Солитарные экстрамедуллярные плазмоцитомы: диагностика и лечение

Аннотация

Экстрамедуллярная плазмоцитома представляет собой редкую категорию злокачественных новообразований с ограниченными данными в отношении диагностики и лечения. Эти опухоли представляют собой скопление плазматических клеток за пределами костной ткани. Наиболее часто они встречаются в области головы и шеи, особенно в верхних дыхательных путях, но также могут обнаруживаться в желудочно-кишечном тракте, лимфатических узлах, мочевом пузыре, легких и других органах. Существует вероятность прогрессирования этого заболевания в множественную миелому менее чем в 10% случаев. Основным методом лечения экстрамедуллярной плазмоцитомы в области головы и шеи является локальная лучевая терапия. При других локализациях опухоли используют как лучевое, так и хирургическое лечение. В отдельных случаях применяют системное противоопухолевое лечение с включением новых препаратов.

Полный текст

Солитарная плазмоцитома характеризуется наличием одного очага поражения кости или мягких тканей, вы- званного инфильтрацией клональными плазматическими клетками без признаков множественной миеломы (ММ). В зависимости от локализации выделяют две группы плазмоцитом: костные и экстрамедуллярные. Рис. 2 Солитарные плазмоцитомы являются редкими опухо- лями. Среди всех моноклональных гаммапатий доля плаз- моцитом составляет 1%. Примечание. МВ - макроглобулинемия Вальденстрема, МГНГ - моно- клональная гаммапатия неясного генеза. Рис. 3 Среди плазмоклеточных заболеваний плазмоцитомы составляют менее 5%. Плазмоцитомы встречаются в 16 раз реже, чем ММ. Экстрамедуллярные плазмоцитомы (ЭМП) встречаются на 40% реже, чем костные плазмоци- томы. Медиана возраста среди больных ЭМП на момент установления диагноза составляет от 58 до 65 лет в зави- симости от локализации. Мужчины болеют ЭМП чаще, чем женщины, в 2,6 раза. Рис. 4 Наиболее полный анализ данных литературы по ЭМП проведен исследователями из Германии. Авторы проана- лизировали более 400 публикаций, опубликованных с 1905 по 1997 г. в MEDLINE, Index Medicus, DIMDI (Deuts- ches Institut fur medizinische Dokumentation und Informa- tion, Cologne, Germany). Была представлена информация о 869 случаях ЭМП. Основной локализацией болезни были верхние дыхательные пути, в 82,2% (714 пациентов) слу- чаев болезнь имела такую локализацию. Частота ЭМП вне верхних дыхательных путей составила 17,8% (155 паци- ентов). Рис. 5 В области верхних дыхательных путей наиболее ча- стой локализацией плазмоцитом были полость носа и придаточные пазухи носа. Следующими по частоте пора- жениями были носоглотка и ротоглотка. Рис. 6 На рисунке представлена эндоскопическая картина плазмоцитомы гортани, которая выглядит как краснова- тая объемная масса на ножке в области левой ложной связки и желудочка. Случай был опубликован M.Pino как демонстрация успешного лечения плазмоцитомы горта- ни c использованием лазерной резекции опухоли и ло- кальной лучевой терапии 46 Гр с длительностью сохране- ния ремиссии в течение 54 мес наблюдения. ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫЕ ПЛАЗМОЦИТОМЫ Рис. 7 По данным обзора O.Alexiou, среди плазмоцитом вне верхних дыхательных путей наиболее частой локализа- цией был желудочно-кишечный тракт. Следующими по частоте поражениями были кожа, почки и мочевой пу- зырь. Рис. 8 На рисунке представлена частота ЭМП желудочно-ки- шечного тракта. Рис. 9 В 2014 г. были пересмотрены критерии диагностики ММ и близких плазмоклеточных заболеваний. В обнов- ленные критерии диагностики внесены изменения, ка- сающиеся не только ММ, но и плазмоцитом. Выделены два варианта солитарных плазмоцитом: солитарная плаз- моцитома (без присутствия клональных плазматических клеток в костном мозге) и солитарная плазмоцитома с низким уровнем вовлечения костного мозга (<10% кло- нальных плазматических клеток в костном мозге). На слайде представлены диагностические критерии соли- тарной плазмоцитомы без вовлечения костного мозга. Примечание. МРТ - магнитно-резонансная томография, КТ - компью- терная томография. Рис. 10 На рисунке представлены диагностические критерии солитарной плазмоцитомы с минимальным вовлечением костного мозга. EXTRAMEDULLARY PLASMACYTOMA Рис. 11 На рисунке представлен риск прогрессирования плазмоцитом в ММ в зависимости от наличия или отсут- ствия признаков минимального вовлечения костного мозга. Рис. 12 У пациентов с предполагаемым диагнозом ЭМП диф- ференциальный диагноз проводят с реактивным плазмо- цитозом, гранулематозным воспалением, лимфомами, прежде всего мукозоассоциированной лимфомой (MALT) с плазмоцитарной дифференцировкой, иммунобластной лимфомой, лимфоплазмоцитарной лимфомой, а также недифференцированной карциномой. При выявлении плазмоклеточной инфильтрации в биоптате необходимо исключить ММ. Рис. 13 На рисунке представлен иммунофенотип плазмати- ческих и миеломных клеток. Рис. 14 На рисунке представлены необходимые иммунофе- нотипические маркеры для доказательства моноклональ- ности и/или аберрантных плазматических клеток при ЭМП, а также для дифференциальной диагностики с реак- тивным плазмоцитозом и лимфомами. Рис. 15 На рисунке представлена частота выявления моно- клонального белка при ЭМП. Примечание. СЛЦ - свободные легкие цепи. Рис. 16 На рисунке представлены обязательные лаборатор- ные методы обследования при солитарной плазмоцитоме. Примечание. ЛДГ - лактатдегидрогеназа, СРБ - С-реактивный белок, Ig - иммуноглобулин. Рис. 17 На рисунке представлены инструментальные методы обследования при солитарной плазмоцитоме. Примечание. ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография. Рис. 18 Основной метод лечения ЭМП - лучевая терапия. ЭМП является высокорадиочувствительной опухолью. Также используют хирургическое лечение. Так как локаль- ные рецидивы после лучевой терапии при ЭМП в области головы и шеи встречаются редко, при этой локализации плазмоцитом радикальное оперативное лечение не реко- мендуется. Для лечения ЭМП других локализаций исполь- зуют как лучевую терапию, так и хирургическое лечение. На сегодняшний день отсутствуют указания о целесооб- разности использования адъювантной терапии у боль- ных при ЭМП. Так же, как и при солитарной костной плаз- моцитоме, нет данных по изучению иммуномодулирую- щих препаратов, ингибиторов протеосом при ЭМП. Но есть описания случаев успешного использования новых лекарственных препаратов у этих больных. У отдельных больных ЭМП, особенно при развитии рецидивов, ис- пользуют системную терапию на основе иммуномодули- рующих препаратов и ингибиторов протеосом. Рис. 19 После лучевой терапии локальный контроль достига- ется более чем у 80% больных при использовании дозы облучения 35-40 Гр. По данным исследований, в которые входили 25 больных и более, 5-летний риск прогрессиро- вания в ММ составляет от 15 до 30%. Приблизительно 25% больных прогрессируют в течение 5 лет. Хотя известно, что ЭМП значительно реже, чем костная плазмоцитома, трансформируется в ММ, медиана развития ММ состав- ляет 2-3 года. Медиана общей выживаемости (ОВ) состав- ляет более 10 лет. Примечание. ВДП - время до прогрессирования. Рис. 20 На рисунке представлены рекомендации по лучевой терапии ЭМП, предложенные группой по изучению ММ из Великобритании. Рис. 21 На рисунке представлены наиболее часто используе- мые методы лечения при ЭМП верхних дыхательных пу- тей. Наиболее часто применяли лучевую терапию как единственный метод или в комбинации с хирургическим лечением. Рис. 22 У большинства больных ЭМП верхних дыхательных путей после локальной лучевой терапии рецидивов и трансформации в ММ не произошло (61,1%), но у 22% больных развились локальные рецидивы, в 16% случаев произошла генерализация болезни в ММ. Рис. 23 На рисунке представлена ОВ при ЭМП верхних дыха- тельных путей. Медиана ОВ и выживаемости без рецидива составила более 300 мес при использовании хирургиче- ского лечения в сочетании с лучевой терапией, и она была значительно лучше, чем при использовании хирургиче- ского лечения 156 мес и только лучевой терапии 144 мес. Рис. 24 На рисунке представлена частота рецидивов и ММ в зависимости от метода лечения при ЭМП головы и шеи. В ряде исследований показано преимущество локальной лучевой терапии при ЭМП верхних дыхательных путей. Так, в одноцентровом исследовании, проведенном в Ка- надском центре, наблюдали 68 больных ЭМП головы и шеи. Было показано, что риск локальных рецидивов не отличается при лучевой терапии и хирургическом лече- нии, а прогрессирование в ММ происходило значительно чаще при использовании хирургического лечения. Ради- кальное хирургическое удаление опухоли часто невоз- можно, особенно в области верхних дыхательных путей, из-за опасности повреждения жизненно важных органов. Поэтому предпочитают локальную лучевую терапию. Рис. 25 На рисунке представлены наиболее часто используе- мые методы лечения при ЭМП вне верхних дыхательных путей. Наиболее часто применяли хирургическое лечение в виде самостоятельного метода или в комбинации с луче- вой терапией. Реже использовали только лучевую тера- пию. Рис. 26 На рисунке представлена частота рецидивов и разви- тия ММ при ЭМП вне верхних дыхательных путей. Реци- дивов и трансформации в ММ не было у большинства больных (62%), локальные рецидивы развились в 21% слу- чаев, у 14% больных произошла трансформация в ММ. Рис. 27 На рисунке представлена ОВ при ЭМП вне верхних дыхательных путей в зависимости от метода лечения, включая хирургический метод, лучевую терапию и ком- бинированное лечение (хирургическое и лучевое). В этом исследовании не выявлено разницы в ОВ больных между группами, получавшими различные методы терапии. Со- гласно ретроспективному анализу литературных данных, хирургическое лечение и лучевое лечение могут быть ис- пользованы у данных больных. Рис. 28 Хирургическое лечение является одним из методов лечения плазмоцитом желудка. В литературе имеются описания успешного использования частичной резекции желудка или эндоскопической резекции слизистой при плазмоцитоме с нодулярном характером роста опухоли. На слайде представлено клиническое наблюдение успеш- ного хирургического лечения плазмоцитомы желудка. Примечание. ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия, ИГХ - иммуногисто- химия. Рис. 29 В настоящее время для лечения опухолей желудочно- кишечного тракта в ранней стадии стали использовать эндоскопические хирургические методы. Одним из вари- антов эндоскопической резекции является эндоскопиче- ская субмукозная диссекция. Этот метод используют для лечения опухолей желудочно-кишечного тракта, ограни- ченных поражением слизистой. В 2009 г. корейскими ис- следователями был опубликован первый случай успешно- го лечения плазмоцитомы желудка с использованием ме- тода эндоскопической субмукозной диссекции. Рис. 30 На рисунке представлена эндоскопическая плазмо- цитома желудка, которая была успешно лечена методом эндоскопической субмукозной диссекции. Рис. 31 На рисунке представлены факторы риска прогресси- рования солитарной костной плазмоцитомы в ММ. Рис. 32 На рисунке представлена стратификационная мо- дель прогрессирования солитарной костной плазмоци- томы в ММ. Риск прогрессирования в ММ выше при соли- тарных костных плазмоцитомах по сравнению с ЭМП и составляет около 50% в течение 5 лет, при ЭМП - прибли- зительно 25%. Четких факторов риска прогрессирования ЭМП нет. Несмотря на то, что риск прогрессирования в ММ максимальный в течение первых лет после установле- ния диагноза, больные солитарными плазмоцитомами нуждаются в пожизненном наблюдении специалистами. Кроме того, необходим контроль для выявления и лече- ния ранних и отсроченных осложнений лучевой тера- пии, включая ксеростомию, постлучевые пульмониты, вторые опухоли. Рис. 33 На рисунке представлена стратегия лечения рециди- вов солитарных плазмоцитом и прогрессирования в ММ. Лечение локальных рецидивов и прогрессирования в ММ отличаются. Для лечения локальных рецидивов исполь- зуют хирургическое лечение или лучевую терапию в зави- симости от локализации, предшествующей лучевой на- грузки и состояния тканей, принимая во внимание нарас- тание потенциальной токсичности предполагаемого лечения. В отдельных случаях при ранних рецидивах, массивном распространении опухоли может быть полез- на системная терапия. Для лечения ММ применяют си- стемную противоопухолевую терапию в соответствии с общепринятыми клиническими рекомендациями. Рис. 34 На сегодняшний день отсутствуют данные о целесо- образности проведения химиотерапии после лучевой те- рапии. Исследований по использованию новых лекарст- венных препаратов при ЭМП не было, их проведение за- труднено из-за малочисленности данной популяции больных. Но есть описания клинических случаев, пока- завших эффективность новых лекарственных препаратов (талидомид, леналидомид, бортезомиб) при ЭМП. Мы их не должны игнорировать. Поэтому лечение ЭМП должно быть индивидуализированным с учетом общих принципов ведения данной категории больных. На ри- сунке представлен первый случай успешного лечения ЭМП желудка бортезомибом и дексаметазоном. Рис. 35 Рис. 36 На рисунке представлена эндоскопическая картина ЭМП желудка до лечения бортезомибом и дексаметазоном и после лечения.