Nekotorye aspekty sovershenstvovaniya upravleniya kachestvom onkologicheskoy pomoshchi

Abstract

Для рационального управления качеством медицинской помощи онкологическим больным необходимы адекватные инструменты его обеспечения, индикаторы и критерии оценки. Предложенные методы, инструменты обеспечения качества онкологической помощи, а также индикаторы оценки ее результативности позволяют совершенствовать управление онкологической службой.

Full Text

Управление качеством онкологической помощи имеет 3 составляющие: управление структурой (материально-технические ресурсы, кадры), процессом (технологии) и результатом. Для рационального управления качеством медицинской помощи онкологическим больным необходимы адекватные инструменты его обеспечения, индикаторы и критерии оценки. Приоритетным является процесс вторичной профилактики. В настоящее время качество организации и проведения онкопрофилактических осмотров оставляет желать лучшего по ряду причин: отчетная информация об онкопрофилактической деятельности содержит в большинстве случаев сведения только о суммированном числе осмотров (флюорография, смотровые кабинеты, цитология, комплексные осмотры), а не о количестве осмотренных; в связи с появлением негосударственных форм собственности осмотры организованных контингентов проводятся не в полном объеме, так как отсутствуют регламентирующие документы по этому вопросу, а работодатели не заинтересованы в мониторинге здоровья своих сотрудников; профилактические осмотры в смотровых кабинетах в недостаточной мере контролируются организаторами здравоохранения: не все первичные больные посещают смотровые кабинеты, нагрузка в них недостаточна, нередко не обеспечивается двухсменная работа; информативность цитологических исследований недостаточная из-за несоблюдения методик забора материала на это исследование, отсутствия необходимого инструментария, некорректной интерпретации данных цитологического исследования, а тактика гинекологов и акушерок смотровых кабинетов при получении его результатов отличается в ряде случаев игнорированием повторности взятия мазков; ректальное исследование при гинекологических осмотрах до настоящего времени не стало одним из обязательных атрибутов при профилактических и диагностических обследованиях женщин; далеко не всегда проводятся целенаправленные осмотры слизистой оболочки полости рта при стоматологических манипуляциях; средние медицинские работники смотровых кабинетов не уделяют должного внимания опросу пациентов, не владеют в полной мере знаниями по сигналам тревоги по поводу той или иной онкологической патологии; отчетная информация о выявленных при профилактических осмотрах больных со злокачественными новообразованиями не всегда достоверна, показатель активной выявляемости отражает еще и диагностированных по обращаемости. С целью совершенствования технологии онкопрофилактических осмотров нами разработаны, обоснованы и внедряются некоторые инструменты контроля этой деятельности. С 2003 г. участковые врачи проводят персонифицированный учет профилактически осмотренных с указанием дат осмотров (для мужчин - прохождение смотрового кабинета и флюорографии, для женщин - еще и информативная цитология). Для оценки деятельности смотрового кабинета используется процентное соотношение прошедших смотровые кабинеты к числу первичных больных по формуле: K=A×100/B, где А - число прошедших смотровые кабинеты, В - число первичных больных. Этот показатель характеризует степень контроля организаторами здравоохранения потока пациентов в смотровые кабинеты. Проведены мероприятия, направленные на повышение информативности цитологических исследований: обучение гинекологов, акушерок смотровых кабинетов, врачей-цитологов, контроль кураторами онкодиспансера повторности забора материала на цитологическое исследование при его неинформативности, разработка и обоснование алгоритма тактики гинеколога при получении данных цитологического исследования, издание методического пособия по этому вопросу. Предложена и обоснована структурная схема системы контроля за онкопрофилактической деятельностью, которая инвариантна для любого региона. Для унификации методов первичной диагностики злокачественных новообразований обоснованы алгоритмы этого процесса. В качестве примеров представлены алгоритмы тактики ведения больных при получении данных цитологического исследования, первичной диагностики рака предстательной железы, легкого. Основополагающее в алгоритмизации процесса диагностической деятельности общелечебной сети - регламентация последовательности и объемов обследований пациентов на этапе первого их контакта с медицинским работником. Разработан индикатор оценки управления результативностью онкологической деятельности - интегральный аддитивный коэффициент в балльном формате. Критериями оценки являются средние стандартные показатели онкологической службы за пятилетний период по РФ. С этими показателями сравниваются данные по области. А для ранжирования онкологической помощи в общелечебной сети за текущий год сравниваются показатели ЛПУ со средними за пятилетний период показателями по области. Каждый показатель оценивается в 10 баллов. Основные компоненты оценки результативности для ЛПУ - показатели своевременной и поздней диагностики, активной выявляемости. Для оценки результативности онкологической деятельности диспансера добавляются показатели одногодичной летальности, морфологической верификации, состоящие на учете после лечения 5 лет и более, индекс накопления контингентов. Интегральный коэффициент вычисляется как сумма значений всех показателей: K (p1, p2, p3…pn) = где рi - показатель с номером i (i изменяется от 1 до n), ∑рi - сумма значений показателей. В таблице представлен образец расчета интегрального коэффициента по 3 регионам. В Воронежской, Курской, Липецкой областях он выше, чем в среднем по России. Для главных врачей показательны направления наиболее значимых управленческих решений. Точно так же проводится ранжирование ЛПУ по качеству оказания онкологической помощи, что позволяет выявить приоритеты в финансовой, кадровой, методической деятельности. С учетом необходимости в условиях ограничения ресурсов приоритетного планирования и реализации противораковых мероприятий на базе компьютерных технологий разработана система идентификации территорий риска по злокачественным новообразованиям. Иллюстрируем на примере рака легкого. На основе ретроспективного статистического анализа и применения ГИС- технологий изучены за многолетний период территориальная распределенность заболеваемости раком легкого; динамика показателей смертности, одногодичной летальности, ранней и поздней диагностики, морфологической верификации процесса, индекса накопления контингентов, пятилетней выживаемости; определены основные тенденции особенностей онкологической ситуации как в целом по области, так и по отдельным административным единицам. С целью рационализации управления процессом своевременной диагностики рака легкого помимо анализа ретроспективной и текущей онкологической ситуации по легочной патологии проведено краткосрочное динамическое и нейросетевое прогнозирование с верификацией прогнозных данных. Предложены методические подходы к использованию в предметной области различных вариантов прогнозирования для получения более достоверных данных. Использованы методы визуализации (построение дендрограмм и картографирование). Установлена территориальная неоднородность показателей по оказанию медицинской помощи больным раком легкого, обусловленная как воздействием негативных факторов внешней среды, так и дефектами в профилактической и диагностической деятельности ЦРБ и ЛПУ города. Установлено, что стабильно высокий уровень заболеваемости, ее средней динамики, невысокий средний уровень заболеваемости в сочетании с высоким средним уровнем ее динамики отражают экологическое неблагополучие и диктуют необходимость проведения на этих территориях комплекса мероприятий экологической направленности. Обоснованы критерии территорий риска по раку легкого, зависящие от деятельности медицинских работников: невысокие показатели средних уровней заболеваемости в сочетании с высокими показателями поздней диагностики, стабильно высокие уровни поздней диагностики, низкий удельный вес больных с начальными стадиями процесса в структуре первичной заболеваемости, преобладание смертности над заболеваемостью. Обоснованы критерии территорий риска, обусловленные дефектами управления онкологической службой: высокие показатели поздней диагностики в сочетании с недостаточным охватом планового контингента флюорографическими обследованиями, высокая одногодичная летальность при невысоких показателях поздней диагностики. Предложенные методы, инструменты обеспечения качества онкологической помощи, а также индикаторы оценки ее результативности позволяют совершенствовать управление онкологической службой.