Soft-tissue plasmacytomas complicates the course of multiple myeloma (clinical cases)
- Authors: Mendeleeva LP1, Pokrovskaya OS1, Nareyko MV1, Dubnyak DS1, Firsova MV1, Kostina IE1, Yacik GA1, Abramova TV1, Kovrigina AM1, Dvirnik VN1
-
Affiliations:
- National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation
- Issue: Vol 17, No 5 (2015)
- Pages: 44-48
- Section: Articles
- URL: https://modernonco.orscience.ru/1815-1434/article/view/27034
- ID: 27034
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
С овременные методы визуализации - компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), применяемые при диагностике множественной миеломы (ММ), значительно повысили возможности вы- явления как остеодеструкций, так и мягкотканых плазмоцитом, осложняющих течение миеломы [1] Мягкотканые плазмоцитомы могут располагаться внут- рикостно и, разрушая кортикальный слой, распростра- няться за пределы кости. Внутрикостные плазмоцитомы обычно локализуются в позвонках, ребрах, грудине, ко- стях черепа и таза. Частота обнаружения таких внутри- костных плазмоцитом достигает 65-85%. Несколько ре- же (в 15-32% случаев) диагностируются экстрамедуллярные плазмоцитомы, анатомически не связанные с костью. Миеломные клетки, распространяясь гематоген- ным путем, могут образовывать опухолевые конгломера- ты в коже, подкожно-жировой клетчатке, печени, молоч- ных железах, почках, лимфатических узлах, головном мозге [2-5]. На рис. 1 и 2 представлены результаты КТ- и МРТ-иссле- дований, иллюстрирующие наиболее частые локализа- ции внутрикостных и экстрамедуллярных плазмоцитом. Наличие внутрикостных и особенно экстрамедулляр- ных плазмоцитом в дебюте ММ ассоциируется со сниже- нием общей выживаемости больных и выживаемости без признаков прогрессии [6, 7]. В литературе представлены Рис. 1 сведения о высокой эффективности бортезомибсодержа- щих схем при лечении ММ, осложненной мягкоткаными плазмоцитомами. [8-10]. Опубликованы немногочислен- ные случаи успешного применения леналидомида и по- малидомида в лечении эктрамедуллярных плазмоцитом [11-13]. Единичные наблюдения показали эффектив- ность трансплантации аллогенных стволовых клеток за счет феномена «трансплантат против миеломы» [14, 15]. Тем не менее лечение ММ, протекающей с мягкоткаными плазмоцитомами, сопровождается высоким риском рези- стентности опухоли. В качестве клинического примера диагностики и лече- ния ММ, протекающей с мягкоткаными плазмоцитомами, приводим истории болезни двух пациенток, наблюдавших- ся в Гематологическом научном центре в 2012 и 2015 гг. Клинический пример 1: женщина 63 лет В декабре 2011 г. появились боли в поясничной обла- сти, обследование не проводилось, лечилась самостоя- тельно мазевыми средствами. В июле 2012 г. в связи с усилением болей было выполне- но по месту жительства рентгенологическое обследова- ние, выявившее множественные остеолитические очаги в грудине, ребрах, ключице, грудных и поясничных по- звонках, крестце, подвздошных костях. При иммунохими- ческом исследовании в крови была обнаружена монокло- нальная секреция Аk=45,1 г/л, некоторое повышение уровня 2-микроглобулина (3 мг/л), белок BJ отсутствовал. Для дальнейшего обследования и лечения больная была госпитализирована в ГНЦ. Исследование кроветворения выявило 6,8% плазмати- ческих клеток в миелограмме и множественные разраста- ния плазматических клеток в гистологическом препарате трепанобиоптата. В анализах крови отмечены умеренная анемия (102 г/л), гиперпротеинемия (97 г/л), гипоальбу- минемия (29 г/л), уровни креатинина, лактатдегидрогена- зы (ЛДГ), электролитов соответствовали норме. Рис. 2 При МРТ грудного отдела позвоночника обнаружен па- тологический перелом. Th6 и Th11 с наличием мягкотканых компонентов, про- никающих в спинномозговой канал со стенозом позво- ночного канала и сдавлением спинного мозга (рис. 3). Был установлен диагноз: ММ, протекающая с парапро- теинемией Аk, множественными остеодеструкциями и наличием мягкотканой плазмоцитомы тела и левой дужки Th11, проникающей в спинномозговой канал со сдавле- нием спинного мозга, компрессионным переломом Th6 с мягкотканой плазмоцитомой и стенозом позвоночного канала, IIIA стадия (по Durie-Salmon), IIIB стадия (по Durie- Salmon PLUS), II стадия (по ISS). Индукционная терапия включала 4 курса PAD (бортезо- миб, адриабластин, дексаметазон) и 2 курса VCD (борте- зомиб, циклофосфан, дексаметазон), в результате кото- рых была достигнута очень хорошая частичная ремиссия. Иммунохимически выявлялась следовая секреция пара- протеина Аk, белок BJ отсутствовал. В миелограмме - 0,5% плазматических клеток, в трепанобиоптате - умеренная гипоплазия, единичные плазматические клетки. В анали- зах крови нормализовались показатели гемоглобина (120 г/л), общего белка (61 г/л), альбумина (37 г/л). Кар- тина контрольной МРТ грудного отдела позвоночника свидетельствовала о регрессии мягкотканых плазмоци- том (рис. 4). Учитывая возраст больной, агрессивное течение ММ, достижение значимого противоопухолевого эффекта, в тактику терапии было решено включить высокодозную Рис. 3 Примечание. ТСКК - трансплантации стволовых клеток крови. Рис. 5 Рис. 4 Рис. 6 химиотерапию с последующей трансплантацией аутоло- гичных стволовых клеток. Мобилизация аутологичных стволовых клеток крови (аутоСКК) выполнялась в ноябре-декабре 2012 г. по схеме: циклофосфан (4 г/м2) + гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). За 3 сеанса лейкафереза было собрано 7,2106/кг CD34+ клеток. В феврале и июне 2013 г. было выполнено две аутотрансплантации (мелфа- лан 200 мг/м2). При обследовании через 2 мес после вто- рой аутотрансплантации продолжала выявляться следо- вая секреция парапротеина Аk. С целью консолидации достигнутого эффекта была проведена локальная лучевая терапия на область выявляв- шихся ранее мягкотканых плазмоцитом (Th5-Th12) в ра- зовой очаговой дозе 1,8 Гр до достижения суммарной до- зы 36 Гр. Затем в течение 6 мес проводилась поддержи- вающая терапия бортезомибом. Тактика терапии представлена на рис. 5. При контрольных обследованиях в 2015 г. (через 2 и 2,5 года после второй аутотрансплантации) документиро- вано достижение строгой полной ремиссии. Иммунохимическое исследование крови и мочи не вы- явило патологической секреции, уровень поликлональ- ных иммуноглобулинов в норме. Показатели общего и биохимического анализов крови соответствуют норме. В миелограмме - 0,8% плазматических клеток, при имму- нофенотипировании клеток костного мозга - 0,001% кле- ток с аберрантным иммунофенотипом от всех просчи- танных событий, что свидетельствует об отсутствии ми- нимальной резидуальной болезни. Результаты МРТ (рис. 6) подтвердили отсутствие мягкотканых плазмоци- том позвоночника. Клинический пример 2: женщина 44 лет В декабре 2013 г. отметила боли в грудном отделе позво- ночника, обследование не проводилось, принимала не- стероидные противовоспалительные препараты. В мае 2014 г. обнаружила образование в правой молоч- ной железе, при маммографии была диагностирована фиброаденома размером 1310 мм, рекомендовано на- блюдение. В июле 2014 г. - в связи с усилившимися оссалгиями вы- полнена МРТ грудного отдела позвоночника, выявившая в области Th1 объемное образование размером 3,82,22,4 см, распространяющееся в мягкие паравертебральные ткани и просвет спинномозгового канала, в телах Th3 и Th8 - остео- деструкции. При иммунохимическом исследовании крови и мочи обнаружен М-градиент Gk=70,6 г/л, белок BJ отсутствовал, содержание 2-микроглобулина равнялось 2,56 мг/л. С подозрением на ММ больная была госпитализирова- на в ГКБ. При обследовании в крови выявлены анемия (80 г/л), гиперпротеинемия (131 г/л), гипоальбуминемия (27 г/л). В миелограмме - 27,5% плазматических клеток. Цитогенетическое исследование клеток костного мозга де- лецию 13q14, 17p13 (TP53) не выявило. Выполнена пунк- ционная биопсия образования правой молочной железы, морфологически подтверждены плазматические клетки. На основании результатов проведенного обследования установлен диагноз: ММ, протекающая с секрецией пара- протеина Gk, наличием остеодеструкций в Th1, Th3, Th8, мягкотканых компонентов в области Th1 и правой молоч- ной железы, IIIА стадия (по Durie-Salmon), IIA стадия (по ISS). С июля по декабрь 2014 г. проводилась индукционная терапия бортезомибсодержащими курсами (рис. 7). В феврале 2015 г. больная госпитализирована в ГНЦ для выполнения мобилизации и сбора аутологичных стволо- вых клеток. При обследовании: в пунктате костного мозга количество плазматических клеток составляло 0,2%, в тре- панобиоптате плазматических клеток не обнаружено. М-градиент в крови равнялся 5,1 г/л. Однако при осмотре больной были выявлены новые об- разования в левой молочной железе и мягких тканях ле- Рис. 7 Рис. 9 Рис. 8 Рис. 10 вого плеча. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования биоптатов молочной железы и плеча под- твердили плазмоклеточную инфильтрацию с морфологи- ей плазмобластов. Цитогенетически в опухолевых клет- ках обнаружена транслокация t(4;14), (q16;q32), не вы- явлено транслокации t(11;14) (q13;q32), делеции 17р13(ТР53) и 13q14. Кроме того, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и МРТ органов брюшной полости было впервые обнаруже- но мягкотканое образование в поджелудочной железе (рис. 8). Появление новых экстрамедуллярных мягкотканых плазмоцитом сразу после завершения 7 бортезомибсо- держащих курсов свидетельствовало о резистентности опухоли к проводимой терапии. Тем не менее, учитывая молодой возраст больной и санацию костного мозга (по данным миелограммы и трепанобиоптата), была выпол- нена мобилизация аутоСКК по схеме циклофосфан (4 г/м2) + Г-КСФ, после чего было собрано 14,8106 CD34+ клеток. Высокодозный мелфалан (200 мг/м2) в этом слу- чае рассматривался как терапия спасения при агрессив- ном и рефрактерном течении ММ. После мобилизации и сбора стволовых клеток была продолжена терапия - в марте-апреле 2015 г. проведено 2 курса по схеме RVD (леналидомид + бортезомиб + дек- саметазон). В мае 2015 г. планировалась госпитализация для реализации высокодозной химиотерапии с после- дующей трансплантацией аутологичных стволовых кле- ток (аутоТСК). При предтрансплантационном обследова- нии в иммунохимическом анализе крови уровень секре- ции снизился до следовых значений. В костном мозге миеломные клетки отсутствовали. Однако в анализах кро- ви были выявлены резкое повышение уровня ЛДГ (2037 Е/л), снижение гемоглобина (64 г/л). При МРТ и КТ орга- нов брюшной полости было обнаружено быстро про- грессирующее увеличение размеров опухолевого образо- вания в теле поджелудочной железы. При эзофагогастро- Рис. 11 дуоденоскопии (ЭГДС) отмечено опухолевое изъязвление слизистой двенадцатиперстной кишки. Биопсийный ма- териал язвенного дефекта выявил плазмобластную мор- фологию клеток с высокой пролиферативной актив- ностью (Ki 67 - 80%), что позволило подтвердить миелом- ную природу экстрамедуллярного образования поджелу- дочной железы, прорастающего в двенадцатиперстную кишку (рис. 9-11). Для определения тактики дальнейшей терапии был со- бран консилиум в составе гематологов и хирургов ГНЦ. Учитывая прогрессию экстрамедуллярных очагов на фоне двух линий терапии, включавших препараты бортезомиб, леналидомид, адриабластин, дексаметазон, высокие дозы циклофосфана, констатирована первичная резистентность опухоли. Выполнение радикальной хирургической опера- ции невозможно в связи с вовлечением и поражением практически всех органов пищеварительной системы. Вы- полнение аутологичной трансплантации на фоне прогрессии резистентной миеломы нецелесообразно. Показана паллиативная терапия мелфалансодержащими схемами. Заключение Приведенные клинические примеры демонстрируют необходимость как своевременной диагностики мягко- тканых плазмоцитом, сопровождающих ММ, так и их адекватного мониторинга в течение всего периода лече- ния и наблюдения за пациентами. В первом случае в результате комплексной терапии, включавшей индукцию таргетными препаратами, высо- кодозную химиотерапию с последующей аутотрансплан- тацией, локальную лучевую терапию на вовлеченную область, поддерживающую терапию, удалось достичь полной регрессии внутрикостной плазмоцитомы и строгой полной ремиссии. Во втором клиническом примере в результате примене- ния двух линий терапии, включавших препараты борте- зомиб, леналидомид, адриабластин, дексаметазон, высо- кие дозы циклофосфана, удалось достичь санации кост- ного мозга. Однако экстрамедуллярные плазмоцитомы у этой пациентки крайне плохо поддавались терапии. Воз- никновение множественных экстрамедуллярных очагов различной локализации на фоне проводимой терапии, плазмобластная морфология миеломных клеток в этих очагах, а также цитогенетические поломки, свидетель- ствующие о высоком риске прогрессии, указывали на крайне высокую злокачественность опухоли.About the authors
L P Mendeleeva
National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: mendeleeva.l@blood.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4
O S Pokrovskaya
National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: sillywilly@yandex.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4
M V Nareyko
National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: nareyko@yandex.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4
D S Dubnyak
National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: derya-dubnyak.@yandex.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4
M V Firsova
National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: firs-maia@yandex.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4
I E Kostina
National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: kostina.i@blood.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4
G A Yacik
National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: yacik.g@blood.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4
T V Abramova
National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: abramova.blood@gmail.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4
A M Kovrigina
National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: kovrigina.a@blood.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4
V N Dvirnik
National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: dvirnyk.v@blood.ru
125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4
References
- Terpos et al. Eur J Haematol 2005; 75: 376-73. 2. Blade J et al. JCO 2011; 28: 3805-12.
- Usmani et al. Haematologica 2012; 97: 1761-7.
- Pour L et al. Haematologica 2014; 99 (2): 360-4.
- Rosinol L et al. Acta Haematol 2014; 132 (1): 36-8.
- Wu P et al. Leukem Lymphom 2009; 50 (2): 230-5.
- Varettoni M et al. Ann Oncol 2010; 21: 325-30.
- Richardson P.G et al. N Engl J Med 2005; 352: 2487-98.
- Rosinol L et al. Eur J Haematol 2006; 76: 405-8.
- Patriarca F et al. Haematologica 2005; 90: 278-9.
- Richardson P.G et al. Blood 2006; 108: 3458-64.
- Short K.D et al. Leukemia 2011; 25: 906-8.
- Calvo-Villas J.M et al. Eur J Haematol 2011; 87: 281-4.
- Fassas A.B et al. Br J Haematol 2002; 117: 103-8. 15. Zeiser R et al. BMT 2004; 34: 1057-65.