Opyt trakheobronkhoplasticheskikh operatsiy pri opukholyakh legkikh i trakhei

Abstract

Основным видом операций на трахее является циркулярная резекция. Операции в области трахеи и ее бифуркации являются наиболее сложными в трахеобронхиальной хирургии, что обусловлено анатомическими соотношениями в этой зоне, трудностями при проведении реанимационно-анестезиологического пособия и реконструкции дыхательных путей. Мы располагаем опытом выполнения 4 из 6 возможных вариантов резекции бифуркации трахеи, а также 3 циркулярных резекций трахеи. Реконструктивно-восстановительные трахеобронхопластические операции являются в настоящее время перспективным направлением в хирургии рака легкого, позволяют расширить границы радикального лечения больных раком легкого, оперировать больных с низкими функциональным и резервами, повысить качество медицинскойи социально-трудовой реабилитации.

Full Text

Ния, третий пациент наблюдается нами в течение 2,5 лет, чувствует себя удовлетворительно. Мы также располагаем единственным опытом пневмонэктомии справа с резекцией боковой стенки трахеи и кари- ны и пластикой дефекта свободным лоскутом из среднедолевог о бронх а удаляемого легкого (автор метода Mac Hale). Но, к сожалению, на 5-е сутки после операции возВ отделении легочной хирургии Ивановского областног о онкологическог о диспансера с 1986 (с момента формирования отделения) по 2000 г. выполнено 2705 операций, из них пр и раке легкого - 1547. О перации в объеме пневмонэктомии выполнены у 353 (22,8%) больных, лоб-било- бэктомии - у 931 (60,2%), сублобарные резекции - у 183 (11,8%) пациентов. Следует отметить, что в ходе накопления опыта уменьшился удельный вес выполняемых пневмонэктомии (в 1987 г. они составляли 28,7%, а в 2000 г. - 2,5%) и увеличилось количеств о органосохраня ющ и х вмешательств (1987 г. - 66,0% и 2000 г. - 95,7%). Этому способствовало внедрение в практику типич ны х (лоб-билобэктомия, сег- м ентэкто мия ) и ангиобронхопластичес - ких операций как альтернативы пневмонэктомии. В 1989 г. в практику отделения внедрены бронхопластические операции при раке легкого. Мы располагаем опытом 106 различн ы х реконструктивно-востановитель - ных операций на трахеобро нхиальном дереве, что составляет 4,9-18,6% в разные годы от общего количества операций на легких. О перированы больные в возрасте от 32 до 69 лет. В основном это лица старше 50 лет (81,1%). По гистологической структуре преобладал плоскоклеточн ый рак легкого - 87,8%, ж елезисты й рак составил 2,8%, ди морфный - 0,9%, мелкоклеточн ый - 1,9%, карциноид - 2,8%, доброкачественные опухоли сегментарных бронхов (га- мартома, папиллома ) - 3,8%. Таким образом, при раке легкого было выполнено 102 бронхопластические операции. П ри стадии I А, В опухолевог о процесса выполнено 51 оперативное вмешательство, пр и стадии II А, Б - 35, при III А - 16. Лобэктомия с резекцие й и пластикой бронха выполнена 97 больным, из них 58 вмешательств в виде клиновидной резекции и 39 - циркулярной. Дважды выполняли окончатую резекцию бронх а по поводу доброкачественных опухолей бронха; в 1 случае это был левый главный бронх, в другом - верхнедолевой бронх справа. В 3 случаях операция сочеталась с краевой резекцией легочной артерии из-за врастания в нее метастатических узлов. В послеоперационно м периоде в группе больных с клиновидной резекцие й бронх а трижды зафи ксировано ф ормирование остаточной полости, которое было ликвидировано дополнительным дренирование м. В 1 случае послеоперационн ый период осложнился пневмоние й и желудочным кровотечением. У пациентов, перенесш их лобэктомию с циркулярной резекцие й бронха, в структуре послеоперационн ых осло жн ени й дважды наблюдали ф ормировани е остаточ но й полост и и у 1 больног о - эмпиему плевры вследствие несостоятель ности межбронхиальног о анастомоза. В целом, удельный вес послеоперационн ых осложнени й составил 14,1%. Летальные исходы были в 3 (3,1%) случаях. По данным литературы, послеоперационна я летальност ь составляет 5-8%, что согласуется с полученными нами результатами [1 -3]. О тдале нные результаты оперативног о лечения прослежены у 61 больного, перенесшего лобэктомию с бронхопластикой (см. таблицу) . По данным литературы, 3- летняя и 5-летняя выживаемость при этом типе операций колеблется от 45 до 72% и от 35 до 42% соответственно [2, 3]. О перации в области трахеи и ее бифуркации являются наиболе е сложными в тра- хеобронхиальной хирургии, что обусловлено анатомическими соотно ш ения м и в этой зоне, трудностями при проведении реанимационно-анестезиологическог о пособия и реконструкции ды хательны х путей. Мы располагаем опытом выполнения 4 из 6 возможных вариантов резекции би ф уркации трахеи. Н аиболе е часто ( 4 операции) выполняли пневмонэктомию с резекцией боковой стенки трахеи и кари- ны. Погибли в ранне м послеоперационном периоде 2 больных: в одном случае - от желудочног о кровотечения вследствие синдрома М еллори- Вейса, во втором - от несостоятель ности трахеаль но го шва. Двое больных прожил и 13 мес и 20 мес соответственно и умерли от прогрессирова - ни я опухолевог о процесса . Следующий вид резекции биф уркации трахеи - пнев- монэктомия справа с циркулярной резекцие й бифуркации трахеи и анастомозом трахеи с левым главным бронхом - была выполнена у 3 больных. В 2 случаях операция сопровождалась резекцие й верхне й полой вены и левого предсердия. О дин больной погиб в ранне м послеоперационном периоде при прогрессировании дыхатель но й и сердечной недостаточ ности, другой умер через год от прогрессирова никла несостоятельность швов вследствие некроза трансплантата и больной погиб. Только в одном случае нам удалось сохранить больному легкое, выполнив верхню ю лобэктомию справа с резекцие й боковой стенки трахеи и карины с наложение м анастомоза между правым промежуточным бронхом и левым главным бронхом и трахеей. С момента операции прош ло 6 мес, больной чувствует себя удовлетворительно. О сновн ы м видом операций на трахее является циркулярна я резекция. Мы располагаем опытом 3 циркулярных резекций трахеи. В первом случае резецировано 3 кольца в нижне й трети трахеи по поводу аденокистозног о рака, больной наблюдается в течение 10 лет. Вторая резекция трахеи выполнена по поводу плоскоклеточного рака, резецировано 4 кольца нижне й трети трахеи. Больной наблюдается в течение 9 ле т П ризнаков рецидива опухоли и метастазов не выявлено. В обоих случаях оперативным доступом была заднебоковая торакото ми я справа. Трахеотрахеаль ный анастомоз накладывали узловыми швами. В третьем случае выполнена циркулярна я резекция верхней трети трахеи ( 3 кольца) и клиновидна я резекция нижне й трет и трахеи (2 кольца) по поводу папиллом трахеи. О перативный доступ осуществлен путем полной продольной стернотомии. Трахеотрахеальный анастомоз ф ормировал и двумя типа ми швов: непрерывным на мем- бранозную часть и одиночн ым и швами на хрящевую часть трахеи. Больного наблюдаем в течение 3 мес, состояние его удовлетворитель ное. П ри анестезиологическом пособи и вентиляция осуществлялась за счет левого легкого: в первом случае с помощью создания системы "шунт-дыхание", в двух других с помощ ью высокочастотной вентиляции легких. Таким образом, реконструктивно-вос - становительные трахеобро нхопластичес- кие операции являются в настоящее время перспективным направление м в хирургии рака легкого, позволяют расш ирит ь границы радикальног о лечения больных раком легкого, оперироват ь больных с низкими ф ункциональн ым и резервами, повысит ь качество медицинской и социально-трудовой реабилитации.