Soft-tissue plasmacytomas complicates the course of multiple myeloma (clinical cases)

Full Text

Abstract

Extramedullary lesions in multiple myeloma occur on the extension of neoplastic plasma cells outside the cortical bone. On the local tumor growth the extramedullary mass are found most commonly in vertebrae, ribs, sternum and skull. Single or multiple malignant mass can be found in the skin, liver, breast, kidney and lymph nodes via hematogenous spread of the malignant plasma cells. Incidence of extramedullary lesions in multiple myeloma patients is 7 to 18% at MM diagnosis and up from 2.3 to 20% at relapse or progression. In the last decade, we noted the increase of extramedullary lesions diagnosis at the beginning of the disease that was associated with the wide use of modern x-ray diagnostic methods. Thus, in 2009 the International Myeloma Working Group (IMWG) recommended undergoing the magnetic resonance imaging scans of the spine and pelvis, especially in the absence of osteolytic lesions according to the results of x-ray study. The results of computer tomography allow more accurately find the localization and the sizes of extramedullary mass. Nowadays, it is widely discussed the advantages of positron emission tomography using not only at the beginning of the disease, but also during the treatment, assessing anti-tumour response. The application of standard therapy in case of extramedullary plasmocytomas at the beginning of MM is associated with the reduction of both overall and progression-free survival. Several articles indicate the high efficiency of the programs including bortezomib, there are also some reports concerning the successful application of lenalidomide and pomalidomide in the treatment of MM associated with presence of extramedullary plasmocytomas.

Full Text

С овременные методы визуализации - компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), применяемые при диагностике множественной миеломы (ММ), значительно повысили возможности вы- явления как остеодеструкций, так и мягкотканых плазмоцитом, осложняющих течение миеломы [1] Мягкотканые плазмоцитомы могут располагаться внут- рикостно и, разрушая кортикальный слой, распростра- няться за пределы кости. Внутрикостные плазмоцитомы обычно локализуются в позвонках, ребрах, грудине, ко- стях черепа и таза. Частота обнаружения таких внутри- костных плазмоцитом достигает 65-85%. Несколько ре- же (в 15-32% случаев) диагностируются экстрамедуллярные плазмоцитомы, анатомически не связанные с костью. Миеломные клетки, распространяясь гематоген- ным путем, могут образовывать опухолевые конгломера- ты в коже, подкожно-жировой клетчатке, печени, молоч- ных железах, почках, лимфатических узлах, головном мозге [2-5]. На рис. 1 и 2 представлены результаты КТ- и МРТ-иссле- дований, иллюстрирующие наиболее частые локализа- ции внутрикостных и экстрамедуллярных плазмоцитом. Наличие внутрикостных и особенно экстрамедулляр- ных плазмоцитом в дебюте ММ ассоциируется со сниже- нием общей выживаемости больных и выживаемости без признаков прогрессии [6, 7]. В литературе представлены Рис. 1 сведения о высокой эффективности бортезомибсодержа- щих схем при лечении ММ, осложненной мягкоткаными плазмоцитомами. [8-10]. Опубликованы немногочислен- ные случаи успешного применения леналидомида и по- малидомида в лечении эктрамедуллярных плазмоцитом [11-13]. Единичные наблюдения показали эффектив- ность трансплантации аллогенных стволовых клеток за счет феномена «трансплантат против миеломы» [14, 15]. Тем не менее лечение ММ, протекающей с мягкоткаными плазмоцитомами, сопровождается высоким риском рези- стентности опухоли. В качестве клинического примера диагностики и лече- ния ММ, протекающей с мягкоткаными плазмоцитомами, приводим истории болезни двух пациенток, наблюдавших- ся в Гематологическом научном центре в 2012 и 2015 гг. Клинический пример 1: женщина 63 лет В декабре 2011 г. появились боли в поясничной обла- сти, обследование не проводилось, лечилась самостоя- тельно мазевыми средствами. В июле 2012 г. в связи с усилением болей было выполне- но по месту жительства рентгенологическое обследова- ние, выявившее множественные остеолитические очаги в грудине, ребрах, ключице, грудных и поясничных по- звонках, крестце, подвздошных костях. При иммунохими- ческом исследовании в крови была обнаружена монокло- нальная секреция Аk=45,1 г/л, некоторое повышение уровня 2-микроглобулина (3 мг/л), белок BJ отсутствовал. Для дальнейшего обследования и лечения больная была госпитализирована в ГНЦ. Исследование кроветворения выявило 6,8% плазмати- ческих клеток в миелограмме и множественные разраста- ния плазматических клеток в гистологическом препарате трепанобиоптата. В анализах крови отмечены умеренная анемия (102 г/л), гиперпротеинемия (97 г/л), гипоальбу- минемия (29 г/л), уровни креатинина, лактатдегидрогена- зы (ЛДГ), электролитов соответствовали норме. Рис. 2 При МРТ грудного отдела позвоночника обнаружен па- тологический перелом. Th6 и Th11 с наличием мягкотканых компонентов, про- никающих в спинномозговой канал со стенозом позво- ночного канала и сдавлением спинного мозга (рис. 3). Был установлен диагноз: ММ, протекающая с парапро- теинемией Аk, множественными остеодеструкциями и наличием мягкотканой плазмоцитомы тела и левой дужки Th11, проникающей в спинномозговой канал со сдавле- нием спинного мозга, компрессионным переломом Th6 с мягкотканой плазмоцитомой и стенозом позвоночного канала, IIIA стадия (по Durie-Salmon), IIIB стадия (по Durie- Salmon PLUS), II стадия (по ISS). Индукционная терапия включала 4 курса PAD (бортезо- миб, адриабластин, дексаметазон) и 2 курса VCD (борте- зомиб, циклофосфан, дексаметазон), в результате кото- рых была достигнута очень хорошая частичная ремиссия. Иммунохимически выявлялась следовая секреция пара- протеина Аk, белок BJ отсутствовал. В миелограмме - 0,5% плазматических клеток, в трепанобиоптате - умеренная гипоплазия, единичные плазматические клетки. В анали- зах крови нормализовались показатели гемоглобина (120 г/л), общего белка (61 г/л), альбумина (37 г/л). Кар- тина контрольной МРТ грудного отдела позвоночника свидетельствовала о регрессии мягкотканых плазмоци- том (рис. 4). Учитывая возраст больной, агрессивное течение ММ, достижение значимого противоопухолевого эффекта, в тактику терапии было решено включить высокодозную Рис. 3 Примечание. ТСКК - трансплантации стволовых клеток крови. Рис. 5 Рис. 4 Рис. 6 химиотерапию с последующей трансплантацией аутоло- гичных стволовых клеток. Мобилизация аутологичных стволовых клеток крови (аутоСКК) выполнялась в ноябре-декабре 2012 г. по схеме: циклофосфан (4 г/м2) + гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). За 3 сеанса лейкафереза было собрано 7,2106/кг CD34+ клеток. В феврале и июне 2013 г. было выполнено две аутотрансплантации (мелфа- лан 200 мг/м2). При обследовании через 2 мес после вто- рой аутотрансплантации продолжала выявляться следо- вая секреция парапротеина Аk. С целью консолидации достигнутого эффекта была проведена локальная лучевая терапия на область выявляв- шихся ранее мягкотканых плазмоцитом (Th5-Th12) в ра- зовой очаговой дозе 1,8 Гр до достижения суммарной до- зы 36 Гр. Затем в течение 6 мес проводилась поддержи- вающая терапия бортезомибом. Тактика терапии представлена на рис. 5. При контрольных обследованиях в 2015 г. (через 2 и 2,5 года после второй аутотрансплантации) документиро- вано достижение строгой полной ремиссии. Иммунохимическое исследование крови и мочи не вы- явило патологической секреции, уровень поликлональ- ных иммуноглобулинов в норме. Показатели общего и биохимического анализов крови соответствуют норме. В миелограмме - 0,8% плазматических клеток, при имму- нофенотипировании клеток костного мозга - 0,001% кле- ток с аберрантным иммунофенотипом от всех просчи- танных событий, что свидетельствует об отсутствии ми- нимальной резидуальной болезни. Результаты МРТ (рис. 6) подтвердили отсутствие мягкотканых плазмоци- том позвоночника. Клинический пример 2: женщина 44 лет В декабре 2013 г. отметила боли в грудном отделе позво- ночника, обследование не проводилось, принимала не- стероидные противовоспалительные препараты. В мае 2014 г. обнаружила образование в правой молоч- ной железе, при маммографии была диагностирована фиброаденома размером 1310 мм, рекомендовано на- блюдение. В июле 2014 г. - в связи с усилившимися оссалгиями вы- полнена МРТ грудного отдела позвоночника, выявившая в области Th1 объемное образование размером 3,82,22,4 см, распространяющееся в мягкие паравертебральные ткани и просвет спинномозгового канала, в телах Th3 и Th8 - остео- деструкции. При иммунохимическом исследовании крови и мочи обнаружен М-градиент Gk=70,6 г/л, белок BJ отсутствовал, содержание 2-микроглобулина равнялось 2,56 мг/л. С подозрением на ММ больная была госпитализирова- на в ГКБ. При обследовании в крови выявлены анемия (80 г/л), гиперпротеинемия (131 г/л), гипоальбуминемия (27 г/л). В миелограмме - 27,5% плазматических клеток. Цитогенетическое исследование клеток костного мозга де- лецию 13q14, 17p13 (TP53) не выявило. Выполнена пунк- ционная биопсия образования правой молочной железы, морфологически подтверждены плазматические клетки. На основании результатов проведенного обследования установлен диагноз: ММ, протекающая с секрецией пара- протеина Gk, наличием остеодеструкций в Th1, Th3, Th8, мягкотканых компонентов в области Th1 и правой молоч- ной железы, IIIА стадия (по Durie-Salmon), IIA стадия (по ISS). С июля по декабрь 2014 г. проводилась индукционная терапия бортезомибсодержащими курсами (рис. 7). В феврале 2015 г. больная госпитализирована в ГНЦ для выполнения мобилизации и сбора аутологичных стволо- вых клеток. При обследовании: в пунктате костного мозга количество плазматических клеток составляло 0,2%, в тре- панобиоптате плазматических клеток не обнаружено. М-градиент в крови равнялся 5,1 г/л. Однако при осмотре больной были выявлены новые об- разования в левой молочной железе и мягких тканях ле- Рис. 7 Рис. 9 Рис. 8 Рис. 10 вого плеча. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования биоптатов молочной железы и плеча под- твердили плазмоклеточную инфильтрацию с морфологи- ей плазмобластов. Цитогенетически в опухолевых клет- ках обнаружена транслокация t(4;14), (q16;q32), не вы- явлено транслокации t(11;14) (q13;q32), делеции 17р13(ТР53) и 13q14. Кроме того, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и МРТ органов брюшной полости было впервые обнаруже- но мягкотканое образование в поджелудочной железе (рис. 8). Появление новых экстрамедуллярных мягкотканых плазмоцитом сразу после завершения 7 бортезомибсо- держащих курсов свидетельствовало о резистентности опухоли к проводимой терапии. Тем не менее, учитывая молодой возраст больной и санацию костного мозга (по данным миелограммы и трепанобиоптата), была выпол- нена мобилизация аутоСКК по схеме циклофосфан (4 г/м2) + Г-КСФ, после чего было собрано 14,8106 CD34+ клеток. Высокодозный мелфалан (200 мг/м2) в этом слу- чае рассматривался как терапия спасения при агрессив- ном и рефрактерном течении ММ. После мобилизации и сбора стволовых клеток была продолжена терапия - в марте-апреле 2015 г. проведено 2 курса по схеме RVD (леналидомид + бортезомиб + дек- саметазон). В мае 2015 г. планировалась госпитализация для реализации высокодозной химиотерапии с после- дующей трансплантацией аутологичных стволовых кле- ток (аутоТСК). При предтрансплантационном обследова- нии в иммунохимическом анализе крови уровень секре- ции снизился до следовых значений. В костном мозге миеломные клетки отсутствовали. Однако в анализах кро- ви были выявлены резкое повышение уровня ЛДГ (2037 Е/л), снижение гемоглобина (64 г/л). При МРТ и КТ орга- нов брюшной полости было обнаружено быстро про- грессирующее увеличение размеров опухолевого образо- вания в теле поджелудочной железы. При эзофагогастро- Рис. 11 дуоденоскопии (ЭГДС) отмечено опухолевое изъязвление слизистой двенадцатиперстной кишки. Биопсийный ма- териал язвенного дефекта выявил плазмобластную мор- фологию клеток с высокой пролиферативной актив- ностью (Ki 67 - 80%), что позволило подтвердить миелом- ную природу экстрамедуллярного образования поджелу- дочной железы, прорастающего в двенадцатиперстную кишку (рис. 9-11). Для определения тактики дальнейшей терапии был со- бран консилиум в составе гематологов и хирургов ГНЦ. Учитывая прогрессию экстрамедуллярных очагов на фоне двух линий терапии, включавших препараты бортезомиб, леналидомид, адриабластин, дексаметазон, высокие дозы циклофосфана, констатирована первичная резистентность опухоли. Выполнение радикальной хирургической опера- ции невозможно в связи с вовлечением и поражением практически всех органов пищеварительной системы. Вы- полнение аутологичной трансплантации на фоне прогрессии резистентной миеломы нецелесообразно. Показана паллиативная терапия мелфалансодержащими схемами. Заключение Приведенные клинические примеры демонстрируют необходимость как своевременной диагностики мягко- тканых плазмоцитом, сопровождающих ММ, так и их адекватного мониторинга в течение всего периода лече- ния и наблюдения за пациентами. В первом случае в результате комплексной терапии, включавшей индукцию таргетными препаратами, высо- кодозную химиотерапию с последующей аутотрансплан- тацией, локальную лучевую терапию на вовлеченную область, поддерживающую терапию, удалось достичь полной регрессии внутрикостной плазмоцитомы и строгой полной ремиссии. Во втором клиническом примере в результате примене- ния двух линий терапии, включавших препараты борте- зомиб, леналидомид, адриабластин, дексаметазон, высо- кие дозы циклофосфана, удалось достичь санации кост- ного мозга. Однако экстрамедуллярные плазмоцитомы у этой пациентки крайне плохо поддавались терапии. Воз- никновение множественных экстрамедуллярных очагов различной локализации на фоне проводимой терапии, плазмобластная морфология миеломных клеток в этих очагах, а также цитогенетические поломки, свидетель- ствующие о высоком риске прогрессии, указывали на крайне высокую злокачественность опухоли.
×

About the authors

L P Mendeleeva

National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mendeleeva.l@blood.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4

O S Pokrovskaya

National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: sillywilly@yandex.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4

M V Nareyko

National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: nareyko@yandex.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4

D S Dubnyak

National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: derya-dubnyak.@yandex.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4

M V Firsova

National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: firs-maia@yandex.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4

I E Kostina

National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: kostina.i@blood.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4

G A Yacik

National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: yacik.g@blood.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4

T V Abramova

National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: abramova.blood@gmail.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4

A M Kovrigina

National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: kovrigina.a@blood.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4

V N Dvirnik

National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dvirnyk.v@blood.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4

References

  1. Terpos et al. Eur J Haematol 2005; 75: 376-73. 2. Blade J et al. JCO 2011; 28: 3805-12.
  2. Usmani et al. Haematologica 2012; 97: 1761-7.
  3. Pour L et al. Haematologica 2014; 99 (2): 360-4.
  4. Rosinol L et al. Acta Haematol 2014; 132 (1): 36-8.
  5. Wu P et al. Leukem Lymphom 2009; 50 (2): 230-5.
  6. Varettoni M et al. Ann Oncol 2010; 21: 325-30.
  7. Richardson P.G et al. N Engl J Med 2005; 352: 2487-98.
  8. Rosinol L et al. Eur J Haematol 2006; 76: 405-8.
  9. Patriarca F et al. Haematologica 2005; 90: 278-9.
  10. Richardson P.G et al. Blood 2006; 108: 3458-64.
  11. Short K.D et al. Leukemia 2011; 25: 906-8.
  12. Calvo-Villas J.M et al. Eur J Haematol 2011; 87: 281-4.
  13. Fassas A.B et al. Br J Haematol 2002; 117: 103-8. 15. Zeiser R et al. BMT 2004; 34: 1057-65.

Statistics

Views

Abstract: 182

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies