Profilaktika posleoperatsionnykh venoznykh tromboembolicheskikh oslozhneniy Rossiyskiy konsensus

Abstract

Документ разработан рабочей группой, обсужден и принят Совещанием экспертов в Москве 28 января 2000 г. и Всероссийским съездом хирургов в Волгограде 21 сентября 2000 г.Утверждения и рекомендации, данные в настоящем консенсусе, основаны на данных международных многоцентровых исследований, которые с высокой степенью достоверности доказали необходимость применения тех или иных методов профилактики и лечения послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.

Full Text

Списо к приняты х сокращений : АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ДГП Ж - доброкачественная гиперплазия предстательной железы MHO - международное нормализированное отношение НМГ - низкомолекулярный гепарин НФГ - нефракционированный гепарин ТГВ - тромбоз глубоких вен ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии О п и с а н и е п р о б л е м ы Тро мбо з глубоки х ве н (ТГВ) нижни х конечносте й и связанна я с ни м тро мбо э мбо ли я легочно й артери и (ТЭЛА ) представля ю т серьезну ю проблем у совре м енног о здравоохра нения . М ассивна я ТЭЛА ( поражени е ствол а и глав ны х легочн ы х артерий ) являетс я одно й и з част ы х причи н с м ертност и в стационара х различног о профиля . Е сл и больно й переживае т остр ы й эпизо д ТЭЛА, е м у угро ж ае т развити е тя ж ело й хроническо й гиперте н зи и м алог о круг а кровообра щ ени я с прогрессиру ющ е й сердечно-легочно й недостаточность ю . Распрос тра ненны й тро мбо з глубоки х ве н нижни х конечносте й и таз а в долгосрочно й перспектив е веде т к ф ор миро вани ю посттромбофлебитическо й болезни , проявля ющ ейс я хроническо й венозно й недос таточ нос ть ю вплот ь д о развити я тро фи чески х язв , чт о су щ ественн о сни ж ае т трудоспособ нос т ь и качеств о жи з н и пациентов . Эпи де мио логически е данн ы е показыва ю т , чт о частот а ТГВ в о щ е й популяци и е ж егодн о составляе т окол о 16 0 н а 10 0 ООО с ч а тото й ф атально й ТЭЛА 6 0 н а 10 0 ООО населения . Бол е е 25 % случ е в ТГВ и ТЭЛА непосредс тве нн о связан ы с различн ым и хирур г ческим и в м е ш ательства ми . М но ги е ктиницист ы недооценива в эт у опасность , поскольк у дл я послеоперационног о ТГВ характ е н о скр ы то е ( бессимптомное ) тече ние . В цело м ряд е случае в ТЭ/ развиваетс я посл е в ыпи ск и и з стационара . В с е эт о создае т ш и л зи ю относительн о ни зко й частот ы тро мбо э мбо лически х осло ; нений . Вм ест е с те м он и явля ю тс я одно й и з глав ны х причи н п слеоперационно й летальност и (5 % посл е об щ ехирургически х 24 % посл е ортопедически х в м е ш ательств) , част о приводя т к и н е лидизаци и пациентов , су щ ественн о повы ш а ю т стои мо ст ь ле ч ния , требу ю т дополнительн ы х расходо в н а реабилитаци ю и ухе В связ и с эти м ва жн ей ш е й задаче й следуе т признат ь профилак т ку ТГВ и ег о осло жн ений . О ц е н к а с т е п е н и р и с к а Ра злич ны е хирургически е в м е ш ательств а в то й ил и ино й степе н и сопря ж ен ы с опасность ю развити я венозн ы х тро мбо э мбо ли - чески х осло жн ени й (та бл . 1 ). С тепе н ь риск а увеличиваетс я с возрасто м , пр и о жи рении , злокачественн ы х новообра зова ниях , ТГВ и ТЭЛА в ана мн езе , варикозно м рас ш ирени и вен , повторны х оперативн ы х в м е ш ательст ва х и тро мбофи лически х состояниях . Так ж е име ю т з начени е характе р лечебн ы х м ероприяти й ( продолжительност ь операции , ти п анестезии) , длительност ь постельног о ре жим а д о и посл е операции , уровен ь гидратаци и и наличи е г нойно -септически х осло жн ени й (та бл . 2). П омим о указанн ы х обстоятельств , з начи тель ну ю рол ь мож е т играт ь сопутству ющ а я кардиоваскулярна я патология : нару ш ени е мо зговог о кровообра щ ени я (ТГВ возникае т в 56 % случаев) , инф арк т миок ард а ( в 22 % ) и недос таточ нос т ь кровообра щ ени я ( в 20 % ) . О пасност ь развити я венозн ы х тро мбо э мбо лически х осло жн е ни й мож е т сохранятьс я посл е в ыпи ск и больног о и з стационар а пр и неус тра ненны х предрасполага ющ и х ф акторах . П ослеоперационн ы й ТГВ п р и онкозаболевания х встречает с я у 66-67 % пациентов , чт о боле е че м в 2 раз а превы ш ае т анало гич ны й показател ь в об щ е й хирурги и [ 10 - 13] . Вы соки й рис к развити я ТГВ характере н дл я больн ы х урологи ческог о профиля . У пациентов , оперированн ы х п о повод у доброкачественно й гиперплази и предстательно й ж елез ы ( ДГП Ж ) и злокачестве нны х новообра зова ни й моч еполов ы х органов , ТГВ регистрируетс я в 40-45 % случаев . У 20 % больн ы х ДГП Ж в отдаленно м послеоперационно м период е набл ю даетс я хроническа я вено з на я недос таточ нос т ь нижни х конечностей , связанна я с пере несенны м ТГВ. О б щ а я частот а тро мбо э мбо лически х осло жн ени й посл е гине кологически х в м е ш ательст в така я ж е , ка к и в об щ е й хирургии . ТЭЛА являетс я веду щ е й причино й летальност и посл е ги неколо ги чески х операци й п о повод у рака . ТГВ п р и б е р е м е н н о с т и возникае т в 5-6 ра з ча щ е , че м у небе ременн ы х ж ен щ и н аналогичног о возраста , и ег о частот а состав ляе т 0 , 13 -0, 5 н а 100 0 беременн ы х д о родо в и 0 , 61-1 , 5 н а 100 0 пациенто к в послеродово м периоде . В послеродово м период е вено з ны е тро мбо э мбо лически е осло жн ени я возника ю т е щ е ча щ е , особенн о пр и оперативно м родоразре ш ении , когд а и х частот а возрастае т в 10 - 1 5 раз . ТЭЛ А являетс я наиболе е часто й причи но й м атеринско й с м ертности . И м еетс я повы ш енна я опасност ь ТГВ у ж ен щ ин , принима ю щ и х гор мон альн ы е препараты, содер ж а щ и е 5 0 мк г и боле е эстроге нов . О ральн ы е контрацептив ы с ни зки м и доза м и эстрогено в увеличива ю т опасност ь развити я ТГВ н а ф он е тро мбофи лически х состояни й ( например , лейденовско й м утаци и ф актор а V ). Врож денна я предрасположенност ь к тро мбо за м (тро мбофи - лия ) являетс я достаточн о редки м состояние м , н о дол жн а прини м атьс я в о вни м ани е у больн ы х , имев ш и х тро мбо тически й эпизо д в отсутствие провоциру ющ и х ф акторо в в возраст е д о 4 0 лет , повторн ы й ТГВ и соответству ющ и й се м ейн ы й ана мн ез . Ч астот а вро ж денно й тро мбофи ли и у больн ы х с ТГВ составляе т приблизи тель н о 8%. К ром е того , предрасположенност ь к ТГВ имеетс я пр и ряд е приобретенных ге м атологически х нару ш ений , таки х ка к ан - ти ф ос ф олипидн ы й синдро м и ми елопроли ф еративн ы е заболе вания . Бол ьн ы е с тро м б о ф и л и е й име ю т в ы соки й рис к ТГВ и ТЭЛА. Он и дол жн ы получат ь надлежа щ у ю профилактик у в соот ветстви и с клиническо й ситуацией . В ряд е случае в послеоперационные венозн ы е тро мбо э мбо ли чески е осло жн ени я непосредс тве нн о связан ы с развитие м ДВС - синдро м а . Е г о профилактик а требуе т проведени я адекватно й тра нсфу зио нно й терапи и в перио д хирургическог о в м е ш ательст ва, а так ж е в ып олнени я лабораторн ы х коагулологических тесто в с цель ю раннег о в ы явлени я и своевре м енног о э фф ективног о лечения . К а т е г о р и и р и с к а И звест ны е клинически е ф актор ы позволя ю т класси фици ро ват ь больн ы х (та бл . 3 и 4 ) с в ы деление м груп п в ы сокого , у м ерен но г о и ни зког о риск а развити я венозн ы х тро мбо э мбо лически х осло жн ений . С тепе н ь риск а тес н о коррелируе т с частото й развити я венозног о тро мбо з а и легочно й э мбо лии . П О Д Х О Д Ы К п р о ф и л а к т и к е Бол ьн ы м с н и з к и м р и с к о м следуе т на з нача т ь м алозатратн ы е Д л я предотвра щ ени я послеоперационног о венозног о тро мбо - профилактически е м ер ы . С окра щ ени е длительност и постельно г о з а предложен ы различн ы е фи зически е ( м еханические ) и ф ар м а кологически е средства . К перво й групп е относя т разн ы е способ ы ре жим а посл е различн ы х хирургически х в м е ш ательст в - оди н и з действенн ы х способо в предотвра щ ени я венозног о застоя . С ускорени я венозног о кровотока , чт о препятствуе т одном у и з э т и х позици й анестезиологическо е обеспечени е операци й и хава жн ей ш и х ф акторо в в ге не з е тро мбообр азования : засто ю кров и ракте р са мо г о в м е ш ательств а дол жн ы предусматриват ь воз мож н о с т ь в вена х нижни х конечностей . В енозн ы й засто й предотвра щ а ю т р а н н я я а к т и в и з а ц и я п а ц и е н т о в в п о с л е о п е р а ц и о н н о м е г о активизаци и пациент а у ж е спуст я нескольк о часо в посл е завер ш ения . Н еобходи м о ш ир е использоват ь воз можно ст и п е р и о д е , э л а с т и ч е с к а я к о м п р е с с и я н и ж н и х к о н е ч н о с т е й а мб улаторног о в ып олнени я мно ги х операци й в условия х хирур - ( предпочтительне е использовани е с это й цель ю специальн ы х гическог о стационар а «од но г о дня» . У это й категори и пациенто г эластически х голь ф о в и чулок , обеспечива ющ и х м акси м ально е мож е т б ы т ь целесообразн о применени е эластическо й компрес с и и давлени е н а уровн е лод ыж е к с постепенным ег о сни ж ение м в проксимально м направлении ) ; прерывиста я пневмокомпресси я нижни х конечностей . у в с е х больн ы х с у м е р е н н ы м р и с к о м необходим о профи но г с помо щ ь ю специальн ы х компрессор а и м ан ж ет , разделен - лактическо е применени е прямы х антикоагулянтов . Традицио н н ы м ны х н а нескольк о камер , в котор ы е попеременн о подаетс я воз дух; « ножна я педаль» , позволя ющ а я добиватьс я пассивног о со - Д являетс я подкожно е введени е ни зки х до з (500 0 Е Д 2- 3 раз а б ень ) об ы чног о НФГ. М е ж д у те м НФ Г обладае т рядо м сутцественкра щ ени я икроножны х мышц . н ы х недос татков : ни зка я биодоступност ь ( н е превы ш ае т 29 % пр г В числ е об щ и х м ер , котор ы е так ж е мо гу т с ы грат ь профилакти - подкожно м введении) , м алопредсказуе мы й антикоагулянтнь ш ческу ю роль , следуе т упо мян уть : обеспечени е адекватно й гидра - э фф ект , гепари ниндуцированна я тро мбоци топе ния . Гепарин ы тации , использовани е нормоволемическо й ге мо дил ю ци и ( опти - произведенные различн ым и завода ми , очен ь сильн о различа ю т - м альна я величин а Ш пере д начало м в м е ш ательств а - 27-29 % ) , с я п о свои м ф ар м акокинетически м параметрам, поэтом у э фф ег а o т применени е м акси м альн о щ адя щ е й тех ник и оперативног о в м е ш ательства , лечени е д ы хательно й и циркуляторно й недос таточ - 3 ем У применени я тог о ил и иног о гепари н а част о б ы вае т непредска - К ром е того , дл я дости ж ени я оптимальног о действи я ненос ти . ф ракционированног о гепари н а необходим а внутривенна я ин - Ф а р м а к о л о г и ч е с к и е средства , и с п о л ь з у е м ы е с ц е л ь ю Ф узи я препарат а с подборо м до з по д контроле м активированно е п р о ф и л а к т и к и Т ГВ , п р е д с т а в л е н ы : частично е тро мбоп ластиново е вре м я (АЧТВ), чт о з начи тель н с н и з к о м о л е к у л я р н ы м и д е к с т р а н а м и ( р е о п о л и г л ю к и н , усло жн яе т лечени е и увеличивае т ег о стои мо сть , сни ж ае т качест в о р е о м а к р о д е к с ) ; д е з а г р е г а н т а м и ( в о с н о в н о м а с п и р и н ) ; жи з н и пациента . в нас тоя щ е е вре м я в м е ж дународно й клиническо й практик е о б ы ч н ы м н е ф р а к ц и о н и р о в а н н ы м г е п а р и н о м ( Н Ф Г ) ; предпочтени е отдаетс я НМГ, та к ка к мно гочисле нны е исследова н и я н и з к о м о л е к у л я р н ы м и г е п а р и н а м и ( НМ Г ) : э н о к с а п а показали , чт о он и оказ ы ва ю т хоро ш и й профилактически й р и н , н а д р о п а р и н и др . ; э фф ект , применят ь и х удобнее , а числ о ге морр агически х осло ж н е п р я м ы м и а н т и к о а г у л я н т а м и ( в а р ф а р и н и др .) - нени й ниже . О пределенно е з начени е имее т м ето д анестезиологическог о П р и у м еренно м риск е ш ирок о использлто т м ал ы е доз ы НМ Г 2 С пособия . И м е я в вид у послеоперационные тро мбо э мбо лически е м г 0 2 С ' м л ) эноксапари н на три я 1 ра з в сутк и по д ко ж у жи вота , лиосло жн ения , предпочтительне е использовани е регионарно й б о 2 50 0 М Е дальтепари н на три я 1 ра з в сутки, либ о 0,3 м л надро - (с пинально й ил и эпидуральной ) интраоперационно й анестезии . пари н кальци я 1 ра з в сутки. Так, у пациенто в с остеосинтезо м бедр а е е применени е в 4 раз а В ведени е НМ Г начина ю т д о операци и и продолжа ю т в тече ни е 1 0 сни ж ае т опасност ь развити я ТГВ п о сравнени ю с интубацион - 7" не й Д Д ° полно й моби лизаци и больного . И н гибиру ющ а я акны м эндотрахеальн ы м нарко зо м с миор елаксанта ми . тив нос т ь в отно ш ени и Х а- ф актор а энокспарин а продолжаетс я е Эфф ективност ь указанн ы х способо в профилактик и различна . тече ни е 2 4 ч посл е однократно й инъекции , у дальтепарина и над- П оэтом у в клинически х условия х дол жн ы б ы т ь рекомендован ы ропарин а - 1 7 ч . А льтернативно й рекомендацие й у больн ы х уме- таки е м ероприятия , действенност ь и безопасност ь котор ы х до - ренног о риск а мож е т б ы т ь перемежа ющ аяс я пневматическа я ком- казан ы . С друго й сторон ы , способ ы профилактик и следуе т в ы би - прессия , котору ю нужн о начина т ь н а операционно м стол е и про - рать , сообразуяс ь с о степень ю риск а послеоперационных веноз - дол ж ат ь постоянн о д о исчезновени я необходимос т и постельног с ны х тро мбо э мбо лически х осло жн ени й (та бл . 5). К ром е того , ис - ре жим а . пользовани е различн ы х м е р дол жн о б ы т ь эконо мич еск и оправ - В нас тоя щ е е вре м я появляетс я вс е боль ш е доказательст в тог о , д а н о чт о сочетани е ф ар м акологическо й профилактик и и эластичес ко й компресси и е щ е боль ш е сни ж ае т частот у венозног о тро мбо з а у больн ы х в это й групп е риска . Э т а комбинаци я особенн о целесообразн а у пациенто в с варикозн ы м рас ш ирение м ве н ниж ни х конечностей . В се м больн ы м с в ы соки м риско м в обязательно м порядк е дол жн а проводитьс я профилактика . П р и это м дозировк у антико агулянто в следуе т увеличить . Рекомендуемые доз ы НФ Г - н е мене е 500 0 E D 3 раз а в сутк и ил и доз ы , подобранны е по д контроле м АЧТВ, приче м это т показател ь дол ж е н повы ш атьс я в 1,5-2 раза . Б есконтрольно е увеличени е до з НФ Г су щ ественн о увеличивае т частот у ге морр агически х осло жн ений . Д оз ы НМ Г так ж е требу ю т увеличения . Эн оксапари н вводя т п о 40 м г (0, 4 м л ) 1 ра з в сутки, надропари н - 0,3 м л первы е 3 дня . зате м п о 0,6 м л в сутк и ( пр и м асс е тел а пациент а боле е 7 0 кг), даль - тепари н п о 500 0 M E 2 раз а в сутк и по д ко ж у жи вота . П р и это м контрол я АЧТВ н е требуется . П ро фи лактическо е на з начени е антикоагулянто в у это й категори и больн ы х следуе т сочетат ь с м еханически м и м ера м и ускорени я венозног о кровоток а в нижни х конечностя х ( например , перемежа ющ ейс я пневмокомпрессией ) . П ро фи лактик у следуе т начина т ь д о операци и в о все х группа х риска , та к ка к примерн о в половин е случае в ТГВ начинае т ф ор миро ватьс я у ж е н а операционно м столе . П ерва я доз а НФ Г долж н а б ы т ь введен а з а 2 ч д о начал а хирургическог о в м е ш ательства . НМ Г больн ы м и з групп ы у м еренног о риск а так ж е вводя т з а 2 ч д о операции . П р и в ы соко м риск е развити я тро мбо з а ( например , у ортопедически х больн ы х ) НМ Г в боле е в ы соко й доз е вводя т з а 1 2 ч д о операции . В ургентно й хирургии , а так ж е в случая х опасност и з начи тель но г о интраоперационног о кровотечения , гепари но терапи я мож е т б ы т ь нача т а посл е завер ш ени я хирургическог о в м е ш ательст ва, н о н е позж е че м чере з 1 2 ч . В это м случа е необходим о приме ня т ь боле е в ы соки е доз ы НМГ. В о вре м я операци и в таки х случая х целесообразн о использо вани е средст в ускорени я венозног о кровотока . П рименя ю тс я так ж е ни зко мо лекулярн ы е декстран ы , однак о убедительн ы х литератур ны х данн ы х , подтвержда ющ и х и х э фф ективност ь дл я профилактик и послеоперационных тро мбо зов , н е имеется . С очетани е спинально й ил и эпидурально й анестези и с профи лактически м на з начение м НМ Г является , види мо , одни м и з наи боле е э фф ективн ы х способо в предотвра щ ени я послеопераци онн ы х тро мбо э мбо лически х осло жн ений . Вм ест е с те м он о несе т в себ е определенну ю опасност ь развити я спинально й ге м атомы . Во т почем у в таки х случая х необходим о собл ю дат ь опреде ленн ы е правила : 1 ) спинальна я пункци я воз можн а тольк о чере з 10 - 1 2 ч посл е начально й профилактическо й доз ы НМГ; 2 ) необ ходи м о удалить , есл и воз можно , спинальн ы й катете р пере д нача ло м введени я антикоагулянтов ; 3 ) есл и катете р остаетс я н а м есте , ег о удаля ю т чере з 10 - 1 2 ч посл е последне й доз ы НМ Г и за 2 ч д о следу ющ ей ; 4 ) следуе т отло жи т ь применени е антикоагулянто в пр и трав м атично й спинальной/эпидурально й пункции ; 5 ) необ ходи м о собл ю дат ь осторо жн ост ь пр и применени и нес тероид ны х противовоспалительн ых средст в н а ф о н е использовани я НМ Г и регионарно й анестези и ( рекомендаци и FD A С Ш А). П ро фи лактическ и антикоагулянт ы посл е операци и следуе т на з нача т ь в тече ни е н е м ене е 7-1 0 дней , и х введени е необходи м о вплот ь д о полно й моби лизаци и пациента . В ряд е случае в ( посл е остеосинтез а и ортопедически х в м е ш ательств) , п о данн ы м литератур ы , рис к развити я тро мбо зо в сохраняетс я д о 3 5 дней . С ледуе т обсудит ь вопро с о продлени и профилактик и в те х случаях , когд а госпитализаци я удлиняетс я ил и сохраняетс я рис к развити я тро мбо э мбо лически х осло жн ени й посл е в ыпи ск и пациен т а и з стационара . П ро фи лактическо е введени е НФ Г и НМ Г отме ня ю т бе з на з начени я непрямы х антикоагулянтов . Н еобходи мо ст ь длительно й ( в тече ни е нескольки х м есяцев ) ф ар м акологическо й профилактик и мож е т потребоват ь исполь зова ни я непрямы х антикоагулянто в (ва р ф арин , синку м а р ил и ф ениллин) . И х применени е в бли ж ай ш е м послеоперационно м период е н е оправдан о из-з а недос таточ но й э фф ективност и фи к сированн ы х м ал ы х до з и в ы соко й частот ы ге морр агически х осло жн ени й пр и лечебно й дозировк е ( MH O * - 2 ,0-2 ,5). В т о ж е врем я подобны й ре жи м антикоагулянтно й профилактик и вполн е осу щ естви м в отдаленно м послеоперационно м периоде . Вопро с ы оптимально й продолжительност и профилактическог о на з на чени я антикоагулянто в пр и различн ы х операция х ( особенн о посл е протезировани я суставов , остеосинтез а и проведени я после операционно й хи мио терапи и пр и онкологически х заболева ни ях ) требу ю т дальней ш ег о изучения , хот я зарубе жным и исследо вателя м и у ж е доказан а клиническа я э фф ективност ь продолжи тель но г о применени я (д о 30-3 5 дней ) эноксапарин а пр и артро - пластик е тазобедре нно г о сустава . И спользовани е м ал ы х до з аспирин а в качеств е дезагрегант а являетс я э фф ективно й м еро й предотвра щ ени я артериальног о ретромбоза . В отно ш ени и ТГВ профилактически й э фф ек т ег о так ж е зарегистрирова н , однак о о н су щ ественн о уступае т таково м у пр и использовани и антикоа гуля н то в и да ж е - эластическо й компрессии . В нас тоя щ е е вре м я проводя т исследовани я новы х классо в антикоагуля н тов : пентасахарид а ( котор ы й непосредс тве нн о связы ваетс я с АТШ ), синтетически х аналого в гируди н а и други х прямы х ингибиторо в тро мбин а ( в то м числ е и препарато в энтераль - но г о приема ) . И х профилактическа я э фф ективност ь и безопас нос т ь пок а недос таточ н о изучены. Бол ьн ы е с в ы соки м риско м кровотечени й ка к вследстви е наруш ени й сверт ы вани я крови , та к и из-з а специ фи чески х хирурги чески х процеду р дол жн ы получат ь м еханически е м етод ы профи лактики . Э к о н о м и ч е с к и е а с п е к т ы п р о ф и л а к т и к и П р и разработк е стратеги и профилактик и ТГВ и ТЭЛА ва жн о учит ы ват ь эконо мич ески е аспект ы . П р и в ы бор е различн ы х способо в профилактик и дол жн ы обсу ж датьс я и х эконо мич ески е преиму щ ества . У больн ы х у м еренног о и в ы соког о риск а стои мо ст ь диагнос тическог о скрининг а ТГВ с использование м специальн ы х инст рументальн ы х м етодо в ( исследовани е с м ечен ы м фи бриноге ном , компрессионно е дуплексно е сканировани е ил и ф лебогра фи я ) и последу ющ ег о лечени я у ж е развив ш ихс я тро мбо э мбо ли чески х осло жн ени й нас тольк о в ы сока , чт о рекомендуем ы е в настоя щ е м доку м ент е м етод ы первично й профилактик и явля ю тс я эконо мич еск и оправданн ым и с позици й миними заци и расходо в н а лечение . Э кономическа я э фф ективност ь рекомендуем ы х в нас тоя щ е е вре м я профилактически х м етодо в у больн ы х ни зког о риск а пок а н е доказана . Д л я получени я доказательст в необходим о накопле ни е баз ы данн ы х . Л е ч е н и е р а з в и в ш и х с я о с л о ж н е н и й ТГВ, развив ш ийс я в послеоперационно м период е в отсутствие профилактик и либ о несмо тр я н а е е проведение , угро ж ае т жи з н и пациенто в м ассивно й ТЭЛА. Э та опасност ь реальн а пр и тро мб а х ф лотиру ющ ег о характер а в подколеннобедренно м и в е щ е боль ш е й степен и илиокавально м сег м ента х (та к на з ы вае мы й э мбо ло - опасн ы й тро мбо з) . С друго й сторон ы , протяженно е поражени е венозн ы х м агистрале й в з начи тель но м процент е случае в чреват о ф ормирование м тя ж ело й посттромбофлебитическо й болезни . Ан алогична я ситуаци я склад ы ваетс я пр и необходимос т и прове дени я об щ ехирургическог о в м е ш ательств а н а ф о н е острог о ТГВ. П оэтом у пр и возникновени и клинически х признако в ТГВ следуе т применит ь объективн ы е диагностически е м етод ы : ультразвуково е ангиосканировани е и/ил и ф лебогра фию . П одтвер ж де ни е диагноз а ТГВ диктуе т необходимос т ь приняти я э фф ектив ны х м е р для : 1 ) прекра щ ени я прогрессировани я тро мбо з а и ег о нарас та ни я в проксимально м направлении , 2 ) профилактик и ТЭЛА. П ерва я задач а ре ш аетс я путе м на з начени я лечебн ы х до з анти коагулянтов . И х использовани е начина ю т с бол ю сног о внутривенног о введени я НФ Г (500 0 ЕД) с последу ющ и м подборо м доз ы п о данн ы м лабораторн ы х анализо в (АЧТВ). В а жн о , чтоб ы терапевтически й уровен ь достигалс я в предела х первы х 2 4 ч . АЧТВ дол жн о б ы т ь увеличено , п о крайне й м ере , в 1,5-2,5 раз а п о сравнени ю с нормой . О птимальн о использовани е подкожног о введени я НМ Г в подобранно й п о м асс е тел а пациент а дозе . Л ечени е непрямым и антикоагулянта м и целесообразн о начина т ь чере з 5-7 дне й гепари но терапии . В об ы чн ы х условия х лечени е гепари но м дол жн о б ы т ь прекра щ ено , когд а MH O больног о находи тс я в пре дела х терапевтически х гра ни ц (т.е. о т 2 д о 3), п о крайне й м ере , 2 дня . Л ечени е оральн ым и антикоагулянта м и дол жн о продолжать с я н е м ене е 3 м е с с контроле м MH O ка ж д ы е 10 - 1 4 дне й у больн ы х с первы м эпизодо м венозног о тро мбо з а и отсутствие м сохраня ющ ихс я ф акторо в риска . Бол ьн ы х с повторны м эпизодо м веноз но г о тро мбо з а над о лечит ь гепари но м в то м ж е терапевтическо м ре жим е , ка к и больн ы х с первы м эпизодо м ТГВ, однак о оптималь на я продолжительност ь лечени я оральн ым и антикоагулянта м и дол жн а б ы т ь н е м ене е 6 м ес . П одобранн ы е доз ы гепари н а следуе т использоват ь в качеств е лечени я пр и особ ы х клинически х состояниях , таки х ка к тро м боз , развив ш ийс я в о вре м я беременности , когд а лечени е ораль н ы м и антикоагулянта м и противопоказано . Ж ен щ и н ы , у котор ы х в о вре м я беременност и развилас ь тро мбо э мбо лия , дол жн ы получат ь терапевтически е доз ы гепари н а ( применени е НМ Г пред ставляетс я предпочтительным ) . Гепарино терапи я дол жн а про дол ж атьс я в тече ни е все й беременности , не зависи м о о т того , находитс я пациентк а в стационар е ил и до м а . П реиму щ ество м НМ Г являетс я воз можно ст ь и х а мб улаторног о применения . Ан тикоа - гуля н т ну ю терапи ю об ы чн о продлева ю т , п о крайне й м ере , н а 4- 6 не д посл е родов , хот я оптимальна я длительност ь этог о лечени я е щ е н е установлена . НМ Г в о вре м я беременност и следуе т на з на чат ь посл е т щ ательног о взве ш ивани я соотно ш ени я риск/польза . П роведени е т р о м б о л и т и ч е с к о й т е р а п и и ТГВ практическ и нево з можн о из-з а крайн е в ы соко й опасност и ге морр агически х осло жн ени й в бли ж ай ш е м послеоперационно м периоде . П одоб н ы й рис к мож е т б ы т ь оправда н ли ш ь в случая х угро ж а ющ е й жи з н и больног о м ассивно й ТЭЛА. В специализированн ы х ангиохирургически х отделения х мож е т б ы т ь в ып олнен а т р о м б э к т о м и я в случая х сег м ентарног о тро мбо з а бедренн ы х , подвздо ш ны х и нижне й поло й вен . Радикальн ы й характе р в м е ш ательств а н а м агистральн ы х вена х мож е т устранит ь опасност ь м ассивно й ТЭЛ А и улуч ш ит ь отдаленн ы й прогно з венозног о тро мбо за . Вм ест е с те м тя ж ест ь состояни я больн ы х , обусловленна я характеро м и объемо м первичног о хирургическог о в м е ш ательств а и сопутству ющ им и заболева ниями , позволяе т прибегат ь к это й процедур е в весь м а ограниченно м числ е случаев . Во т почем у возникновени е ф лотиру ю щ и х тро мбо в в бедрен ных , подвздо ш ны х ил и нижне й поло й вена х заставляе т п о м и м о антикоагулянтно й терапи и п о приведенно й в ыш е схе м е прибе гат ь к п а р ц и а л ь н о й о к к л ю з и и нижне й поло й вен ы . М етодо м в ы бор а у послеоперационног о контингент а больн ы х являетс я имплантаци я кава- фи льтра . П р и нево з м о ж н о ст и проведени я этог о в м е ш ательств а у пациентов , котор ы м предстои т операци я н а б р ю ш н о й полости , он а мож е т б ы т ь нача т а с пликаци и нижне й поло й вен ы м еханически м ш во м . В о п р о с ы , т р е б у ю щ и е д а л ь н е й ш е г о и з у ч е н и я У твер ж дени я и рекомендации , данн ы е в нас тоя щ е м консенсу се , основан ы н а данн ы х м е ж дународн ы х мно гоце н тров ы х иссле дований , котор ы е с в ы соко й степень ю достоверност и доказал и необходимос т ь применени я те х ил и и н ы х м етодо в профилакти к и и лечени я п о с л е о п е р а ц и о н н ых венозн ы х тро мбо э мбо личес ки х осло жн ений . О днак о н а сегодня ш ни й ден ь неко тор ы е вопрос ы оста ю тс я н е вполн е ясн ы м и и ре ш енн ыми . . У точ нени е доз ы НМ Г в те х случаях , когд а в сил у различн ы х обстоятельст в (в ы соки й рис к развити я и н т р а о п е р а ц и о н н о г о кровотечения , экстренн ы е операции ) введени е антикоагулянто в начина ю т посл е завер ш ени я оперативног о в м е ш ательства . . О пределени е степен и риск а развити я ТГВ/ ТЭЛ А пр и прове дени и инвазивны х диагностически х процеду р и м ал ы х опера ций . . У точ нени е продолжительност и профилактическог о приме нени я антикоагулянто в в отдаленно м послеоперационно м пери од е у больн ы х с сохраня ю щ имс я в ы соки м риско м развити я вено з но г о тро мбо за . . И зуче ни е вопрос а о б оптимальн ы х продолжительност и и м етода х лечени я тро мбо зов , развив ш ихс я в о вре м я беременнос ти , родо в и в послеродово м периоде . Д л я ответ а н а эт и вопрос ы необходим о проведени е ил и заверш ени е о б ш и р н ы х м е ж дународн ы х исследований , результат ы котор ы х мо гу т леч ь в основ у буду щ и х рекомендаций . З а к л ю ч е н и е П роблем у п о с л е о п е р а ц и о н н ых венозн ы х тро мбо э мбо личес ки х осло ж н ени й следуе т считат ь одно й и з ва жн ей ш и х в совре м е н н о й клиническо й м едицин е наряд у с онкологическими забо левания ми , СПИД о м и атеросклерозо м . С у щ ествуе т нас тоятель на я необходимос т ь ш ироког о внедрени я в клиническу ю практи к у э ф ф ективн ы х м е р и х профилактики , описанн ы х в нас тоя щ е м доку м енте . Э т о позволи т у м ень ш ит ь послеоперационну ю леталь нос ть , снизит ь частот у тя ж ел ы х ф о р м хроническо й венозно й недостаточност и и получит ь о щ ути мы й эконо мич ески й э фф ект . П ро ф и лактик а венозног о тро мбо з а дол жн а б ы т ь вкл ю чен а в стандарт ы М инистерств а здравоохра нени я Российско й Ф едера ц и и и в Ре гио нальны е стандарт ы и внедрен а в рутинну ю практи к у лечени я все х бе з искл ю чени я больн ы х хирургическог о про фи ля .