Problema tromboembolicheskikh oslozhneniy v onkologii

Abstract

Дорогие друзья разрешите мне поздравить вас с появлением единого Российского Консенсуса по профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений и призвать вас наряду с нашими коллегами-хирургами принять положения Консенсуса как основу вашей ежедневной деятельности на благо больных.

Full Text

У в а ж а е м ы е к о л л е г и ! С егодн я мн е в ып ал а чест ь представит ь ва м Российски й К онсенсу с « П ро фи лак тик а п о с л е о п е р а ц и о н н ы х в е н о з н ы х тро м б о э м б о л и ч е с к и х осло жн ений» , кот о р ы й б ы л приня т н а ш и м и коллегами - хирурга м и н а В сероссийско м съезд е хирурго в 21 . 09 . 200 0 г. в Во лгоград е и анес тезиолога ми -реа нима толога м и н а Всер о с с и й с к о м съезде , состояв ш е м с я 5- 7 октябр я 200 0 г . в С анкт- П етербурге . Тро мбо з глубоки х ве н н и ж н и х конеч нос те й и легочна я тро мбо э мбо лия , част о возника ю щ и е в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде , явля ю тс я одно й и з ва ж н ей ш и х п р о б л е м здравоохра н е н и я . В е н о з н ы е тро м б о э м б о л и ч е с к и е о с л о ж н е н и я увеличива ю т госпиталь ну ю с м ертность , сущ е с т в е н н о ухуд ш а ю т качеств о ж и з н и пациенто в и обуславлива ю т з начи тель н ы е расход ы систе м ы здравоохра нения . В енозн ы е тро м б о з ы явля ю тс я одно й и з са мы х част ы х , а п о н е к о тор ы м дан ным , в т о р о й п о частот е п р и ч и н о й с м ертност и о н к о л о г и ч е с к и х больн ы х . П о с л е о п е р а ц и о н н ы й ТГ В в онкологи и встречаетс я у 66-67 % пациентов , чт о боле е че м в 2 раз а превы ш ае т аналогичн ы й показател ь в о б щ е й хирургии . Рис к раз вити я д а н н ы х о с л о ж н е н и й возрастае т п р и наличи и у пациенто в дополнитель н ы х ф акторо в риска . О п р е д е л я ю щ и м и ф а к т о р а м и явля ю тс я са м о наличи е опухолевог о п р о ц е с с а в организме , дли тель нос т ь оперативног о в м е ш ательств а и последу ющ е й иммобилизации , приме н е н и е хи мио терапии , длительна я кате т е р и з а ц и я ц е н т р а л ь н ы х вен , возрас т стар ш е 4 0 ле т и прие м гор м о н альн ы х препарато в [1]. О кол о 50 % больн ы х злокачестве нны м и н о в о о б р а з о в а н и я м и и м е ю т исход ну ю патологи ю систе м ы ге мо стаза , пр и прогрессировани и процесс а это т пока зател ь возрастае т д о 90 % . Хи рургическо е в м е ш ательство , п р е д п р и н и м а е м о е дл я лечени я основног о заболева ния , приво ди т к дальней ш е й активаци и систе м ы гемо стаза . У больн ы х , о п е р и р о в а н н ы х п о повод у злокачестве нны х образований , в 1,5-2 раз а ча щ е , че м у н е о п е р и р о в а н н ы х больн ы х , развиваетс я тро мбо з глубоки х вен , и з н а ч и т е л ь н о ча щ е развиваетс я тро м б о э м б о л и я легочно й артери и (д о 3%, в то м числ е 0 , 5-0 , 8 % с м ертельн ы х ) [2]. О соба я опасност ь послеоперацион н ы х тро м б о зо в глубоки х ве н закл ю чает с я в то м , чт о д о 80 % тро м б о зо в протека ю т бе з клинически х проявлени й и обна ру жи ва ю тс я впоследстви и п р и развити и ТЭЛА, в о з н и к н о в е н и и х р о н и ч е с к о й вен о з н о й недос таточ нос т и и , к со ж але ни ю , достаточн о част о в ы явля ю тс я в о вре м я аутопси и [3]. П р и м е н е н и е х и м и о т е р а п е в т и ч е с к и х препарато в так ж е связан о с о з начи тель н ы м п о в ы ш е н и е м риск а развити я веноз но г о тро мбо за . О п и с а н ы тро м б о з ы п р и п р и м е н е н и и Б -аспараги на з ы , цисплати - н а п р и тра н с п л а н таци и костног о мо зга . Вы со к р и с к развити я тро м б о зо в и пр и л е ч е н и и рак а о р г а н о в ж елудочно-ки ш ечног о тракт а и м алог о таза . П римене ни е антикоагулянто в дл я п р о ф и л а к т и к и венозног о тро мбо з а н е тольк о ингиби - руе т рос т и р а с п р о с т р а н е н и е тро мбо в , н о и повы ш ае т в ыжи вае мо ст ь это й тя ж е л о й категори и больн ы х [4]. Таки м образом , проблем а профилак тик и венозн ы х тро м б о зо в являетс я осо б е н н о з н а ч и м о й и м е н н о в онкологии , где, предупреди в развити е тро мбо за , м ы с мож е м добитьс я з начи тель но г о сни ж е ни я с м ертност и и увеличени я длитель нос т и ж и з н и больн ы х . В соответстви и с п о л о ж е н и я м и Рос сийског о К онсенсус а п о профилактик е венозн ы х тро м б о э м б о л и ч е с к и х осло ж н е н и й в хирургии , вс е бе з искл ю чени я о п е р а ц и и п о повод у злокачестве нны х н о в о о б р а зова н и й относятс я к ситуаци я м в ы соког о риск а и требу ю т в обяза тель но м порядк е п р и м е н е н и я комбина ц и и м еханически х и м едика м ентозн ы х м етодо в профилактики . О ста ю тс я актуальн ым и м етод ы ускорени я венозног о кровотока , таки е ка к п н е в м а т и ч е с к а я п н е в м о к о м п р е с с и я , р а н н я я моби лиза ци я больн ы х , котор ы е дол ж н ы приме ня тьс я у все х категори й больн ы х . М еди к а м е н т о з н ы е м етод ы п р о ф и л а к т и к и в ситуация х в ы соког о риска , к котор ы м относятс я о п е р а ц и и п о повод у онкоза болеваний , предполага ю т п р и м е н е н и е гепари нов . П реиму щ еств о в д а н н о м случа е отдаетс я ф и к с и р о в а н н ы м доза м ни з к о м о л е к у л я р н ы х гепари нов , к о т о р ы е о т л и ч а ю т о т с т а н д а р т н о г о гепари н а удобств о применения , в ы сока я э фф ек тив нос ть , п р е д с к а з у е м ы й антикоагу - л я н т н ы й ответ , отсутстви е необходимо ст и в п о с т о я н н о м л а б о р а т о р н о м кон трол е и к о р р е к ц и и доз . К онсенсу с ( о т латинског о consensu s - согласие , единоду ш ие ) - эт о м ето д при ня ти я сов м естн ы х р е ш е н и й н а кон ф е р е н ц и я х ил и сове щ ания х н а основ е общ ег о согласи я бе з ф ормальног о голосо вани я и п р и отсутстви и о б о с н о в а н н ы х возра ж ений . М ето д закл ю чени я консен сусо в в последне е вре м я довольн о ш иро к о используетс я м е д и ц и н с к и м и сооб щ е ства ми . В частности , согласованн ы е метод ы п р о ф и л а к т и к и венозн ы х тро мбо э м б о лически х осло ж н ений , ка к одно й из . актуальн ы х п р о б л е м м е д и ц и н с к о й практики , б ы л и вперв ы е закрепле н ы в Е вропейско м К онсенсус е 199 2 года , кот о р ы й о б о б щ и л вс е имев ш иес я н а то т м о м е н т результат ы крупн ы х рандомизи р о в а н н ы х исследовани й и предложи л в ы работанн ы е н а и х основ е рекоменда ц и и п о профилактик е и л е ч е н и ю тро м бозов . О днак о осталос ь и боль ш о е коли честв о н е р е ш е н н ы х вопросов , в частно ст и о воз можно стя х длительног о приме н е н и я н и з к о м о л е к у л я р н ы х г е п а р и н о в дл я п р о ф и л а к т и к и т р о м б о э м б о л и и и тро м б о зо в глубоки х ве н у онкологичес ки х больн ы х . Вопро с ы , п о с т а в л е н н ы е в Е вропей ско м К онсенсусе , определил и направле лически х осло жн ений , подтвердит ь зна чимост ь это й п р о б л е м ы дл я совре м ен н о й хирургии , о с о б е н н о о п е р а т и в н о й онкологи и и ортопедии , страти фици ро ват ь больн ы х п о степен и риск а в зависи мо ст и о т состояни я са мо г о больного , течени я ег о основног о заболева ни я и наличи я ф акторо в риска , а так ж е длитель нос т и и тя ж ест и проведенно й операции . Российски й К онсенсус , к о т о р ы й пред ставляетс я ва м сегодня , - эт о сов м естн ы й тру д крупней ш и х учен ы х н а ш е й стран ы , хирурго в р а з л и ч н ы х с п е ц и а л ь н о с т е й . М н е представляется , чт о п р и н я т и е по добног о К онсенсус а являетс я о г р о м н ы м д о с т и ж е н и е м р о с с и й с к о й хирургии . П редставител и различн ы х хирургичес ки х специальносте й п р и з н а л и з начи м о й проблем у развити я венозн ы х тро м бозо в в п о с л е о п е р а ц и о н н о м период е и предпринял и сов м естн ы й тру д п о разра ботк е един ы х рекомендаций . О с н о в н о й ценность ю предлагаемог о К онсенсус а являетс я четко е разделени е оперативн ы х в м е ш ательст в п о степеня м риска , а стратеги я п р о ф и л а к т и к и веноз н ы х т р о м б о з о в поставлен а в зависи мо ст ь о т степен и риска . П одчеркнут а абсол ю т на я н е о б х о д и м о с т ь п р и м е н е н и я к о м б и н а ц и и м еханически х и ф ар м ако логически х м етодо в дл я п р о ф и л а к т и к и тро м б о з о в в ситуация х у м еренног о и в ы соког о риска , котора я являетс я н е тольк о клиническ и э ф ф е к т и в н о й , н о и эконо м и ч еск и оправданной . Рассмо тре н ы различн ы е воз можно ст и проведени я профилактики , п о д р о б н о о п и с а н ы пре иму щ еств а и недос татк и предлагаемых м етодов . У становлен о п р е и м у щ е с т в о н и з к о м о л е к у л я р н ы х г е п а р и н о в пере д стандартн ы м гепари н о м в о т н о ш е н и и э ф ф ективности , безопасност и и удобст в а п р и м е н е н и я , подчеркнут а недос та точ на я э ф ф ективност ь декстранов . . Вп ерв ы е практику ю щ и е врач и полу чил и в рук и х о р о ш и й инструмент , кото р ы й поможе т и м работат ь н а са мо м совре м енно м уровне . Д ороги е друзья , разре ш ит е м н е позд равит ь ва с с появление м единог о Рос сийског о К онсенсус а п о профилактик е п о с л е о п е р а ц и о н н ых венозн ы х тро мбо э мбо лически х о с л о ж н е н и й и призват ь ва с наряд у с н а ш и м и коллегами-хирур га м и п р и н я т ь п о л о ж е н и я К онсенсус а ка к основ у ва ш е й е ж едневно й деятель н о с т и н а благ о больн ы х .