Rezolyutsiya ekspertnogo soveshchaniya po ispol'zovaniyu eritropoezstimuliruyushchikh preparatov (ESP) v onkologii ot 3 noyabrya 2007 g

Full Text

Успехи в терапии онкологических и гематологических заболеваний очевидны, и это требует использования профессионалами всего арсенала лекарственной помощи. Переносимость и безопасность химиотерапии – основное требование современной клинической онкологии. Хорошо известно, что рациональное использование колониестимулирующих факторов значительно расширяет терапевтические возможности. Накоплен большой опыт по профилактике и коррекции нейтропении. Наступило время расширения использования в онкологической практике эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП). Группа ведущих онкологов и гематологов России обсудила различные аспекты использования ЭСП в ходе рабочих совещаний и итогового экспертного совещания, которое состоялось 3 ноября 2007 г. в Москве. Итогом этой работы стало создание и подписание Резолюции по использованию ЭСП в онкологии. Обоснованием создания такого документа является острая необходимость совершенствования оказания дорогостоящей (высокотехнологической) медицинской помощи онкологическим больным с последующим оправданным изменением стандартов. Публикуемая Резолюция может служить обоснованным руководством к использованию ЭСП. Создатели и разработчики Резолюции гарантируют своевременное внесение изменений при появлении в мировой практике новых данных. Член-кор. РАМН, проф., д.м.н. И.В.Поддубная Анемия осложняет течение опухоли в 30–40% случаев [1]. Проведение химиотерапии, особенно включающей препараты платины, увеличивает долю больных с анемией до 60–80% [2]. При этом падение уровня гемоглобина ниже нормы (120 г/л) сопровождается снижением качества жизни [3], неблагоприятно влияет на эффективность противоопухолевого лечения [4] и является независимым отрицательным фактором прогноза для широкого круга гематологических и солидных новообразований [5]. Традиционный метод коррекции гемоглобина – заместительные трансфузии эритромассы – сопровождается гемолитическими реакциями, в том числе фатальными (1:1 000), трансфузионными поражениями легких (1:5 000), бактериальной контаминацией, в том числе фатальным сепсисом (1:10 000), передачей вирусов гепатита В (1: 30 000), гепатита С и вируса иммунодефицита человека (1:1 000 000) [6]. Кроме того, многие потенциально опасные вирусные инфекции в настоящее время у доноров не тестируются [7]. Наряду с вышесказанным во многих странах, включая РФ, отмечается дефицит доноров. В связи с этими фактами ВОЗ рекомендует максимально регламентировать заместительные гемотрансфузии и использовать альтернативные методики коррекции гемоглобина. В ситуациях, когда проведение заместительных гемотрансфузий является нежелательным или противопоказано, например, при посттрансфузионных реакциях в анамнезе, наличии аллоантител, посттрансфузионных реакциях в анамнезе, ЭСП являются терапией выбора. Использование ЭСП позволяет повысить продукцию эритроцитов костным мозгом и увеличить содержание гемоглобина без переливания донорских эритроцитов. Систематический анализ результатов контролируемых исследований, включивший данные 9353 пациентов, свидетельствует о том, что применение эритропоэтинов у онкологических больных с анемией, получающих химиотерапию, а также при анемии опухолевого заболевания повышает уровень гемоглобина в 60–70% случаев (уровень доказательности I). При этом применение эритропоэтинов сопровождается значимым сокращением необходимости заместительных гемотрансфузий (относительный риск 0,64 ДИ 0,6–0,68) и улучшением качества жизни онкологических больных. В то же время ЭСП повышают вероятность тромботических осложнений (относительный риск 1,67 ДИ 1,35–2,06) [8]. Учитывая значимый риск развития анемии у онкологических больных и доказанную эффективность ЭСП в ее лечении, ЭСП могут быть рекомендованы онкологическим больным с анемией при условии соблюдения следующих принципов назначения: 1. Основные цели назначения a. Повышение гемоглобина до целевых значений и его поддержание. b. Снижение потребности в заместительных гемотрансфузиях. c. Повышение качества жизни пациентов. 2. Общие рекомендации a. При анемии у онкологического больного перед началом терапии ЭСП необходимо исключить обратимые без использования ЭСП причины снижения гемоглобина: кровотечение, дефицит железа и витаминов (В12, фолиевая кислота), гемолиз. С данной целью необходимо проведение минимального обследования, предусматривающего сбор анамнеза, физикальный осмотр, клинический анализ крови с определением морфологии эритроцитов и цветового показателя. В случае, если при проведении обследования выявлены отклонения, свидетельствующие о наличии обратимых без ЭСП причин снижения гемоглобина, необходимо проведение более углубленного обследования. b. У больных со снижением показателей гемоглобина менее 80 г/л и наличием симптомов анемии необходимо рассмотреть целесообразность заместительных трансфузий эритромассы наряду с применением ЭСП [6]. c. При назначении ЭСП следует тщательно оценить индивидуальные факторы риска развития тромбоэмболий у каждого пациента, так как лечение ЭСП сопровождается увеличением риска тромботических осложнений. 3. Анемия у пациентов, получающих химиотерапию a. У пациентов, получающих химиотерапию или химиорадиотерапию, со снижением гемоглобина менее 100 г/л необходимо рассмотреть возможность назначения ЭСП. b. ЭСП могут назначаться отдельным онкологическим пациентам при снижении уровня гемоглобина ниже 110 г/л, если планируется дальнейшая интенсивная химиотерапия. Это определяется индивидуальными факторами – сопутствующими заболеваниями, при которых риск осложнений анемии увеличивается (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, хронические заболевания легких); характером лечения (предшествующая терапия, тип и длительность планируемой химиотерапии), возрастом старше 65 лет. c. Не рекомендовано профилактическое назначение ЭСП онкологическим больным, если на момент начала химиотерапии или радиохимиотерапии содержание гемоглобина превышает 120 г/л. 4. Анемия у пациентов, не получающих химиотерапию a. ЭСП могут быть назначены отдельным больным, не получающим химиотерапию или химиорадиотерапию, с гемоглобином менее 100 г/л после тщательной оценки необходимости и под постоянным контролем основного заболевания, например, при множественной миеломе (ММ), хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ), миелодиспластическом синдроме (МДС). b. При МДС назначение ЭСП возможно у больных с уровнем ЭПО сыворотки ниже 200 мЕД/мл, низкой/промежуточной -1 группой риска по IPSS и исходной потребностью в трансфузиях не выше 2 раз в месяц. 5. Целевой уровень гемоглобина a. Целевым гемоглобином является 120 г/л. При достижении этого значения производится снижение дозы ЭСП с целью поддержания целевого значения на фоне минимальной эффективной дозы. 6. Дозы ЭСП и их модификация a. Дарбэпоэтин альфа назначается 1 раз в 3 недели в фиксированной дозе 500 мкг либо расчетной дозе 6,75 мкг/кг массы тела (уровень доказательности А в рекомендациях EORTC-2006). Альтернативно дарбэпоэтин альфа может назначаться 1 раз в неделю в дозе 2,25 мкг/кг массы тела (уровень доказательности А в рекомендациях EORTC-2006). b. Эритропоэтин альфа и бета назначаются в расчетной дозе 150 ЕД/кг массы тела 3 раза в неделю либо в фиксированной дозе 40 000 ЕД (эритропоэтин альфа) или 30 000 ЕД (эритропоэтин бета) 1 раз в неделю (уровень доказательности B в рекомендациях EORTC-2006). При скорости нарастания Hb, превышающей 10 г/л за 2 нед или 20 г/л за 4 нед, рекомендуется снижение дозы ЭСП в соответствии с инструкциями по медицинскому применению ЭСП, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Превышение целевого уровня гемоглобина (120 г/л) не рекомендуется. 7. Отсутствие ответа на терапию a. Отсутствие ответа на терапию определяется как повышение гемоглобина менее чем на 10 г/л за 4–6 нед, а также отсутствие положительной динамики со стороны симптомов анемии, в зависимости от используемого препарата и дозы. Повышение дозы ЭСП следует осуществлять в соответствии с инструкциями по медицинскому применению ЭСП, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития РФ, но после исключения других возможных причин неэффективности, например, функционального дефицита железа (насыщение трансферрина < 20%). Продолжение терапии более 6–8 нед при отсутствии эффекта, несмотря на повышение дозы, считается нецелесообразным. b. Нет данных, свидетельствующих об увеличении эффективности ЭСП при добавлении препаратов железа перорально у онкологических больных. Назначение железа внутривенно значимо увеличивает эффективность ЭСП. 8. Длительность терапии a. После завершения химиотерапии терапию ЭСП целесообразно продолжить в течение времени, эквивалентного 1–2 циклам химиотерапии. Настоящие рекомендации подготовлены в соответствии с рекомендациями основных профессиональных сообществ США, Европы и Канады и на сегодняшний день представляют собой основные тенденции использования ЭСП в онкологии. Участники экспертного совещания: Д.м.н., проф. Б.В.Афанасьев1, к.м.н. Л.В.Болотина 2, к.м.н. В.В.Бредер3, д.м.н., проф. В.А. Горбунова3, к.м.н. Л.Г.Жукова3, к.м.н. Т.П.Загоскина4, д.м.н., проф. М.М.Константинова5, д.м.н., проф. А.Ф.Лазарев6, д.м.н., проф., член-корр. РАН М.Р.Личиницер3, к.м.н. А.С.Лисянская7, д.м.н., проф. Г.М.Манихас7, д.м.н., проф. А.А.Масчан8, д.м.н., проф., член-корр. РАМН И.В.Поддубная3,9, д.м.н., проф. В.В.Птушкин8, д.м.н., проф., член-корр. РАМН А.Г.Румянцев8, д.м.н., проф. А.П.Серяков10, д.м.н., член-корр. РАМН, проф. В.Г.Савченко 11, д.м.н., проф. С.А.Тюляндин 3, д.м.н., проф. Р.Ш.Хасанов12, к.м.н. А.Д.Ширин3 1 Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова 2 Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий 3 Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН 4 Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Росмедтехнологий 5 Московский областной онкологический диспансер Минздрава Московской области 6 Алтайский краевой онкологический диспансер 7 Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер» 8 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии 9 Российская медицинская академия последипломного образования 10 Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Минобороны России 11 Гематологический научный центр РАМН 12 Казанская государственная медицинская академия, Республиканский онкологический диспансер

About the authors

I V Poddubnaya

References

Supplementary files