Pervichnye MALT-limfomy zheludka u bol'nykh pozhilogo vozrasta

Full Text

П р и боль ш о м разнообрази и клинически х варианто в неходж - кински х л и м ф о м ( НХ Л ) особо е м ест о за нима ю т экстранодаль - ны е проявлени я болезни , составляя , п о данн ы м разн ы х авторов , о т 2 4 д о 40 , 7 % [ 1 -3] . О рган ы ж елудочно-ки ш ечног о тракт а явля ю тс я наиболе е часто й экстранодально й локализацией ; частот а поражени я составляе т 4-20 % о т все х клинически х ф ор м НХ Л и 30-45 % о т экстра - нодальны х проявлений . К а к правило , в патологически й процес с ча щ е всег о вовлекаетс я ж елудо к ( о т 5 0 д о 60 % ) [4]. О т м ечено , чт о пр и поражени и ж елудк а боле е встречае мым и явля ю тс я дв а гистологически х вариант а B -клеточ ны х НХ Л разно й степен и злокаче ственности : индолентна я ли мфом а м аргинально й зо н ы - M A L T - ом а ( m uco sa-ass oc i a t e d l y m pho i d tissu e ) и агрессивна я ди ф ф узно - крупноклеточна я ли м ф о м а ( в соответстви и с класси фи кацие й ВО З 199 9 г ) [5]. В последни е год ы онколог и проявля ю т боль ш о й интере с к изучени ю первичны х M AL T- O M ж елудка . Э т о обусловлен о отчетлив ы м клинически м своеобразие м и особенностям и в терапевтиче ски х подходах . С м а я 199 6 г. по и ю н ь 200 1 г. в РО Н Ц им . Н . Н . Бло хин а РАМН выявлен о 6 8 случае в первично й В -клеточ но й M A L T-о м ы ж елудка . Во зрас т больн ы х колебалс я о т 2 1 год а д о 8 4 лет , средни й возрас т 6 6 ле т (та бл . 1 ). Н аиболь ш е е числ о больн ы х заболел и в возраст е стар ш е 6 0 ле т - 3 3 (48,52 % ) . В мо лодо м возраст е (д о 3 0 лет ) опухол ь в ы явлен а тольк о у 4 (5, 9 % ) больн ы х . Э т а зако номернос т ь сохраняетс я у л и ц обоег о пола . С ред и 3 3 пожилы х больн ы х преобладал и ж ен щ ины : 2 1 ( 63 , 6 % ) пациентка , м у ж чи н б ы л о в 2 раз а м ень ш е - 1 2 (3 6 , 4 % ) , т.е. M A L T - ом ы ж елудк а у ли ц ж енског о пол а стар ш е 6 0 ле т встреча ю тс я чащ е , че м у м у ж чи н этог о возраста . О снов ы ваяс ь н а детально м изучени и морфо логически х осо бенносте й опухолево й тка ни , P Jassacson в ы дели л тр и гистологически х вариант а первичны х M A L T- O M ж елудка , различа ющ ихс я п о степен и злокачестве ннос ти : ни зко й степен и злокачестве нно сти , ни зко й степен и злокачестве ннос т и с признакам и тра нсфор м аци и в в ы соку ю степен ь злокачестве ннос ти , в ы соко й степен и злокачестве ннос т и [6]. В анализируе мо й групп е больн ы х пожи лог о возраст а наиболе е част о встречалис ь зрелоклеточ ны е M A L T-о м ы - 1 8 (54,5 % ) набл ю дени й ( рис . 1 ). М ор ф ологически е признак и тра нсформаци и в опухол ь в ы соко й степен и злокачест венност и в ы являлис ь ре ж е : 1 1 (33,3 % ) случае в ( рис . 2) . M AL T-о м ы в ы соко й степен и злокачестве ннос т и в ы явлен ы тольк о у 4 ( 12 , 2 % ) больн ы х ( рис . 3). Э т о позволяе т считать , чт о первичны е M A L T - ом ы ж елудк а у больн ы х в возраст е стар ш е 6 0 ле т име ю т морфо логически е признак и благоприятног о прогноза . В начал е 90- х годо в про ш лог о столети я установлен а причин но -следстве нна я связ ь м е ж д у и н ф и ц и р о в а н и е м Helicobacter pylori и развитие м первично й M A L T-о м ы ж елудка . A . W o t he rs poo n в 199 1 г констатировал , чт о и н ф и ц и р о в а н и е Hpilory в ы являетс я боле е че м в 90 % случае в M AL T-о м НИ З КО Й степен и злокачестве ннос ти , а RG en t a и H . H a m ne r и соавт . в 199 3 г. показали , чт о Hpilory являет с я антигенн ы м сти м уло м , запуска ющ и м каска д сло жны х В - и Т клеточн ы х иммунологически х реакций . И сходо м H . p il o ri- ин д цированно й В -клеточ но й ли мфопро ли ф ераци и в слизисто й ж < лудк а являетс я развити е В -клеточ но й ли мфом ы м аргинальн с зо н ы M AL T-тип а [7]. Э т и данн ы е легл и в основ у перво й попытк и использовани я таки х больн ы х антихеликобактерно й терапи и с терапевтиче * ко й цель ю . В 199 3 г . A . W o t he rs poo n н а пример е 6 больн ы х пе{ вично й M A L T-о м о й ж елудк а ни зко й степен и злокачестве ннос т : ассоциированно й с Hpylori, продемонстрирова л противоопух с леву ю э фф ективност ь антихеликобактерно й терапии : у 5 бол] ны х посл е е е проведени я б ы л а достигнут а полна я регресси я огг хол и [8]. П оявилас ь необходимос т ь боле е глубоког о изучени я н е вог о подход а к л е ч е н и ю эти х больн ы х - и с п о л ь з о в а н и е противоопухолево й цель ю антихеликобактерн ы х препаратов . В исследуемо й нам и групп е пожилы х пациенто в первичн о M AL T-о мо й ж елудк а все м больн ы м б ы л а проведен а диагности ь Hpylori. (та бл . 2) . С ледуе т подчеркнуть , чт о и з все х су щ еству ющ и х н а сегодня и ни й ден ь м етодо в определени я хеликобактерно й инфекци и м использовал и "з олото й стандарт " - морфо логическо е определ с ни е наличи я Hpylori в гастробиоптате . И н ф и ц и р о в а н и е Hpylori б ы л о в ы явлен о у 3 1 пациент а и з 3 т.е. в 93 ,9 %, и тольк о у 2 больн ы х наличи е хеликобактерно й ш ф е к ц и и н е установлен о ( 6 , 1 % ) . Х очетс я отметить , чт о клиническа я картин а первично й M AL I ом ы ж елудк а у пожилы х больн ы х скудная . О сновн ы м клиниче < ки м си мп то мо м явля ю тс я бол и в эпигастрально й област и разн о интенсивност и ( 93 , 9 % ) , ре ж е встречаетс я потер я м асс ы тел (33,3 % ) и то ш но т а ( 12 , 1 % ) . Б есси мп то мно е тече ни е заболева н и встречаетс я редк о - в ы явлен о тольк о в 1 случае . К а к правило , боль ш инств а пациентов ( 90 , 9 % ) имеетс я длительн ы й гастроэ ш ч рологически й ана мн е з - наличи е язвенно й болезн и ж елуд ь (две надца типерст но й ки ш ки ) ил и хроническог о гастрит а в тече ни е мно ги х лет , протека ющ и х с постоянным и обострениям] Э т о мож е т являтьс я косвенн ы м подтверждение м м едленн о пр с грессиру ющ и х изменени й в слизисто й оболочк е ж елудка . П роведени е стандартног о об щ еклиническог о обследовани я сочетани и с в ып олнение м гастродуоде носкопи и (с о взяти е множ ественн ы х биопси й и з разн ы х отдело в ж елудк а дл я гист с логического , цитологическог о исследовани я и иммунофенот т пирования ) и ультразвуково й и компь ю тер но й то м о гра фи и o f га но в б р ю ш н о й полост и и забр ю ш инног о пространств а позв е лил о на м установить , чт о н а мом ен т диагностик и первичн о M A L T-о м ы ж елудк а распространенност ь заболева ни я у подавлю ющ ег о числ а больн ы х (72,7 % ) б ы л а ограничен а вовлечение м процес с тольк о ж елудка ; сочетани е опухол и ж елудк а с поражен а е м регионарн ы х ли мфо узло в в ы явлен о м ене е че м у 1 / 5 больн ы ( 18 , 2 % ) (та бл . 3). П риведенн ы е данн ы е отчетлив о де мон стриру ю т таку ю биол с гическу ю особенност ь M AL T- O M ж елудка , развив ш ихс я у л и стар ш е 6 0 лет, ка к отсутствие те нденци и к ранне й диссе мин аци ] О дновре м енно е в ы явлени е поражени я регионарн ы х ли мфо у : ло в констатирован о ли ш ь у 6 ( 18 , 2 % ) пациентов . Н о да ж е в эт о ситуаци и ча щ е всег о поражалис ь бли ж ай ш и е регионарн ы е (ní рагастральн ы е ) ли мфо узл ы ( у 4 и з 6 пациентов ) . Таки м образом , первичны е M A L T-о м ы ж елудк а у пожилы х о ч лича ю тс я таки м и особенностями , ка к наличи е длительног о rac i роэнтерологическог о ана мн еза , отсутстви е четко й в ы ра ж енн о клиническо й си мп то м атики . О пухол ь ча щ е встречаетс я у ж е г щ ин , преиму щ ественн о сохраняе т те нденци ю к локально м у рас пространени ю - поражае т тольк о ж елудок , с в ы соко й частот е ассоциируетс я с наличие м Hpylori и имее т боле е че м у половин ] больн ы х морфо логически е признак и опухол и ни зко й степе н злокачестве ннос ти . В групп е больн ы х M AL T-о мо й ж елудк а стар ш е 6 0 ле т результ * т ы лечени я б ы л и оценен ы у 3 2 пациенто в ( 1 больна я у м ерл а о инфаркт а миок ард а н а начально м этап е терапии) . антигения стимуляции стадия - опухоль в переделах желудочно-кишечного тракта: 1 - одино 1 ный первичный очаг; 2 - множественные первичные очаги в пределах o^ ного органа; стадия - опухоль, выходящая за пределы желудочно-кишечного тракта: - вовлечены локальные лимфоузлы (парагастральные в случае поражения желудка; параинтестинальные для лимфом любого отдела кишеч ника); Ü2 - вовлечены отдаленные лимфоузлы (мезентериальные для лимфом кишечника, парааортальные, паракавальные, тазовые, подвздошные и др. в пределах брюшно й полости и забрюшинног о пространства); 11^ - пенетрация серозног о покрова с/без прорастанием прилежащих органов и тканей; стадия - поражение желудочно-кишечного тракта с вовлечением су- прадиафрагмальных лимфоузлов или диссеминированные очаги с любым объемом поражения лимфатического аппарата). Бол ьн ы м анализируе мо й нам и групп ы проводилис ь различ ны е вариант ы лечени я в зависи мо ст и о т степен и злокачестве н нос т и М АЬ Т-о м ы ж елудка . Во з можно ст ь разн ы х терапевтически х подходо в оценен а у все х 3 3 больн ы х . О тсутствие вери фи каци и гистоге не з а опухол и ж елудк а б ы л о поводо м к в ып олнени ю хирургическог о в м е ш ательств а в различ ны х лечебн ы х учре ж дения х у 9 больн ы х (все м пациента м в ып ол нен ы радикальн ы е операции : гастрэкто ми и - 2 ; резекци и желудк а - 7) . П р и исследовани и операционног о м атериал а в РО Н Ц РАМН б ы л а в ы явлен а М АЬ Т-ом а ж елудка . О ди н больно й у м е р в ранне м послеоперационно м периоде . М едиан а безрецидивно г лечени я посл е радикальног о хирургическог о в м е ш ательств а с с ставил а 31 , 5 м ес , в 3 набл ю дения х полно е благополучи е сохра ш етс я боле е 5 лет. Рециди в возни к тольк о у 1 больно й ( чере з 1 8 м е посл е операции ) и б ы л ге нерали зова нным . О днако , основ ы ваяс ь н а совре м енно й терапевтическо й коь цепци и с учето м воз можно ст и развити я послеоперационно й л ( таль нос т и и ухуд ш ени я качеств а жи з н и пр и удалени и ж елуд к вря д л и это т лечебн ы й подхо д можн о считат ь оптимальн ы м дт. пожилы х больн ы х . М ы располагае м оп ы то м использовани я a i тихеликобактер но й терапи и у 1 1 больн ы х пр и I стади и MALT-o ж елудк а ни зко й степен и злокачестве ннос ти , ассоциированн ы х H.pylori. Ц ель ю антихеликобактерно й терапи и являетс я эрадикаци я Я ^/оп ' -и нфекци и с последу ющ е й реализацие й противоопухоле вог о э фф екта . В свое й работ е м ы использовал и 1 -2- недельные трехко мпон ентн ы е схе мы , вкл ю ча ющ и е препараты: омепразол , а мок сициллин , кларитромици н ил и м етронидазол . О ценк а э фф ективност и антихеликобактерно й терапи и б ы л а комплексно й и основ ы валас ь н а клинически х данн ы х и данн ы х объективног о (э ндоскопическо го , морфо логического , иммуно логического ) обследования , чт о позволял о достоверн о подтвер дит ь отсутствие проявлени й болезни . Эн доскопическо е исследо вани е у эти х больн ы х имее т особенност и - в ып олнени е множ е ственн ы х биопси й и з все х отдело в ж елудк а с прицельны м иссле дование м зо н ы опухолевог о поражени я ил и б ы в ш ег о поражения . Э то т патогенетическ и обоснованн ы й и безопасн ы й м ето д лечени я оказалс я в ы сокоэ фф ективн ы м - у 9 (81 , 8 % ) пациенто в был а установлен а полна я ремиссия . Д остигнут ы е полны е ремисси и сохраня ю тс я у все х больн ы х , длительност ь и х колеблетс я о т 7 м ес + д о 5 5 м ес + ( м едиан а - 1 7 м ес) . Тольк о в 2 случая х эт а терапи я оказалас ь безуспе ш ной . С ледуе т отметить , чт о показание м дл я антихеликобактерно й терапи и ка к м етод а в ы бор а мо гу т б ы т ь тольк о локальн ы е ( I стадия ) М АЬ Т-о м ы ж елудк а ни зко й степен и злокачестве ннос ти , ассоциированн ы е с Н. ру1оп. Бол е е распространённ ы й опухолево й процес с с м ассивн ы м (в плот ь д о тоталь но го ) поражение м ж елудка , вовлечение м регионарн ы х ли мфо узло в и морфо логически е признак и м ене е благоприят но г о прогноз а дикту ю т необходимос т ь осу щ ествлени я хи мио терапи и в сочетани и с антихеликобактерн ы м воздействие м . П рогно з у это й категори и больн ы х хуж е : проведени е лечени я антрациклинсодер ж а щ им и схе м а м и ( CHOP , CHOP+ V P - 16 ) у 8 больн ы х оказалос ь э фф ективн ы м в 6 случая х (д остигнут а П Р ) , н о продолжительност ь ремисси и равн а тольк о 1 2 м е с ( м едиана) . У 2 больн ы х возни к рециди в болезн и спуст я 1 0 и 1 4 м ес . М ене е инте нсивна я хи мио терапи я (ле йкеран , СОР, C V PP) н е оказал а э ф ф ект а н и в одно м и з 3 набл ю дений . О бра щ а ю т н а себ я вни м ани е 2 случа я использовани я неоадъ ю - вантно й антрациклинсодер ж а щ е й хи мио терапи и с последую щ и м оперативн ы м радикальн ы м в м е ш ательство м и адъ ю вант - ны м лекарственн ы м воздействие м пр и M ALT-оме в ы соко й степе н и злокачестве ннос ти : м едиан а в ыжи вае мо ст и равн а 2 5 м ес . Таки м образом , в нас тоя щ е е вре м я становитс я ясно , чт о первичн ы е M AL T-о м ы ж елудк а - эт о неоднородна я групп а опухо лей , име ю щ и х разн ы й прогно з и требу ющ и х разработк и опти м альн ы х терапевтически х подходо в с учето м все х клинико-био - логически х особенносте й опухоли . Ре зультат ы продолжа ющ е гос я исследовани я будут приведен ы в на ш и х последу ющ и х публикациях .

About the authors

O A Moskalenko

D Sh Osmanov

N A Probatova

N V Kokosadze

E N Sholokhova

A I Kovrigina

Yu P Kuvshinov

B K Poddubnyy

I V Poddubnaya

References

Supplementary files