Ingibitor signal'nykh putey STI 571 (Signal Transductor Inhibitor) - novoe napravlenie v lechenii khronicheskogo mieloleykoza

Abstract

Клинические исследования STI 571 подтверждают концепцию о значительной роли активации BCR-ABL-тирозинкиназы при ХМЛ. Использование в клинической практике STI 571 является ярким примером действительно продуманного и молекулярно направленного лечения, основанного на специфической генной аномалии, выявленной при злокачественном процессе у человека. Можно предположить, что использование STI 571 является примером нового направления специфической лекарственной терапии в онкологии. Приведенные данные, конечно, являются бесспорно обнадеживающими. Однако при этом возникает ряд вопросов, а именно: продолжительность сохранения гематологического ответа, отсроченная токсичность, длительность ЦО, эффективность препарата у больных ХМЛ в фазе акселерации и при бластном БК, эффективность STI 571 при других вариантах Рп+-лейкозов, механизм его действия (подавление пролиферации или индукция апоптоза и дифференцировки), влияние на выживаемость.

Full Text

За последни е 30 ле т редк о делалис ь действительно больш и е откр ы ти я в лечени и лейкозов . И сследования с STI 571 явля ю тс я ярки м примеро м того, как понимани е биологических и патофизиологических осно в заболева ни я мож е т привест и к успе ш ном у откр ы ти ю мо лекулярн ы х миш ене й терапевтическог о воздействия. П оскольку име ющ иес я мо лекулярн ы е нару ш ени я пр и хроническо м ми елолейкоз е (ХМЛ) в ы сок о специ фи чн ы и вы являю тся у боль ш инств а больн ы х , он и теоретическ и представляю т идеальну ю мо дель для направленно й терапии. Молекулярные основ ы ХМЛ и возможны е мишени для терапии ХМЛ - первый лейкоз , пр и которо м вы явлена специ фи чес кая ге не тическа я ано м алия . П о м есту своег о откр ы ти я он а получил а на зва ни е " Ф иладельфийска я ( Ph )-х ромосома " [1]. О сновн ы м соб ы тие м , происходя щ и м пр и образовани и Ph- хро мо со мы , является обме н ге не тическим м атериало м между хро мо со м а м и 9 и 22, чт о обозначаетс я как t (9; 22 ) (q34 ; q ll) . В результат е это й тра нслокаци и возникае т два новы х гена: ген BCR-ABL на 22 ( Ph )-х ромосоме и ген ABL-BCR на производно й от хро мо со м ы 9 . В нас тоя щ е е вре м я установлено , чт о основна я рол ь в развитии патологических проявлени й ХМЛ связана с ге но м BCR-ABL; ф ункциональна я рол ь гена ABL-BCR остается неясно й [2]. В зависи мо ст и от точк и разр ы в а ген а BCR могут возникат ь тр и основн ы х тип а ген а BCR-ABL [3] ( рис . 1). О сновно й гибридн ы й ген, характерн ы й для классическог о ми елолейкоза , возникае т пр и разр ы в е в област и M-bcr ( m a jor b rea kpo in t cluster region). С чит ы вани е этог о ген а приводи т к образовани ю 2 типо в хи м ерно й мРНК: Ь 2а 2 ил и Ь 3а2 . В итог е это й ге нно й перестройк и образуется цитоплазматический бело к R A П одтверж дение м ведущ ей рол и р21 0 в возникновени и заболевания служат экспери м ент ы н а мыш ах, у котор ы х посл е тра нсфекци и им клеток, содер ж а щ и х ген BCR-ABL, возникал о заболева ние , напомина ющ е е ХМЛ. Ph -хро мо со м а обнару жи вается у 95 % больн ы х с типич но й клиническо й картино й ХМЛ. К ром е того, тра нслокаци я t (9; 22 ) (q34 ; q ll ) вы является у 10 -20 % взросл ы х и 2-5 % детей, больн ы х остр ы м ли мфоб ластн ы м лейкозо м ( ОЛЛ) [3, 5]. Исход я из об щ епринято й концепци и о связ и ген а BCR-ABL и ассоциированн ы х с ни м белков р19 0 и р21 0 с повы ш енно й тирозинкиназно й активность ю и развитие м лейкоза , логичны м является разработка терапевтических направлений, в котор ы х это т ген представляе т миш ен ь для целенаправленно г о воздействия [6]. История создания STI 571 В перво й половин е 80- х годов и з на тураль ны х источнико в б ы л и в ы делены вещ ества, оказ ы ва ющ и е ингибиру ющ е е действие н а тирози нкина з ы . Э ти продукт ы вкл ю чал и ф лавинои - д ы кварцетин, изофлавиноид , ге нис теи н , антибиоти к герби- ци н А и эрбстатин. О днак о он и н е обладал и специ фи чески м действие м [7]. В конц е 80- х годов P.Yaish и соавт. ( 1988 ) синтезировал и соединения , известные ка к тир ф остин ы , котор ы е in vitro вызы вали ди фф еренцировк у и гибель BCR-ABL+-K/ieTOK в лини и клеток К 562 , в ы деленно й о т больн ы х эритроидн ы м варианто м бластног о криз а ( БК) ХМЛ. Э то б ы л и первые вещ ества, облада ющ и е специ фи чески м воздействие м н а тирози нкина - зу [8]. П араллельно проводилис ь исследования п о изучени ю кристаллической структуры тирози нкина з ы . С учетом имеющ ихс я сведений о структуре А ТФ -связы вающ их центро в ти - розинкиназ , б ы л и синтезированы различн ы е , вы сокоспеци( p21 () BC " Bb) с мо лекулярно й м ассо й 210 k Da, котор ы й явфи чн ы е продукты, блокиру ющ и е активност ь тирози нкина ляется онкопротеином, ответственны м з а боль ш инство , есл и н е за все ф енотипически е ано м алии , возника ющ и е в хроническо й ф аз е (ХФ) ХМЛ. Значительно боле е редк о пр и ХМЛ встреча ю тс я другие гибрид ны е гены, пр и котор ы х точк а разр ы в а возникае т в област и m ( m i no r)- bc r (ela 2 тра нскрип т ы , P I90 ) ил и в зо н е ^( m icro)-bcr (е 19а 2 тра нслокация , р230 ) . Заболевание в эти х случаях мож е т имет ь специ фи чески й ф еноти п ( моноци то з р190 ) ил и ней тро фи льно-тро мбоци тар ны е компонент ы ( р230 ) [4]. Гибридный BCR-ABL бело к р21 0 обладае т повы ш енно й ти - розинкиназно й активность ю . Б ело к р21 0 локализова н в цитоплаз м е , в то вре м я как нормальный бело к р 145 располо ж е н в ядре . За сче т своег о ано м альног о положени я и повы ш енно й тирози нкина з но й активност и о н тра нсформируе т стволовы е клетки в клетки ХМЛ. В норм е созревание и пролифера ци я кроветворн ы х клеток находятс я по д контроле м костномо зговог о стро м альног о микроокру ж ения , которо е регулирует их взаи мо действие с помо щ ь ю ростов ы х ф акторов . С наличие м белка р21 0 в лейке мич ески х пред ш ественника х связ ы ва ю т нару ш ени е проведени я сигналов , обеспечиваю щ и х нормально е ф ункционировани е клетки. Вм еш ательство в основн ы е клеточн ы е процесс ы приводи т к злокачестве нно й тра нсформаци и клеток и нару ш ени ю таки х процессов , как контрол ь на д пролиферацией , адгезией и апоптозо м [5]. зы. B.Druker, мо лодо й сотрудник одног о из институтов в Босто не , сконцентрирова л свое вни м ани е н а поиск е неболь ш и х молекул, способн ы х блокироват ь ABL-киназу Вп ерв ы е результаты работ ы B.Druker б ы л и доло ж ен ы в 1995 г. на ежегодно м заседа ни и об щ еств а Ам ериканских гем атологов. Сначал а н а данно е сооб щ ени е обратил и вни м ани е немно гие . Действительн ы й интере с к это м у препарат у появилс я посл е его публикаци и в 1996 г. [9]. Механизм действи я STI 571 В основ е действия STI 571 ле жи т связ ы вани е АТФ с активным и м еста м и тирози нкина з ы ( рис . 2). Э то приводи т к остановк е пролифераци и ил и индукци и апоптоз а в клетках, экс - прессиру ющ и х BCR- ABL-тирози нкиназу [6]. П р и это м не отм ечен о блокиру ющ ег о действия STI 571 на другие тирози н киназ ы . Э то дает основани е предположит ь клю чевую рол ь подавления активност и тирози нкина з ы в антилейке мич ес - ко м процесс е в ХФ ХМЛ, когда не т дополнительн ы х хромосо мны х аберраций , возника ющ и х в тер мин ально й стадии ХМЛ ( ф аз а акселерации и бластног о криза ) . Доклинические исследования STI 571 В экспери м ентальн ы х исследования х STI 571 б ы л подтвер ж де н ег о селективн ы й ингибиторный э фф ек т п о отноR - ABL ш ени ю к ABL -тирози нкиназам ( p210^ C , p l 8 5 BCR-ABL V-ABL, cABL) пр и использовании миним альн ы х концентра ци й (0,025 мкмоль ) вещ ества. К ром е того, STI 571 ингибиро - вал c-kit и рецепто р ф актор а рост а тро мбоци то в (PDGFR) в те х ж е концентрациях . Н апротив , STI 571 не оказы вал действия н а серин-треонинкиназ ы , н е ингибирова л эпидер м аль - ны й ф акто р рост а (EGF) и име л очен ь ни зку ю активност ь в отно ш ени и рецепторо в сосудистог о эндотелиальног о фактор а рост а (VEGF-R1 и VEGF-R 2), ф актор а рост а фи броблас - то в (FGF-R) Tie-2 (Тек), c-Met и протеинкина з се м ейств а Src (c-Src, c-Fgr, c-Lyn, Lek) [10]. Эфф ективност ь препарат а бы ла продемонстрирована н а + сингенн ы х мыш ах, котор ы м вводил и ВСК-АВЬ -клетки, а зате м лечил и STI 571 . Вы явлено миним ально е повреждени е клеток нормально г о ге мопо эз а [10]. В результат е исследовани й на кр ы са х и собака х б ы л о установлено, чт о STI 571 - в ы сокобиодоступно е вещ ество, э фф ективно е пр и прием е внутрь. Терапевтические доз ы з начи тель н о ниж е максимальн о переносимых . Токсикологические исследования н а жи вотн ы х показал и прогрессирующ у ю гепатотоксич нос т ь пр и м акси м альн ы х дозах 100 мг/кг. И з других побочных э фф екто в отмечен ы : тошнота, поно с и ми елосупрессия (а неми я и ней тропе ния ) [11]. Фаза l/l I клинически х исследований П осл е обязательног о исследования ф ар м акокинетик и и токсич нос т и препарат а в и ю н е 1998 г. б ы л о получено разреш ени е Упр авления п о пи щ ев ы м продукта м и лекарственн ы м препарата м США (FDA) на проведени е клинически х испытаний . В задачи первог о этапа исследований входил о определени е м акси м альн о переносимо й доз ы STI 571 и оценк а его э фф ективности. П репара т на з начал и больн ы м с ХФ ХМЛ, резисте н т ны м к интерферон у ( ИФ -а) в постепенно увеличивающ ихс я доза х ( о т 2 5 д о 1000 м г/день). П р и использовании неболь ш и х до з STI 571 (50-20 0 мг/день), прогрес с в исследования х бы л м едленн ым , а результат ы - скро мным и [12]. Гематологический отве т бы л вы явле н пр и доз е боле е 140 мг/день. В дальней ш е м установлено, чт о пр и доз е препарат а 300 м г/де н ь и в ыш е удавалось получит ь полны й гематологически й ответ. Эфф ек т об ы чн о достигалс я между 2-й и 4- й неделе й терапии. П р и е ж едневно й доз е 300 м г/ден ь и боле е у всех больн ы х б ы л и отмечен ы н е тольк о ге м атологические ремиссии , но и в 53 % случаев цитогенетический ответ; пр и это м у 13 % больн ы х о н бы л полный . Бол ь ш инств о положительных ответов сохранялос ь н а ф он е продолжа ющ ейс я терапи и св ыш е 8 мес. Ф ар м акокинетические исследования показали, чт о пр и прием е STI 571 в доз е 300 м г/ден ь и в ыш е уровень вещ ества в плазме больног о бы л эквиваленте н э фф ективно й концентрации , определенно й in vitro (1|дМ). П ерио д полувыведения пр и прием е STI 571 внутрь составлял 13 - 1 6 ч, чт о обеспечивал о воз можно ст ь е ж едневног о однократног о приема, необходимог о для постоянног о подавления тирози нки - назы . В целом, переносимост ь препарат а бы ла хоро ш е й и м акси м альна я токсическа я доз а не бы ла достигнута . Гематологическа я токсич нос т ь II и III степени (ле йко - и тро мбоци - топе ния ) бы ла отмечена у 21 % и 8% больн ы х соответственно. Д ругие побочные э фф ект ы б ы л и миним альн ым и и вкл ю чал и тош ноту, понос , отечност ь вокруг глаз, судорог и мыш ц нижни х конечностей. Н есколько неожиданным бы л ф ак т получения н е тольк о ге м атологических ремиссий , н о и цитогенетических ответов у больн ы х ХМЛ в ф аз е акселерации и в период е бластног о криза . Эти результат ы логическ и труд н о объяснить , исход я из положения , чт о STI 571 действует тольк о на ABL-тирози н- киназ у и, учитывая, чт о в это т перио д у боль ш инств а больн ы х име ю тс я другие хро мо со мны е перестройки. П р и назначени и STI 571 в доз е 300-80 0 м г/де н ь больн ы м ми елоидн ы м и ли мфои дн ы м бластн ы м кризом, а такж е пр и Рп -поло жи тель - но м остро м ли мфоб ластно м лейкоз е в 73 % случаев б ы л о отм ечен о сни ж ени е содер ж ани я бластн ы х клеток в костно м мо зге ниж е 15%. К ром е того, количеств о бластн ы х клеток в ми елогра мм е не превы ш ал о 5 % у 27 % и 60 % больн ы х соответственно . О днак о пр и ли мфои дно м Б К ( практическ и у всех больн ы х ) н а ф он е продолжа ющ егос я лечени я развилс я рециди в в перио д от 45 до 117 дней . П р и ми елоидно м БК у 18 % больн ы х ремисси я сохраняетс я боле е года [12]. О т м ети в успе ш ны е результат ы I ф аз ы , в середине 1999 г. была начата II ф аз а клинически х исследований. К январ ю 2001 г. подведены предварительн ые итог и набл ю дени я за 1027 больн ым и ХМЛ, получавш им и лечени е STL 571 [13]. Результаты лечени я оказалис ь о ш ело м ля ющ ими . Бол е е 90 % больн ы х в хроническо й стадии ХМЛ (532 человека ) достигл и полно й ге м атологической ремиссии . Врем я дости ж ени я реми сси и составляло от 4 до 6 нед. Ч ере з 3 м е с терапи и в 37 % случаев бы л отмече н боль ш о й цитогенетический ответ ( в ми елогра мм е < 35 % Ph -поло жи тель ны х клеток) и у 13 % из ни х - полный . К 6 м ес лечени я э фф ективност ь оценен а у 290 больн ы х . Ч исл о ли ц с боль ш и м цитогенетическим ответом составил о 61 % . Бол ьн ы е с полны м цитогенетическим ответо м ( ЦО ) составил и 21 % . Эти результат ы лечени я превзо ш л и все другие м етоды , ране е предпринимав ш иес я в терапи и больн ы х ХМЛ. Следует подчеркнуть , чт о он и достигнут ы в группе больны х , резистентн ы х к ИФ -а. В нас тоя щ е е вре м я проводятс я исследования п о оценк е э фф ективност и STI 571 у ране е нелеченных больн ы х по сравнени ю с группо й больных , получа ющ и х лечени е ИФ - а в комбинаци и с цитозаром. Учиты ва я предварительн ые данн ы е о б э фф ективност и препарат а в тер мин ально й стадии заболева ния , STI 571 бы л на з наче н 233 больн ы м в ф аз е акселерации ХМЛ. Н еожиданны м ф акто м оказалась воз можно ст ь получения н е тольк о гем атологических ремиссий , но и цитогенетических ответов в это й группе больн ы х . П олн ы й ге м атологический ответ наблю дали у 44 % ли ц в ф аз е акселерации. Выр а ж енно е подавлени е Рп+ -ге мопоэз а отметил и у 20 % (с ред и ни х у 14% - полны й ЦО ) . П редполагается, чт о 74 % больн ы х переживе т 1 год ( ране е пр и использовании стандартно й хи мио терапи и продол жи тель нос т ь это й стадии ХМЛ составляла 3- 5 м ес). Как и следовало ожидать, результат ы терапи и в БК значитель н о ниже : тольк о у 47 % удалось получит ь то й ил и ино й степени ге м атологическое улуч ш ение и у 6 % больн ы х отметил и ЦО . К со ж алени ю , ремисси и б ы л и кратковременн ы , чт о вполн е объяснимо , исход я и з концепци и нес табиль нос т и геном а в это й стадии заболева ния . Н аиболе е част ым и побочным и э фф екта м и б ы л и то ш но та , ко жны е в ы с ып ания , спаз м ы мышц , бол и в костях. О б ы чн о ж алоб ы б ы л и в ы ра ж ен ы у м еренн о и купировалис ь в процес с е поддержива ющ е й терапии. П р и использовании боль ш и х до з препарат а отмечен ы ми елосупрессия (анемия , тро мбо - цитопения , гра нулоцитопе ния ) , задер ж к а жи дкости. Поражени е печен и наблю дал и редко. М акси м ально переносима я доза не установлена [13]. Развитие резистентност и к STI 571 Н ес мо тр я н а стол ь впечатля ющ и е результаты , полученные в ход е клинически х исследований, очевидно й остаетс я проблема развити я резистентност и к STI 571 в тер мин ально й стади и заболева ния . П оп ы тк а с мо делироват ь резистент нос т ь in vitro б ы л а предпринят а несколькими группа м и исследователе й [ 14 - 17] . С это й цель ю использовал и р21 0 BCR- ABL тра нсформированные ге мопо этически е мышины е В аРЗ-клетки и чет ы р е человеческие клеточн ы е лини и BCR- + б ы т ь лечени е миним ально й остаточно й болезн и ( пр и цито - ге не тическо м рецидиве ) посл е алло-ТКМ ил и лечени я ИФ -а. Для обсу ж дени я таки х вопросов , ка к увеличение выживаемо ст и ил и воз можно ст ь излечения , требуетс я дальней ш е е набл ю дение . Следует отметить , чт о ф ар м акологически й профил ь STI 571 позволяе т предположить , чт о это т препара т мож е т б ы т ь клиническ и э фф ективн ы м пр и солидн ы х опухоля х и незлокачественн ы х пролиферативных заболева ниях , в котор ы х вовлечено нару ш ени е регуляции PDG F - и c- K it-сигналов. НаABL [15]. Для подавлени я рост а клеток на 50 % в резистент пример , c- K it-киназа активируетс я пр и относительно редко й ны х линия х требовалас ь концентраци я STI 571 (2,0-3, 0 цМ), в 1 0 ра з превосходящ а я концентраци ю , необходиму ю для об ы чн ы х клеточн ы х лини й (0,2-0, 3 цМ). М еханиз м ы резисте н т нос т и варьировал и в различн ы х клеточн ы х линиях . Наиболе е об щ и м б ы л о увеличение белка р21 0 ил и повы ш енна я а мп ли фи каци я ге н а BCR-ABL. И сследование лекарственно й устойчивост и в 2 резистентн ы х человеческих клеточн ы х линия х н е в ы явил о а мп ли фи каци и ген а BCR-ABL, что, вероятно , указы вает н а наличи е других м еханиз мо в , обеспечива ющ и х резистентност ь к STI 571 . В одно й из эти х клеточн ы х лини й в ы явлена гиперэкспрессия гликопротеи н а ( Pgp) - белка, обеспечива ющ ег о повы ш енно е в ы ведени е лекарств а и з клетки [16]. В целом, следует отметить , чт о резистентност ь развивалась н е сраз у и н е в о все х клеточн ы х линиях , несмо тр я н а длительну ю ( нескольк о м есяцев ) экспозици ю с STI 571 . Будущие направления терапии Для боле е полног о использования терапевтических возможно сте й STI 571 проводя т исследования комбинаци и препарат а с м ал ым и доза м и цитозара , доксорубицина и ИФ -а. В доклинически х исследования х показано , чт о сочетанно е применени е STI 571 с цитозаром, доксорубицино м повыш а+ ет апопто з в BCR-ABL -K/ieTKax [17]. К ром е того, пр и изучени и пролифераци и с использование м BCR - AB ^-клеточн ы х лини й установле н синергиз м STI 571 с цитозаром, доксорубицино м и ИФ -а, в м ест е с те м пр и добавлени и гидре а отмечалс я антагониз м [18]. О днак о пр и использовани и колоние - образу ющ и х образцо в о т больн ы х ХМЛ комбинаци я STI 571 с гидре а так ж е подавлял а образовани е колоний . Д ругим ци - тостатическим препаратом, облада ющ и м синергиз мо м в комбинаци и с STI 571 , являетс я этопози д [19]. Н а основани и полученных данн ы х обсуж дается вопро с о целесообразнос т и комбинаци и STI 571 с о стандартно й противолейкозно й терапие й у больн ы х БК ХМЛ и Рп+ -остр ы м лейкозо м . Д ругим воз можны м направление м использовани я STI 57 1 мож е т интерстинально й сарко м е , известно й ка к гастрои н тести - нальна я стро м альна я опухоль . Ан алогично P DG F -рецепто р активируетс я пр и соединени и с ф акторо м тра нскрипци и Tel (Tel-PDGF-R) у больн ы х ми ело моноци тар ны м лейкозо м с 5 ; 12 -хро мо со мно й тра нслокацией . М о жн о предположить , чт о эт и и другие нару ш ения , пр и котор ы х изменен а аутокринна я активация c-Kit- и P DG F -рецептора ми , явля ю тс я притягатель но й " миш ень ю " для клинически х исследований STI 571 . Заключение К линически е исследования STI 571 подтверждаю т концепци ю о з начи тель но й рол и активаци и BCR - ABL-тирози нкина - зы пр и ХМЛ. И спользование в клиническо й практик е STI 571 являетс я ярки м примеро м действительно продуманног о и мо лекулярно направленног о лечения , основанног о н а специфическо й ге нно й ано м алии , в ы явленно й пр и злокачест венно м процесс е у человека . М о жн о предположить , чт о использование STI 571 являетс я примеро м ново г о направлени я специ фи ческо й лекарственно й терапи и в онкологии . П риведенн ы е данн ы е , конечно , явля ю тс я бесспорн о обнаде жи ва ющ ими . О днак о пр и это м возникае т ря д вопросов , а именно : продолжительност ь сохранени я ге м атологическог о ответа, отсроченна я токсич нос ть , длительност ь ЦО , э фф ек тив нос т ь препарат а у больн ы х ХМЛ в ф аз е акселерации и пр и бластно м БК, э фф ективност ь STI 571 пр и других варианта х Рп+ -лейкозов , м еханиз м ег о действия ( подавление проли ф ераци и ил и индукци я апоптоз а и ди фф еренцировки) , влияни е н а в ыжи вае мо сть .