Neoad\"yuvantnaya sistemnaya terapiya v kompleksnom lechenii mestnorasprostranennogo raka molochnoy zhelezy

Abstract

К преимуществам неоадъювантного лекарственного лечения относят следующие моменты: воздействие на микрометастазы; уменьшение массы опухоли и уменьшение объема выполнения оперативного этапа (до функционально выгодных и органосохранных вариантов); определение индивидуальной чувствительности опухоли к использованным противоопухолевым агентам. На современном этапе развития онкологи и неоадъювантная химиотерапия местнораспространенного РМЖ является основным этапом в комплексном лечении, а применение таксанов весьма перспективным.

Full Text

Д анн ы е боль ш инств а исследователе й свидетельству ю т о то м , чт о п о ч т и п о л о в и н а (30-50 % ) больн ы х р а к о м м о л о ч н о й ж елез ы ( Р МЖ ) вперв ы е о б р а щ а ю тс я з а л е ч е б н о й п о м о щ ь ю в III стади и б о л е з н и (T3 N 1 M 0 , T O -3 N 2-3 M O , T4 N 0-3 M 0) , чт о входи т в представлени е о м е с т н о р а с п р о с т р а н е н н о м Р М Ж [1]. Понятие местнораспространенного РМЖ, по определению GN. Hortobagyi [2]. включает в себя: опухоли больших размеров - более 5 см в наибольшем измерении; образования меньших размеров, однако занимающие большую часть маленькой молочной железы или первичные опухоли любого размера, прямо распространяющиеся на кожу молочной железы, вызывая изъязвление, отек, или сопровождающиеся появлением сателлитов в коже молочной железы. Кроме того, сюда же включают опухоли любых размеров с прямым распространением на кожу или грудную стенку, понятие о которой включает в себя: ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, исключая грудные мышцы. Кместно- распространенному РМЖ относят и опухоли любых размеров, которые сопровождаются метастазами в смещаемых или фиксированных друг с другом или с другими структурами аксиллярными лимфатическими узлами на стороне поражения; либо клинически определяемыми метастазами во внутренние грудные или надключичные лимфатические узлы на стороне поражения. П ла н л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й м е с т н о р а с п р о с т р а н е н н о г о Р М Ж вкл ю чае т в себя , ка к правило , 3 компонента : предопера ц и о н н ы й (ле карственная , лучева я т е р а п и я и л и и х комбина ция ) , о п е р а т и в н ы й ( различног о характер а радикальн ы е опе р а ц и и ) и п о с л е о п е р а ц и о н н ы й (лу чевая , лекарственна я тера пи я и л и и х сочетани е с обязательн ы м вкл ю чение м гор моно т е р а п и и в случа е п о л о ж и т е л ь н ы х р е ц е п т о р о в эстрогено в в опухоли ) [3, 4] . П оказател и 5-летне й в ы ж и вае м о ст и в э т о й групп е б о л ь н ы х в зависи м о ст и о т схе м ы проведенног о л е ч е н и я р а з н о р о д н ы и колебл ю тс я о т 4 0 д о 80 % , п о р а з л и ч н ы м д а н н ы м [5]. О п ы т п р и м е н е н и я с и с т е м н о й л е к а р с т в е н н о й т е р а п и и в леч е н и и м е с т н о р а с п р о с т р а н е н н о г о Р М Ж имее т боле е че м 30 - л е т н ю ю и с т о р и ю . Теоретическо й п р е д п о с ы л к о й п р и м е н е н и я с и с т е м н о й тер а п и и стал и работ ы , о п р е д е л и в ш и е с и с т е м н ы й характе р заболевани я к м о м ент у установлени я п е р в и ч н о г о диагноза . К преиму щ ества м н е о а д ъ ю вантног о лекарственног о лече н и я относя т следу ющ и е м о м ент ы : воздействи е н а микром е тастаз ы ; у м е н ь ш е н и е м асс ы опухол и и у м е н ь ш е н и е объем а в ы п о л н е н и я оперативног о этап а (д о ф ункциональнов ы год - н ы х и о р г а н о с о х р а н н ы х вариантов) ; о п р е д е л е н и е индивиду ально й чувствительност и опухол и к и с п о л ь з о в а н н ы м проти воопухолев ы м агента м [6]. Ре зультато м п р и м е н е н и я н е о а д ъ ю в а н т н о й х и м и о т е р а п и и стало : увеличени е о б щ е й и б е з р е ц и д и в н о й в ы ж и вае м о ст и больн ы х м е с т н о р а с п р о с т р а н е н н ы м Р МЖ . К линическа я рег ресси я опухол и коррелируе т с о степень ю терапевтическог о п а т о м о р ф о з а в опухоля х и являетс я ва ж н ы м прогностичес к и м ф акторо м , о т р а ж а ю щ и м чувствительност ь опухол и к п р о в о д и м о й т е р а п и и [2, 7]. В а жн ост ь данног о ф акт а состои т в то м , чт о позволяе т в р е з и с т е н т н ы х случая х определит ь оп т и м а л ь н ы й подхо д в н а з н а ч е н и и адъ ю вантног о лечения . Э ф ф е к т и в н о с т ь п р е д о п е р а ц и о н н о й т е р а п и и м о ж е т служ и т ь о д н и м и з критерие в прогноз а п р и м естнораспростра н е н н о м Р МЖ . П р и в ы р а ж е н н о м к л и н и ч е с к о м э ф ф е к т е реци див ы и м етастаз ы в о з н и к а ю т ре ж е и с р о к и и х п о я в л е н и я удлиня ю тся . Ц елесообразност ь начал а л е ч е н и я м естнораспространен н о г о Р М Ж с х и м и о т е р а п и и д е м о н с т р и р у е т исследовани е F o u r que t А . и соавт . [8]. А втор ы с р а в н и в а л и дв е о ч е р е д н о с т и в паратов , отсутстви е п о л н о й п е р е к р е с т н о й р е з и с т е н т н о с т и г п р о в е д е н и и х и м и о т е р а п и и . В о д н о й групп е б о л ь н ы х вначал е н а л и ч и е с и н е р г и з м а п р и к л и н и ч е с к о м п р и м е н е н и и , п р о в о д и л и х и м и о т е р а п и ю , зате м хирургическо е лечение ; в У 2 0 б о л ь н ы х с III стадие й Р М Ж An e ll i А . и соавт . [ 13] прово - д р у г о й групп е с и с т е м н а я т е р а п и я б ы л а в т о р ы м э т а п о м п о с л е д и л и н е о а д ъ ю в а н т н у ю х и м и о т е р а п и ю к о м б и н а ц и е й таксол * хирургического . В 1-й групп е 4-летня я в ы ж и вае мо ст ь соста - и д о к с о р у б и ц и н а ( 3 курса ) . Э ф ф е к т и в н о с т ь превысил а 80 % . вил а 89 % , в о 2- й - 80 % . Н ес м о тр я н а то , чт о в изучени е такса но в в р е ж и м а х неоадъ - В о п р о с ы о п т и м и з а ц и и п р е д о п е р а ц и о н н ы х схе м х и м и о т е - ю в а н т н о й т е р а п и и м е с т н о р а с п р о с т р а н е н н о г о Р М Ж в нас то - р а п и и п р е т е р п е л и з а последне е вре м я изменения . П р о б л е м у я щ е е вре м я вкл ю ч е н ы н е м н о г о ч и с л е н н ы е к л и н и ч е с к и е груп - - составляе т в ы б о р р а ц и о н а л ь н о й схе мы , котора я б ы обеспе - п ы и п о л у ч е н н ы е результат ы в о п р е д е л е н н о й с т е п е н и нося т ч и в а л а в ы с о к у ю в ы ж и в а е м о с т ь п р и с о х р а н е н и и качеств а п р е д в а р и т е л ь н ый характер , ц е л е с о о б р а з н о с т ь д а л ь н е й ш и х ж и з н и больн ы х . п о д о б н ы х и с с л е д о в а н и й представляетс я перспективной . И с т о р и ч е с к и обусловлен о и с п о л ь з о в а н и е ре ж и м ов , вкл ю - Н еоадъ ю вантна я х и м и о т е р а п и я имее т о п р е д е л е н н ы е до - ч а ю щ и х Тио-Тэ ф , м етотрексат , 5- ф торурацил , ц и к л о ф о с ф а - стоинства , н о и , ка к л ю б о й м етод , характеризуетс я р я д о м от - ми д . р и ц а т е л ь н ы х м о м е н т о в [4]. К " недос татка м " е е м о ж н о отнес - В н а с тоя щ е е вре м я наиболе е ш и р о к о в план е предопера - т и следу ющ и е м о м ент ы : отсрочк а хирургическог о удалени я ц и о н н о й т е р а п и и п р и м е н я ю т с х е м ы с в к л ю ч е н и е м антра - о п у х о л и н а н е с к о л ь к о м есяцев , ч т о н е и с к л ю ч а е т в о з м о ж н о - ц и к л и н о в (д оксорубицин , эпирубицин) . П р и м е н е н и е э т и х ст и риск а д и с с е м и н а ц и и рак а и з первичног о очаг а в случа е р е ж и м о в п о з в о л я е т д о б и т ь с я э ф ф е к т а п о м е н ь ш е й м е р е у н е э ф ф е к т и в н о с т и х и м и о т е р а п и и и в ы з ы вае т п с и х о л о г и ч е с - дву х т р е т е й п а ц и е н т о к с ч а с т о т о й п о л н о г о г и с т о л о г и ч е с к о г о к и й д и с к о м ф о р т у ряд а п а ц и е н т о к ; в о з м о ж н о с т ь у в е л и ч е н и я э ф ф е к т а ( п а т о м о р ф о з а I V степени ) в 10 - 15 % случае в [2]. риск а п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й . О д н а к о д о н а с т о я щ е г о в р е м е н и п р е д м е т о м д и с к у с с и и ос - В с е ж е с п о р н ы м остаетс я в о п р о с и о б о л ь ш е й э ф ф е к т и в - та ю тс я дв а вопроса , а и м е н н о : и н т е н с и ф и к а ц и я д о з ы с ис - н о с т и н е о а д ъ ю в а н т н о й х и м и о т е р а п и и п о с р а в н е н и ю с n o - п о л ь з о в а н и е м ф а к т о р о в ге м о п о эз а и о п т и м а л ь н о е ч и с л о с л е о п е р а ц и о н н о й в свет е отдаленн ы х результато в лечения , курсо в н е о а д ъ ю в а н т н о г о л е ч е н и я . Н а с о в р е м е н н о м э т а п е р а з в и т и я о н к о л о г и и н е о а д ъ ю в а н т - И н т е н с и ф и к а ц и я л е ч е н и я д е м о н стрируе т у в е л и ч е н и е э ф - на я х и м и о т е р а п и я м е с т н о р а с п р о с т р а н е н н о г о Р М Ж являетс я ф е к т и в н о с т и . Так , п о в ы ш е н и е д о з ы а д р и а м и ц и н а д о 9 0 м г / м ^ о с н о в н ы м э т а п о м в к о м п л е к с н о м л е ч е н и и , а п р и м е н е н и е (48- часова я и н ф у з и я ) с интервало м 2 ,5 не д в с о ч е т а н и и с гра - такса но в весь м а перспективным , н у л о ц и т а р н ы м к о л о н и е с т и м у л и р у ю щ и м ф а к т о р о м позволи - литература- ЛО ДОСТИЧЬ Эфф ект а у все х 47 больн ы х . СТОЛЬ в ы сока я Эфф ек - р Трапезников НИ., Аксель ЕМ. Статистика рака молочной железы.//В кн: ТИВНОСТЬ лечения , по м н е н и ю авторов , связан а С увеличени - Новое в терапии рака молочной железы, под ред. проф. НИ. Переводчи- ЛГЛПУ ковой,М, 1998; стр. 6-10. ем интенсивност и ДОЗЫ адриа м и ц и н а на 40 % по с р а в н е н и ю С 2 . Machiavelly MR,Romero AD., Peres JE. et al. Prognostic significance ofpathoклассическо й дозировко й [9]. logical response of primary tumor and metastatic axillary lymph nodes after R oche r H . и соавт . [ 10] сравнивал и дв е групп ы б о л ь н ы х - в 1 - пеоафуатс^ Й ИСПОЛЬЗОвали и н т е н с и ф и ц и р о в а н н ые ДОЗЫ ЦИ ТОС Татиков на 3. Летягин ВН., Высоцкая ИВ. Первичный рак молочной железы (диагносф о н е к о л о н и е с т и м у л и р у ю щ ег о ф актора , в о 2- й групп е - об ы ч - тика,лечение^прогноз;\м, 1996; 160. ^ 3 ^1 7* ^ ' ť 7 4- Hortobagyi GM, Smngletery SE., McNesse HD. Treatment of locally advanced н ы е ДО З Ы ЦИ ТОС Татиков бе з добавлени я Г- КСФ . П олучил и уве - breast cancer. //Disease of the Breast, Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996; л и ч е н и е 3-летне й безрецидивно й в ыжи вае мо ст и н а 11 % в 585-9. (-i-i fryo/ \ -5- ОгнерубовНА.,ЛетягинВП,ПоддубнаяИВ.Неоадъювантнаяхимиолугрупп е и н т е н с и в н о й терапи и ( / j H O Z / o соответственно) . чевая терапия в комплексном лечении местнораспрост-раненного рака О п т и м а л ь н о е к о л и ч е с т в о курсо в н е о а д ъ ю в а н т н о й х и м и о - молочной железы.//Воронеж, 1993; 72. т е п я п и и пппттояжятп т и т я т ь O t r p t nnwniï M н а ттрцр нн р мн - 6- Борисов ВИ, Сарибекян ЭЛ. Неоадъювантная химиотерапия рака мо- Терапи и п р о д о л ж а ю т изучать , и т в е т опухол и на л е ч е н и е И Н лочной железы.//В кн: Новое в терапии рака молочной железы, под ред. дивидуален : в н е к о т о р ы х случая х м акси м а л ь н о е у м е н ь ш е н и е профни. Переводчиковой, 1998; 43-7. опухол и отмечаетс я посл е пе рc вог о курс а лечения , В ТО вре м я 7 - EltachirA, Heys SD., HutcheonAW et al. Treatment of large and locally ' ^ ^ advanced breast cancer, using neoadjuvant chemotherapy.//Am f Surg 1998; ка к в други х случая х требуетс я д о 8 м ес , ч т о б ы достич ь по - 175(2): 127-32. 8 ДО бно Й Э ф ф е к т и в н о с т и . Так ж е и з в е с т н о , ЧТО н е к о т о р ы м - PorquetA, Сатрапа F., Scholl S. et al. Primary chemotherapy orprimary r - ЛГ. radiotherapy: a possibility to preserve the breast in large tumors. // International больн ы м понадобилос ь ОКОЛО 10 курсо в ДЛЯ дости ж ени я м ак - Congress of Radiation Oncology, 1993, June 21-25, Kyotojapan,112. СИМальног о ответ а на лечение . Э т о являетс я ва жн о й П робле - 9 . Graham М., Gonzales P. et al. Dose-intensive sequential adriamycinum with G мой , п о с к о л ь к у вс е ж е дл я б о л ь ш е й ч а с т и б о л ь н ы х с р е д н е е csp^qsupportfor stage п and ш breast cancer.//Proc. asco, 1996; 15: количеств о курсов , позволя ю щ е е добитьс я объективног о э ф - 10. Rocher H, CholletP et al. Three years flow-up results of an intensive induction ( Ь ект а равн о 3- 4 » chemotherapy (FEC-HD) followed by adjuvant chemotherapy (FEC-75) in non- ^ ' " ' metastatic lateral inflammatory breast cancerpatients.//'Proc. ASCO, 1997; 16: П о д а н н ы м P i ned o H . M . и соавт . [ 11] , показател и в ыжи вае - 506(abstr). 1 L МОСТИ у пациенток , получав ш и х н е о а д ъ ю в а н т н о е л е ч е н и е Pinedo HM,HonkoopAH, Boven. et al. Improved disease-free suwival of , A ^ч patients with locally advanced breast cancer using prolonged dose intensive (схе м а AC ) , улуч ш алис ь по м ер е увеличени я количеств а кур - neoadjuvant doxorubicin (A), cydophosphamid ( C ) and GM-CSF.//Proa ASCO, со в х и м и о т е р а п и и . К п о д о б н ы м в ы вода м п р и х о д и т и ря д дру - 1996; 15-88 (abstr). na грг х я R Tnno R B° donna G, Valagussa P. Has Primary Chemotherapy a routine Role? Yes. i и х d b i орив . ^ -jtb EO RfC Breast Cancer Working Conference, Bordeaux, France, September С ДРУГОЙ с т о р о н ы , ПО м н е н и ю н е к о т о р ы х авторо в [6], ОКО - 10-13, 1996Abstr. DI-3-1 in Eurf Cancer, 1996; 32A (Suppl.2). л о 20-30 % о пJ у х о л е й м а л о ч у вJс т в и т е л ь ны к ц и т о с т а т и к а м . В 13. AnelUA.,TabacofjetalPaclit^ , , chemotherapy in locally advanced breast cancer.//Proa ASCO, 16,158A, 1997э т о й связ и предлагаетс я определят ь э ф ф е к т и в н о с т ь посл е п е р в о г о курс а х и м и о т е р а п и и в ц е л я х к о р р е к ц и и дальней ш е г о лечения . О ц е н к а н е о а д ъ ю вантног о этап а л е ч е н и я м о ж е т склад ы ватьс я н е тольк о и з к л и н и к о - р е н т г е н о л о г и ч е с к о й ди н а м и к и , анализ а к р и т е р и е в в ы ж и в а е м о с т и , н о и дина м и ч ес к и х и з м е н е н и й п а р а м е т р о в п р о т о ч н о й ц и т о ф л ю о р о м е т р и и . С у щ е с т в у ю щ и й о п ы т и с п о л ь з о в а н и я т а к с а н о в п р и Р М Ж п о з в о л и л о ц е н и т ь ц е л е с о о б р а з н о с т ь и х п р и м е н е н и я в н е о - адъ ю вантн ы х р е ж и м а х [ 12] . М о н о х и м и о т е р а п и я такса н а м и п р о д е м о н с т р и р о в а л а до с т а т о ч н о в ы с о к у ю э ф ф е к т и в н о с т ь [ 13] , о д н а к о б о л ь ш и н с т в о исследователе й указ ы вае т н а целесообразност ь и несомнен н у ю п е р с п е к т и в н о с т ь к о м б и н а ц и и такса но в с антрациклина - м и в н е о а д ъ ю в а н т н о й х и м и о т е р а п и и м е с т н о р а с п р о с т р а н е н н о г о Р МЖ . О б о с н о в а н и е целесообразност и эти х комбина ц и й являетс я в ы сока я э ф ф е к т и в н о с т ь такса но в и антрацик - л и н о в у б о л ь н ы х Р МЖ , р а з н ы й м еханиз м действи я э т и х пре -