Solitary extramedullary plasmacytoma: diagnosis and treatment

Abstract

Extramedullary plasmacytoma (EP) represents a rare category of malignant disease on which there are limited data in regard to diagnosis, staging and therapy. EP - where the clump of abnormal plasma cells occurs outside the bone in soft tissue. These plasmacytomas most commonly occur in the head and neck region, particularly in the upper airways (nose, throat and sinuses), but may also be found in the gastrointestinal tract, lymph nodes, bladder, lung or other organs. There is less than a 10% chance of this disease progressing to myeloma.

Full Text

Солитарная плазмоцитома характеризуется наличием одного очага поражения кости или мягких тканей, вы- званного инфильтрацией клональными плазматическими клетками без признаков множественной миеломы (ММ). В зависимости от локализации выделяют две группы плазмоцитом: костные и экстрамедуллярные. Рис. 2 Солитарные плазмоцитомы являются редкими опухо- лями. Среди всех моноклональных гаммапатий доля плаз- моцитом составляет 1%. Примечание. МВ - макроглобулинемия Вальденстрема, МГНГ - моно- клональная гаммапатия неясного генеза. Рис. 3 Среди плазмоклеточных заболеваний плазмоцитомы составляют менее 5%. Плазмоцитомы встречаются в 16 раз реже, чем ММ. Экстрамедуллярные плазмоцитомы (ЭМП) встречаются на 40% реже, чем костные плазмоци- томы. Медиана возраста среди больных ЭМП на момент установления диагноза составляет от 58 до 65 лет в зави- симости от локализации. Мужчины болеют ЭМП чаще, чем женщины, в 2,6 раза. Рис. 4 Наиболее полный анализ данных литературы по ЭМП проведен исследователями из Германии. Авторы проана- лизировали более 400 публикаций, опубликованных с 1905 по 1997 г. в MEDLINE, Index Medicus, DIMDI (Deuts- ches Institut fur medizinische Dokumentation und Informa- tion, Cologne, Germany). Была представлена информация о 869 случаях ЭМП. Основной локализацией болезни были верхние дыхательные пути, в 82,2% (714 пациентов) слу- чаев болезнь имела такую локализацию. Частота ЭМП вне верхних дыхательных путей составила 17,8% (155 паци- ентов). Рис. 5 В области верхних дыхательных путей наиболее ча- стой локализацией плазмоцитом были полость носа и придаточные пазухи носа. Следующими по частоте пора- жениями были носоглотка и ротоглотка. Рис. 6 На рисунке представлена эндоскопическая картина плазмоцитомы гортани, которая выглядит как краснова- тая объемная масса на ножке в области левой ложной связки и желудочка. Случай был опубликован M.Pino как демонстрация успешного лечения плазмоцитомы горта- ни c использованием лазерной резекции опухоли и ло- кальной лучевой терапии 46 Гр с длительностью сохране- ния ремиссии в течение 54 мес наблюдения. ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫЕ ПЛАЗМОЦИТОМЫ Рис. 7 По данным обзора O.Alexiou, среди плазмоцитом вне верхних дыхательных путей наиболее частой локализа- цией был желудочно-кишечный тракт. Следующими по частоте поражениями были кожа, почки и мочевой пу- зырь. Рис. 8 На рисунке представлена частота ЭМП желудочно-ки- шечного тракта. Рис. 9 В 2014 г. были пересмотрены критерии диагностики ММ и близких плазмоклеточных заболеваний. В обнов- ленные критерии диагностики внесены изменения, ка- сающиеся не только ММ, но и плазмоцитом. Выделены два варианта солитарных плазмоцитом: солитарная плаз- моцитома (без присутствия клональных плазматических клеток в костном мозге) и солитарная плазмоцитома с низким уровнем вовлечения костного мозга (<10% кло- нальных плазматических клеток в костном мозге). На слайде представлены диагностические критерии соли- тарной плазмоцитомы без вовлечения костного мозга. Примечание. МРТ - магнитно-резонансная томография, КТ - компью- терная томография. Рис. 10 На рисунке представлены диагностические критерии солитарной плазмоцитомы с минимальным вовлечением костного мозга. EXTRAMEDULLARY PLASMACYTOMA Рис. 11 На рисунке представлен риск прогрессирования плазмоцитом в ММ в зависимости от наличия или отсут- ствия признаков минимального вовлечения костного мозга. Рис. 12 У пациентов с предполагаемым диагнозом ЭМП диф- ференциальный диагноз проводят с реактивным плазмо- цитозом, гранулематозным воспалением, лимфомами, прежде всего мукозоассоциированной лимфомой (MALT) с плазмоцитарной дифференцировкой, иммунобластной лимфомой, лимфоплазмоцитарной лимфомой, а также недифференцированной карциномой. При выявлении плазмоклеточной инфильтрации в биоптате необходимо исключить ММ. Рис. 13 На рисунке представлен иммунофенотип плазмати- ческих и миеломных клеток. Рис. 14 На рисунке представлены необходимые иммунофе- нотипические маркеры для доказательства моноклональ- ности и/или аберрантных плазматических клеток при ЭМП, а также для дифференциальной диагностики с реак- тивным плазмоцитозом и лимфомами. Рис. 15 На рисунке представлена частота выявления моно- клонального белка при ЭМП. Примечание. СЛЦ - свободные легкие цепи. Рис. 16 На рисунке представлены обязательные лаборатор- ные методы обследования при солитарной плазмоцитоме. Примечание. ЛДГ - лактатдегидрогеназа, СРБ - С-реактивный белок, Ig - иммуноглобулин. Рис. 17 На рисунке представлены инструментальные методы обследования при солитарной плазмоцитоме. Примечание. ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография. Рис. 18 Основной метод лечения ЭМП - лучевая терапия. ЭМП является высокорадиочувствительной опухолью. Также используют хирургическое лечение. Так как локаль- ные рецидивы после лучевой терапии при ЭМП в области головы и шеи встречаются редко, при этой локализации плазмоцитом радикальное оперативное лечение не реко- мендуется. Для лечения ЭМП других локализаций исполь- зуют как лучевую терапию, так и хирургическое лечение. На сегодняшний день отсутствуют указания о целесооб- разности использования адъювантной терапии у боль- ных при ЭМП. Так же, как и при солитарной костной плаз- моцитоме, нет данных по изучению иммуномодулирую- щих препаратов, ингибиторов протеосом при ЭМП. Но есть описания случаев успешного использования новых лекарственных препаратов у этих больных. У отдельных больных ЭМП, особенно при развитии рецидивов, ис- пользуют системную терапию на основе иммуномодули- рующих препаратов и ингибиторов протеосом. Рис. 19 После лучевой терапии локальный контроль достига- ется более чем у 80% больных при использовании дозы облучения 35-40 Гр. По данным исследований, в которые входили 25 больных и более, 5-летний риск прогрессиро- вания в ММ составляет от 15 до 30%. Приблизительно 25% больных прогрессируют в течение 5 лет. Хотя известно, что ЭМП значительно реже, чем костная плазмоцитома, трансформируется в ММ, медиана развития ММ состав- ляет 2-3 года. Медиана общей выживаемости (ОВ) состав- ляет более 10 лет. Примечание. ВДП - время до прогрессирования. Рис. 20 На рисунке представлены рекомендации по лучевой терапии ЭМП, предложенные группой по изучению ММ из Великобритании. Рис. 21 На рисунке представлены наиболее часто используе- мые методы лечения при ЭМП верхних дыхательных пу- тей. Наиболее часто применяли лучевую терапию как единственный метод или в комбинации с хирургическим лечением. Рис. 22 У большинства больных ЭМП верхних дыхательных путей после локальной лучевой терапии рецидивов и трансформации в ММ не произошло (61,1%), но у 22% больных развились локальные рецидивы, в 16% случаев произошла генерализация болезни в ММ. Рис. 23 На рисунке представлена ОВ при ЭМП верхних дыха- тельных путей. Медиана ОВ и выживаемости без рецидива составила более 300 мес при использовании хирургиче- ского лечения в сочетании с лучевой терапией, и она была значительно лучше, чем при использовании хирургиче- ского лечения 156 мес и только лучевой терапии 144 мес. Рис. 24 На рисунке представлена частота рецидивов и ММ в зависимости от метода лечения при ЭМП головы и шеи. В ряде исследований показано преимущество локальной лучевой терапии при ЭМП верхних дыхательных путей. Так, в одноцентровом исследовании, проведенном в Ка- надском центре, наблюдали 68 больных ЭМП головы и шеи. Было показано, что риск локальных рецидивов не отличается при лучевой терапии и хирургическом лече- нии, а прогрессирование в ММ происходило значительно чаще при использовании хирургического лечения. Ради- кальное хирургическое удаление опухоли часто невоз- можно, особенно в области верхних дыхательных путей, из-за опасности повреждения жизненно важных органов. Поэтому предпочитают локальную лучевую терапию. Рис. 25 На рисунке представлены наиболее часто используе- мые методы лечения при ЭМП вне верхних дыхательных путей. Наиболее часто применяли хирургическое лечение в виде самостоятельного метода или в комбинации с луче- вой терапией. Реже использовали только лучевую тера- пию. Рис. 26 На рисунке представлена частота рецидивов и разви- тия ММ при ЭМП вне верхних дыхательных путей. Реци- дивов и трансформации в ММ не было у большинства больных (62%), локальные рецидивы развились в 21% слу- чаев, у 14% больных произошла трансформация в ММ. Рис. 27 На рисунке представлена ОВ при ЭМП вне верхних дыхательных путей в зависимости от метода лечения, включая хирургический метод, лучевую терапию и ком- бинированное лечение (хирургическое и лучевое). В этом исследовании не выявлено разницы в ОВ больных между группами, получавшими различные методы терапии. Со- гласно ретроспективному анализу литературных данных, хирургическое лечение и лучевое лечение могут быть ис- пользованы у данных больных. Рис. 28 Хирургическое лечение является одним из методов лечения плазмоцитом желудка. В литературе имеются описания успешного использования частичной резекции желудка или эндоскопической резекции слизистой при плазмоцитоме с нодулярном характером роста опухоли. На слайде представлено клиническое наблюдение успеш- ного хирургического лечения плазмоцитомы желудка. Примечание. ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия, ИГХ - иммуногисто- химия. Рис. 29 В настоящее время для лечения опухолей желудочно- кишечного тракта в ранней стадии стали использовать эндоскопические хирургические методы. Одним из вари- антов эндоскопической резекции является эндоскопиче- ская субмукозная диссекция. Этот метод используют для лечения опухолей желудочно-кишечного тракта, ограни- ченных поражением слизистой. В 2009 г. корейскими ис- следователями был опубликован первый случай успешно- го лечения плазмоцитомы желудка с использованием ме- тода эндоскопической субмукозной диссекции. Рис. 30 На рисунке представлена эндоскопическая плазмо- цитома желудка, которая была успешно лечена методом эндоскопической субмукозной диссекции. Рис. 31 На рисунке представлены факторы риска прогресси- рования солитарной костной плазмоцитомы в ММ. Рис. 32 На рисунке представлена стратификационная мо- дель прогрессирования солитарной костной плазмоци- томы в ММ. Риск прогрессирования в ММ выше при соли- тарных костных плазмоцитомах по сравнению с ЭМП и составляет около 50% в течение 5 лет, при ЭМП - прибли- зительно 25%. Четких факторов риска прогрессирования ЭМП нет. Несмотря на то, что риск прогрессирования в ММ максимальный в течение первых лет после установле- ния диагноза, больные солитарными плазмоцитомами нуждаются в пожизненном наблюдении специалистами. Кроме того, необходим контроль для выявления и лече- ния ранних и отсроченных осложнений лучевой тера- пии, включая ксеростомию, постлучевые пульмониты, вторые опухоли. Рис. 33 На рисунке представлена стратегия лечения рециди- вов солитарных плазмоцитом и прогрессирования в ММ. Лечение локальных рецидивов и прогрессирования в ММ отличаются. Для лечения локальных рецидивов исполь- зуют хирургическое лечение или лучевую терапию в зави- симости от локализации, предшествующей лучевой на- грузки и состояния тканей, принимая во внимание нарас- тание потенциальной токсичности предполагаемого лечения. В отдельных случаях при ранних рецидивах, массивном распространении опухоли может быть полез- на системная терапия. Для лечения ММ применяют си- стемную противоопухолевую терапию в соответствии с общепринятыми клиническими рекомендациями. Рис. 34 На сегодняшний день отсутствуют данные о целесо- образности проведения химиотерапии после лучевой те- рапии. Исследований по использованию новых лекарст- венных препаратов при ЭМП не было, их проведение за- труднено из-за малочисленности данной популяции больных. Но есть описания клинических случаев, пока- завших эффективность новых лекарственных препаратов (талидомид, леналидомид, бортезомиб) при ЭМП. Мы их не должны игнорировать. Поэтому лечение ЭМП должно быть индивидуализированным с учетом общих принципов ведения данной категории больных. На ри- сунке представлен первый случай успешного лечения ЭМП желудка бортезомибом и дексаметазоном. Рис. 35 Рис. 36 На рисунке представлена эндоскопическая картина ЭМП желудка до лечения бортезомибом и дексаметазоном и после лечения.