Modern technology of radiation therapy: IMRT, VMAT using simultanting integrated boost (SIB) in the complex treatment of squamous cell carcinoma of the anal canal

Abstract


Increased survival of patients with squamous cell carcinoma of the anal canal due to improved technical equipment radiotherapy separated to oncology clinics. Creating conditions accurately summarizing the planned dose decrease absorption substituted doses to critical structures, reducing unscheduled interruptions in the course of chemoradiotherapy with modern technology conformal radiotherapy (3D CRT, IMRT, VMAT).Radiotherapy with intensity modulated (IMRT) and intensity modulation arches VMAT («Rapid Arc») held respectively at 9 and 5 paintion of squamous cell carcinoma of the anal canal. At the same time the primary tumor and lymph node involvement is further subjected to daily exposure Simula mutant integrated boost (SIB).Application of these technologies allowed: 1) get high oncological result (complete tumor regression in all patients); 2) to reduce the radiation dose to critical organs (small intestine - the average minimum dose, Dose Mean) 34,0 Gy (with IMRT); 37,2 Gy (with 3D CRT); bladder - (Dose Mean) 24,2 Gy (with IMRT); 26,2 Gy (with 3D CRT), respectively; 3) reduce the frequency and intensity of acute radialdamage critical organs: toxic heavy early mucositis (III-IV degree) from the rectum and bladder were observed in any observation. Early proctitis degree I was diagnosed in 4 (28,6% of patients), proctitis Grade II in 5 (35,7%) patients. Early cystitis degree I was diagnosed in 3 (21,4%) patients, cystitis II degree in 6 (42,8%) patients; catarrhal mucosal epithelium of the female genital organs occurred in 8 (57,1%) patients; 1 month after the end of radiotherapy proctitis degree I recorded in 5 (35,7%) and cystitis I degree in 4 (28,6%) patients; 4) reduce the number of patients with forced interruptions termoradiohimioterapii: only 6 patients (42,8%) due to hematological toxicity grade I-II, II degree cystitis made a short break in treatment, the duration of which was 5-8 days; 5) Use simultanting integrated boost (SIB) has led to a reduction in duration of the full course termoradiohimioterapii 7 working days compared to traditional small fraction 3D CRT radiation therapy; 6) the use of space modulated radiotherapy arches (VMAT - «Rapid Arc») has allowed to reduce the time of a session of radiotherapy with IMRT compared with 20-30 minutes to 3-5 minutes.Volume modulated radiation therapy technology using SIB reduce the time the patient’s treatment, the number of complications and achieve complete tumor regression.

Full Text

Введение До 70% онкологических больных получают лучевую терапию в разных комбинациях с другими методами проти- воопухолевого лечения. Известно, что достижение полной регрессии опухоли достоверно увеличивает выживае- мость при новообразованиях солидного характера. У больных плоскоклеточным раком анального канала улучшение результатов лечения может быть связано с ря- дом других факторов: разработкой и совершенствованием диагностических методов раннего выявления опухолей, широким использованием клинически испытанных эф- фективных комбинаций лучевого и лекарственного лече- ния, с появлением новых лекарственных препаратов, а также совершенствованием технического оснащения ра- диотерапевтических отделений онкологических клиник. В настоящее время условно все технологии дистан- ционной радиотерапии, применяемые при лечении плос- коклеточного рака анального канала, можно разделить следующим образом: конвенциональная технология - 2D (conventional radiotherapy); конформная радиотерапия - 3D CRT (conformal radiotherapy) и ее усовершенствован- ные варианты: радиотерапия с модуляцией интенсивно- сти - IMRT (Intensity-modulated radiation therapy); объ- емно-модулированная радиотерапия арками VMAT и ее модификации - «Rapid Arc»; радиотерапия, корректируе- мая по изображениям - IGRT (Image guided radiation ther- apy). Однако для применения высоких технологий радио- терапии необходимо выполнение целого ряда условий. Так, ASTRO (Американское общество терапевтической радиологии и онкологии) и ААРМ (Американская ассо- циация медицинских физиков) при использовании 3D CRT требует наличия: корректного изображения первич- ной опухоли и окружающих ее структур или ложа удален- ной опухоли, полученного с помощью современных ме- тодов лучевой диагностики; учета возможного физиоло- гического движения мишени и других органов; жесткой иммобилизации пациента на лечебном столе радиотера- певтического аппарата. При подготовке программы конформной лучевой тера- пии необходимо соблюдать рекомендации №50 и 62 ICRU (International Commission on Radiation Units and Measure- ment), в которых в облучаемом объеме выделены следую- щие области: Gross Tumor Volume (GTV) - макроскопиче- ский объем опухоли, фактически сама опухоль; Сlinical Target Volume (CTV) - клинический объем мишени, вклю- чающий в себя GTV и зону субклинического распростра- нения опухоли, которая не может быть определена суще- ствующими диагностическими методами; Рlanning Target Volume (PTV) - планируемый объем мишени, зона, вклю- чающая в себя отступ, добавляемый к CTV для учета ин- тра- и интерфракционных смещений опухоли и внутрен- них органов, а также неточностей при укладке пациента; Оrgan-at-Risk (OAR) - орган риска (при плоскоклеточном раке анального канала - это мочевой пузырь, тонкая киш- ка, головки бедренных костей, гениталии). Магнитно-резонансная томография (МРТ) является од- ним из главных исследований при определении распро- страненности опухолевого процесса в алгоритме диагно- стических процедур для предлучевой подготовки. В по- следние 10 лет проводятся исследования по оценке кли- нического использования диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ МРТ). ДВ МРТ является дополнением к анатоми- ческим МР-изображениям и позволяет выявлять участки патологически измененного сигнала в изучаемых струк- турах. Данные этих исследований нередко бывают опре- деляющими при выборе объема облучения. Планирование 3D CRT начинается с генерирования трехмерной модели области, подвергаемой радиотерапии при помощи использования серии компьютерных томо- графических сканов (КТ). КТ-сканирование производится с шагом не более 2,5-5 мм в зоне локализации мишени. При 3D-планировании необходимо четко устанавли- вать конфигурацию опухоли в каждом сечении. Во время топометрической подготовки пациента иммобилизуют с использованием специальных подставок, вакуумных мат- Рис. 1. Мультимодальное совмещение КТ- и МРТ-изображений. расов, подголовников, фиксирующих приспособлений для ног. Положение больного во время предлучевой под- готовки и всего курса лечения должно быть неизменным, максимально удобным и легко воспроизводимым. Мультимодальное совмещение КТ- и МРТ-изображений объединяет анатомическую информацию, что позволяет с большой достоверностью определить границы сложных мишеней и органов риска (OAR). Медицинский физик, со- гласно техническому заданию, подбирает рациональное количество полей облучения, их направления, энергию, дозу, контролируемую с помощью дозообъемных гисто- грамм мишени и критических органов (рис. 1, а, б). При современных технологиях конформной радиоте- рапии (3D CRT, IMRT, VMAT) имеется возможность кор- рекции положения пациента и опухоли с верификацией объема облучения для точного подведения планируемой дозы и уменьшения нагрузки на здоровые органы и ткани. Для этого используется возможность проведения КТ в ко- ническом пучке (CBCT - Cone Beam CT); рис. 2. Потенциально конформная лучевая терапия и ее вари- анты, улучшая показатели локорегионарного контроля, приводят и к сокращению общего времени лучевого лече- ния за счет уменьшения длительности перерывов в луче- вом лечении или полностью избавляя от его необходимо- сти. При этих технологиях лучевого воздействия возмож- на эскалация суммарной очаговой дозы (СОД) в опухоли и пораженных лимфоузлах. Технология IMRT, являясь более совершенной ступенью 3D CRT, позволяет формировать объем облучения любого размера и формы, достоверно уменьшая лучевую нагрузку на критические структуры, обеспечивая при этом равно- мерное и адекватное покрытие планируемой зоны облу- чения - PTV от 95 до 107% (при тех же объемах и усло- виях облучения, что и 3D CRT), а также создает возмож- ность подведения радикальных доз к мишеням разных размеров и конфигураций. В первых проведенных клинических исследованиях по- лучены убедительные данные о преимуществах использо- вания IMRT. Так, по данным M.Mitchell и соавт. [1], исполь- зование технологии IMRT позволяет добиться более низ- Рис. 2. Компьютерная томография в коническом пучке. Рис. 4. Технология IMRT. Рис. 3. Технология 3D CRT. кой частоты токсических реакций: частота проктита 3-й степени составила 9%, влажного эпидермита 3-й степе- ни - 17%, что существенно ниже в сравнении с исследова- нием D.Sebag-Montefiore и соавт., где использовалась 3D CRT технология и кожная токсичность составила 52,6%. В рандомизированном исследовании M.Chuong и соавт. [2], которое включало 89 пациентов плоскоклеточным раком анального канала, проведено сравнение эффек- тивности технологий 3D CRT и IMRT. Было продемон- стрировано достоверное снижение негематологической токсичности при применении технологии IMRT (21,1% vs 59,5%; p<0,0001) в группе больных, которым проводилась 3D CRT. K.Saarilahti и соавт. [3] последовательно оценили острые осложнения, а также частоту перерывов в ХЛТ у 59 паци- ентов с плоскоклеточным раком анального канала с ран- ними стадиями (T1-2N0) при использовании технологии 3D CRT и IMRT. Было отмечено, что IMRT вызывает мень- шую частоту острых гастроинтестинальных и кожных повреждений (p=0,004) в сравнении с обычной 3D CRT. Также при IMRT значительно меньше (p=0,004) незапланированных перерывов в курсе лучевой терапии, а погло- щенные дозы на критические структуры значительно снижены. При проведении 3D CRT и одновременной ХТ, СОД, рекомендуемая на первичную опухоль, - 54-56 Гр. Оптимальная доза до сих пор остается объектом обсужде- ния. Клинические преимущества IMRT наиболее значимы там, где радиочувствительная здоровая ткань окружает первичную опухоль или находится в непосредственной близости от нее (рис. 3, 4). Однако технология IMRT - это трудоемкий для плани- рования процесс, увеличивающий длительность выпол- нения одной фракции лучевого воздействия до 20-40 мин вследствие использования 7-22 радиационных по- лей. Количество мониторных единиц (MU) за 1 фракцию облучения превышает 1500-2000. В связи с этим возникла необходимость в поиске дру- гих, более оптимальных технологий реализации кон- формной лучевой терапии. Используемая на линейном ускорителе электронов фир- мы «Varian» технология VMAT носит название «Rapid Arc» и дословно переводится как «быстрая дуга». Она отражает две ключевые особенности: ротационное движение излучателя (одновременно с вращением изменяются и все параметры пучка, включая форму и интенсивность излучения) и бы- строту процесса - среднее ускорение сеанса лечения по сравнению с 3D CRT и IMRT до 80%. Это обеспечивает боль- шую пропускную способность аппарата в день. Кроме это- го, во время фракции облучения у пациента уменьшена воз- можность смещения опухоли и критических структур, меньше стресс и лучшая защита здоровых тканей. В исследовании J.Dubois и соавт. [4] приведено сравне- ние эффективности технологий IMRT и VMAT («Rapid Arc») при применении симультантного интегрированно- го буста (SIB) у больных ранними стадиями плоскокле- точного рака анального канала. Предписанные дозы были следующие: разовая очаговая доза (РОД) 1,5 Гр, СОД 49,5 Гр на область тазовых лимфоузлов, включая паховые; одновременно с использованием SIB - РОД 1,8 Гр, СОД 59,4 Гр на область первичной опухоли. За весь курс луче- вой терапии подведено 33 фракции. Выводы исследования: для пациентов с плоскоклеточ- ным раком анального канала технология «Rapid Arc» обес- печивает эквивалентное качество по сравнению с техноло- гией IMRT в отношении адекватного покрытия PTV (при тех же объемах и условиях облучения). Кроме этого, при использовании технологии «Rapid Arc» достигнуто умень- шение негативного воздействия на критические структуры (доза на тонкую кишку за весь курс радиотерапии была меньше в среднем на 4-6 Гр у больных, получавших вари- ант «Rapid Arc», по сравнению с IMRT). Те же тенденции на- блюдались и для остальных критических органов. Существенное сокращение MU за фракцию: количество MU достоверно меньше при «Rapid Arc» - 362 MU (с исполь- зованием одной арки), чем при IMRT - 1554 MU (p=0,0002), и это уменьшает затраты времени лечебного процесса. А использование SIB позволяет сократить длительность всего курса лечения и провести его без перерыва. Материалы и методы С мая 2012 по май 2013 г. в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) и модуляцией интенсивности арками («Rapid Arc») прове- дена у 9 и 5 больных плоскоклеточным раком анального канала соответственно. У всех больных диагноз верифици- рован морфологически. Стадирование опухолевого про- цесса выполнялось по системе TNM (7-я редакция). Дистан- ционная лучевая терапия проводилась фотонами 6-18 МэВ. Лучевому воздействию подвергали область малого та- за, включая паховые, параректальные, обтураторные, внут- ренние наружные и общие подвздошные, пресакральные лимфатические узлы. РОД 1,6-1,8 Гр ежедневно, 5 раз в не- делю, от 27 до 30 фракций. СОД составила от 48 до 48,6 Гр. Одновременно область первичной опухоли и пораженные лимфоузлы подвергались ежедневному воздействию до- полнительного симультантного интегрированного «буста» (SIB). РОД на первичную опухоль варьировала в пределах 2-2,2 Гр за фракцию, 5 дней в неделю, от 27 до 30 фракций. СОД составила 59,4-60 Гр. Для точного планирования лучевой терапии и снижения лучевой нагрузки на мочевой пузырь больного укладывали на стол в положении на спине с фиксирующим приспо- соблением под ноги, наполненным мочевым пузырем (больной освобождает мочевой пузырь и выпивает за 20 мин перед проведением топометрической подготовки и каждым сеансом лучевой терапии 200,0 мл воды). Перед 1, 2 и 16-м сеансами лучевой терапии выполняли оценку правильного положения и погрешности укладки - с помощью системы портальной визуализации в мега- вольтном пучке линейного ускорителя электронов OBI (On Board Imaging). Для максимального усиления действия лучевой терапии комплексное лечение выполняли по принципу полира- диомодификации, разработанном в 1980-х годах про- шлого столетия профессором С.П.Ярмоненко. Наряду с ХТ больные получали электронакцепторное соедине- ние - метронидазол и в качестве радио- и химиосенсиби- лизации - локальную электромагнитную гипертермию. Локальную электромагнитную гипертермию начинали после 8 сеансов лучевой терапии (СОД 16-17,6 Гр), 2 раза в неделю, непосредственно перед выполнением лучевой терапии, в СВЧ-режиме радиоволн с частотой электро- магнитных колебаний 460 МГц, в течение 60 мин при тем- пературе в опухоли 42,5-43,0°С, 4-5 сеансов, используя внутриполостныеантенны-прогреватели. Метронидазол в составе композитной смеси вводили внутриректально в дозе 10 мг/м2 за 5 ч до выполнения локальной электромагнитной гипертермии, в течение 5 ч на фоне водной нагрузки - 2 раза за курс. Одновременно с лучевой терапией больные получали: цисплатин внутривенно капельно в дозе 20 мг/м2, в 1 и 3-й дни недели после сеанса лучевой терапии, всего 8 инъек- ций; блеомицин внутримышечно в дозе 15 мг/м2 до сеанса лучевой терапии и локальной электромагнитной гипертер- мии, во 2 и 4-й дни недели, всего 8 инъекций. СОД циспла- тина за курс составляла 240-320 мг, блеомицина - 120 мг. Результаты Переносимость и противоопухолевая эффективность данного варианта комплексного лечения была оценена у 14 больных. Всем больным лечение выполнено в полном объеме и в планируемые сроки. Ранние лучевые повреждения оцени- вались по шкале RTOG/EORTC [5]. У 6 (42,8%) пациентов в связи с гематологической токсичностью 1-2-й степени, циститом 2-й степени (RTOG/EORTC) перерыв в лечении составил от 5 до 8 дней. Тяжелого раннего токсического мукозита (3-4-й степени) со стороны прямой кишки и мочевого пузыря не отмечено ни в одном наблюдении. Ранний проктит 1-й степени диагностирован у 4 (28,6%) больных, проктит 2-й степени - 5 (35,7%). Ранний цистит 1-й степени диагностирован у 3 (21,4%) пациентов, ци- стит 2-й степени - 6 (42,8%) больных. Катаральный эпи- телиит слизистой оболочки женских половых органов имел место у 8 (57,1%) больных. Через 1 мес после окон- чания лучевой терапии проктит 1-й степени зафиксиро- ван у 5 (35,7%) и цистит 1-й степени - 4 (28,6%) больных. Ранние химиолучевые осложнения были купированы после окончания ТРХТ в течение 3 мес медикаментозным лечением в амбулаторных условиях. В результате проведенного лечения полная регрессия опухоли через 3 мес после окончания лечения установле- на у всех пациентов. Использование технологии «Rapid Arc» с SIB позволило существенно сократить количество требуемых монитор- ных единиц за фракцию в сравнении с IMRT (500-600 MU с использованием двух арок в сравнении с 1500-2000 MU соответственно), что ежедневно уменьшает затраты вре- мени лечебного процесса; наблюдается уменьшение воз- действия на критические структуры (средняя доза за весь курс меньше в среднем на 4-6 Гр на каждую критическую структуру, чем при IMRT); используется возможность од- новременного воздействия на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, сокращая общее коли- чество фракций за весь курс лечения. Конформная лучевая терапия, проведенная в вариантах IMRT и «Rapid Arc» с использованием симультантного ин- тегрированного буста на первичную опухоль и поражен- ные лимфоузлы, является эффективной и достаточно безопасной методикой лучевого лечения пациентов с плоскоклеточным раком анального канала, позволяющей получить высокие онкологические результаты и сохра- нять при низкой вероятности развития осложнений вы- сокий уровень качества жизни больных после лечения. Внедрение современных диагностических методов с созданием МРТ-изображений в трехмерной проекции, широкое использование новых технологий конформной лучевой терапии с модуляцией интенсивности, разработ- ка новых способов рационального управления радиочув- ствительностью опухоли и нормальных тканей - пер- спективное направление усиления локорегионарного контроля у больных плоскоклеточным раком анального канала. IMRT позволяет уменьшить нагрузку на органы риска, но при этом время лечебного процесса увеличивается. Использование ротационной технологии IMRT - «Rapid Arc» открыло новый путь для обеспечения более высокой противоопухолевой эффективности и качества жизни, уменьшения лечебного времени в сравнении с IMRT. Обсуждение Плоскоклеточный первичный рак анального канала имеет низкий уровень отдаленного метастазирования [6, 7], что делает полную регрессию опухоли основной зада- чей лечения. Стандартом консервативного лечения боль- ных плоскоклеточным раком анального канала является ХЛТ, рекомендуемая в настоящее время [8, 9]. Ранние иссле- дования N. De Nigro [10, 11] продемонстрировали эффек- тивность лучевой терапии в СОД 30 Гр с одновременным введением митомицина (MMC) и 5-фторурацила (5-FU). H.Bartelink и соавт. в III фазе исследования представил сравнение ХЛТ с одновременным введением 5-FU и MMC, которая улучшает выживаемость без признаков заболева- ния по сравнению с одной ЛТ [12]. В дальнейших исследованиях - RTOG 8704 подтвер- ждено превосходство сочетания 5-FU и MMC в одновре- менной комбинации с ЛТ против одного 5-FU (безреци- дивный ответ через 6 нед в 92% случаев в сравнении с 87% [13]. Один из итогов исследования ECOG-7283 - отрица- тельное влияние биопсии сразу после проведенного лече- ния в каждом 11-м случае [14]. В выводах M.Flam и соавт. рекомендуется проводить спасательные операции не ра- нее чем через 12 нед после окончания ХЛТ [13], так как полная регрессия может быть установлена через 3-6 мес после окончания курса лечения [15], а прогрессирование болезни или наличие остаточной опухоли должно быть подтверждено биопсией [16]. Полную или частичную ре- грессию первичной опухоли не следует определять ранее 2 мес после окончания ХЛТ [17]. Первые 3 рандомизированных исследования конформ- ной лучевой терапии при плоскоклеточном раке аналь- ного канала использовали СОД от 45 до 55 Гр без очевид- но доказуемого результата [6, 12, 13]. В исследовании RTOG-9811 СОД на I этапе лечения со- ставила 45 Гр при РОД 1,8 Гр на основную опухоль и по- раженные лимфоузлы; СОД на непораженные лимфоузлы - 36 Гр. При опухолях T3-T4 или T2 с наличи- ем остаточной опухоли после I этапа лечения (СОД 45 Гр, перерыв не должен превышать 10 дней) проводилась до- полнительная лучевая терапия в СОД 9-14 Гр локально на опухоль [18]. СОД за весь курс лучевого лечения составил 54-59 Гр. У пациентов с опухолью менее 5 см и клиниче- ски негативными лимфоузлами 3- и 5-летний безреци- дивный период достиг 74 и 66% соответственно, а 3- и 5-летняя общая выживаемость - 86 и 80% соответственно. У пациентов с опухолью более 5 см в диаметре и клиниче- ски позитивными лимфоузлами (это приблизительно 25% всех пациентов) 3-летний безрецидивный период со- ставил только 30%, а 4-летний - 28% [19]. При плохом прогнозе, когда размер опухоли более 5 см, исследование RTOG-9811 предлагает проводить облучение меньших объемов более высокими дозами. В другом исследовании - ACT-II [20] СОД за весь курс составила 50,4 Гр фракциями в 1,8 Гр вне зависимости от стадии. На I этапе лечения СОД составила 30,6 Гр, а объем лучевого воздействия включал первичную опухоль, пахо- вые, тазовые лимфоузлы (обтураторные, параректальные, до общих подвздошных сосудов). На II этапе СОД 19,8 Гр подводилась на опухоль и все подозрительные на пораже- ние лимфоузлы с захватом 3 см окружающих здоровых тканей. Поля облучения - от уровня бифуркации общих подвздошных сосудов до 3 см дистальнее нижней грани- цы опухоли. Латеральное поле - до границы латеральных паховых лимфатических узлов. Оба исследования отме- чают, что наибольшая конформность достигается при технологии IMRT. Однако в исследовании RTOG-9811 не- которые авторы, например J.Ajani и соавт., из-за высоких показателей гематологической токсичности (60%) на- стаивают на прерывании ХЛТ [21]. У 10% больных была отмечена поздняя токсичность после ХЛТ, из них у 5% по- требовалось применение колостомы с целью купирова- ния ранних осложнений [19]. Такие же показатели высо- кой гематологической токсичности (25%) наблюдались и в исследовании ACT II [20]. В выводах авторы признают отсутствие существенных различий через 6 мес в показа- телях выживаемости без признаков заболевания между схемами лечения на основе MMC и цисплатина, однако MMC вызвал больший процент гематологической токсич- ности. Оптимальная доза для макроскопической опухоли остается неопределенной. Ретроспективные исследования [22] предлагают прово- дить лучевую терапию на зону регионарного развития ме- тастазирования в СОД 30,6 Гр, если объем облучения до- стигает L5-S1, тем самым уменьшается вероятность реци- дивов в области лимфоколлекторов. Авторы австралий- ского исследования TROG-9902 [23] описывают высокую частоту рецидивов в паховых лимфоузлах. При медиане прослеженности 24 мес выявлено 8 (25%) рецидивов пер- вичной опухоли и 8 (25%) рецидивов в области паховых лимфатических узлов. В выводах Американского многоцентрового исследова- ния [24] представлены следующие данные: местный без- рецидивный контроль составил 18 (83,9%) мес, а выживаемость без колостомирования - 83,7%. Токсичность 3-й степени составляет 15,1%. В результате применения IMRT эскалация дозы возможна на область тазовых и паховых лимфатических узлов до 45 Гр. Данное решение форми- рует планирование объемов облучения опухоли, требуе- мое для IMRT [25]. Интерес вызывает проведенное сравнение результа- тов исследований RTOG-9811 и RTOG-0529: средняя продолжительность лучевой терапии была 49 и 42 дня при использовании технологии IMRT соответственно [26]. Выводы данных исследований: РОД в пределах 1,8/2 Гр, а СОД должна быть не менее 45-50 Гр или выше, если используется запланированный перерыв в лечении. Для авторов остается неясным, улучшает ли результаты уве- личение СОД более 54 Гр при местно-распространен- ных формах, особенно если используется запланиро- ванный перерыв. Результаты исследований также указы- вают, что необходимо избегать запланированных пере- рывов. Они должны быть только при появлении острых осложнений. Любой перерыв в лечении должен быть минимально коротким. Обязательное условие консерва- тивного лечения - проведение одновременной ХТ. Ре- зультаты лечения больных с ранними стадиями для опу- холей T1-T2 стадий достаточно высокие, однако для опухолей в стадии T3-T4 суммарные дозы и объемы, подвергаемые лучевой терапии, требуют дальнейшего обсуждения. Заключение Оценивая предварительные результаты использования в комплексном консервативном лечении 14 больных ран- ними стадиями плоскоклеточного рака анального канала технологии IMRT и объемно-модулированной лучевой те- рапии арками (VMAT - «Rapid Arc») с привлечением прин- ципа полирадиомодификации позволило: Получить высокий онкологический результат (полная регрессия опухоли у всех пациентов). Уменьшить лучевую нагрузку на критические органы (тонкая кишка - минимальная средняя доза, Dose Mean) 34,0 Гр (при IMRT); 37,2 Гр (при 3D CRT); моче- вой пузырь (Dose Mean) 24,2 Гр (при IMRT); 26,2 Гр (при 3D CRT) соответственно. Уменьшить частоту и интенсивность острых лучевых повреждений критических органов: тяжелого раннего токсического мукозита (3-4-й степени): со стороны прямой кишки и мочевого пузыря не от- мечено ни в одном наблюдении; ранний проктит 1-й степени диагностирован у 4 (28,6%) больных, прок- тит 2-й степени - 5 (35,7%); ранний цистит 1-й сте- пени диагностирован у 3 (21,4%) пациентов, цистит 2-й степени - 6 (42,8%); катаральный эпителиит сли- зистой оболочки женских половых органов имел место у 8 (57,1%) больных; через 1 мес после оконча- ния лучевой терапии проктит 1-й степени зафиксирован у 5 (35,7%) больных и цистит 1-й степени - 4 (28,6%). Уменьшить число больных с вынужденными переры- вами в ТРХТ: только у 6 (42,8%) пациентов в связи с ге- матологической токсичностью 1-2-й степени, цисти- том 2-й степени сделан короткий перерыв в лечении, длительность которого составила 5-8 дней. Использование SIB при IMRT и VMAT - «Rapid Arc» технологиях привело к сокращению длительности пол- ного курса ТРХТ на 7 рабочих дней по сравнению с тра- диционной мелкофракционной 3D CRT-лучевой тера- пией. Использование объемно-модулированной лучевой те- рапии арками (VMAT - «Rapid Arc») позволило уменьшить время проведения одного сеанса лучевой терапии по сравнению с IMRT с 20-30 до 3-5 мин.

References

  1. Mitchell M.P, Abboud M, Eng C et al. Intensity - modulated radiation therapy with concurrent chemotherapy for anal cancer: outcomes and toxicity. Departments of Radiation Oncology Gastrointestinal Medical Oncology Radiation Physics. UT MD Anderson Cancer Center. Houston, TX. Am J Clin Oncol 2013.
  2. Chuong M.D, Freilich J.M, Hoffe S.E et al. Intensity - modulated radiation therapy vs. 3D conformal radiation therapy for squamous cell carcinoma of the anal canal. Department of Radiation Oncology. Gastrointest Cancer Res 2013; 6 (2): 39-45.
  3. Saarilahti K, Arponen P, Vaalavirta L et al. The effect of intensity - modulated radiotherapy and high dose rate brachytherapy on acute and late radiotherapy - related adverse events following chemoradiotherapy of anal cancer. Radiother Oncol 2008; 87: 383-90.
  4. Dubois J, Vieillot S, Moscardo C.L et al. A planning study to compare plans using volumetric modulated arc therapy or intensity - modulated radiation therapy for the treatment of anal cancer. Crlc Val D’aurelle, Montpellier, France. J Radiat Oncol Biol Physics 2009; 75 (3).
  5. Cox J.D, Stetz J, Pajak T.F. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31: 1341-6.
  6. UKCCCR Anal Cancer Working Party. Epidermoid Anal Cancer: Results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil and Mitomycin. Lancet 1996; 348: 1049-54.
  7. Bilimoria K.Y, Bentrem D.J, Rock C.E et al. Outcomes and prognostic factors for squamous - cell carcinoma of the anal canal. Analysis of patients from the National Cancer Data Base. Dis Colon Rectum 2009; 52: 624-31.
  8. Engstrom P.F, Amoletti J.P, Benson A.B et al. NCCN Practice Guidelines: Anal Cancer. Vers. 2.2009; www.nccn.org/professionals/physician
  9. Glynne-Jones R, Northover J, Cervantes A. ESMO Guidelines Working Group. Anal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow - up. Ann Oncol 2010; 21 (Suppl. 5): v87-92.
  10. Nigro N.D, Seydel H.G, Considine B. Jr et al. Combined radiotherapy and chemotherapy for squamous cell carcinoma of the anal canal. Cancer 1983; 51: 1826-9.
  11. Leichman L, Nigro N, Vaitkevicius V.K et al. Cancer of the anal canal: Model for preoperative adjuvant combined modality therapy. Am J Med 1985; 78: 211-5.
  12. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: Results of a Phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer radiotherapy and gastrointestinal cooperative groups. J Clin Oncol 1997; 15: 2040-9.
  13. Flam M, John M, Pajak T.F et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: Results of a phase III randomized Intergroup Study. J Clin Oncol 1996; 14: 2527-39.
  14. Martenson J.A, Lipsitz S.R, Leftkopoulou M et al. Results of combined modality therapy for patients with anal cancer (E-7283): An Eastern Cooperative Oncology Group study. Cancer 1995; 76: 1731-6.
  15. Borzomati D, Valeri S, Ripetti V et al. Persisting anal ulcer after radiotherapy for anal cancer: recurrence of disease or late radiation - related complication? Hepatogastroenterol 2005; 52: 780-4.
  16. Tanum G, Tveit K.M, Karlsen K.O. Chemoradiotherapy of anal carcinoma: Tumour response and acute toxicity. Oncology 1993; 50: 14-7.
  17. Schwarz J.K, Siegel B.A, Dehdashti F et al. Tumor response and survival predicted by post - therapy FDG-PET/CT in anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 180-6.
  18. Ajani J.A, Winter K.A, Gunderson L.L et al. Prognostic factors derived from a prospective database dictate clinical biology of anal cancer: The intergroup trial (RTOG 98-11). Cancer 2010.
  19. Ajani J.A, Winter K.A, Gunderson L.L et al. US Intergroup Anal Carcinoma Trial: Tumor diameter predicts for colostomy. J Clin Oncol 2009; 27: 1116-21.
  20. James R, Wan S, Glynne-Jones R et al. A randomised trial of chemoradiation using Mitomycin or cisplatin, with or without maintenance cisplatin/5FU in squamous cell carcinoma of the anus. J Clin Oncol 2009; 2 (2) 27: 18S; 797s. Abstr. LBA-4009.
  21. Ajani J.A, Winter K.A, Gunderson L.L et al. Fluorouracil, mitomycin and radiotherapy vs. fluorouracil, cisplatin and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: A randomized controlled trial. JAMA 2008; 199: 1914-21.
  22. Cummings B.J, Brierley J.D. Anal canal. In: C.Perez, L.Brady, E.Halperin et al. (ed.). Principles and Practice of Radiation Oncology. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia 2004; p. 1630-48.
  23. Matthews J. Early anal canal carcinoma - the Trans-Tasman Radiation Oncology Group (TROG) experience in TROG 99.02 study. Austral Radiol 2005; 49: A3.
  24. Salama J.K, Mell L.K, Schomas D.A et al. Concurrent chemotherapy and intensity - modulated radiation therapy for anal canal cancer patients: A multicenter experience. J Clin Oncol 2007; 25: 4581-6.
  25. Myerson R.J, Garofalo M.C, El Naqa I et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: A radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74: 824-30.
  26. Kachnic L, Winter K, Myerson R et al. RTOG 0529: A phase II evaluation of dose painted IMRT in combination with 5-fluorouracil and Mitomycin C for reduction of acute morbidity in carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75 (3). Suppl. Proc ASTRO S5. Abstr. 10.

Statistics

Views

Abstract - 135

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies