Nefroblastoma - test-ob\"ekt detskoy opukholi

Full Text

Н е ф робластом а - одн а и з наиболе е част о встреча ющ ихс я злокачественн ы х э мбрион альн ы х опухоле й у детей . И звест н о 5 3 синоним а данног о вид а новообра зова ния , н о наиболе е принятым и на зва ниям и явля ю тс я нефроблас то м а и опухол ь Ви л м са . С точк и зре ни я э мбрио ге не з а нефроблас то м а представляе т собо й солидну ю злокачестве нну ю опухоль , состоя щ у ю и з производ ны х нефро ге нно й тка н и н а разно й степен и ди фф еренцировки . Бол ь ш инств о исследователе й счита ю т , чт о опухол ь возникае т и з ано м альн о пролифериру ющ е й м етане ф рогенно й бластемы [1]. В структур е злокачестве нны х опухоле й у дете й нефроблас то м а за нимае т 4- е м есто , уступа я ге моб ластоза м (40 % ) , новообра зова ния м ЦН С ( 15 % ) и сарко м а м мя гки х тка не й (8 % ) [2]. Ч астот а е е составляе т о т 0,4 д о 1 н а 1 0 т ы с . жи воро ж денн ы х дете й [ 1, 3]. Ч а щ е всег о нефроблас то м а встречаетс я у дете й в возраст е 2 - 5 лет , редк о - у новорожденных . К а к казуистик а встреча ю тс я описани я нефроблас то м ы у взросл ы х . В отличи е о т боль ш инств а "вз росл ы х раков " сопутству ющ и е ф актор ы риск а н е име ю т ре ш а ющ ег о з начени я в развити и данно г о заболева ния . К оротки й период , в о вре м я которог о вс е наводя щ и е ф актор ы приводя т к развити ю и м ани ф естаци и нефроблас то мы , и ассоциаци я данно й неопла з м ы с определенно й ано м али е й ф ормиру ю т основ у дл я понимани я процессов , индуциру ющ и х злокачестве нны е опухол и поче к у детей . Д анн ы й бага ж з нани й используетс я сегодн я ка к ценна я мо дел ь (тест- объект ) в изучени и этиологи и други х типо в злокачестве н ны х новообра зова ний . Н е ф робластом а являетс я одни м и з луч ш и х примеров , подтвер ж да ющ и х двухступенчату ю гипотез у канцерогенеза , классическо й мо дел и наследовани я рака , предложенно й К писЬо п в 197 1 г . [4]. С огласн о это й мо дел и начальны е изменени я ( перва я мутаци я в ге не ) происходи т в полово й клетке , котора я наследуетс я и з поколени я в поколение . В с е клетк и организм а несу т эт у м утаци ю . М утаци я альтернативног о ге н а в го мо логично й хро мо со м е у ж е со м атическо й клетк и тка ни - миш ен и носи тел я (вт ора я ступень ) обеспечивае т перехо д ге н а и з гетерозигот но г о в го мо зигот но е состояние . Д анно е положени е являетс я ва жн о й причино й злока чественно й тра нсформаци и клетки . В неи з м ененно м состояни и действи е эти х ге но в предотвра щ ае т развити е опухоли , поэтом у он и б ы л и на зва н ы "ге нами -супрессора ми " опухол и [5]. О б щ епри ня то , чт о потер я гетероЗигот нос ти , т.е. перехо д в го мо зигот но е состояние , приводи т к полно й активаци и тка неспецифично г о опухолевог о ге на -супрессора , чт о являетс я начало м инициаци и злокачестве нно г о процесс а ( м алигнизаци и клетки ) . П р и спора дических , наследс тве нны х ф орма х нефроблас то м ы об е м утаци и происходя т тольк о в со м атическо й клетке . О пухол ь Ви л м с а встречаетс я ка к идиопатически й тип , име ю щ и й наследс тве нну ю и ненаследс тве нну ю природу , и ка к компо нен т наследс тве нны х синдро мо в . Н аследственно детер миниро ванн ы й вариан т опухол и Ви л м с а имеетс я примерн о у 1 / 3 больны х дете й (38 % ) , в основно м - эт о м утации , возника ющ и е " d e novo " [6]. С е м ейн ы е случа и опухол и Ви л м с а встреча ю тс я доволь н о редк о и составля ю т , п о данн ы м разн ы х авторов , о т 1 д о 3 % [7, 8]. Н е ф робластом а об ы чн о развиваетс я у дете й н а ф о н е об щ ег о благополучия , т.е. в принцип е у "зд оров ы х " детей . О днак о в 10 % случае в поражае т индивидуумо в с распознанн ым и порокам и развити я [9, Ю ]. Ф енотип , ассоциированн ы й с опухоль ю Ви л м са , можн о охарактеризоват ь ка к синдро м избыточног о рост а ил и ж е , напро тив , синдро м , н е связанн ы й с избыточны м ростом . С индро м избыточног о рост а - результа т чрезв ы чайног о пренаталь - но г о и постнатальног о со м атическог о рост а и в ы ра ж аетс я в м ак - роглоссии , нефроме галии , ге ми гипертро фии . Д в а наиболе е распространенных тип а синдро м а избыточног о рост а связан ы с опухоль ю Ви л м са : Б еквита - Ви де м ан а ( B eck w it h - W i ede m ann ) и ге ми гипертро фии . И зуче ни е ге не тически х синдро мо в представляе т особ ы й инте ре с дл я клиницистов , за нима ющ ихс я онкопедиатрией , та к ка к позволяе т ф ормироват ь групп ы риска . М еханиз м канцерогенез а нефроблас то м ы интенсивн о изучалс я пр и нескольки х наследст венн ы х синдро м ах , предрасполага ющ и х к развити ю это й опухо ли : WAGR, Д енис - Д ра ш , Б еквита - Ви де м ана . В неболь ш о м процент е случае в у больн ы х нефроблас то мо й б ы л а обнару ж ен а ассоциаци я с аниридией . П риче м анириди я в сочетани и с опухоль ю Ви л м са , ка к правило , полна я и двусторонняя . С ред и други х си мп то мо в , обнару ж енн ы х у больн ы х детей , б ы л и порок и развити я моч еполово й систе мы , задер ж к а психиче ског о развития , катаракта , микроц е ф али я и др . П оздне е представленн ы й си мп то мокомп лек с получи л на зва ни е синдро м а WAGR. Ц итогенетически е исследовани я показали , чт о эт и больны е част о име ю т конституциональну ю делеци ю в коротко м плеч е 11 - й хро мо со мы , всегд а вкл ю ча ющ у ю 11р1 3 [ 11, 12]. Был о уста новлено , чт о делеци я пр и это м синдро м е представляе т собо й определенно е числ о тес н о сцепленн ы х ге нов , вкл ю ча ющ и х ге н анириди и - Pa x 6 и ге н -супрессо р опухол и Ви л м с а W T 1 . И н те ресн ы м и тепер ь у ж е доказанн ы м являетс я то т ф акт , чт о м утаци я одног о аллеля , ге н а Pa x 6 приводи т к аниридии , в т о ж е вре м я мутаци я одног о аллел я ге на -супрессор а W T 1 мож е т приводит ь к деф екта м моч еполово й систе м ы [ 13, 14]. М алигнизаци я почечно й тка н и происходи т в случа е потер и гетерозигот нос т и п о гену-су- прессор у W T 1 , чт о приводи т к полно й инактиваци и ге на , т.е. потер и ег о ф ункци и ка к ф актор а тра нскрипции , чт о так ж е согласуетс я с мо дель ю A . K nud s on . О собо е з начени е дл я урологов , педиатро в и детски х онколо го в имее т связ ь м е ж д у нефроблас то мо й и порокам и развити я моч еполово й систе мы , таки м и ка к гипоспадия , крипторхизм, сра щ ени е почек . М очеполов ы е ано м али и обнару жи валис ь при близительн о у в 4 , 5 - 7 , 5 % у пациенто в с унилатерально й опухо ль ю Ви л м с а и д о 13,4% у пациенто в с билатерально й патологие й [ 15]. С индро м Д енис - Д ра ш характеризуетс я интерсексуальн ым развитие м половы х органов , вро ж денно й нефропа тие й и развито м нефроблас то мы . У ли ц ж енског о пол а с синдро мо м Д енис - Д ра ш в боль ш инств е случае в наружны е половы е орган ы нор м альн ы , однак о отмеча ю тс я ано м али и внутренни х половы х орга нов . В нас тоя щ е е вре м я ге ну -супрессор у W T 1 отводя т ва жн у ю рол ь в ф ормировани и этог о синдро м а . Вы явлен а точкова я мутаци я ге н а W T 1 (э кзо н 8 и 9 ) [16]. М еханиз м канцерогенез а пр и данно м синдро м е так ж е согласуетс я с мо дель ю K nud s on . О днак о потер я гетерозигот нос т и в хро мо со мно м регион е l i p 1 3 б ы л а обнару ж ена , п о данн ы м различн ы х авторов , тольк о в 30 % опухо лей , чт о указ ы вае т н а боле е сло жны й м еханиз м развити я неф робластом ы . С индро м Б еквита - Ви де м ана , в клиническу ю картин у которо г о входя т пре - и постнатальна я м акросо ми и (т.е. м асс а новорожденног о пр и ро ж дени и превы ш ае т 400 0 г), м акроглоссия , висце - ромегалия , ом ф алоцеле , неона таль на я гипоглике мия , специ фи чески е изменени я у ш ны х раковин , част о встречаетс я ге ми гипер - тро фи я , га м арто м ы сердца , детски е э мбрион альн ы е опухоли , в то м числ е и опухол ь Ви л м са . П р и изучени и синдро м а б ы л и выявлен ы ег о спорадически е и наследс тве нны е ф орм ы . М олекулярны е исследовани я обнару жи л и в се м ейн ы х и спорадически х ф орма х синдро м а Б еквита - Ви де м ан а потер ю гетерозигот нос т и в одно м и то м ж е новом , не зависи мо м о т W T 1 локус е хро мо со м ы 1 l p i 5 . Э т и данн ы е позволил и предположить , чт о в это м регион е ге ном а человек а мож е т б ы т ь ге н -супрессо р нефроблас то м ы W T 2 [17]. С пецифически е изменения , происходя щ и е в о вре м я ф орми ровани я м у ж ски х и ж енски х га м ет , в результат е котор ы х дв а гомо логичн ы х региона-наследу ю тс я о т одног о и тог о ж е родителя , ле ж а т в основ е ге номно г о импритинг а ил и ге номно й памяти . Основно й мо лекулярно-генетический м еханиз м н е раскр ы т . П ола га ю т , чт о ге не тическа я ( м утация ) и эпигенетическа я ( импри - ти н г ) инактиваци я ге на -супрессор а опухол и явля ю тс я ф ункцио нальным и эквивалента м и [17.]. Таки м образом , импритин г мож е т б ы т ь новым , ва жны м м еханиз мо м в процесс е развити я нефроб ласто мы , с помо щ ь ю которого , по-видимому , можн о объяснит ь и клинически й полиморфизм , и неполну ю пенетрантност ь синд рома . О днак о изучени е экспресси и W T 1 ге н а в опухолево й тка н и нефроблас то мы , котор ый , ка к ду м али , являетс я объекто м импри ти н га , основанног о н а избирательно й потер е м атеринског о аллел я в опухолево й тка ни , показало , чт о об а родительски х аллел я W T 1 ге н а одинаков о активн ы . В нас тоя щ е е вре м я доказательств , подтвержда ющ их , чт о ге н синдро м а Б еквита - Ви де м а н а ге н W T 2 явля ю тс я одни м и те м ж е ге но м ил и тес н о сцепленн ым и ге нами , н е получен о и специ фи ческа я м утаци я хро мо со мно г о регион а 11р1 5 б ы л а обнару ж ен а тольк о в 15 % случае в нефроблас то м ы [8]. О пухол ь Ви л м с а так ж е мож е т б ы т ь связан а п о свое м у проис хо ж дени ю и с други м и ге не тически м и синдро м а ми : ге ми гипер - тро фи е й ( пр и которо м ча щ е встреча ю тс я билатеральн ы е неф робластом ы ) , L i - F ra u m en i (дл я которог о характерн о аутосо м - но -до мин антно е наследовани е опухол и мо зга , сарко м мя гки х тка ней , ли мфо м и э мбрион альн ы х опухолей ) , Н уна н и С ильве - ра - Рассел а ( когд а нефроблас то м а мож е т возникнут ь н а ф он е вро ж денног о поликистоз а почек ) . Н аиболе е разработанн ы й опухолев ы й супрессо р - ге н р53 , б ы л рассмотре н в свет е этиологи и нефроблас то мы . В проведенны х исследования х данн ы й ге н м утирова л м ене е че м в 10 % случае в пр и опухол и Ви л м са . В а жны м являетс я то , чт о нефроблас то м а с м утацие й ге н а р5 3 являетс я часть ю об щ ег о гистопатологи - ческог о ф енотипа . Бол ь ш инств о опухоле й Ви л м с а с м утацие й р5 3 представлено анаплазированн ым и гистологически м и ф ор м а ми . С ледовательно , он и име ю т худ ш и й прогно з в ыжи вае мо сти , че м нефроблас то мы . име ющ и е прогностическ и благоприятн ы е морфо логически е вариант ы [18]. Таки м образом , у детей , больн ы х нефроблас то мой , нередк о встреча ю тс я вро ж денн ы е порок и развития . И з ни х наиболе е част ым и явля ю тс я ано м али и развити я моч еполовог о тракта , скелет а и глаз . К нас тоя щ е м у вре м ен и мо лекулярно-генетический механи з м , приводя щ и й к развити ю нефроблас то мы , д о конц а н е раскр ы т . О днак о ясно , чт о этиологическ и и ге не тическ и эт а опухол ь гетероге нна , а 11 - я хро мо со м а являетс я "г орячей " точко й в е е канцерогенезе . В совокупност и указанн ы е синдро м ы предраспо лага ю т к возникновени ю боль ш е й част и наследс тве нн о детер ми нированны х нефроблас то м . О б ы чн о присутстви е нефроблас то м ы в вид е объемно й патоло гическо й м асс ы , пальпируемо й и/ил и визуализируе мо й в бр юш но й полости , являетс я единственн ы м серьезн ы м проявление м заболевани я у пациента . В противоположност ь рак у почк и у взрос л ы х нефроблас то м а мож е т достигат ь боль ш и х размеров , сущ ественн о н е влия я н а са моч увстви е ребенка . О пухол ь мож е т так ж е инфильтрироват ь орган ы и тка н и забр юш инно й и бр ю ш но й областей , а иногд а в ы зват ь клиник у острог о жи вота . У 18 % больн ы х регистриру ю тс я бол и различно й интенсивнос ти . Н ередк о бол и явля ю тс я перво й причиной , заставля ющ е й родителе й ребенк а обратитьс я к врачу. М икрогематури я регистри руетс я у четверт и больн ы х , а м акроге м атури я н е ча щ е че м в 10 % случаев . Таки е си мп то мы , ка к варикоцеле , гепато м егалия , тро м боз ы нижне й поло й вен ы и каме р сердца , инфильтраци я веноз ны х и артериальн ы х стволов , набл ю да ю тс я достаточн о редк о ( в 10 % ). Д ооперационна я диагностик а нефроблас то м ы ( определени е локализаци и и размеро в опухоли , взаи моо т но ш ени я новообра зова ни я с окру ж а ющ им и органам и и тка нями ) являетс я ва жн ей ш и м мом енто м пр и в ы работк е стратеги и и тактик и терапи и заболевания . К со ж алени ю , точ но е определени е стади и нефробла сто м ы бе з применени я операционног о в м е ш ательств а остаетс я н а сегодня ш ни й ден ь практическ и невыполнимо й задачей . П ри м енени е дл я диагностик и новей ш и х в ы сокоин ф ормативн ы х научно-технически х тех ноло ги й (ульт развуковая , компь ю тер на я и м агнитно-резонансна я то мо гра фии , радионуклидн ы е исследо вания , ангиогра фи я ) н е ре ш ае т проблем у полность ю . Н иж е представле н анали з основн ы х с точк и зре ни я информативност и методо в дооперационно й диагностик и нефроблас то мы . У льтразвуковое исследовани е ( УЗ И ) в нас тоя щ и й мом ен т являетс я оптимальн ы м м етодо м в ы бор а пр и наличи и пальпируемог о образовани я в жи вот е пациента . Д анн ы й м ето д достаточн о инф ормативен , имее т ш ироки й спект р определяемо й патологии , рентабеле н и редк о требуе т м едика м ентозног о обездви жи вани я пациента . С помо щ ь ю УЗИ , можн о ди фф еренцироват ь внутрипо - чечно е ил и экстраренально е располо ж ени е опухоли , определит ь структур у новообра зова ни я ( кистозну ю ил и солидну ю ) . Выпол ня я мно гоосево е УЗ И можн о оценит ь взаи моо т но ш ени е опухол и и окру ж а ющ и х органо в и тка ней . Таки е исследования , ка к D up l e x и D opp l er , применя ющ иес я дл я исследовани я сосудов , да ю т представлени е о наличи и тро мбо з а почечны х ве н ил и v . cav a inferior. К омпь ю тер на я то мо гра фи я ( KT) в ып олняетс я сегодн я все м больн ы м с подозрение м н а нефроблас то м у и обеспечивае т достаточн ы й объе м анато мич еско й и ф ункционально й информа ции . K T с наличие м ил и бе з дополнительног о внутрисосудистог о контрастировани я позволяе т в ы явит ь гра ниц у м е ж д у опухоль ю и нормально й почечно й тка нь ю , взаи моо т но ш ени я м е ж д у новооб разование м и лоханко й почки , вовлеченност ь регионарн ы х ли м ф атически х узло в в опухолев ы й процесс . М ето д K T позволяе т визуализироват ь опухолеву ю инфильтраци ю околопочечно й клетчатки , окру ж а ющ и х тка ней , сосудо в почки , нижне й поло й вен ы и аорт ы . В а жны м достоинство м K T являетс я воз можно ст ь оценк и состояни я контралатерально й почки . М агнитно-резонансна я то мо гра фи я ( М Р Т ) имее т е щ е боле е в ы соки е диагностически е результат ы с точк и зре ни я информа тив нос ти . О собу ю ценност ь имее т м ето д пр и распознавани и распространени я нефроблас то м ы в м агистральн ы е сосуд ы , визуализаци и тро мбо з а крупн ы х венозн ы х стволов . К недос татка м K T и М Р Т следуе т отнест и в ы соку ю стои мо ст ь исследования , необходимос т ь пероральног о контрастировани я ки ш ечника , м едика м ентозног о обездви жи вани я м аленьки х пациентов . К онтрастному исследовани ю сосудо в почки , аорт ы , нижне й поло й вен ы - ангиогра фи и - в последне е вре м я отводитс я м ень ш а я рол ь в зве н е диагностически х м ероприяти й пр и опухол и Ви л м са . Д ействительно , в ы сока я стои мо ст ь данног о инвазив - но г о м етод а исследования , необходимос т ь т щ ательно й подго товк и пациента , котора я приравниваетс я к хирургическо м у вмеш ательству , непременна я седаци я больног о искл ю ча ю т ангио гра фи ю и з алгорит м а обязательног о обследовани я больног о не - ф робластомой . П редставленн ы е в ыш е м етод ы диагностик и да ю т достаточн о информаци и и ответ ы н а поставленные клиницис то м вопрос ы . О днак о в случая х в ып олнени я органосохраня ющ ег о лечени я м етод у ангиогра фи и отводитс я особа я роль , з начени е которо й труд н о переоценить . О пы т органосохраня ющ ег о лечени я пр и нефроблас то м е у детей , котор ы м располагае т НИ И детско й онкологи и и ге м атологи и РО Н Ц им . H.H. Бло хин а РАМН ( НИ И ДОГ ) , показывает , чт о планировани е органосохраня ющ е й хирургичес ко й операци и бе з проведени я ангиогра фи и ( об щ е й абдо мин аль но й аортогра фи и и селективно й ангиогра фи и почки ) п о крайне й м ер е легко мы сленно . И да ж е совокупност ь м етодо в УЗ И , K T и М Р Т н е мож е т за м енит ь ангиогра фи ческог о исследовани я в данно й ситуации . В нас тоя щ е е вре м я н е су щ ествуе т единог о мн ени я о необходи мо ст и в ып олнени я дооперационног о морфо логическог о анали з а пр и нефроблас то м е у детей . С торо нник и морфо логическог о подтверждени я нефроблас то м ы д о начал а противоопухолево й терапи и счита ю т , чт о данн ы й анали з в основно м искл ю чае т вероятност ь о ш ибк и диагностики , позволя я в боль ш инств е случае в объективн о оценит ь наличи е и природ у злокачестве нно г о процесса , биологическу ю агресси ю опухоли , предупредит ь необоснованно е применени е цитостати - ческо й терапии . К стати , последне е положени е мож е т явитьс я поводо м дл я возникновени я ю ридическог о прецедента . Рабо т ы , в котор ы х показан а невысока я диагностическа я ценност ь м етод а цитологическог о анализ а пр и пункци и опухол и почки , свиде тельству ю т скоре е о неумени и в ып олнят ь данну ю м анипуляци ю . В на ш и х исследования х м ы получил и в ы соки е положительные диагностически е результат ы у те х больн ы х , котор ы м б ы л а произ веден а аспирационна я пункци я то нко й игло й (88, 6 % ) . В т о ж е вре м я противник и морфо логическог о анализ а пр и неф робластом е д о в ып олнени я хирургическог о в м е ш ательств а выдвига ю т в качеств е глав но г о аргу м ент а ф ак т повреждени я капсул ы опухоли , чт о приводи т к изменени ю патогистологическо й стади и ( перево д локализованног о в диссе миниро ванн ы й опухо лев ы й процесс ) , влияе т н а тактик у терапи и и прогно з заболева ния . В качеств е альтернатив ы обследовани я предлагаетс я комплек с рентгенолабораторн ы х , ультразвуков ы х и радионуклид - ны х м етодов , совокупност ь котор ы х позволяе т с ф ормулироват ь клинически й диагно з болезни . М ы провел и исследовани е у больн ы х билатерально й и моно ла тераль но й нефроблас то мо й дл я подтверждени я морфо логичес ког о диагноза . Д о начал а специально й терапи и детя м в ып олня лас ь аспирационна я пункци я опухол и то нко й игло й с последую щ и м исследование м полученног о м атериала . И сследовани е про изводилос ь по д контроле м ультразвуковог о ил и компь ю тер но г о то мо гра ф а . Н а основани и полученны х результатов м ы считае м , чт о противопоказание м дл я в ып олнени я аспирационно й пункци и явля ю тся : неболь ш и х размеро в опухоли , располо ж енн ы е н а передне - м едиально й поверхност и почки , когд а в ы сок а опасност ь повре ж дени я стенк и основн ы х сосудо в почк и (а. и v . re na l es) ; воз можно ст ь повреждени я стено к располо ж енн ы х соседни х полы х и паренхиматозных органов ; преиму щ ественн о кистозн ы й ти п строени я опухоли . Ре зультат ы цитологическог о анализ а м атериала , полученног о м етодо м аспирационно й пункции , явля ю тся , п о на ш и м данн ым , в ы сокоин ф ормативн ы м м етодо м диагностик и и позволя ю т в боль ш инств е случае в с ф ормулироват ь правильны й морфо логи чески й диагно з нефроблас то м ы д о начал а противоопухолевог о лечения . Вопро с у клиническог о стадировани я нефроблас то м ы следуе т уделят ь первостепенно е з начение , та к ка к именн о стади я заболе вани я определяе т пла н терапи и у конкретног о пациента , чт о Е сво ю очеред ь ска ж етс я н а прогноз е в ыжи вае мо сти . В свое й повседневно й деятельност и дл я стадировани я нефробластом ы м ы применяе м класси ф и каци ю п о систе м е T NM /pT N M ( 198 7 г., 4- е издание , пересмот р 199 2 г., с T N M добавления м и 199 3 г ) с рекомендациями М е ж дународног о С о ю з а он - копедиатро в ( SI OP ) , одобренно й М е ж дународн ы м противорако в ы м со ю зо м и национальны м К омитето м TNM , вкл ю ча я Американски й противораковый со ю з ( AJCC). О днак о в I V стади ю заболевани я п о класси фи каци и T N M входя т ка к больн ы е с отдаленным и м етастаза м и (IV a), та к и больн ы е билатерально й нефроб ласто мо й (IV 6 ) . П р и разработк е проблем ы органосохраня ющ ег о лечени я возникл а необходимос т ь разделени я пациенто в с IV 6 стадие й ( п с систе м е T NM ) н а групп ы в зависи мо ст и о т объем а поражени я почек . И м енн о это т ф акто р являетс я одни м и з ре ш а ющ и х компо нен то в пр и планировани и тактик и хирургическог о вм еш ательств а и определени и прогноз а заболева ния . М ы считае м , чт о требова ниям , удовлетворя ющ и м запрос ы клиницис тов , за нима ющ ихс я органосохраня ющ и м лечение м билаш у ю тактик у лечени я ребенка . Он кологически е отделения , в котор ы х н е производитс я послеоперационно е стадирование , н е мо гу т осу щ ествит ь адекватну ю противоопухолеву ю терапи ю у дете й в послеоперационно м периоде . Во з можно , эт о обстоятель ств о являетс я одни м и з глав ных , объясня ющ и х боле е ни зки е отдаленн ы е результат ы лечени я и боль ш и й процен т рецидиво в у больн ы х опухоль ю Ви л м са , регистрируем ы х в неко тор ы х онко - педиатрически х отделения х на ш е й стран ы . П р и обнару ж ени и м етастатическог о поражени я легки х в ып ол няе тс я дистанционно е облучени е всег о легкого , пр и необходи мо ст и - облучени е м етастатическог о участк а узки м пучко м и циклова я хи мио терапия . П р и наличи и солитарн ы х м етастазо в в легких , отсутствии э фф ект а о т проведенног о хи мио лучевог о лечени я мож е т б ы т ь в ып олнен о хирургическо е в м е ш ательств о в объем е удалени я м етастатических очагов . Ч а щ е всег о объемо м операци и являетс я клиновидна я резекци я легког о с м етастаза м и в предела х здоров ы х тка ней . П р и возникновени и рецидиво в заболева ния , котор ы е м ы набл ю дае м глав ны м образо м у детей , лечив ш ихс я в други х лечебны х учре ж дениях , ил и в случаях , когд а име ю тс я м етастаз ы , рези стентн ы е к стандартно й хи мио терапии , больн ы м на з начае тс я в ы сокодозна я хи мио терапи я с тра нсплан тацие й костног о мо зг а ил и периферическим и стволов ым и клетками . Така я терапи я в НИ И ДО Г осу щ ествляетс я в отделени и в ы сокодозно й хи мио тера пи и и тра нсплан таци и костног о мо зга , располага ющ ег о все м необходим ы м дл я адекватног о воздействи я н а опухоль , м етастаз ы и оказани я помо щ и больн ым , пр и возникновени и серьезн ы х осло жн ений , связанн ы х с проведение м в ы сокодозно й хи мио тера пии . О дни м и з приоритетных научны х направлени й НИ И ДО Г являетс я органосохраня ющ е е лечени е пр и моно - и билатеральн ы х нефроблас то м а х у детей . Д о 1979 г . органосохраня ющ и е хирур гически е в м е ш ательств а пр и билатерально м поражени и поче к в ып олнялис ь скоре е п о необходимос ти . С 198 0 г . благодар я развити ю хи мио терапии , систе м атизаци и м етодо в лечения , улуч ш ени ю диагностик и н а все х этапа х обсле довани я ребенк а и , чт о ва жн е е всего , повы ш ени ю онкологичес ко й нас торо ж енност и сред и враче й неонколо гически х специ альносте й появляетс я воз можно ст ь в ып олнени я планомерны х исследований , направленных н а сохранени е ка к можн о боль ш е г о объем а паренхим ы обеи х поче к пр и проведени и противоопу холево й терапии . С 1993 г . в НИ И ДО Г проводитс я клиническо е исследовани е по органосохраня ю щ е м у лечени ю пр и моно латерально й н е ф - робластоме у детей . Е го цель ю являетс я сохранени е у ребенк а почки , пораженно й опухоль ю , н е ухуд ш а я пр и это м у ж е име ю щ иес я в ы соки е отдаленн ы е результат ы терапи и опухол и Ви л м са . З а перио д с 1964 п о 200 0 г . в хирургическо м отделени и опухоле й торако-абдо мин ально й локализаци и НИ И ДО Г находилос ь н а обследовани и и лечени и 7 3 ребенк а в возраст е о т 6 м е с д о 1 2 ле т с гистологическ и подтвержденно й нефроблас то мой , котор ы м б ы л о в ып олнен о органосохраня ющ е е лечение . И з этог о числ а 5 7 дете й составил и групп у больн ы х билатерально й неф робластомой , 16 - групп у пациенто в с моно латеральн ы м пора ж ение м почек . П ациента м обеи х груп п б ы л о проведен о комбинированно е и комплексно е лечение . Ан али з 2-летне й в ыжи вае мо ст и больн ы х билатерально й неф робластомо й показа л су щ ественно е различи е результатов терапи и периодо в 1964 - 197 9 гг. и 1980 - 200 0 гг. Так, у 25 пациентов , получив ш и х специально е лечени е д о 198 0 г., 2-летня я в ыжи вае мо ст ь составил а 28 % ( 7 человек ) . Э то т показател ь в групп е 3 2 детей , лечив ш ихс я в перио д с 198 0 п о 200 0 г., оказалс я равн ы м 81 , 3 % (2 6 человек ) . И з 1 6 больн ы х моно латерально й нефроблас то мой , вкл ю чен ны х в исследование , к мом ент у нас тоя щ е й публикаци и жи в ы бе з рецидив а и м етастазо в опухол и 15 челове к боле е 5 ле т - 2 детей , боле е 2,5 ле т - 3 , боле е 2 ле т - 3 , боле е 1 год а - 3 и м ене е 1 год а 4 пациента . Таки м образом , полученные результат ы органосохраня ющ ег о лечени я у больн ы х нефроблас то мой , де мон стриру ю т перспек тив нос т ь и правильност ь в ы бранног о научно г о направления , а так ж е необходимос т ь продолжени я данног о исследования . В закл ю чени е можн о сказать , чт о нефроблас то м а относитс я к то м у вид у злокачестве нно г о новообра зова ни я детског о возраста , н а пример е которог о можн о продемонстрироват ь побед у человечеств а на д раком . Главным и аргу м ента м и этог о серьезног о вывод а явля ю тс я результат ы 5-летне й в ыжи вае мо ст и пр и опухол и Ви л м с а (да нны е НИ И ДОГ, 200 0 г.): пр и I стади и заболева ни я излечиваетс я 95 - 98 % больн ы х ; пр и I I стади и - н е м ене е 90 - 95 % ; пр и III стади и - боле е 70 %; пр и I V стади и - н е м ене е 60 % детей .

About the authors

L A Durnov

T A Sharoev

V I Lebedev

V M Kozlova

References

Supplementary files