Sovremennye podkhody k lecheniyu metastazov v kosti

Abstract

Терапевтические возможности лечения метастазов злокачественных опухолей в кости в последние 10-15 лет существенно увеличились. Для метастазов опухолей, имеющих признаки гормональной чувствительности, основным лечебным звеном является гормональная терапия. При костных метастазах опухолей без признаков гормональной чувствительности, особенно с низкой степенью дифференцировки, или сочетании их с метастазами в другие органы наиболее эффективной представляется химиотерапия. При всех метастазах в кости с успехом применяется лучевая терапия. Бисфосфонаты позволяют у больных с множественными остеолитическими метастазами в короткие сроки получить уменьшение болевого синдрома, уменьшение количества патологических переломов, улучшение самочувствия.

Full Text

П р о я в л е н и е с п о с о б н о с т и опухол и к м е т а с т а з и р о в а н и ю В.М. и соавт , 1997 ) . О д н и м и з веду щ и х м етодо в лечени я м ета - свидетельствуе т о п р о г р е с с и и б о л е з н и и обнару жи ваетс я н а стазо в Р М Ж в кост и являетс я э н д о к р и н н а я терапия . П р и ог - о п р е д е л е н н о м этап е развити я п е р в и ч н о й опухоли . Вр е м я о т р о м н о м р а з н о о б р а з и и м етодо в г о р м о н о т е р а п и и действи е и х в о з н и к н о в е н и я опухол и д о появлени я с п о с о б н о с т и к м ета - реализуетс я п о дву м о с н о в н ы м направлениям : с т а з и р о в а н и ю подчиняетс я зако на м п р о г р е с с и и и индивиду - 1 ) п р е к р а щ е н и е и л и т о р м о ж е н и е п р о д у к ц и и эстрогено в в альн о н е тольк о дл я ка ж дог о вид а опухоли , н о и дл я ка ж дог о о р г а н и з м е больной ; 2 ) к о н к у р е н ц и я с э с т р о г е н а м и з а кон - больного , трол ь на д опухолево й клеткой . Н аиболе е отчетлив ы е успех и Н е к о т о р ы е злокачестве н н ы е опухоли , о с о б е н н о эпители - в г о р м о н о т е р а п и и м етастазо в Р М Ж в кост и связан ы с п р и м е ально й п р и р о д ы , и м е ю т в качеств е " изл ю бленного " м ест а ло - н е н и е м антиэстрогенов , и н г и б и т о р о в аро м атаз ы , прогести - к а л и з а ц и и м етастазо в костну ю систе м у : ра к м о л о ч н о й ж еле - нов , а так ж е агонисто в р и л и з и н г - г о р м о н а л ю т е и н и з и р у ю щ е - з ы ( Р МЖ ) , легкого , предстательно й ж елез ы , почки , щ итовид - г о гор мон а . Уро вен ь р е ц е п т о р о в с т е р о и д н ы х г о р м о н о в в н о й ж елез ы . С о в р е м е н н ы е подход ы к л е ч е н и ю м етастазо в в опухол и в з н а ч и тель н о й с т е п е н и определяе т п о к а з а н и я дл я кост и определя ю тс я м н о г и м и параметрами , глав ным и и з ко - г о р м о н о т е р а п и и . В ц е л о м вероятност ь лечебног о э ф ф е к т а т о р ы х явля ю тс я л о к а л и з а ц и я и гистологическа я ф о р м а пер - г о р м о н о т е р а п и и составляе т п р и н е и звест н ы х р е ц е п т о р а х в и ч н о й опухоли . о к о л о 30 % , п р и ER -позитив ны х опухоля х о к о л о 60 % , п р и ER- С учето м частот ы м етастазировани я и удельног о вес а в н е гатив н ы х опухоля х о н а н е п р е в ы ш ае т 10 % . Н аиболе е целе - структур е о н к о л о г и ч е с к о й заболевае мо ст и о с о б о з н а ч и м ы м с о о б р а з н о п р и м е н е н и е г о р м о н о т е р а п и и у б о л ь н ы х с м ета - представляетс я Р МЖ . стаза м и в кост и в постменопауз е с п р и з н а к а м и гор м о н о ч ув - П о д а н н ы м В . F is he r и соавт . ( 199 3 г.), окол о 60 % больн ы х ствительност и в следу ющ е й последовательности : I л и н и я - Р М Ж и м е ю т л и б о определим ы е , л и б о доклинически е м и к р о - та м о к с и ф е н ; I I л и н и я - и н г и б и т о р ы аро м атаз ы ; III л и н и я - м етастаз ы у ж е в начал е первичног о лечения , боль ш инств о и з п р о г е с т и н ы , I V л и н и я - андроген ы . У б о л ь н ы х репродуктив - к о т о р ы х составля ю т м етастаз ы в кости . К остн ы е м етастаз ы н о г о период а и пременопаузы : явля ю тс я б л а г о п р и я т н ы м п р о г н о с т и ч е с к и м п р и з н а к о м п о I л и н и я - овариоэктомия , лучева я кастраци я ил и агонист ы с р а в н е н и ю с п о р а ж е н и е м висцеральн ы х органов ; показател и р и л и з и н г - гор моно в (з оладекс ) + та мок си ф ен ; I I л и н и я - инги - в ы ж и вае мо ст и п р и м етастаза х в кост и з начи тель н о в ыш е . Бо - б и т о р ы аро м атаз ы ; III л и н и я - прогестины ; I V л и н и я - андроге - ле е ш и р о к и е терапевтически е воз м о ж н о ст и и соответствен - ны . А декватн о в ы б р а н н ы й м ето д э н д о к р и н о т е р а п и и являетс я н о луч ш и й п р о г н о з и м е ю т больн ы е с в ы соки м содер ж ание м сравнительн о н е токсич н ы м м етодо м лечебног о воздействия , р е ц е п т о р о в стероидн ы х гор моно в . О с н о в н ы м и компонента - п р и в о д я щ и м нередк о к стойко м у лечебно м у э фф екту , м и комплексног о лечени я м етастатическог о костног о пора - П осгменопаузальн ы е больн ы е , о с о б е н н о стар ш е 7 0 лет , с ж е н и я Р М Ж явля ю тс я лучева я терапия , гор м о н о терапия , хи - м етастаза м и Р М Ж в кост и да ж е с отрицательн ы м и рецептора - мио терапия . Н е с о м н е н н о е з н а ч е н и е в паллиативно м лече - м и явля ю тс я кандидатам и дл я гор м о н о т е р а п и и та м о к си ф е - нии , о с о б е н н о п р и м н о ж ественн ы х остеолитически х очагах , ном . П р и дости ж ени и положительног о результат а о т та мок си - мо гу т имет ь б и с ф о с ф о н а т ы . У дельн ы й ве с ка ж дог о компо - ф е н а вероятност ь э ф ф е к т и в н о с т и други х гор м о н альн ы х пре - нен т а зависи т о т к о н к р е т н о й клиническо й ситуаци и - возра - паратов , используемых в последу ющ е м , достаточн а в ы сока , ст а больной , состояни я овариально-менструально й ф ункции , У б о л ь н ы х репродуктивног о период а п р и отсутстви и п р и - уровн я р е ц е п т о р о в эстрогено в и прогестерона , л о к а л и з а ц и и з нако в гор м о н о ч увствительност и опухол и I л и н и е й т е р а п и и м етастазо в и и х количества , длительност и безрецидивног о являетс я хи м и о т е р а п и я . В случа е отсутстви я э ф ф е к т а л и б о интервала , наличи я м етастатическог о п о р а ж е н и я внутрен - последу ю щ ег о п р о г р е с с и р о в а н и я м етастатическог о п р о ц е с - н и х органов . Л ечени е больн ы х с м етастатически м Р М Ж дол ж - с а х и м и о т е р а п и ю д о п о л н я ю т г о р м о н о т е р а п и е й в т о й ж е по - н о б ы т ь комплексн ы м и основ ы ватьс я н а р а ц и о н а л ь н о м п р и - следовательност и препаратов , чт о и п р и гор моноч увстви - м е н е н и и систе м н о й т е р а п и и и локальн ы х воздействий , кото - тель н ы х опухолях . р ы е д о л ж н ы использоватьс я та к и в тако й последовательное - В условия х н а ш е й стран ы , когд а уровен ь р е ц е п т о р о в сте - ти , чтоб ы п о воз м о ж н о ст и достич ь м акси м ально й ликвида - р о и д н ы х г о р м о н о в част о н е определяется , п р и л о к а л и з а ц и и ц и и си м п то м о в п р и н а и м е н ь ш е й токсич н о с т и ( М оисеенк о м етастазо в в костях , о с о б е н н о бе з пред ш еству ю щ ег о адъ ю вантног о гор м о н альног о лечения , в качеств е I л и н и и целесо - рапии , таки м образом , явля ю тс я ж е н щ и н ы в р е п р о д у к т и в н о м о б р а з н о использоват ь о д и н и з видо в гор м о н о т е р а п и и . В слу - периоде , о с о б е н н о п р и с о ч е т а н и и м етастазо в в кост и с м ета - ча е сочетани я м етастазо в в костя х с в и с ц е р а л ь н ы м и пораже - стаза м и в други е орган ы . О т н о с и тель н о к о м б и н а ц и и х и м и о - н и я м и , коротког о безрецидивног о интервала , а так ж е в слу - и гор м о н о т е р а п и и , н е с м о т р я н а м н о г о ч и с л е н н ы е исследова - ча е недавне г о проведени я адъ ю вантно й г о р м о н о т е р а п и и ле - ния , м н е н и я разноречив ы . И м е ю тс я д а н н ы е о б увеличени и ч е н и е ц е л е с о о б р а з н о н а ч и н а т ь с х и м и о т е р а п и и . частот ы л е ч е б н ы х э ф ф е к т о в в случа е х и м и о г о р м о н о т е р а - Ар сена л препарато в дл я э н д о к р и н н о й т е р а п и и м етастати - пии , однак о увеличени я длительност и э ф ф е к т а и п р о д о л ж и - ческог о Р М Ж с п р е и м у щ е с т в е н н ы м п о р а ж е н и е м косте й ста л тель нос т и ж и з н и н е отмечено . В связ и с э т и м п р и м етастаза х д о в о л ь н о ш и р о к и м . в кост и х и м и о т е р а п и ю проводя т в о с н о в н о м в случа е гор мо - Та м о к с и ф е н относитс я к групп е а н т и э с т р о г е н о в и являетс я н о р е зисте н т н о с т и . В качеств е средст в х и м и о т е р а п и и I-II ли п р е п а р а т о м в ы бор а п р и г о р м о н о т е р а п и и м етастазо в Р М Ж в н и и использу ю т в о с н о в н о м чет ы р е препарата : ц и к л о ф о с ф а - кости . К р о м е того , л е ч е б н ы й отве т н а т е р а п и ю т а м о к с и ф е - ми д , 5- ф торурацил , м етотрекса т и доксорубицин , к о т о р ы е н о м позволяе т п р о г н о з и р о в а т ь п о с л е д у ю щ и й в о з м о ж н ы й составля ю т основ у п р о г р а м м дл я л е ч е н и я м етастатическог о э ф ф е к т други х видо в г о р м о н о т е р а п и и посл е прогрессирова - Р МЖ . В м о н о р е ж и м е использу ю т , ка к правило , тольк о доксо - ния . О б ъ е к т и в н ы й э ф ф е к т п р и м е н е н и я та М окси ф ен а п р и рубицин . О с н о в н ы е схе м ы п о л и х и м и о т е р а п и и I-II л и н и и м етастаза х Р М Ж в кост и колеблетс я о т 2 7 д о 70 % . П р и э т о м п р и л е ч е н и и м етастазо в Р М Ж в кости : э ф ф е к т и в н о с т ь зависи т н е тольк о о т уровн я р е ц е п т о р о в эст - - C M F ( ц и к л о ф о с ф а н , м етотрексат , 5- ф торурацил) ; С А рогенов , н о и прогестерона . И м е н н о с с о д е р ж а н и е м рецеп - ( ц и к л о ф о с ф а н и доксорубицин) ; CA F ( ц и к л о ф о с ф а н , доксо - т о р о в п р о г е с т е р о н а связ ы ва ю т в последне е вре м я п р о г н о з р у б и ц и н и 5- ф торурацил) ; э ф ф е к т и в н о с т и г о р м о н о т е р а п и и и т е ч е н и я заболева ния . - CA M F ( ц и к л о ф о с ф а н , доксорубицин , м етотрекса т и 5 - Д руги м п е р с п е к т и в н ы м а н т и э с т р о г е н о м являетс я т о р е м и - ф торурацил) ; ф е н ( ф арестон) . Ак тив н о изучаетс я в к л и н и к е н о в ы й антиэс - - СА Р ( ц и к л о ф о с ф а н , доксорубицин , цисплатин ) . троге н - д р о л о к с и ф е н , к о т о р ы й м о ж е т имет ь приму щ еств а В качеств е III-IV л и н и и использу ю т м и токса н тро н , м и то - пере д т а м о к с и ф е н о м , облада я м е н ь ш е й э с т р о г е н н о й актив - мицин -с , навельби н в комбинациях : ММ М ( м и то м и ц и н - С , н о с т ь ю и б о л ь ш е й т р о п н о с т ь ю к р е ц е п т о р а м эстрогено в (А. м и токса н тро н , м етотрексат) ; и л и к о м б и н а ц и я м и т о м и ц и н - С Jo l dch irs ch , 1996 ) . с навельбином . Арими дек с (а нас тразол) , ф адразол , летразо л явля ю тс я се - П р и м е н е н и е такса но в п р и м етастаза х в кост и пок а н е по - л е к т и в н ы м и и н г и б и т о р а м и аро м атаз ы . Э т о препарат ы I I по - казал о преиму щ ест в п о с р а в н е н и ю с о схе м а ми , вкл ю ча ю щ и - коления , с м е н и в ш и е а м и н о г л ю т е т е м и д ( о р и м е т е н , м а м о - м и антрациклин ы . О ц е н к а э ф ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я к о с т н ы х ми т) . В с р а в н е н и и с а м и н о гл ю тете м и д о м ари м и дек с н е влия - м етастазо в представляе т о п р е д е л е н н ы е труд нос ти . С убъек - е т н а п р о д у к ц и ю с т е р о и д н ы х г о р м о н о в н а д п о ч е ч н и к а м и и т и в н ы й э ф ф е к т в вид е у м е н ь ш е н и я болевог о с и н д р о м а мо - н е требуе т п р и м е н е н и я к о р т и к о и д о в дл я за м естительно й те - ж е т нас тупит ь б ы стро , однак о о б ъ е к т и в н ы й э ф ф е к т регист - рапии . И х э ф ф ективность , п о д а н н ы м р а з н ы х авторов , колеб - рируетс я о б ы ч н о чере з 3- 4 м е с о т начал а лечения . П родол ж а - летс я о т 1 6 д о 43 % , п р и э т о м у ж е н щ и н с п о л о ж и т е л ь н ы м и ре - етс я л е ч е н и е л и б о д о прогрессирования , л и б о посл е дости - ц е п т о р а м и эстрогено в о н а п р е в ы ш ае т 50 % . Т а к ж е ка к и а ми - ж е н и я м акси м альног о э ф ф е к т а проводитс я е щ е 2 цикл а хи - но гл ю тете ми д , ари м и дек с п р и м е н я ю т у ж е н щ и н с м етастаза - м и о т е р а п и и . м и в кост и в постменопауз е ( ил и посл е в ы кл ю ч е н и я ф у н к ц и и Н аряд у с с и с т е м н о й т е р а п и е й в л е ч е н и и к о с т н ы х м етаста - яичников) . зо в Р М Ж боль ш у ю рол ь играе т лучева я терапия . Е е м о ж н о М егестролацета т ( м егейс ) и м е д р о к с и п р о г е с т е р о н ацета т проводит ь параллельн о с х и м и о - и л и гор м о н о т е р а п и е й . М е - ( провера ) - эт о о с н о в н ы е прогестины , п р и м е н я е м ы е п р и м е - тодическ и лучева я т е р а п и я м етастазо в Р М Ж в кост и имее т тастаза х Р М Ж в кост и с э ф ф е к т и в н о с т ь ю 3 0 - 35 % . О н и в ы з ы - сво и особенности . В тече н и е дву х десятко в ле т п р о ч н о утвер - ва ю т ря д э н д о к р и н о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й , в частности , дилас ь м етодик а облучени я все й з о н ы п о р а ж е н и я с учето м с н и ж е н и е уровн я эстрадиола , с е к р е ц и и г о н а д о т р о п н ы х гор - м н о ж ественност и очаго в и в о з м о ж н ы х субклинически х мик - м о н о в ( Ф СГ , ЛГ ) , с н и ж е н и е к о н в е р с и и андрогено в в эстроге - рометастазов . И спользу ю т укрупненно е ф р а к ц и о н и р о в а н и е н ы и др . , привод я в итог е к с н и ж е н и ю уровн я э н д о г е н н ы х эс - доз ы , подвод я РО Д 4- 5 Г р и СО Д о т 2 4 д о 3 0 Г р з а 5- 6 дней , троге нов . Значительно е у м е н ь ш е н и е болевог о с и н д р о м а нас тупае т у ж е Золадек с (г озерелин ) - препара т и з групп ы агонисто в р и - к конц у курс а л е ч е н и я ил и в б л и ж а й ш и е 1-2 не д посл е ег о л и з и н г - г о р м о н о в - наиболе е ш и р о к о использу ю т в клиниче - о к о н ч а н и я п р и м е р н о у 70 % больн ы х . Р е п а р а ц и я ж е остеоли - ско й практике . В м е х а н и з м е ег о действи я кл ю чев ы м являетс я т и ч е с к и х очаго в п о р а ж е н и я набл ю даетс я н е ране е че м чере з с н и ж е н и е уровн я э н д о г е н н ы х эстрогено в з а сче т глубоког о 2- 3 м ес . Л учева я т е р а п и я мож е т б ы т ь и са м о стоятельн ы м м е - подавлени я с е к р е ц и и г о н а д о т р о п н ы х г о р м о н о в ( Ф СГ , Л Г), т о д о м л е ч е н и я м етастазо в Р М Ж в кост и в случа е воз м о ж н о с - чт о п о су щ еств у эквивалентн о г и п о ф и з э к т о м и и . Э н д о к р и н о - т и вкл ю чени я в объе м облучени я все х зо н поражения . О дна - л о г и ч е с к и й и к л и н и ч е с к и й э ф ф е к т ы п р и введени и агонис - к о ч а щ е п р и э т о й л о к а л и з а ц и и о н а являетс я ц е н н ы м допол - то в р и л и з и н г - г о р м о н о в п р и м етастаза х Р М Ж в кост и идеи - н е н и е м к г о р м о н а л ь н о й ил и хи м и о т е р а п и и , т и ч н ы таков ы м п р и хирургическо й о в а р и о э к т о м и и у ж е н - У м у ж чи н наиболе е част о м етастазируе т в кост и ра к пред - щ и н в репродуктивно м п е р и о д е и пременопаузе . Л е ч е б н ы й стательно й ж елез ы ( Р ПЖ ) . М етастаз ы в кост и в ы явля ю тс я ча - э ф ф е к т составляе т 32-50 % . Д епо- ф орма , п о з в о л я ю щ а я вво - ст о параллельн о и л и вскор е посл е к л и н и ч е с к о й м а н и ф е с т а - дит ь препара т 1 ра з в 2 8 дней , весь м а удобна . П р о с т а п и дека - ц и и п е р в и ч н о й локализации . Х аракте р м етастазо в в костя х пепти л так ж е явля ю тс я агониста м и р и л и з и н г - г о р м о н о в и м н о ж ественн ы й , п р е и м у щ е с т в е н н о остеобластическог о ти - и м е ю т удобну ю дл я п р и м е н е н и я депо- ф орму . па , хот я встреча ю тс я и л и т и ч е с к и е очаги . В план е комплексног о систе м н о г о л е ч е н и я п р и м етастаза х О с н о в н ы м м е т о д о м л е ч е н и я м етастазо в Р П Ж в кост и явля - Р М Ж в кост и использу ю т х и м и о т е р а п и ю , хот я костн ы е м ета - етс я гор м о н о терапия . П р е д л о ж е н н ы й в 198 3 г . L abr i e и соавт . стаз ы т р а д и ц и о н н о явля ю тс я н е б л а г о п р и я т н ы м п р о г н о с т и - м ето д м акси м а л ь н о й блокад ы андрогено в позволи л увели - ч е с к и м п р и з н а к о м с т о ч к и з р е н и я е е э ф ф е к т и в н о с т и . Л ечеб - чит ь продолжительност ь ж и з н и б о л ь н ы х м етастатически м н ы й э ф ф е к т п р е д ш еству ю щ е й г о р м о н о т е р а п и и н е имее т р а к о м и н е с о м н е н н о повысит ь качеств о ж и з н и . М акси м аль - з н а ч е н и я в качеств е прогностическог о ф а к т о р а дл я ответ а н а на я андрогенна я блокад а состои т в хирургическо й и л и хи - х и м и о т е р а п и ю . Уро вен ь содер ж ани я р е ц е п т о р о в стероид - м и ч е с к о й к а с т р а ц и и в с о ч е т а н и и с п р и м е н е н и е м антиандро - н ы х г о р м о н о в так ж е н е имее т прогностическог о з н а ч е н и я с ге нов . А н тиа н д р о ге н ы различа ю тс я п о с т р о е н и ю и м еханиз - т о ч к и з р е н и я э ф ф е к т и в н о с т и х и м и о т е р а п и и . Таки м обра - м у действи я и делятс я н а дв е групп ы - н е с тероид н ы е и стеро - зо м , сред и б о л ь н ы х с м етастаза м и в кост и кандидатам и дл я идные . К н е с т е р о и д н ы м антиандрогена м относятся ' ф л ю та - х и м и о т е р а п и и явля ю тс я больн ы е , н е и м е ю щ и е п р и з н а к о в ми д ( ф л ю ц и н о м ) , анандрон , касодекс , а к стероидн ым -а нд - гор м о н о ч увствительност и и л и и с ч е р п а в ш и е в о з м о ж н о с т и року р и м егестрол а ацетат . В н едрени е в практик у агонисто в г о р м о н о т е р а п и и . Н аиболе е част о п а ц и е н т а м и дл я хи м и о те - г о н а д о т р о п и н - р и л и з и н г - г о р м о н о в , о с о б е н н о и м е ю щ и х удобну ю дл я п р и м е н е н и я депо- ф орму , таки х ка к золадекс , 3,6 тат е остеолизис а в ы свобо ж да ю тс я ф а к т о р ы рост а опухоли , м г 1 ра з в 4 нед , и л и золадек с 10 , 8 м г 1 ра з в 1 2 нед , проста п сти м улиру ю щ и е п р о л и ф е р а ц и ю опухолев ы х клеток . 3 , 75 м г 1 ра з в 4 нед , п о з в о л и л о з а м е н и т ь х и р у р г и ч е с к у ю Б и с ф о с ф о н а т ы о б л а д а ю т с п о с о б н о с т ь ю к и н г и б и р о в а н и ю о р х э к т о м и ю х и м и ч е с к о й кастрацией . В случа е и с ч е р п а н и я р е з о р б ц и о н н ы х п р о ц е с с о в в кост и путе м с н и ж е н и я активно - в о з м о ж н о с т е й а н т и а н д р о г е н о в в о з м о ж н о и с п о л ь з о в а н и е ст и остеокластов . П одавля я р е з о р б ц и ю кости , б и с ф о с ф о н а - и н г и б и т о р о в аро м атаз ы . Л е ч е н и е п о схе м е м а к с и м а л ь н о й т ы т о р м о з я т в ы с в о б о ж д е н и е р о с т о в ы х ф а к т о р о в , т е м с а м ы м а н д р о г е н н о й блокад ы практическ и в ы тес нил о имев ш у ю дли - блокиру я обратну ю связ ь с опухолев ым и клетками , чт о спо - тель ну ю и с т о р и ю т е р а п и ю э с т р о г е н а м и : с и н э с т р о л , ф о с ф э с - собствуе т с н и ж е н и ю а к т и в н о с т и п р о л и ф е р а ц и и о п у х о л е в ы х трол , х л о р т р и а н и е з е н , эстрадури н и др . Х и м и о т е р а п и я м ало - клето к ( Н . F l e is h , 2000) . Б и с ф о с ф о н а т ы мо гу т так ж е сни ж ат ь э ф ф е к т и в н а п р и м етастаза х Р П Ж в кост и и преиму щ ест в пе - адгези ю опухолев ы х клето к к кости , чт о делае т кост ь м ене е ре д г о р м о н а л ь н о й т е р а п и е й н е имеет . И с п о л ь з у ю т в о с н о в - д о с т у п н о й дл я них , сдер ж и ва я п о я в л е н и е н о в ы х м етастати - н о м п р и ге н е р а л и зова н н о м процессе , с о ч е т а н и и с м етастаза - чески х очагов . м и в други е о р г а н ы и н и з к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х ф ормах . И зуче н а э ф ф е к т и в н о с т ь п р и к о с т н ы х м етастазах , глав ны м Н а и б о л е е част о п р и м е н я е м ы е схе мы : CA F ( ц и к л о ф о с ф а н , ад - о б р а з о м Р МЖ , н е с к о л ь к и х п р е п а р а т о в и з г р у п п ы б и с ф о с ф о - р и а м и ц и н , 5- ф торурацил) ; СА Р ( ц и к л о ф о с ф а н , адриа м и ц и н , на тов : этидроната , клодронат а ( б о н е ф о с а ) , п а м и д р о н а т а цисплатин ) . • (а редии ) . М ене е изучен ы б о н д р о н а т и золедро на т - предста - Г о р м о н о т е р а п и я и л и х и м и о т е р а п и я м о ж е т б ы т ь д о п о л н е - вител и III п о к о л е н и я б и с ф о с ф о н а т о в . П р и м е р н о десятилет н а лучево й т е р а п и е й н а з о н ы костног о поражения , чт о поз - н и й к л и н и ч е с к и й о п ы т л е ч е н и я к о с т н ы х м етастазо в с ис - воляе т у с к о р и т ь д о с т и ж е н и е п а л л и а т и в н о г о э ф ф е к т а и уве - п о л ь з о в а н и е м р а з н ы х б и с ф о с ф о н а т о в п о з в о л и л б о л ь ш и н с т - л и ч и т ь ег о п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь . Н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы е ре - в у а в т о р о в отдат ь п р е д п о ч т е н и е п а м и д р о н а т у (а редии ) . О н ж и м ы облучени я РО Д 4- 5 Гр , СО Д 24-3 0 Гр . оказалс я наиболе е э ф ф е к т и в н ы м п р и м етастаза х остеолити - М етастаз ы рак а легког о в кост и и м е ю т в о с н о в н о м остео - ческог о характера , л и т и ч е с к и й характер . П р и м е л к о к л е т о ч н о м р а к е к о с т н ы е м е - В ведени е а р е д и и в к о м п л е к с с х и м и о п р е п а р а т а м и и л и гор - тастаз ы ча щ е характеризу ю тс я м н о ж е с т в е н н о с т ь ю пораже - м о н а м и п р и л е ч е н и и м етастазо в Р М Ж в кост и п о з в о л и л о ио н и я и н а л и ч и е м м етастазо в в л и м ф о узла х и л и други х орга - в ы сит ь э ф ф е к т и в н о с т ь т е р а п и и п о о с н о в н ы м к р и т е р и я м : нах . П р и п л о с к о к л е т о ч н о м р а к е и а д е н о к а р ц и н о м е н е р е д к о у м е н ь ш е н и е болевог о с и н д р о м а , улуч ш е н и е о б щ е г о состоя - встреча ю тс я и с о л и т а р н ы е м етастаз ы в костях . Х аракте р по - ния , увеличени е интервал а д о очередног о прогрессирова - р а ж е н и я и гистологическа я п р и р о д а опухол и о к а з ы ва ю т ния , у м е н ь ш е н и е количеств а н о в ы х очаго в поражения , сни - в л и я н и е ка к н а п р о г н о з заболева ния , та к и н а в ы б о р т а к т и к и ж е н и е э п и з о д о в г и п е р к а л ь ц и е м и и . О т м е ч е н о так ж е у м ень - л е ч е н и я . П р и г е н е р а л и з а ц и и м е л к о к л е т о ч н о г о рак а ч а щ е ш е н и е количеств а п е р е л о м о в костей , п о з в о н к о в , к о м п р е с с и й всег о проводя т х и м и о т е р а п и ю в р а з л и ч н о м с о ч е т а н и и пре - с п и н н о г о мо зг а ( B ri t I c li n P rac t 2000) . паратов : адриа м и ц и н , ц и к л о ф о с ф а н , м етотрексат , винкрис - О т н о с и т е л ь н о в о з м о ж н о с т и увеличени я п р о д о л ж и т е л ь н о - ти н , 5- ф торурацил , этопозид , п л а т и н а и др . Х и м и о т е р а п и ю ст и ж и з н и п р и д л и т е л ь н о м п р и м е н е н и и а р е д и и д а н н ы е п о к а ч а щ е всег о с о ч е т а ю т с лучево й т е р а п и е й н а област ь отдель - п р о т и в о р е ч и в ы . Д о п о л н и т е л ь н о г о и з у ч е н и я требуе т так ж е н ы х м е т а с т а т и ч е с к и х очаго в с н а и б о л ь ш е й к л и н и ч е с к о й гипотез а п р о ф и л а к т и к и костног о м е т а с т а з и р о в а н и я Р М Ж с и м п т о м а т и к о й и л и у г р о з о й п е р е л о м о в . П р и с о л и т а р н ы х м е - путе м д л и т е л ь н о г о п р и м е н е н и я аредии . тастаза х в кост и д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х ф о р м рак а легког о П р и м е н я ю т а р е д и ю с ц е л ь ю л е ч е н и я к о с т н ы х м етастазо в о с н о в н ы м м етодо м л е ч е н и я являетс я лучева я терапия , кото - ка к у б о л ь н ы х с н о р м а л ь н ы м уровне м кальция , та к и с гипер - р у ю п р о в о д я т и л и в к л а с с и ч е с к о м р е ж и м е ф р а к ц и о н и р о в а - к а л ь ц и е м и е й . Рекомендуе тс я п р и м е н е н и е а р е д и и п р и лече н и я в С О Д 46-5 0 Гр , и л и у к р у п н е н н ы м и ф р а к ц и я м и , Р О Д 5 Гр , н и и к о с т н ы х м етастазо в в доз е 9 0 м г ка ж д ы е 4 не д ( Э . К . Во з - СО Д 25-3 0 Гр . ный , 1998 ) . М етастаз ы рак а п о ч к и нередк о обусловлива ю т п е р в ы е кли - В к о м б и н а ц и и с о с т а н д а р т н о й п р о т и в о о п у х о л е в о й тера н и ч е с к и е п р о я в л е н и я с к р ы т о п р о т е к а ю щ е й о п у х о л и п о ч к и . п и е й а р е д и я за м едляе т п р о г р е с с и р о в а н и е к о с т н ы х м етаста - П р и н а л и ч и и е д и н и ч н ы х о т д а л е н н ы х м етастазо в л е ч е н и е зов , с т а б и л и з и р у е т и м е ю щ и е с я и з м е н е н и я , способствуе т раз - ц е л е с о о б р а з н о н а ч и н а т ь с удалени я п е р в и ч н о й опухоли , ре - в и т и ю в э т и х областя х остеосклероза . ш а я в п о с л е д у ю щ е м в о п р о с о х и р у р г и ч е с к о м и л и консерва - Таки м о б р а з о м , т е р а п е в т и ч е с к и е в о з м о ж н о с т и л е ч е н и я м е - т и в н о м л е ч е н и и м етастаз а в з а в и с и м о с т и о т ег о локализа - тастазо в з л о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л е й в кост и в п о с л е д н и е 10 - ции . В качеств е консервативног о л е ч е н и я ч а щ е всег о исполь - 1 5 ле т су щ ественн о увеличились . Д л я м етастазо в опухолей , зу ю т локальну ю лучеву ю т е р а п и ю н а ф о н е г о р м о н а л ь н ы х и м е ю щ и х п р и з н а к и г о р м о н а л ь н о й чувствительности , основ - п р е п а р а т о в : а н т и э с т р о г е н о в , и н г и б и т о р о в аро м атаз ы , проге - н ы м л е ч е б н ы м з в е н о м являетс я г о р м о н а л ь н а я т е р а п и я . П р и с т и н о в и л и к о р т и к о с т е р о и д о в . П р и с о ч е т а н и и к о с т н ы х и ле - к о с т н ы х м етастаза х о п у х о л е й бе з п р и з н а к о в г о р м о н а л ь н о й точ н ы х м етастазо в н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е получил о чувствительности , о с о б е н н о с н и з к о й степень ю д и ф ф е р е н - л е ч е н и е a - и н т е р ф е р о н о м . ц и р о в к и , и л и с о ч е т а н и и и х с м е т а с т а з а м и в други е о р г а н ы Бол ьн ы е с м етастаза м и други х злокачестве нны х опухолей , наиболе е э ф ф е к т и в н о й представляетс я хи м и о т е р а п и я . П р и н е о б л а д а ю щ и х г о р м о н а л ь н о й зависи м о сть ю и л и в ы с о к о й все х м етастаза х в к о с т и с у с п е х о м п р и м е н я е т с я лучева я тера - чувствительность ю к хи м и о терапии , в качеств е в ы бор а м етод а пия . Б и с ф о с ф о н а т ы позволя ю т у б о л ь н ы х с м н о ж е с т в е н н ы - паллиативног о л е ч е н и я получа ю т лучеву ю терапи ю . О б щ а я м и о с т е о л и т и ч е с к и м и м етастаза м и в к о р о т к и е с р о к и полу т е н д е н ц и я лучево й т е р а п и и м етастазо в в кост и р а з л и ч н ы х ч и т ь у м е н ь ш е н и е болевог о с и н д р о м а , у м е н ь ш е н и е количест - злокачестве нны х опухоле й закл ю чаетс я в проведени и корот - в а патологически х переломов , улуч ш ени е са моч увствия , к и х курсо в т е р а п и и з а сче т и с п о л ь з о в а н и я у к р у п н е н н ы х ф р а к - литература- ЦИЙ : РО Д - 5 Гр, СО Д - 25-3 0 Гр (A.B. В а ж енин , 1998 ) . РВаженинАБ. Очерки радиационной онкологии. Челябинск, 1998; 91-4- Н е с о м н е н н ы е п е р с п е к т и в ы в п а л л и а т и в н о м л е ч е н и и боль - 2 - Возный ЭК. Применение бисфосфонатов в клинической практике в кн. ^ _ ' Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей. НЫ Х С м етастаза м и В КОС ТИ , особенн о ОС ТеолиТ И ческог о ха - Вторая ежегодная Российская онкологическая конференциям., 1998; 12рактера , о т к р ы в а е т и с п о л ь з о в а н и е б и с ф о с ф о н а т о в . 5 r w ~ З.Моисеенко ВМ.,Семиглазов В.Ф.,Тюляндин CA. Современное лекарствен- В О б щ е й схе м е к о м п л е к с н о й п р о т и в о о п у х о л е в о й т е р а п и и ное лечение местно-распространенного и метастатическогоракамоб и с ф о с ф о н а т ы п р е д с т а в л я ю т н о в ы й и о т л и ч н ы й о т п р е д ы - лочной железы. 1997 г . m r T T T T . v T T ^ T T v ^ n ü -грпптттти 4- Pamidronate (Aredia) andZoledronate: update on clinical results. Briti, clin ¿ д у щ и х п о д х о д в т е р а п и и . р м с ^ se p f ( ш р р 1 1 9 9 ; О пухолевы е клетк и мо гу т секретироват ь с е р и ю костере - S.Eleish H.Bisphosphonates in bone disease. Academie press, 2000. З О рбиру ю щ и х ЦИ Т ОКИНОВ , таки х ка к Р Т Н ( п а р а т и р е о и д н ы й 6 . Fisher В., Ogborne К., MargoleseR., Bloomer W. Neoplasms of the breast//Сап- í ~ тт -i cer medicine 3d edition/Ed. by J.Holland et al. Philadelphia: Lea et Febiger г о р м о н ) - а с с о ц и и р о в а н н ы й белок , и н т е р л е и к и н о в - I L - l a , 1993,-1706-74. IL - lß , IL - 6, простагландино в и др , котор ы е сти м улиру ю т 7 ' JoldchirschAJelber R. Endocrine therapy of breast cancer. Sem Oncol 1996; остеокласт ы к к о с т н о й р е з о р б ц и и и созда ю т б л а г о п р и я т н ы е 2j(4)- 494-505услови я дл я л о к а л ь н о й и н в а з и и о п у х о л е в ы х клеток . В резуль -