Rak zheludka: standarty i individual'nye aspekty taktiki khirurgicheskogo lecheniya

Full Text

Российская Федерация прочно удерживает лидирующее положение в мире по смертности от рака желудка (25,1:100 000), хотя и значительно уступает по уровню заболеваемости таким странам, как Япония (78:100 000), Чили (70:100 000), Китай (47:100 000) [1–3]. Тревожное первенство дополняет отставание в своевременной диагностике и адекватном лечении. В резолюции VI съезда онкологов Российской Федерации (октябрь 2005 г.) было отмечено, что "отсутствие единых утверждающих стандартов и клинических протоколов диагностики и лечения онкологических больных приводит к недопустимому количеству лечебно-тактических ошибок, как в клинической практике врачей общей лечебной сети, так и в ряде специализированных учреждений". Противоречивы современные показания к парциальным резекциям желудка и тотальным экстирпациям органа. Еще острее споры вокруг расширенной лимфодиссекции, слабее уверенность в ее безопасности и онкологической целесообразности. Авторитетному мнению представителей японской [4–7] и российской [1, 8] школ о приоритете принципиальных расширенных гастрэктомий при инвазивном раке желудка противостоят консервативные европейская и американская позиции, отстаивающие широкое применение органосохраняющих резекций с селективной лимфаденэктомией [9–15]. Неоднозначность тактических формулировок является почвой для неадекватных операций, выполняемых чаще в общехирургических стационарах с меньшим коллективным опытом лечения рака желудка. Так, аудитная проверка качества оказания хирургической помощи больным раком желудка в Великобритании показала, что в общехирургических клиниках она является неудовлетворительной [16] – с высоким уровнем послеоперационных осложнений (49%), летальности (20%) и большой частотой резидуальных опухолевых масс по линии резекции (36,6%). Однако стандартизированная хирургическая тактика должна быть свободной от догм. Она должна отличаться разумной гибкостью и персонифицированностью решений хирурга. Широким полем для индивидуализации хирургической тактики остается в настоящее время реконструктивный этап операций. В связи с этим целью настоящей работы явилась разработка стандартизированной по объему и индивидуализированной по методам реконструкции тактики хирургического лечения рака желудка с целью улучшения непосредственных, ближайших функциональных и отдаленных результатов. В целом дизайн нашего исследования включал 4 этапа: Первый этап – ретроспективный анализ отдаленных результатов лечения рака желудка и поиск детерминант прогноза, обоснование адекватных объемов резекции на материале клиники с 1986 по 1999 гг. Второй этап – оценка результатов лимфодиссекции как стандартной процедуры хирургического вмешательства. Третий этап – индивидуализация тактики реконструктивного этапа операций. Четвертый этап – проспективное изучение результатов применения стандартизированной и индивидуализированной хирургической тактики с 2000 по 2005 гг. Основу настоящего исследования составили наблюдения за 919 больными аденокарциномой желудка, оперированными клинически радикально в торакоабдоминальном отделении ВОКОД. Мужчин было 592 (64,42±2,0%), женщин – 327 (35,58±2,7%), возраст от 21 до 80 лет. К IA стадии рака желудка (классификация TNM, 1987 г.) отнесены 98 (10,6%) случаев, IB – 142 (15,5%), II – 322 (35,0%), IIIA – 211 (23,1%), IIIB – 119 (12,9%), IV – 27 (2,9%). IV стадию составили наблюдения с дистантными лимфометастазами, удаленными радикально в ходе расширенных операций, когда мы руководствовались японскими правилами изучения рака желудка. Гастрэктомий (ГЭ) произведено 434, субтотальных проксимальных резекций (СПРЖ) – 28, субтотальных дистальных резекций (СДРЖ) – 457. В 134 были выполнены лимфодиссекции D2, в 116 – D3. Методически правильная D2-лимфодиссекция сопровождается удалением лимфоузлов № 1–12 с клетчаточными пространствами гепатодуоденальной связки, вокруг чревной трифуркации, поверх поджелудочной железы по ходу селезеночной артерии. Правый вариант D3-лимфодиссекции выполняется с сохранением селезенки, удалением лимфоузлов задней поверхности головки поджелудочной железы (№ 13), мезоколон (№ 15), вокруг аорты (№ 16а1-b1) и полой вены. Анатомическими ориентирами полной лимфодиссекции являются лишенные брюшинного покрова, клетчатки и лимфоузлов – нижняя полая вена, аорта и левая почечная вена, пересекающая ее, предпозвоночная фасция в аортокавальном промежутке супра- и ретропанкреатический холедох, задняя поверхность головки поджелудочной железы при отведении панкреатодуоденального комплекса медиально. Левый этап сопровождается непременной спленэктомией и мобилизацией хвоста и тела поджелудочной железы. Ретроперитонеумэктомия и лимфодиссекция обнажают аорту с ее оттоками (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечная артерия), ворота левой почки, левую гонадную вену, мочеточник. На I этапе мы изучили отдаленные результаты 561 операции типичного объема за период с 1986 по 1999 гг. При этом методами корреляционного анализа из 27 прогностических факторов отобрано три предиктора прогноза: "N – состояние регионарных лимфоузлов", "форма роста опухоли", "Т – глубина опухолевой инвазии". Коэффициенты их корреляции с продолжительностью жизни пациентов были максимальными. Эти факторы мы отнесли к стандартообразующим критериям, влияющим на тактику хирургического лечения. При раннем слизисто-подслизистом раке Т1 мы получили удовлетворительные результаты 5-летней выживаемости после субтотальных резекций при локализации опухоли в антропилорическом и проксимальном отделе желудка – 97,5±2,47 и 100,0±0,0% соответственно. При локализации опухоли в области тела желудка ГЭ достоверно не улучшала 5-летней выживаемости в сравнении с СДРЖ (88,2±11,05 и 86,9±6,23% соответственно; F=0,45). Общий показатель частоты поражения лимфатических узлов при раннем раке желудка составил 4,0±2,1%, все метастазы локализовались в лимфоузлах первого барьера (N1). На этом основании при Т1-раке желудка адекватной операцией нами признана субтотальная резекция с принципиальной D2-лимфодиссекцией, объем которой обычно превышает степень лимфометастазарования (т.е. D2 > N1). При мышечно-инвазивном раке желудка Т2 удовлетворительные отдаленные результаты следовали после резекций желудка с экзофитными карциномами антропилорического отдела и тела желудка, составляя 83,2±11,73 и 85,7±8,09% соответственно. Резекция желудка по поводу инфильтративных раков этих локализаций, напротив, достоверно (F>3,84) ухудшала 5-летнюю выживаемость, которая составляла 64,9±7,66 и 69,8±9,23% соответственно. При экзофитном раке проксимального отдела желудка субтотальная резекция обеспечивала 5-летнюю выживаемость в 70,0±14,49% случаев. Биологически более агрессивные инфильтративные раки требовали более адекватных подходов – тотальных экстирпаций желудка с результатами 5-летней выживаемости – 71,4±24,15%. В 2,8±1,6% случаев после СДРЖ по поводу малых инфильтративных раков угла желудка Т2 мы выявили рецидивные опухоли (клиренс 3–4 см). В итоге мы считаем возможным рекомендовать выполнение при экзофитных карциномах Т2 субтотальную резекцию желудка, сопровождающуюся адекватным клиренсом (не менее 5 см от края опухоли под контролем срочного морфологического исследования резекционных границ). Во всех случаях инфильтративных и смешанных мышечно-инвазивных раков показана ГЭ. Поскольку частота лимфометастазов возрастает до 35,7±6,4%, а топография их поражения расширяется вплоть до коллекторов III порядка, необходимо во всех случаях производить D3-лимфодиссекцию. При трансмуральных аденокарциномах желудка Т3-Т4 антропилорического отдела после СДРЖ 5-летняя выживаемость больных составила 44,3±4,51%, после ГЭ – 69,0±5,96% (F>3,84), при карциномах тела желудка – 50,3±4,95 и 62,3±4,78% соответственно (F=2,43). При трансмуральных карциномах проксимального отдела желудка лучшие результаты (F>3,84) 5-летней выживаемости соответствуют ГЭ – 63,7±6,26% против СПРЖ 40,6±9,06%. При длительном прослеживании оперированных нами больных мы выявили 3,7±1,0% рецидивных карцином резецированной части желудка в сроки от 1 до 7 лет после операции, когда исходно резекционная линия проходила в 4-сантиметровом паратуморальном поле. Достоверно лучшие результаты экстирпации желудка при опухолях Т3–Т4 и возросшая угроза лимфометастазов до 38,3±2,5% во всех барьерах перигастральной системы потенцируют к обязательной ГЭ с превентивной D3-лимфодиссекцией. На II этапе нашего исследования мы детально изучали топографию лимфометастазов при раке желудка на основании опыта 250 расширенных операций и стандартизировали приемы рациональной лимфодиссекции. При локализации рака в антропилорическом отделе чаще были поражены парапилорические и гепатодуоденальные лимфоузлы № 5, 6, 12, 13. Парааортальные метастазы выявлены в 12,1% случаев. При раках тела и проксимального отдела желудка возрастала частота поражения лимфоузлов № 1, 2, 10, 11 в направлении к воротам селезенки. До 31,6% случаев содержат метастазы левые парааортальные забрюшинные лимфоузлы (№ 16а2,b1). При тотальных поражениях желудка лимфометастатическая активность максимальна и разнонаправлена. Послеоперационная летальность на 250 вмешательств составила 2,4±1,0%, из них с лимфодиссекцией D2 – 1,5±1,1%, с лимфодиссекцией D3 – 3,4±1,7% (p>0,05). Отсутствие статистически значимых различий с исходами 561 операции типичного объема (летальность 4,8±0,9%) свидетельствует о принципиальной возможности расширения границ хирургического вмешательства при раке желудка. Всего лимфометастазы в парааортальных N3 лимфоузлах выявлены нами в 15 (12,9±3,1%) случаях. В 20 мы столкнулись с изменением стадии заболевания в сторону ее увеличения – "феномен миграции стадии". На III этапе нашего исследования мы проанализировали непосредственные, ближайшие и отдаленные функциональные результаты различных способов восстановления пищеварительной трубки. Способ реконструкции Райхель–Полиа мы применяли 83 раза на ранних этапах нашей работы с 16 (19,3±4,3%) осложнениями и 3 (3,6±2,0%) летальными исходами. Способ невыгодно отличался склонностью к стремительному опорожнению культи желудка от химуса у 30,4±6,1% и демпинг-синдрому у 19,6±5,3% пациентов, щелочному рефлюкс-гастриту в 100% случаев, подтвержденному как эндоскопически, так и посредством изучения пассажа желчи, меченной радиофармпрепаратом. С течением времени мы выявили пангастрит III–IV степени у 46,4±6,7% и новообразования в культе желудка у 7,1±3,4% пациентов. Способ Гофмейстера–Финстерера, использованный нами 188 раз, сопровождался 16 (8,5±2,0%) осложнениями и 2 (1,1± 0,8%) летальными исходами. В большинстве случаев эвакуация носила порционный характер. Частым последствием оставался рефлюкс-гастрит (86,0±4,9%) резецированного желудка. Со временем полипы были выявлены у 4,0±2,8% пациентов, дисплазия эпителия – у 20,5±7,3%. В борьбе за функциональную состоятельность использовали модификацию Витебского 23 раза, получив непосредственно после операций 4 (17,4±7,9%) осложнения без летальных исходов. В нашей практике способ не продемонстрировал клапанных свойств и функциональных преимуществ. В раннем послеоперационном периоде у 20,8±10,5% больных мы получили стойкий анастомозит с длительной задержкой эвакуации. Барьерные свойства анастомоза утрачивались у 46,6±12,9% пациентов, что сопровождалось забросом желчи в культю желудка. Способ Бальфура использовали 39 раз, получив 7 (17,9± 6,1%) осложнений и 3 (7,7±4,3%) летальных случая. Ожидания функциональных преимуществ впередиободочной гастроэнтеростомии на длинной петле с межкишечным соустьем не оправдались. Желчь поступала в культю желудка у 33,3±8,6% пациентов, создавая предпосылки для воспалительных и диспластических изменений слизистой (рис. 6). Способ Ру мы использовали 101 раз, получив непосредственно после операций 17 (16,8±3,7%) осложнений и 2 (1,9±1,4%) летальных исхода. Темп опорожнения желудка максимально приблизился к физиологическому. Рефлюкс-гастрит не зарегистрировали ни разу. Характерное эвакуаторное осложнение ру-стаз-синдром встречали в 5,35±3,0% случаев на ранних этапах работы у категории пациентов пожилого и старческого возраста. После гастрэктомий в серии из 35 операций способом Грэхэм–Гиляровича до 1990 г. мы получили 3 (8,6±4,7%) несостоятельности с 2 (5,7±3,9%) – летальными исходами. После 123 эзофагоэнтеростомий способом М.З. Сигала, мы получили 25 (20,3±3,6%) осложнений с 8 (6,5±2,2%) летальными исходами. В 10 (25,0±6,8%) случаях зафиксировали стеноз анастомоза с потребностью в неоднократном бужировании и повторной операции. В течение последних 7 лет на реконструктивном этапе после 234 гастрэктомий мы отдали предпочтение способу М.И.Давыдова. Его отличает простота и редкость швов, универсальность применения по обе стороны диафрагмы. Данный анастомоз не проявлял склонности к стенозированию. Ведущим постгастрэктомическим расстройством выступил рефлюкс-эзофагит – 57,5±7,8%. Его предупреждения мы добились, отключая приводящую петлю тощей петли по Ру в 65 случаях, и ни разу не выявили даже катаральных изменений слизистой оболочки пищевода и заброса желчи в пищевод. Подобную конструкцию в последние годы считаем операцией выбора. Итак, сформулировав показания к резекции желудка и гастрэктомии, получив доказательства безопасности расширенных лимфодиссекций, оценив функциональные свойства различных реконструктивных методик, мы сформулировали основные положения стандартизованной и индивидуализированной тактики при раке желудка, которую в качестве доктрины использовали в клинике с 2000 г., выполнив 153 операции (расширенные D2 – 37, D3 – 116), составивших основную группу наблюдений. На IV этапе нашей работы методом "слепой" компьютерной выборки мы отобрали контрольную группу из 163 пациентов, оперированных в типичном объеме до 2000 г., положив в основу отбора принцип равенства групп по основным детерминантам прогноза – факторам "N", "T", "форма роста", а также по возрасту больных и выраженности сопутствующих заболеваний (табл. 2). Специально созданная компьютерная программа позволяла нам автоматизировано создавать группы подобия по неограниченному числу признаков. Результаты сравнения оказались следующими. Гастрэктомии преобладали в основной группе почти в 2 раза, комбинированные операции – в 8 раз, частота обнаружения лимфометастазов – в 2 раза. При этом в основной группе достоверно снизилась частота послеоперационных осложнений и летальности, снизилось количество болезней оперированного желудка, достоверно возросла 3- и 5-летняя выживаемость.. Результаты нашего исследования подтвердили существенное значение ряда факторов, которые относятся к разряду прогностически неблагоприятных при раке желудка, – метастазы в лимфатических узлах, глубокий уровень инвазии опухоли, инфильтративный тип ее роста. Выявление указанных признаков на этапе пред- и интраоперационной диагностики может стать основой выбора объема оперативного вмешательства. Показанием к выполнению субтотальной резекции желудка является экзофитный тип опухоли без инвазии серозной оболочки с адекватным отступом от края границ опухоли. Во всех случаях инфильтративных и смешанных опухолей, а также при локализованных экзофитных опухолях с выходом процесса на серозную оболочку обязательным является выполнение гастрэктомии de principle. Высокий риск забрюшинного метастазирования при распространенных формах рака желудка, возможность их поражения "прыжковыми" (skip) метастазами оправдывают применение принципиальной расширенной D3-лимфодиссекции. Исключение составляют больные с ранними опухолями T1 в виду их низкого потенциала к лимфометастазированию, когда допустима субтотальная резекция желудка с D2-лимфодиссекцией. Применение лимфодиссекции в объеме D3 не сопровождается ростом послеоперационной летальности. Наряду с повышением радикализма оперативных вмешательств, актуальной является разработка физиологичных методов восстановления непрерывности дигестивного тракта. Результаты проведенных нами исследований показывают улучшение функциональных результатов дистальных резекций желудка с применением методики Ру. Ее рекомендуем больным с благоприятным прогнозом и ожидаемым длительным сроком дожития. Простота и надежность способа Гофмейстера–Финстерера делает его незаменимым в ургентных случаях, у пожилых и ослабленных пациентов. Способ Бальфура удобен при паллиативных резекциях с необходимостью впередиободочного отведения химуса. После гастрэктомий итогом наших поисков явилось убеждение о преимуществе анастомоза М.И.Давыдова. Применение стандартизированной и индивидуализированной хирургической тактики при раке желудка улучшает непосредственные, функциональные и отдаленные результаты лечения.

About the authors

R A Khvastunov

S P Danilov

References

Supplementary files