Skin sparing mastectomy

Abstract

The review article deals with the historical evolution of breast surgery and shows the modern view on breast reconstruction during mastectomy surgery. Numerous studies, concerning the radicality of this surgery, demonstrate the safety of the procedure in strictly selected patients. We have been describing the main variants of surgical approaches and modern understanding of nipple-areolar complex perfusion in the article.

Full Text

Р ак молочной железы (РМЖ) в настоящее время яв- ляется наиболее часто встречающимся злокаче- ственным новообразованием у женщин с ежегодно увеличивающимися показателями заболеваемости [1]. В связи с развитием стандартов хирургического подхо- да, лекарственной и лучевой терапии (ЛТ) РМЖ общая стратегия лечения направлена на сокращение объема оперативного вмешательства. А благодаря развитию скрининговых программ за последние годы увеличилось число пациенток с начальными стадиями РМЖ, что поз- волило увеличить долю органосохраняющих операций. Однако при наличии противопоказаний к их выполне- нию применяется радикальная мастэктомия (РМЭ) с со- хранением грудных мышц. И, несмотря на расширение показаний к органосохранным операциям [2], мастэкто- мия остается наиболее подходящим лечением для боль- ших или мультицентричных опухолей, опухолей средних размеров, расположенных в маленькой железе, или для лечения возникшего рецидива после органосохранной операции [3]. Данный тип операции, ставший «золотым стандартом» хирургического лечения, используется как в комбинированном лечении при ранних стадиях, так и при местно-распространенных формах рака после нео- адъювантной химиолучевой терапии [4]. Неудовлетвори- тельный эстетический результат после такой операции в большинстве случаев приводит к психологической и со- циальной дезадаптации больной. В связи с этим возросло значение реконструктивно-пластических операций при лечении злокачественных новообразований молочной железы (МЖ). Стратегия хирургического лечения РМЖ направлена в первую очередь на соблюдение радикальности операции, но на сегодняшний день не менее важными представ- ляются создание благоприятных условий для реконструк- ции МЖ и придание ей более натуральной формы. Анали- зируя историю развития классической хирургии РМЖ, пластической и реконструктивной хирургии, можно от- метить, что они развивались параллельно и в последние 20 лет начали активно применяться совместно, успешно дополняя друг друга. Такой союз служит лишь одной цели: улучшению эстетического результата оперативного лечения без ущерба его радикальности, что позволяет достиг- нуть полноценной реабилитации и повысить качество жизни больной. Современные методики реконструкции МЖ после РМЭ, будь это использование силиконовых имплантатов или перемещение кожно-мышечных лоскутов, сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объема железы. Индивидуальное планирование хирурги- ческого этапа иногда предполагает вмешательство с кол- латеральной стороны для достижения максимальной симметрии контуров груди. Такой подход объединяется понятием «онкопластическая хирургия» [5]. Значительное улучшение в лечебном подходе было достигнуто благода- ря применению техники кожесохранной мастэктомии (КСМ), что подтверждается несколькими публикациями [6-14]. Вопрос сохранения кожи МЖ с целью улучшения ре- зультатов реконструкции остается нерешенным с начала XX в. Варианты операций, при которых выполнялось уда- ление ткани МЖ с сохранением кожи и сосково-ареоляр- ного комплекса (САК) с целью предупреждения развития рака в противоположной железе и одномоментной ре- конструкцией, начали разрабатываться с 1917 г., когда W.Bartlett выполнил первую подкожную мастэктомию (ПМЭ) с одномоментным замещением удаленной ткани МЖ свободной жировой тканью [15]. C.Rice и J.Strickler в 1951 г. публикуют свои данные о результатах ПМЭ по по- воду доброкачественных заболеваний [16]. Этой пробле- мой также активно занимаются B.Freeman [17, 18], кото- рый использует эндопротезы для реконструкции МЖ, V.Pennisi и А.Capozzi [19-21], и J.Woods [22]. Все эти хирур- ги выполняют однотипную операцию, при которой моби- лизуются относительно толстые кожные лоскуты, кроме того, некоторые хирурги также оставляли диск ткани МЖ под САК для сохранения его кровоснабжения. Общее на- звание этой операции - «подкожная мастэктомия». Сам термин skin-sparing mastectomy впервые предложен В.Toth, M.Glafkides и P.Lappert в 1990 г. в журнале «Plastic and Reconstructive Surgery» [23]. Ими также были изложены принципы выполнения подобных оперативных вмеша- тельств. Эти принципы включали: современная онкология №3 | том 16 | 2014 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY NO.3 | VOL. 16 | 2014 27 Таблица 1. Частота развития локорегионарного рецидива Автор Длительность наблюдения, мес КСМ (n) Рецидив после КСМ, % РМЭ (n) Рецидив после РМЭ, % Newman, Kruerer, Hunt et al. 50 437 6,2 437 7,4 Carlson, Bostwick, Styblo et al. 41,3 187 10,6 84 9,5 Kroll, Khoo, Singletary et al. 72 114 7,0 40 7,5 Simmons, Fish, Gayle et al. 15,6-32,4 77 3,9 154 3,2 Rivadeneira, Simmons, Fish et al 49 71 5,6 127 3,9 Medina-Franco, Vasconez, Fixx et al 73 176 7,9 210 4,5 Carlson, Styblo, Lyles et al. 64,6 565 5,5 - - Slavin, Schnitt, Duda et al. 44,8 51 3,9 - - Toth, Forley, Calabria et al. 51,4 50 0 - - Spiegel and Butler 117,6 221 4,5 - - Foster, Esserman, Anthony et al. 49,2 25 4,0 - - Spear SL, Willey SC, Rob GL et al. Principles and art. 2nd ed. Surg Breast 2006; 1: 140-6. Таблица 2. Факторы риска развития некроза кожного лоскута после мастэктомии с сохранением кожи Фактор, тип: Общее число (n) Некроз кожного лоскута (n) абс. % абс. % I 232 36,7 22 9,5 II 293 46,2 28 13 III 40 6,3 10 25 IV 68 10,8 18 26,5 табакокурение 79 12,5 16 20,3 лт 21 3,3 5 23,8 всего 633 100 88 13,9 Grant W.Carlson. Technical Advances in Skin SparingMastectomy. Int J Surg Oncol 2011. удаление всей ткани МЖ; удаление САК; иссечение кожи в проекции предоперационной био- псии; возможность выполнить подмышечную лимфаден- эктомию из того же доступа; сохранение инфрамаммарной борозды, что позво- ляет одновременно полностью удалить ткань железы и улучшает результат одномоментной реконструк- ции [24]. Эта операция более трудоемкая для онкохирурга и тре- бует деликатного отношения с кожным лоскутом для профилактики ишемических осложнений. Эстетические же преимущества сохранения кожи МЖ очевидны, с чем согласны большинство хирургов [25]. Однако в связи с использованием данного типа оперативного вмешатель- ства интерес представляют данные об увеличении числа местных рецидивов по сравнению с таковым при стан- дартной РМЭ. Во многих проведенных исследованиях продемонстрирован достаточный радикализм данного типа операции (табл. 1). Исследователи из центра MD An- derson в 1998 г. публикуют 5-летние результаты лечения больных инвазивным раком I-II стадии с одномомент- ной реконструкцией, разделив пациенток на 2 группы по типу выполненной мастэктомии с одномоментной ре- конструкцией с сохранением кожи (104 пациентки) и без (27 пациенток) [26]. Местные рецидивы составили, соответственно, 6,7 и 7,4%, системное прогрессирование болезни - 12,5% против 25,9% в группе стандартной мастэктомии, показатели безрецидивной и общей выжи- ваемости в 1-й группе составили 88,5 и 80,8%, во 2-й - 74,1 и 55,6%. САК является неотъемлемым эстетическим компонен- том МЖ, и необходимость его сохранения при коже- сохранных РМЭ не подвергается сомнению. ПМЭ опти- мально решает две задачи: собственно выполнение РМЭ и существенное облегчение первичной реконструкции МЖ, позволяющее достигнуть лучшего эстетического ре- зультата наряду с сохранением САК. Но это сопряжено с рядом сложностей, таких как необходимость удаления ткани железы вместе с проходящими в ней питающими сосудами, что может привести к некрозу соска и делает необходимым формирование кожного лоскута толщиной до 2,0 см для сохранения коллатерального кровоснабже- ния САК и профилактики его ишемии, что является во- просом дискуссий с точки зрения радикальности такой операции. Применение ПМЭ с сохранением ареолы или всего САК является предметом споров в литературных ис- точниках на протяжении последних 10 лет с точки зре- ния снижения риска рецидива. Основными положениями споров являются: скрытые очаги в соске и/или ареоле; повышение риска развития нового очага или реци- дива в сохраненном САК; частичный или полный некроз САК [27]. В большом патогистологическом исследовании под ру- ководством J.Rusby была опубликована частота скрытого (или изначально невыявленного) вовлечения САК в опу- холевый процесс - от 5,6 до 31%, в зависимости от вариа- ций и критериев включения, таких как: размер и локализация первичного опухолевого узла; гистологический тип опухоли; выраженность внутрипротокового компонента; расстояние до САК; мультицентричность роста, состояние регионарных лимфатических узлов. Частота возникновения локорегионарного рецидива при тщательном отборе пациенток в серии исследований наблюдалась менее чем в 5% случаев [28]. Частота полного и частичного некроза соска составила 8 и 16% соответ- ственно. Ими были сделаны выводы о том, что сосок-со- хранная мастэктомия может считаться безопасной опера- цией. Тщательная оценка краев наряду со строгим отбо- ром пациенток обусловливает низкую вероятность остав- ленной опухоли в сохраненном соске. Расположение раз- реза на расстоянии от соска и использование тканевого эспандера снижает риск некроза соска. Целью работы K.Benediktsson и L.Perbeck являлась оценка онкологической безопасности выполнения ПМЭ с сохранением САК с одномоментной реконструкцией и 28 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY NO.3 | VOL. 16 | 2014 современная онкология №3 | том 16 | 2014 Рис. 1, а, б. Анатомическое строение МЖ. Рис. 2. Типы КСМ. отдаленных результатов лечения больных с локорегио- нарным рецидивом после такой операции, а также сопо- ставление результатов с модифицированной РМЭ [29]. Критериями отбора были: первичное поражение одной железы, размер опухоли T1-T3 и наличие противопока- заний к выполнению радикальной резекции. Среди па- циенток мультицентричная форма роста имела место у 73,5%, поражение подмышечных лимфатических узлов наблюдалось у 40,3%. Послеоперационная ЛТ проведена 47 пациенткам, химиотерапия - 53, гормонотерапия - 122. Специфичность срочного гистологического иссле- дования подсосковой области составила 98,5%. Локоре- гионарный рецидив развился у 52 человек, а отдаленное метастазирование наблюдалось у 44 пациенток. Частота развития местных рецидивов в группе больных, полу- чавших ЛТ, была значительно ниже, чем у пациенток, ко- торым ЛТ не проводили, - 8,5 и 28,4% соответственно. Общая выживаемость составила 76,4%, безрецидивная - 51,3%, что сопоставимо с показателями выживаемости у больных, перенесших РМЭ при данной стадии заболева- ния. В своих выводах авторы отметили безопасность та- кой операции с онкологической точки зрения в каче- стве альтернативы радикальной резекции, а также что ЛТ эффективно снижает частоту локорегионарного ре- цидива. Другими авторами проведен ряд работ по изучению он- кологической безопасности сохранения САК при выпол- нении ПМЭ. R.Simmons и соавт. обнаружили наличие остаточной опухоли в САК у 12,7% больных. Этот показатель снижался до 6,7% при расположении опухоли на расстоянии более 2 см от САК и метастатическом поражении двух и менее лимфатических узлов. С.Laronga и соавт. (1999 г.), анализируя группу пациен- ток с ПМЭ, обнаружили, что в 5,6% САК имелись опухоле- вые клетки. На основании этих, а также ранее полученных данных они заключили, что пациенты, имеющие опухоли до 2,5 см, распложенные латеральнее от соска, при отсут- ствии метастатически измененных регионарных лимфо- узлов являются возможными кандидатами для сохране- ния САК. Для того чтобы выяснить, являются ли КСМ и ПМЭ таки- ми же безопасными операциями, как и РМЭ, B.Gerber и со- авт. в своей работе сравнили результаты лечения 362 па- циенток, разделив их на 3 группы: 116 пациенткам была выполнена КСМ, 112 - сосок-сохранная мастэктомия (или ПМЭ) и 134 - РМЭ. Медиана наблюдения составила 101 мес (32-126). В 1-й группе наблюдения местный рецидив выявлен у 10,4% пациенток, во 2-й - у 11,7% и в группе после РМЭ - у 11,5%. Изолированные отдаленные метастазы реализова- лись в этих группах у 25, 23,5 и 26,2% соответственно [30]. Авторы выделили отдельную группу (60 человек) из тех, которым была выполнена ПМЭ и у которых опухолевый узел располагался по меньшей мере на расстоянии 2 см от соска. Частота рецидива в этой группе составила 5,4%. И это дает основание считать эти операции безопасными с онкологической позиции. Данные смертности от РМЖ также сходны и составили 20,8, 21,7 и 21,5% соответствен- но в 3 группах. современная онкология №3 | том 16 | 2014 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY NO.3 | VOL. 16 | 2014 29 При оценке эстетического результата лечения в первых двух группах спустя 59 и спустя 101 мес отмечался при- мерно одинаковый процент удовлетворенности результа- том операции в более ранние сроки - 78,4 и 73,8% соот- ветственно, данный показатель был заметно ниже спустя 101 мес - 47,9 и 51,7% соответственно. Авторы сделали ос- новной вывод, что все три операции онкологически без- опасны для пациентов, являющихся кандидатами к вы- полнению мастэктомии, и что адъювантная ЛТ ухудшает эстетический результат операции даже спустя продолжи- тельное время. Проведен ряд исследований эффективности ПМЭ с со- хранением САК, выполненных в сочетании с интраопера- ционной или адъювантной ЛТ. Так, в Европейском инсти- туте онкологии в Милане, где в настоящее время выпол- няется 72% органосохранных операций и 28% мастэкто- мий, J.Petit и соавт. применили данный вид лечения у 1001 больной [3]. Пациентам 1-й группы (n=800) проводилась интраоперационная радиотерапия ELIOT, пациенты 2-й группы (n=201) получали адъювантную ЛТ. Авторы отби- рали больных неинвазивным и инвазивным раком с раз- ными размерами первичного опухолевого узла на рас- стоянии по меньшей мере 1 см от края ареолы, а также с мультицентричной формой, с отсутствием микрокальци- натов и выделений из соска. Статус регионарных лимфа- тических узлов на отбор пациентов не влиял. Основной причиной отказа от проведения ELIOT в пользу адъювант- ной ЛТ являлась плохая васкуляризация САК, которая оце- нивалась хирургом и требовала послеоперационного на- блюдения. При медиане наблюдения 20 мес (1-69) в 14 (1,4%) случаях зарегистрировано развитие локорегио- нарного рецидива близко к располагавшейся опухоли или в послеоперационном рубце - 13 (1,6%) пациентов из группы ELIOT и 1 (0,5%) - из группы адъювантной ЛТ. Отдаленное метастазирование отмечалось в 3,5 и 4,0% со- ответственно. Полный некроз соска отмечался в 3,5% слу- чаев как в 1-й, так и во 2-й группах, частичный - в 5,6% в группе ELIOT и в 5,9% в группе после адъювантной ЛТ. У 9 пациентов имела место радиодистрофия (депигмен- тация) ареолы. В своем исследовании С.Garcia-Etienne и соавт. получи- ли результаты собственного института, а также проанали- зировали работы других авторов, опубликованные за по- следнее время. Они высказали предположение, что при- чиной развития местного рецидива является скорее ма- нифестация биологических свойств опухоли, чем сам факт сохранения САК. В свое исследование они включали пациентов с опухолью менее 5 см в диаметре и распола- гавшейся дальше 2 см от соска. Таким образом, из 1826 больных, которым была выполнена ПМЭ с сохранением соска, рецидив в соске или ареоле развился только у 3 (0,16%) пациенток [31]. Для профилактики возникновения нежелательных осложнений, таких как полный или частичный некроз САК, хирурги уделяют все большее внимание васкуляри- зации в этой области. В МЖ имеются поверхностная и глубокая фасциальная поддерживающие системы. Во время эмбриогенеза МЖ развивается в слоях фасции Скарпы, которая на груди имеет передний и задний ли- стки (рис. 1, а, б). Передний листок фасции служит ори- ентиром плоскости диссекции во время выполнения мастэктомии. Задний листок отделяет железу от подле- жащей большой грудной мышцы и служит ориентиром плоскости диссекции при субгландулярной аугмента- ции. Внутри самой железы между этими листками распо- лагаются куперовские связки, диффузно пронизываю- щие железу по всей длине. В то же время существует от- четливо определяющаяся фасциальная перегородка или мембрана, которая горизонтально ориентирована при- близительно на уровне V ребра и грубо делит железу на верхние 2/3 и нижнюю 1/3 [32]. Она ассоциируется с хо- рошо определяемым сосудистым пучком, проходящим внутри этой перегородки к САК. В краниальной части перегородки васкулярная сеть берет начало от ветвей торакоакромиальной и латеральной грудной артерий. В каудальной части она представлена перфорантами из межреберных артерий. Ветви чувствительных нервов, иннервирующие кожу соска и ареолы, также частично проходят внутри этой перегородки. Такое фасциальное уплотнение формирует своего рода соединительноткан- ную брыжейку, внутри которой проходят важные нейро- васкулярные структуры для железы и в особенности для САК. Эта перегородка была впервые описана как само- стоятельная анатомическая структура E.Wuringer и соавт. [33, 34]. Брыжейка настолько отчетлива, что E.Wuringer смогла описать технику редукции железы, основываясь на таком интрапаренхимальном кровоснабжении соска. И, хотя в норме эта брыжейка присутствует в железах с любой степенью гипертрофии, она легче обнаружима у более худых пациенток с фиброзной структурой железы. У пациенток с большим количеством жира, и особенно при ожирении, идентифицировать эту перегородку ста- новится сложнее, хотя принципы кровоснабжения, опи- санные ранее, не меняются. Типы КСМ классифицируются по типу используемого разреза и количеству удаляемой кожи. Факторы, влияю- щие на выбор разреза, включают предыдущие биопсии, расположение опухоли и глубину залегания, тип плани- руемой реконструкции [35]. Тип I - периареолярный разрез (рис. 3, а) - обычно используется при профилактических мастэктомиях и непальпируемых образованиях, диагностированных с помощью тонкоигольной биопсии. У пациентов с ма- лым размером ареолы иногда необходимо продолжить разрез латерально по типу «теннисной ракетки» для об- легчения доступа к аксиллярной области или расшире- ния его для реконструкции. Если планируется рекон- струкция имплантом или эспандером, круговой разрез может быть переведен в эллиптический. Такой разрез должен быть косо ориентирован в сторону аксиллярной области для снижения уплощения холма железы в цент- ральной части. Тип 2 (рис. 3, б) применяется при поверхностно распо- ложенных опухолях или находящихся близко к ареоле участках предыдущих биопсий, или же после эксцизион- ной биопсии. Тип 3 (рис. 3, в) актуален при поверхностно распола- гающейся опухоли и после предыдущих эксцизионных биопсий, находящихся далеко от ареолы. Тип 4 (рис. 3, г) используется при большом размере МЖ, птозированных железах, когда планируется редукция с противоположной стороны. Достаточно распространен- ной проблемой такой методики является возникновение некроза кожи наиболее дистальных участков выкроенно- го лоскута, особенно где они соединяются в виде инвер- тированной буквы, - Т.Skoll описал разрез по типу Wise pattern во избежание таких осложнений [36]. Участок ко- жи между вертикальной частью буквы Т и латеральнее на 2 см в каждую сторону от горизонтальных частей буквы деэпителизируется, но не резецируется. J.Bostwick впер- вые описал применение разметки по Wise при выполне- нии профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантом [37]. Он освободил большую грудную мышцу и использовал деэпителизированный кожный лоскут для укрытия импланта. Такая техника обеспечивает надежное укрытие импланта и снижает риск послеоперационных осложнений. В той же работе Grant W.Carlson была показана частота развития некроза лоскута в зависимости от факторов риска и типов КСМ (табл. 2). Выполнение ПМЭ с сохранением САК существенно об- легчает первичную реконструкцию МЖ и позволяет до- стигнуть лучшего эстетического результата наряду с под- держанием высокого уровня радикализма при строгом соблюдении критериев отбора для данной операции. В настоящее время ПМЭ с сохранением САК может об- основанно стать альтернативной операцией при ранних стадиях РМЖ, техникой ее выполнения овладевают все больше хирургов в лечебных учреждениях онкологиче- ского профиля.