Modern technology of radiation therapy: IMRT, VMAT using simultanting integrated boost (SIB) in the complex treatment of squamous cell carcinoma of the anal canal

Full Text

Введение До 70% онкологических больных получают лучевую терапию в разных комбинациях с другими методами проти- воопухолевого лечения. Известно, что достижение полной регрессии опухоли достоверно увеличивает выживае- мость при новообразованиях солидного характера. У больных плоскоклеточным раком анального канала улучшение результатов лечения может быть связано с ря- дом других факторов: разработкой и совершенствованием диагностических методов раннего выявления опухолей, широким использованием клинически испытанных эф- фективных комбинаций лучевого и лекарственного лече- ния, с появлением новых лекарственных препаратов, а также совершенствованием технического оснащения ра- диотерапевтических отделений онкологических клиник. В настоящее время условно все технологии дистан- ционной радиотерапии, применяемые при лечении плос- коклеточного рака анального канала, можно разделить следующим образом: конвенциональная технология - 2D (conventional radiotherapy); конформная радиотерапия - 3D CRT (conformal radiotherapy) и ее усовершенствован- ные варианты: радиотерапия с модуляцией интенсивно- сти - IMRT (Intensity-modulated radiation therapy); объ- емно-модулированная радиотерапия арками VMAT и ее модификации - «Rapid Arc»; радиотерапия, корректируе- мая по изображениям - IGRT (Image guided radiation ther- apy). Однако для применения высоких технологий радио- терапии необходимо выполнение целого ряда условий. Так, ASTRO (Американское общество терапевтической радиологии и онкологии) и ААРМ (Американская ассо- циация медицинских физиков) при использовании 3D CRT требует наличия: корректного изображения первич- ной опухоли и окружающих ее структур или ложа удален- ной опухоли, полученного с помощью современных ме- тодов лучевой диагностики; учета возможного физиоло- гического движения мишени и других органов; жесткой иммобилизации пациента на лечебном столе радиотера- певтического аппарата. При подготовке программы конформной лучевой тера- пии необходимо соблюдать рекомендации №50 и 62 ICRU (International Commission on Radiation Units and Measure- ment), в которых в облучаемом объеме выделены следую- щие области: Gross Tumor Volume (GTV) - макроскопиче- ский объем опухоли, фактически сама опухоль; Сlinical Target Volume (CTV) - клинический объем мишени, вклю- чающий в себя GTV и зону субклинического распростра- нения опухоли, которая не может быть определена суще- ствующими диагностическими методами; Рlanning Target Volume (PTV) - планируемый объем мишени, зона, вклю- чающая в себя отступ, добавляемый к CTV для учета ин- тра- и интерфракционных смещений опухоли и внутрен- них органов, а также неточностей при укладке пациента; Оrgan-at-Risk (OAR) - орган риска (при плоскоклеточном раке анального канала - это мочевой пузырь, тонкая киш- ка, головки бедренных костей, гениталии). Магнитно-резонансная томография (МРТ) является од- ним из главных исследований при определении распро- страненности опухолевого процесса в алгоритме диагно- стических процедур для предлучевой подготовки. В по- следние 10 лет проводятся исследования по оценке кли- нического использования диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ МРТ). ДВ МРТ является дополнением к анатоми- ческим МР-изображениям и позволяет выявлять участки патологически измененного сигнала в изучаемых струк- турах. Данные этих исследований нередко бывают опре- деляющими при выборе объема облучения. Планирование 3D CRT начинается с генерирования трехмерной модели области, подвергаемой радиотерапии при помощи использования серии компьютерных томо- графических сканов (КТ). КТ-сканирование производится с шагом не более 2,5-5 мм в зоне локализации мишени. При 3D-планировании необходимо четко устанавли- вать конфигурацию опухоли в каждом сечении. Во время топометрической подготовки пациента иммобилизуют с использованием специальных подставок, вакуумных мат- Рис. 1. Мультимодальное совмещение КТ- и МРТ-изображений. расов, подголовников, фиксирующих приспособлений для ног. Положение больного во время предлучевой под- готовки и всего курса лечения должно быть неизменным, максимально удобным и легко воспроизводимым. Мультимодальное совмещение КТ- и МРТ-изображений объединяет анатомическую информацию, что позволяет с большой достоверностью определить границы сложных мишеней и органов риска (OAR). Медицинский физик, со- гласно техническому заданию, подбирает рациональное количество полей облучения, их направления, энергию, дозу, контролируемую с помощью дозообъемных гисто- грамм мишени и критических органов (рис. 1, а, б). При современных технологиях конформной радиоте- рапии (3D CRT, IMRT, VMAT) имеется возможность кор- рекции положения пациента и опухоли с верификацией объема облучения для точного подведения планируемой дозы и уменьшения нагрузки на здоровые органы и ткани. Для этого используется возможность проведения КТ в ко- ническом пучке (CBCT - Cone Beam CT); рис. 2. Потенциально конформная лучевая терапия и ее вари- анты, улучшая показатели локорегионарного контроля, приводят и к сокращению общего времени лучевого лече- ния за счет уменьшения длительности перерывов в луче- вом лечении или полностью избавляя от его необходимо- сти. При этих технологиях лучевого воздействия возмож- на эскалация суммарной очаговой дозы (СОД) в опухоли и пораженных лимфоузлах. Технология IMRT, являясь более совершенной ступенью 3D CRT, позволяет формировать объем облучения любого размера и формы, достоверно уменьшая лучевую нагрузку на критические структуры, обеспечивая при этом равно- мерное и адекватное покрытие планируемой зоны облу- чения - PTV от 95 до 107% (при тех же объемах и усло- виях облучения, что и 3D CRT), а также создает возмож- ность подведения радикальных доз к мишеням разных размеров и конфигураций. В первых проведенных клинических исследованиях по- лучены убедительные данные о преимуществах использо- вания IMRT. Так, по данным M.Mitchell и соавт. [1], исполь- зование технологии IMRT позволяет добиться более низ- Рис. 2. Компьютерная томография в коническом пучке. Рис. 4. Технология IMRT. Рис. 3. Технология 3D CRT. кой частоты токсических реакций: частота проктита 3-й степени составила 9%, влажного эпидермита 3-й степе- ни - 17%, что существенно ниже в сравнении с исследова- нием D.Sebag-Montefiore и соавт., где использовалась 3D CRT технология и кожная токсичность составила 52,6%. В рандомизированном исследовании M.Chuong и соавт. [2], которое включало 89 пациентов плоскоклеточным раком анального канала, проведено сравнение эффек- тивности технологий 3D CRT и IMRT. Было продемон- стрировано достоверное снижение негематологической токсичности при применении технологии IMRT (21,1% vs 59,5%; p<0,0001) в группе больных, которым проводилась 3D CRT. K.Saarilahti и соавт. [3] последовательно оценили острые осложнения, а также частоту перерывов в ХЛТ у 59 паци- ентов с плоскоклеточным раком анального канала с ран- ними стадиями (T1-2N0) при использовании технологии 3D CRT и IMRT. Было отмечено, что IMRT вызывает мень- шую частоту острых гастроинтестинальных и кожных повреждений (p=0,004) в сравнении с обычной 3D CRT. Также при IMRT значительно меньше (p=0,004) незапланированных перерывов в курсе лучевой терапии, а погло- щенные дозы на критические структуры значительно снижены. При проведении 3D CRT и одновременной ХТ, СОД, рекомендуемая на первичную опухоль, - 54-56 Гр. Оптимальная доза до сих пор остается объектом обсужде- ния. Клинические преимущества IMRT наиболее значимы там, где радиочувствительная здоровая ткань окружает первичную опухоль или находится в непосредственной близости от нее (рис. 3, 4). Однако технология IMRT - это трудоемкий для плани- рования процесс, увеличивающий длительность выпол- нения одной фракции лучевого воздействия до 20-40 мин вследствие использования 7-22 радиационных по- лей. Количество мониторных единиц (MU) за 1 фракцию облучения превышает 1500-2000. В связи с этим возникла необходимость в поиске дру- гих, более оптимальных технологий реализации кон- формной лучевой терапии. Используемая на линейном ускорителе электронов фир- мы «Varian» технология VMAT носит название «Rapid Arc» и дословно переводится как «быстрая дуга». Она отражает две ключевые особенности: ротационное движение излучателя (одновременно с вращением изменяются и все параметры пучка, включая форму и интенсивность излучения) и бы- строту процесса - среднее ускорение сеанса лечения по сравнению с 3D CRT и IMRT до 80%. Это обеспечивает боль- шую пропускную способность аппарата в день. Кроме это- го, во время фракции облучения у пациента уменьшена воз- можность смещения опухоли и критических структур, меньше стресс и лучшая защита здоровых тканей. В исследовании J.Dubois и соавт. [4] приведено сравне- ние эффективности технологий IMRT и VMAT («Rapid Arc») при применении симультантного интегрированно- го буста (SIB) у больных ранними стадиями плоскокле- точного рака анального канала. Предписанные дозы были следующие: разовая очаговая доза (РОД) 1,5 Гр, СОД 49,5 Гр на область тазовых лимфоузлов, включая паховые; одновременно с использованием SIB - РОД 1,8 Гр, СОД 59,4 Гр на область первичной опухоли. За весь курс луче- вой терапии подведено 33 фракции. Выводы исследования: для пациентов с плоскоклеточ- ным раком анального канала технология «Rapid Arc» обес- печивает эквивалентное качество по сравнению с техноло- гией IMRT в отношении адекватного покрытия PTV (при тех же объемах и условиях облучения). Кроме этого, при использовании технологии «Rapid Arc» достигнуто умень- шение негативного воздействия на критические структуры (доза на тонкую кишку за весь курс радиотерапии была меньше в среднем на 4-6 Гр у больных, получавших вари- ант «Rapid Arc», по сравнению с IMRT). Те же тенденции на- блюдались и для остальных критических органов. Существенное сокращение MU за фракцию: количество MU достоверно меньше при «Rapid Arc» - 362 MU (с исполь- зованием одной арки), чем при IMRT - 1554 MU (p=0,0002), и это уменьшает затраты времени лечебного процесса. А использование SIB позволяет сократить длительность всего курса лечения и провести его без перерыва. Материалы и методы С мая 2012 по май 2013 г. в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) и модуляцией интенсивности арками («Rapid Arc») прове- дена у 9 и 5 больных плоскоклеточным раком анального канала соответственно. У всех больных диагноз верифици- рован морфологически. Стадирование опухолевого про- цесса выполнялось по системе TNM (7-я редакция). Дистан- ционная лучевая терапия проводилась фотонами 6-18 МэВ. Лучевому воздействию подвергали область малого та- за, включая паховые, параректальные, обтураторные, внут- ренние наружные и общие подвздошные, пресакральные лимфатические узлы. РОД 1,6-1,8 Гр ежедневно, 5 раз в не- делю, от 27 до 30 фракций. СОД составила от 48 до 48,6 Гр. Одновременно область первичной опухоли и пораженные лимфоузлы подвергались ежедневному воздействию до- полнительного симультантного интегрированного «буста» (SIB). РОД на первичную опухоль варьировала в пределах 2-2,2 Гр за фракцию, 5 дней в неделю, от 27 до 30 фракций. СОД составила 59,4-60 Гр. Для точного планирования лучевой терапии и снижения лучевой нагрузки на мочевой пузырь больного укладывали на стол в положении на спине с фиксирующим приспо- соблением под ноги, наполненным мочевым пузырем (больной освобождает мочевой пузырь и выпивает за 20 мин перед проведением топометрической подготовки и каждым сеансом лучевой терапии 200,0 мл воды). Перед 1, 2 и 16-м сеансами лучевой терапии выполняли оценку правильного положения и погрешности укладки - с помощью системы портальной визуализации в мега- вольтном пучке линейного ускорителя электронов OBI (On Board Imaging). Для максимального усиления действия лучевой терапии комплексное лечение выполняли по принципу полира- диомодификации, разработанном в 1980-х годах про- шлого столетия профессором С.П.Ярмоненко. Наряду с ХТ больные получали электронакцепторное соедине- ние - метронидазол и в качестве радио- и химиосенсиби- лизации - локальную электромагнитную гипертермию. Локальную электромагнитную гипертермию начинали после 8 сеансов лучевой терапии (СОД 16-17,6 Гр), 2 раза в неделю, непосредственно перед выполнением лучевой терапии, в СВЧ-режиме радиоволн с частотой электро- магнитных колебаний 460 МГц, в течение 60 мин при тем- пературе в опухоли 42,5-43,0°С, 4-5 сеансов, используя внутриполостныеантенны-прогреватели. Метронидазол в составе композитной смеси вводили внутриректально в дозе 10 мг/м2 за 5 ч до выполнения локальной электромагнитной гипертермии, в течение 5 ч на фоне водной нагрузки - 2 раза за курс. Одновременно с лучевой терапией больные получали: цисплатин внутривенно капельно в дозе 20 мг/м2, в 1 и 3-й дни недели после сеанса лучевой терапии, всего 8 инъек- ций; блеомицин внутримышечно в дозе 15 мг/м2 до сеанса лучевой терапии и локальной электромагнитной гипертер- мии, во 2 и 4-й дни недели, всего 8 инъекций. СОД циспла- тина за курс составляла 240-320 мг, блеомицина - 120 мг. Результаты Переносимость и противоопухолевая эффективность данного варианта комплексного лечения была оценена у 14 больных. Всем больным лечение выполнено в полном объеме и в планируемые сроки. Ранние лучевые повреждения оцени- вались по шкале RTOG/EORTC [5]. У 6 (42,8%) пациентов в связи с гематологической токсичностью 1-2-й степени, циститом 2-й степени (RTOG/EORTC) перерыв в лечении составил от 5 до 8 дней. Тяжелого раннего токсического мукозита (3-4-й степени) со стороны прямой кишки и мочевого пузыря не отмечено ни в одном наблюдении. Ранний проктит 1-й степени диагностирован у 4 (28,6%) больных, проктит 2-й степени - 5 (35,7%). Ранний цистит 1-й степени диагностирован у 3 (21,4%) пациентов, ци- стит 2-й степени - 6 (42,8%) больных. Катаральный эпи- телиит слизистой оболочки женских половых органов имел место у 8 (57,1%) больных. Через 1 мес после окон- чания лучевой терапии проктит 1-й степени зафиксиро- ван у 5 (35,7%) и цистит 1-й степени - 4 (28,6%) больных. Ранние химиолучевые осложнения были купированы после окончания ТРХТ в течение 3 мес медикаментозным лечением в амбулаторных условиях. В результате проведенного лечения полная регрессия опухоли через 3 мес после окончания лечения установле- на у всех пациентов. Использование технологии «Rapid Arc» с SIB позволило существенно сократить количество требуемых монитор- ных единиц за фракцию в сравнении с IMRT (500-600 MU с использованием двух арок в сравнении с 1500-2000 MU соответственно), что ежедневно уменьшает затраты вре- мени лечебного процесса; наблюдается уменьшение воз- действия на критические структуры (средняя доза за весь курс меньше в среднем на 4-6 Гр на каждую критическую структуру, чем при IMRT); используется возможность од- новременного воздействия на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, сокращая общее коли- чество фракций за весь курс лечения. Конформная лучевая терапия, проведенная в вариантах IMRT и «Rapid Arc» с использованием симультантного ин- тегрированного буста на первичную опухоль и поражен- ные лимфоузлы, является эффективной и достаточно безопасной методикой лучевого лечения пациентов с плоскоклеточным раком анального канала, позволяющей получить высокие онкологические результаты и сохра- нять при низкой вероятности развития осложнений вы- сокий уровень качества жизни больных после лечения. Внедрение современных диагностических методов с созданием МРТ-изображений в трехмерной проекции, широкое использование новых технологий конформной лучевой терапии с модуляцией интенсивности, разработ- ка новых способов рационального управления радиочув- ствительностью опухоли и нормальных тканей - пер- спективное направление усиления локорегионарного контроля у больных плоскоклеточным раком анального канала. IMRT позволяет уменьшить нагрузку на органы риска, но при этом время лечебного процесса увеличивается. Использование ротационной технологии IMRT - «Rapid Arc» открыло новый путь для обеспечения более высокой противоопухолевой эффективности и качества жизни, уменьшения лечебного времени в сравнении с IMRT. Обсуждение Плоскоклеточный первичный рак анального канала имеет низкий уровень отдаленного метастазирования [6, 7], что делает полную регрессию опухоли основной зада- чей лечения. Стандартом консервативного лечения боль- ных плоскоклеточным раком анального канала является ХЛТ, рекомендуемая в настоящее время [8, 9]. Ранние иссле- дования N. De Nigro [10, 11] продемонстрировали эффек- тивность лучевой терапии в СОД 30 Гр с одновременным введением митомицина (MMC) и 5-фторурацила (5-FU). H.Bartelink и соавт. в III фазе исследования представил сравнение ХЛТ с одновременным введением 5-FU и MMC, которая улучшает выживаемость без признаков заболева- ния по сравнению с одной ЛТ [12]. В дальнейших исследованиях - RTOG 8704 подтвер- ждено превосходство сочетания 5-FU и MMC в одновре- менной комбинации с ЛТ против одного 5-FU (безреци- дивный ответ через 6 нед в 92% случаев в сравнении с 87% [13]. Один из итогов исследования ECOG-7283 - отрица- тельное влияние биопсии сразу после проведенного лече- ния в каждом 11-м случае [14]. В выводах M.Flam и соавт. рекомендуется проводить спасательные операции не ра- нее чем через 12 нед после окончания ХЛТ [13], так как полная регрессия может быть установлена через 3-6 мес после окончания курса лечения [15], а прогрессирование болезни или наличие остаточной опухоли должно быть подтверждено биопсией [16]. Полную или частичную ре- грессию первичной опухоли не следует определять ранее 2 мес после окончания ХЛТ [17]. Первые 3 рандомизированных исследования конформ- ной лучевой терапии при плоскоклеточном раке аналь- ного канала использовали СОД от 45 до 55 Гр без очевид- но доказуемого результата [6, 12, 13]. В исследовании RTOG-9811 СОД на I этапе лечения со- ставила 45 Гр при РОД 1,8 Гр на основную опухоль и по- раженные лимфоузлы; СОД на непораженные лимфоузлы - 36 Гр. При опухолях T3-T4 или T2 с наличи- ем остаточной опухоли после I этапа лечения (СОД 45 Гр, перерыв не должен превышать 10 дней) проводилась до- полнительная лучевая терапия в СОД 9-14 Гр локально на опухоль [18]. СОД за весь курс лучевого лечения составил 54-59 Гр. У пациентов с опухолью менее 5 см и клиниче- ски негативными лимфоузлами 3- и 5-летний безреци- дивный период достиг 74 и 66% соответственно, а 3- и 5-летняя общая выживаемость - 86 и 80% соответственно. У пациентов с опухолью более 5 см в диаметре и клиниче- ски позитивными лимфоузлами (это приблизительно 25% всех пациентов) 3-летний безрецидивный период со- ставил только 30%, а 4-летний - 28% [19]. При плохом прогнозе, когда размер опухоли более 5 см, исследование RTOG-9811 предлагает проводить облучение меньших объемов более высокими дозами. В другом исследовании - ACT-II [20] СОД за весь курс составила 50,4 Гр фракциями в 1,8 Гр вне зависимости от стадии. На I этапе лечения СОД составила 30,6 Гр, а объем лучевого воздействия включал первичную опухоль, пахо- вые, тазовые лимфоузлы (обтураторные, параректальные, до общих подвздошных сосудов). На II этапе СОД 19,8 Гр подводилась на опухоль и все подозрительные на пораже- ние лимфоузлы с захватом 3 см окружающих здоровых тканей. Поля облучения - от уровня бифуркации общих подвздошных сосудов до 3 см дистальнее нижней грани- цы опухоли. Латеральное поле - до границы латеральных паховых лимфатических узлов. Оба исследования отме- чают, что наибольшая конформность достигается при технологии IMRT. Однако в исследовании RTOG-9811 не- которые авторы, например J.Ajani и соавт., из-за высоких показателей гематологической токсичности (60%) на- стаивают на прерывании ХЛТ [21]. У 10% больных была отмечена поздняя токсичность после ХЛТ, из них у 5% по- требовалось применение колостомы с целью купирова- ния ранних осложнений [19]. Такие же показатели высо- кой гематологической токсичности (25%) наблюдались и в исследовании ACT II [20]. В выводах авторы признают отсутствие существенных различий через 6 мес в показа- телях выживаемости без признаков заболевания между схемами лечения на основе MMC и цисплатина, однако MMC вызвал больший процент гематологической токсич- ности. Оптимальная доза для макроскопической опухоли остается неопределенной. Ретроспективные исследования [22] предлагают прово- дить лучевую терапию на зону регионарного развития ме- тастазирования в СОД 30,6 Гр, если объем облучения до- стигает L5-S1, тем самым уменьшается вероятность реци- дивов в области лимфоколлекторов. Авторы австралий- ского исследования TROG-9902 [23] описывают высокую частоту рецидивов в паховых лимфоузлах. При медиане прослеженности 24 мес выявлено 8 (25%) рецидивов пер- вичной опухоли и 8 (25%) рецидивов в области паховых лимфатических узлов. В выводах Американского многоцентрового исследова- ния [24] представлены следующие данные: местный без- рецидивный контроль составил 18 (83,9%) мес, а выживаемость без колостомирования - 83,7%. Токсичность 3-й степени составляет 15,1%. В результате применения IMRT эскалация дозы возможна на область тазовых и паховых лимфатических узлов до 45 Гр. Данное решение форми- рует планирование объемов облучения опухоли, требуе- мое для IMRT [25]. Интерес вызывает проведенное сравнение результа- тов исследований RTOG-9811 и RTOG-0529: средняя продолжительность лучевой терапии была 49 и 42 дня при использовании технологии IMRT соответственно [26]. Выводы данных исследований: РОД в пределах 1,8/2 Гр, а СОД должна быть не менее 45-50 Гр или выше, если используется запланированный перерыв в лечении. Для авторов остается неясным, улучшает ли результаты уве- личение СОД более 54 Гр при местно-распространен- ных формах, особенно если используется запланиро- ванный перерыв. Результаты исследований также указы- вают, что необходимо избегать запланированных пере- рывов. Они должны быть только при появлении острых осложнений. Любой перерыв в лечении должен быть минимально коротким. Обязательное условие консерва- тивного лечения - проведение одновременной ХТ. Ре- зультаты лечения больных с ранними стадиями для опу- холей T1-T2 стадий достаточно высокие, однако для опухолей в стадии T3-T4 суммарные дозы и объемы, подвергаемые лучевой терапии, требуют дальнейшего обсуждения. Заключение Оценивая предварительные результаты использования в комплексном консервативном лечении 14 больных ран- ними стадиями плоскоклеточного рака анального канала технологии IMRT и объемно-модулированной лучевой те- рапии арками (VMAT - «Rapid Arc») с привлечением прин- ципа полирадиомодификации позволило: Получить высокий онкологический результат (полная регрессия опухоли у всех пациентов). Уменьшить лучевую нагрузку на критические органы (тонкая кишка - минимальная средняя доза, Dose Mean) 34,0 Гр (при IMRT); 37,2 Гр (при 3D CRT); моче- вой пузырь (Dose Mean) 24,2 Гр (при IMRT); 26,2 Гр (при 3D CRT) соответственно. Уменьшить частоту и интенсивность острых лучевых повреждений критических органов: тяжелого раннего токсического мукозита (3-4-й степени): со стороны прямой кишки и мочевого пузыря не от- мечено ни в одном наблюдении; ранний проктит 1-й степени диагностирован у 4 (28,6%) больных, прок- тит 2-й степени - 5 (35,7%); ранний цистит 1-й сте- пени диагностирован у 3 (21,4%) пациентов, цистит 2-й степени - 6 (42,8%); катаральный эпителиит сли- зистой оболочки женских половых органов имел место у 8 (57,1%) больных; через 1 мес после оконча- ния лучевой терапии проктит 1-й степени зафиксирован у 5 (35,7%) больных и цистит 1-й степени - 4 (28,6%). Уменьшить число больных с вынужденными переры- вами в ТРХТ: только у 6 (42,8%) пациентов в связи с ге- матологической токсичностью 1-2-й степени, цисти- том 2-й степени сделан короткий перерыв в лечении, длительность которого составила 5-8 дней. Использование SIB при IMRT и VMAT - «Rapid Arc» технологиях привело к сокращению длительности пол- ного курса ТРХТ на 7 рабочих дней по сравнению с тра- диционной мелкофракционной 3D CRT-лучевой тера- пией. Использование объемно-модулированной лучевой те- рапии арками (VMAT - «Rapid Arc») позволило уменьшить время проведения одного сеанса лучевой терапии по сравнению с IMRT с 20-30 до 3-5 мин.

About the authors

S I Tkachev

V V Glebovskaya

A O Rasulov

V F Tsariuk

V A Aliev

V V Vodyanik

References

Supplementary files