерывания терапии и необходимости редукции доз [66].

В другом доклиническом исследовании E. Borcoman и соавт. (2019 г.) на мышиных моделях продемонстрировано, что мутации гена PIK3CA коррелируют с пониженной экспрессией генов иммунного ответа, а ингибирование пути PI3K-AKT-mTOR способствует инфильтрации опухоли иммунными клетками и повышению чувствительности к терапии PD-1-ингибиторами [67].

Таким образом, мутации гена PIK3CA при РМП ассоциированы с ранними этапами канцерогенеза, а также с низким риском рецидива и прогрессирования заболевания, зависящим, однако, от мутационного статуса других генов, в частности FGFR3. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования по применению изоформно-селективных ингибиторов PI3K при РМП как в монотерапии, так и в комбинациях с целью повышения эффективности лечения и улучшения его переносимости в группах генетически стратифицированных пациентов.

Молекулярно-генетические изменения гена TERT при РМП

Ген TERT (англ. telomerase reverse transcriptase – обратная транскриптаза теломеразы) локализуется на коротком плече хромосомы 5 (5p13.33) и включает 16 экзонов [68].

Теломераза – ключевой фермент, регулирующий длину теломер посредством синтеза на концевых участках хромосом теломерных повторов. Активность теломеразы зависит от экспрессии обратной транскриптазы (TERT) и теломеразной РНК (TER, TERC), содержащей матричный участок для многократного синтеза тандемных концевых повторов нуклеотидной последовательности TTAGGG [69–71]. От длины теломер зависит пролиферативный потенциал клетки, или число делений, которые она может совершить до своей гибели. В большинстве дифференцированных соматических клеток теломераза неактивна [70].

При ЗНО мутации и гиперметилирование промотора гена TERT приводят к индукции его экспрессии с последующей активацией теломеразы, которая, в свою очередь, способствует поддержанию длины теломер, чем предотвращает репликационное старение клетки [68, 71, 72]. Канцерогенные эффекты TERT также связаны с ее способностью взаимодействовать с β-катенином и стимулировать эпителиально-мезенхимальный переход, а также повышать активность металлопротеиназ и экспрессию фактора роста эндотелия сосудов [68–70, 72].

Активация теломеразы наблюдается в ~90% случаев ЗНО [71]. По данным геномного секвенирования S. Gupta и соавт. (2021 г.) 30 773 образцов опухолевой ткани (включая 626 образцов с РМП), мутации и амплификации промотора TERT обнаруживаются в 11,3 и 2,3% случаев соответственно. При этом мутации промотора TERT преимущественно затрагивают -124 (n=2448, 74%) и -146 (n=790, 24%), реже -138 (n=57, <2%) пары нуклеотидных оснований. При различных ЗНО наиболее часто идентифицируются мутации NM_198253.3(TERT):c.-124C>T (C228T; Chr.5:1295228C>T) и NM_198253.3(TERT):c.-146C>T (C250T; Chr.5:1295250C>T) – в 68% (n=2374) и 22% случаев (n=784) соответственно [73].

Частота выявления альтераций гена TERT при РМП, по данным различных исследований, высока и составляет более 60–70% (см. табл. 1) [72–75]: в 50–70% случаев идентифицируется мутация c.-124C>T (C228T), реже (в 8–15% случаев)  – c.-146C>T (C250T) [22, 76–78]. Согласно результатам экзомного и таргетного секвенирования образцов 54 пациентов с РМП в исследовании M. Nickerson и соавт. (2014 г.) соматические мутации гена TERT не коррелировали с молекулярно-генетическими изменениями в других генах [16]. Кроме того, частота обнаружения мутаций и гиперметилирования промотора TERT не зависит от распространенности и степени злокачественности РМП [71, 76–79].

Согласно результатам отдельных исследований, а также данных систематического обзора 10 исследований (n=1552) H. Shuai и соавт. (2023 г.) и метаанализа 8 исследований (n=1382) S. Wan и соавт. (2021 г.) мутации промотора TERT при РМП имеют прогностическое значение и ассоциированы с более низкими показателями выживаемости (р<0,02) и более высокой частотой рецидивов заболевания (p<0,001) [78, 80, 81].

По данным исследования R. Carrasco и соавт. (2022 г.) мутация c.-124C>T (C228T) в гене TERT при РМП может выступать в качестве биомаркера агрессивности неопластического процесса, поскольку при высокой частоте аллельного варианта (VAF) коррелирует с риском прогрессированием заболевания (p=0,019), а также высоким уровнем циркулирующих опухолевых клеток через 12 мес у пациентов с МИ-РМП, прогрессирующих после радикальной цистэктомии (p=0,03) [22].

Примечательно, что материалом для детекции мутаций промотора TERT при РМП может выступать не только послеоперационная и/или биопсийная опухолевая ткань срезов парафинового гистологического блока, но и клетки мочи [72, 81]. Исследование F. Descotes и соавт. (2017 г.) продемонстрировало 81% чувствительность и 90% специфичность при обнаружении мутаций промотора TERT в моче у 348 пациентов с уротелиальным РМП [275 нМИ-РМП, 61 МИ-РМП (>pT1) и 12 CIS]. Кроме того, детекция альтераций гена TERT у больных после хирургического лечения ассоциировалась с 5-кратным риском развития рецидива заболевания (p=0,0004) [82], в связи с чем ДНК-диагностика мутаций промотора гена TERT в моче может иметь значимый потенциал в качестве неинвазивного биомаркера мониторинга и раннего выявления рецидивов РМП [83, 84].

Изменение функциональной активности TERT и теломеразы – перспективная стратегия персонализированного лечения ЗНО. В доклинических исследованиях N. Agarwal и соавт. (2021, 2022 г.) на клеточных линиях РМП продемонстрированы потенциальные подходы к лечению пациентов с гиперэкспрессией TERT. Авторы установили, что ингибирование ридафоролимусом mTORC1-активированного фактора транскрипции TRIM28 и AST-487 RET-тирозинкиназы может способствовать подавлению экспрессии TERT и ее эффектов [74, 85].

Мутации промотора TERT могут быть независимым предиктором чувствительности к БЦЖ-терапии [72]: в исследовании R. Batista и соавт. (2020 г.), включавшем 125 пациентов с нМИ-РМП, мутация c.-146G>A в промоторе TERT ассоциировалась с продолжительной БРВ после БЦЖ-терапии (p=0,048) [79]. Кроме того, H. Saitoh и соавт. (2002 г.) в более раннем доклиническом исследовании на клеточных линиях РМП установили ингибирующие влияние БЦЖ на активность теломеразы [86].

Иммуногенные свойства TERT могут быть также использованы в иммунотерапии РМП. Пептидные фрагменты, образованные при разрушении теломеразы протеасомами, экспрессируются на поверхности опухолевых клеток в качестве HLA-антигена класса I. Данные специфические эпитопы могут распознаваться цитотоксическими Т-лимфоцитами, а также стимулировать антиген-презентирующие клетки. Клинические исследования по использованию TERT-направленных вакцин в комбинации или без ингибиторов контрольных точек продемонстрировали многообещающую терапевтическую эффективность при отсутствии значимых нежелательных явлений при различных типах ЗНО, включая меланому, рак предстательной железы и др. [72, 87].

Таким образом, альтерации промотора TERT имеют прогностическое значение и ассоциированы с более низкими показателями выживаемости и более высокой частотой рецидива заболевания, а также с чувствительностью к БЦЖ-терапии. Перспективное направление при РМП – использование TERT-направленных вакцин, а также таргетное ингибирование факторов, опосредующих гиперэкспрессию TERT.

Заключение

Широкомасштабные международные и отечественные исследования по молекулярному профилированию РМП с целью идентификации новых мишеней для молекулярно-направленной терапии, а также разработка алгоритмов лечения с учетом молекулярно-генетических характеристик позволят улучшить отдаленные результаты лечения, в том числе посредством расширения показаний к органосохраняющим методикам лечения с целью улучшения качества жизни пациентов. Молекулярно-биологические маркеры – точка приложения для прогнозирования рисков прогрессии и рецидива, оценки терапевтического ответа и расширения лечебных опций.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Л.Н. Любченко – концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование, ответственность за целостность всех частей статьи, подготовка чернового и окончательного варианта рукописи; К.М. Чернавина – концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование, ответственность за целостность всех частей статьи, подготовка чернового и окончательного варианта рукописи; К.А. Казарян – написание текста, редактирование, подготовка чернового и окончательного варианта рукописи; И.Н. Заборский – написание текста, редактирование, подготовка чернового и окончательного варианта рукописи; О.Б. Карякин – концепция и дизайн исследования, редактирование, ответственность за целостность всех частей статьи, подготовка чернового и окончательного варианта рукописи. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.
Authors’ contribution. L.N. Lyubchenko – concept and design of the study, writing the text, editing, responsibility for the integrity of all parts of the article, preparation of the draft and final version of the manuscript; K.M. Chernavina – concept and design of the study, writing the text, editing, responsibility for the integrity of all parts of the article, preparation of the draft and final version of the manuscript; K.A. Ghazaryan – writing, editing, preparing a rough and final version of the manuscript; I.N. Zaborskiy – writing, editing, preparing a rough and final version of the manuscript; O.B. Karyakin – concept and design of the study, editing, responsibility for the integrity of all parts of the article, preparation of the draft and final version of the manuscript. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Liudmila N. Lyubchenko

National Medical Research Radiological Centre; Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology – branch of the National Medical Research Radiological Centre

Author for correspondence.
Email: clingen@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9157-3589
SPIN-code: 9589-9057

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow, Russia

Karina M. Сhernavina

Hertsen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiological Centre

Email: clingen@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8291-804X
SPIN-code: 1457-7046

клинический ординатор

Russian Federation, Moscow, Russia

Koryun A. Ghazaryan

Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Email: clingen@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-1614-7650

Graduate Student

Russian Federation, Moscow, Russia

Ivan N. Zaborskiy

Tsyb Medical Radiological Research Centre – branch of the National Medical Research Radiological Centre

Email: clingen@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5988-8268
SPIN-code: 2445-5967

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Obninsk, Russia

Oleg B. Karyakin

Tsyb Medical Radiological Research Centre – branch of the National Medical Research Radiological Centre

Email: clingen@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6112-2840
SPIN-code: 1486-9379

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Obninsk, Russia

References

Supplementary files