PIK3CA mutation: changing the paradigm of HR+ HER2-negative metastatic breast cancer therapy. Review of the Novartis Pharma satellite symposium, held as part of a virtual forum dedicated to the diagnosis and treatment of patients with hormone-dependent HER2-negative advanced breast cancer with a PIK3CA gene mutation. April 23, 2021

Full Text

Эксперты:

Арнедос Моника – д-р мед. наук, проф. отд. медицинской онкологии Института онкологии Гюстава Русси, Вильжюиф, Франция

Ганьшина Инна Петровна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. онкологического отд-ния лекарственных методов лечения (химиотерапевтическое) №1 отд. лекарственного лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», Москва, Россия Фролова Мона Александровна – д-р мед. наук, ст. науч. сотр. онкологического отд-ния лекарственных методов лечения (химиотерапевтическое) №1 отд. лекарственного лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», Москва, Россия Глузман Марк Игоревич – канд. мед. наук, зав. химиотерапевтическим отд-нием №12 СПбГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», Санкт-Петербург, Россия

Метастатический рак молочной железы с мутацией гена PIK3CA

Обзор выступления профессора М. Арнедос

Основой лечения гормонозависимого HER2-отрицательного метастатического рака молочной железы (HR+ HER2- мРМЖ) является гормонотерапия, однако со временем к ней развивается резистентность, обусловленная активацией других внутриклеточных сигнальных каскадов. По мере расширения знаний о молекулах, вовлеченных в регуляцию деления раковых клеток, появляются новые лекарственные препараты, блокирующие эти молекулы и позволяющие контролировать РМЖ в течение длительного времени. Анализ молекулярно-генетического профиля опухоли позволяет подобрать терапию, которая будет прицельно воздействовать на ключевые процессы в патогенезе опухоли. Одной из основных причин развития гормонорезистентности при РМЖ является активация белка PI3K (фосфатидилинозитол-3-киназы) в результате мутации гена PIK3CA. Определение этой мутации открывает возможности для применения таргетной терапии ингибитором PI3K (иPI3K) алпелисибом.

Мутации гена PIK3CA и их прогностическая ценность

Сигнальный каскад PI3K/AKT/mTOR является важным механизмом регуляции клеточного роста и пролиферации [1–4]. Его гиперактивация причастна к злокачественному перерождению клеток, прогрессированию рака и появлению резистентности к эндокринной терапии (ЭТ) [3, 5, 6].

Гиперактивация каскада PI3K/AKT/mTOR чаще всего обусловлена канцерогенными мутациями в гене PIK3CA, кодирующем α-изоформу киназы PI3K [7]. Мутации гена PIK3CA выявляются уже на ранних стадиях HR+ HER2- РМЖ с частотой от 30 до 45% [8], причем наиболее широко они распространены при люминальном подтипе А [9]. Мутации PIK3CA ассоциированы с такими критериями, как пожилой возраст пациенток, хорошая дифференцированность и небольшие размеры опухоли, люминальный HER2- подтип РМЖ [10]. Однако на ранних стадиях РМЖ наличие мутаций в гене PIK3CA не является фактором неблагоприятного прогноза. Наоборот, выявление таких мутаций (вне зависимости от их локализации) при раннем РМЖ улучшает прогноз: увеличивает показатели безрецидивной выживаемости и выживаемости без отдаленных метастазов, хотя и не повышает общую выживаемость (ОВ) [10].

Исследование применения алпелисиба в комбинации с летрозолом в рамках неоадъювантной терапии не выявило существенного выигрыша в эффективности по сравнению с группой плацебо вне зависимости от наличия мутации PIK3CA [11].

Частота обнаружения мутаций PIK3CA при распространенном и метастатическом HR+ HER2- РМЖ также составляет 30–40% в зависимости от исследуемой группы [12, 13], однако в этом сценарии РМЖ мутация PIK3CA является прогностически неблагоприятным маркером. Рандомизированное исследование II фазы SAFIR02 показало, что чувствительность к химиотерапии и ОВ пациентов с HR+ HER2- мРМЖ, имеющих мутацию PIK3CA, была ниже, чем в когорте пациентов с геном PIK3CA дикого типа [14]. Эти данные подчеркивают необходимость в новых вариантах терапии для пациентов с мутацией PIK3CA. Однако в других исследованиях все-таки были выявлены преимущества у носителей мутации гена PIK3CA при терапии панингибиторами PI3K (BELLE-2, 3, фулвестрант ± бупарлисиб) либо α-специфическими ингибиторами (SOLAR-1, фулвестрант ± алпелисиб) [8, 15–17].

Вопросы тестирования на наличие мутации PIK3CA

Важными для выявления мутации PIK3CA вопросами с практической точки зрения являются следующие:

1) какой материал подходит для исследования (первичная опухоль или метастазы);

2) каким методом лучше определять мутацию;

3) можно ли определять мутацию по анализу крови на основании циркулирующей опухолевой ДНК (цоДНК)?

Мутация PIK3CA является стабильным биомаркером РМЖ: она появляется уже на ранних стадиях и сохраняется в очагах метастазирования [36]. По данным исследования SOLAR-1, выявление мутации PIK3CA в образцах первичной опухоли и метастазов дает сходные результаты (мутация обнаруживалась у 60 и 59% пациентов соответственно) [18]. Таким образом, с клинической точки зрения архивные образцы первичной опухоли могут быть использованы наравне с метастазами для тестирования статуса PIK3CA.

Наиболее распространенными методами для выявления мутаций гена PIK3CA в образцах опухолевой ткани и плазмы является полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени и секвенирование нового поколения (NGS) [8]. ПЦР в режиме реального времени – это относительно недорогой и чувствительный метод, позволяющий определять наличие мутантной ДНК при ее низкой представленности (1–5%). Однако этот метод выявляет только известные целевые мутации, поэтому в первую очередь используется для определения наиболее распространенных мутаций в экзонах 7, 9 и 20. Метод NGS, напротив, чувствителен в отношении малораспространенных мутаций и позволяет выявить широкий диапазон генетических изменений, но он более дорогостоящий, требует особой подготовки ДНК, большего количества опухолевой ткани и сложного последующего анализа результатов.

По данным исследования SOLAR-1 мутации гена PIK3CA, определяемые методом ПЦР на скрининге, охватывали большинство мутаций, определяемых и с помощью метода NGS. Это связано с тем, что порядка 80% всех мутаций возникают в 3 участках гена PIK3CA: E542 и E545 в экзоне 9 и H1047 в экзоне 20. Клиническая значимость более редких мутаций, которые дополнительно выявляются методом NGS (включая мутации в экзонах 1, 4, 5, 7, 10 и 18), еще неизвестна [9, 18–22]. Таким образом, с практической точки зрения для определения мутации PIK3CA достаточно данных, полученных методом ПЦР.

Определение мутации PIK3CA по цоДНК, безусловно, имеет ряд преимуществ по сравнению с анализом тканей (легкость взятия образца и получения данных для серии анализов, возможность стандартизации процедуры, проводимой в различных центрах). Однако частота ложноотрицательного результата может достигать 38%, и отсутствие мутации при определении методом жидкостной биопсии требует верификации с использованием ткани опухоли [23]. Иногда у пациентов встречаются двойные мутации в гене PIK3CA, которые увеличивают онкогенность, но при этом ассоциируются и с более высокой чувствительностью к иPI3K, т.е. хорошо отвечают на терапию алпелисибом [24]. Таким образом, оптимальным материалом для диагностики мутаций PIK3CA является опухолевая ткань. При использовании цоДНК и получении отрицательного результата для обоснованного выбора терапии может быть целесообразным проведение дополнительного анализа ткани опухоли.

Выводы

• Мутации PIK3CA часто встречаются при HR+ HER2- распространенном РМЖ (рРМЖ) и ассоциируются с неблагоприятным прогнозом и резистентностью к гормонотерапии.
• Наличие мутаций PIK3CA является предиктором чувствительности к иPI3K, а именно к алпелисибу в комбинации с фулвестрантом.
• Тестирование на мутации PIK3CA можно проводить на материале тканевой биопсии очага метастазирования или первичной опухоли, а также на материале цоДНК.
• Чувствительность NGS при работе с цоДНК бывает недостаточной для выявления мутации PIK3CA, и при получении отрицательного результата по цоДНК рекомендуется повторить анализ на материале опухолевой ткани.
• Наличие нескольких мутаций в гене PIK3CA ассоциируется с повышенной чувствительностью к алпелисибу.

ВОПРОСЫ ПО ОКОНЧАНИИ ВЫСТУПЛЕНИЯ

Является ли мутация в гене PIK3CA драйверной для РМЖ?

Ответ М. Арнедос: Мутация в гене PIK3CA является драйверной, поскольку приводит к активации сигнальных путей, при этом возникает очень рано на фоне прогрессирования заболевания и является клональной (общей для всех раковых клеток в опухоли).

По российским данным, частота мутации PIK3CA составляет 30%, что отличается от литературных данных (40%) [25]. Чем можно объяснить эти отличия?

Ответ М. Арнедос: В литературе вы можете увидеть частоту встречаемости мутаций от 20 до 40% и более. Диапазон достаточно широк. Процент выявляемости мутаций зависит от метода тестирования и его чувствительности, от того, делается ли полноэкзомное секвенирование или частичное или же, например, определяются мутации только в «горячих точках».

Нужно ли тестировать на наличие мутации PIK3CA пациентку, которая уже получила несколько линий ЭТ? Допустим, пациентка прошла все 3 стандартные линии ЭТ. Стоит ли в этой ситуации определять мутацию и рассматривать вопрос о назначении алпелисиба?

Ответ М.А. Фроловой: По программе раннего доступа мы проводили определение мутации PIK3CA всем пациентам независимо от предлеченности и видели, что алпелисиб работает в отдаленных линиях лечения, как, например, у пациентки, клинический случай которой здесь описан. Таким образом, с точки зрения возможности назначения алпелисиба в более поздних линиях лечения тестирование мутации PIK3CA имеет смысл.

Ответ М.И. Глузмана: У нас схожий опыт. Как только препарат стал доступен, мы начали проводить определение мутации PIK3CA у всех пациенток. И в результате мы назначали алпелисиб уже сильно предлеченным пациенткам в очень поздних линиях терапии, и у них отмечался эффект. Таким образом, я считаю, что даже если пациентка уже получила 3 линии гормонотерапии, даже если у нее в анамнезе был фулвестрант, все равно имеет смысл определить эту мутацию и назначить лечение алпелисибом. На мой взгляд, она выиграет от него больше, чем от назначения, например, химиотерапии, как мы обычно делаем при неэффективности гормонотерапии.

Есть ли срок годности у парафинового блока для определения мутации?

Ответ М. Арнедос: Как такового срока годности у парафинового блока нет. Пригодность для анализа зависит от разных факторов: правильно ли он был взят и обработан, сколько и в каких условиях хранился и т.д. Важно то, что если при определении мутации PIK3CA по цоДНК вы ее не находите, то нужно взять и проверить ткань. При невозможности взять свежую – проверить ту, которая есть. Даже если это старый парафиновый блок.

А если в первичной опухоли мутация не выявлена, стоит ли для тестирования брать биопсию метастатических очагов, если такая возможность есть? И, соответственно, наоборот, если в метастатическом очаге мутация не выявлена, стоит ли тестировать материал первичной опухоли?

Ответ М. Арнедос: Наш опыт такой: как минимум при первом рецидиве мы пытаемся взять биопсию метастаза, если он доступен. Помимо прочего, это позволяет нам еще раз проверить статус всех гормональных рецепторов. Если взять биопсию из метастаза невозможно, тогда берем образец первичной опухоли. Если в метастазе мутация не выявлена, то проверять на ее наличие образец первичной опухоли, используя тот же метод, с той же чувствительностью, с той же специфичностью, нет никакого смысла, за исключением случая, когда в биопсии оказывается очень низкой частота опухолевых клеток (10–30%) и могут возникнуть проблемы выявления соматических мутаций некоторыми методами. В этом случае имеет смысл обратиться к другому образцу, который будет более богат опухолевыми клетками (30–50%).

Как можно объяснить, что при раннем РМЖ мутация несет благоприятный фактор прогноза, а при позднем – наоборот?

Ответ М. Арнедос: В настоящее время нет четких доказательных данных, почему так происходит, почему на разных этапах развития опухолевого процесса активация сигнальных каскадов приводит к разным последствиям. Возможно, причина в каких-то закономерностях развития опухолевого процесса. По нашим исследованиям, при HR+ РМЖ первичные опухоли имеют небольшое количество мутаций, но в метастазах количество мутаций значительно увеличивается и достигает 150–200 различных мутаций в одном и том же образце! То есть активируется целая сеть сигнальных каскадов в результате множества генетических нарушений, произошедших в опухолевых клетках. Все вместе эти изменения становятся характеристикой агрессивного развития болезни. И именно в этом сценарии проявляется мутация в гене PIK3CA. Но это не означает, что именно она является причиной этого сценария – причина может заключаться в сумме всех изменений. То есть сама по себе мутация в гене PIK3CA, которая появляется на начальном этапе опухолевого процесса, может не обусловливать агрессивное развитие, но при последующем появлении массы других мутаций формируется некий агрессивный фон, который и приводит к неблагоприятному прогнозу.

Клинический случай терапии алпелисибом у предлеченной пациентки с сахарным диабетом типа 2

Обзор выступления доктора медицинских наук М.А. Фроловой

Пациентка М., 1973 г.р.

В 2014 г. диагностирован de novo метастатический рак правой молочной железы T4N3M1 IV стадии, метастазы в надключичные лимфоузлы слева (цитологически верифицированы), лимфоузлы средостения. Гистологически: инфильтративный протоковый рак G2. РЭ 7, РП 4, Her2 0.

Получила 6 курсов химиотерапии по схеме АС, с мая 2015 г. начата терапия гозерелином и анастрозолом.

В декабре 2018 г. выявлено прогрессирование заболевания (увеличение размеров и количества медиастинальных лимфоузлов). Была выполнена двусторонняя овариоэктомия и начата терапия фулвестрантом.

В мае 2019 г. выявлено прогрессирование заболевания и начата терапия по схеме Аромазин + эверолимус.

В феврале 2020 г. выявлено прогрессирование заболевания (рост метаболической активности опухолевых узлов правой молочной железы, увеличение размеров аксиллярных лимфоузлов справа). Выявлена мутация PIK3CA.

К этому моменту у пациентки были сопутствующие заболевания: диабет типа 2 с 2016 г., ожирение 2-й степени. Проводилась терапия: Джардинс 25 мг, Випидия 25 мг/сут (назначено эндокринологом). Образ жизни: минимальная физическая активность, диету строго не соблюдает.

В феврале 2020 г. начата терапия фулвестрантом и алпелисибом (300 мг/сут). На момент начала терапии уровень глюкозы – 6,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 6,9%. Через 1 нед от начала терапии уровень глюкозы повысился до 15 ммоль/л (3-я степень гипергликемии). Терапия алпелисибом была приостановлена, назначен инсулин. Через 5 дней от начала инсулинотерапии уровень глюкозы натощак пришел в норму. Возобновлен прием алпелисиба с редукцией дозы до 250 мг/сут.

Через 1 нед развилось осложнение – сыпь 3-й степени (80% тела), терапия алпелисибом была приостановлена, назначена антигистаминная терапия (дезлоратадин). Через 2 дня осталась неактивная сыпь на конечностях, через 4 дня сыпь была полностью купирована. Прием алпелисиба возобновлен в прежней дозе (250 мг/сут).

Через 1 нед вновь повысился уровень глюкозы (10–11 ммоль/л). Модифицирована гипогликемическая терапия (добавлен инсулин), доза алпелисиба редуцирована до 200 мг/сут.

В октябре 2020 г. выявлено прогрессирование заболевания, начата терапия навельбином.

Вывод

Комбинация алпелисиба и фулвестранта обеспечила контроль заболевания в течение 8 мес с хорошим качеством жизни у предлеченной пациентки с сахарным диабетом типа 2.

ВОПРОСЫ ПО ОКОНЧАНИИ ВЫСТУПЛЕНИЯ

Являлась ли эта пациентка исходно, когда пришла к нам в клинику, кандидатом на терапию алпелисибом с учетом, во-первых, предлеченности, во-вторых, сопутствующей патологии и образа жизни? Требовалась ли ей консультация эндокринолога до начала терапии и предварительная модификация сахароснижающей терапии?

Ответ М. Арнедос: У нас мало данных относительно предлеченности, но те данные, которые есть, говорят, что это не влияет на эффективность терапии алпелисибом. А что касается диабета, то совершенно очевидно, что у данной пациентки он не был скомпенсирован. Для коррекции гипергликемии ей была назначена стандартная терапия, но важным моментом, на который пациентка не обратила должного внимания, был образ жизни: достаточная физическая нагрузка, правильное питание. Очень важно поднимать этот вопрос с пациентами, чтобы пытаться профилактировать нежелательные явления (НЯ) до того, как будет начата терапия алпелисибом, поскольку гипергликемия на его фоне может возникнуть быстро, в течение первых 2 нед от начала терапии. Наличие диабета в анамнезе не должно быть критерием отказа пациенту в терапии алпелисибом. При плохо контролируемом диабете я советую потратить время на достижение оптимального контроля над заболеванием до того, как будет начата терапия алпелисибом.

В данном случае гипергликемия была не единственной проблемой. У пациентки развилась сыпь. И это тоже распространенное НЯ, которое нужно профилактировать. В самом начале лечения нужно убедиться, что у пациентки есть антигистаминные препараты на случай, если вдруг появится сыпь. По данным исследования SOLAR-1, 3-я степень развивается достаточно редко, и в большинстве случаев это можно эффективно профилактировать антигистаминными препаратами.

Как онколог может оценить риск развития гипергликемии перед началом приема алпелисиба?

Ответ М. Арнедос: Мы всегда смотрим уровень гликированного гемоглобина и уровень глюкозы натощак. Если пациент без ожирения, если нет риска диабета, тогда мы начинаем терапию. Если же у пациента выявляется предиабет или диабет на этапе постановки диагноза и назначения препарата, мы назначаем визит к эндокринологу.

Назначаете ли Вы профилактически метформин? И назначаете ли Вы профилактически антигистаминные препараты?

Ответ М. Арнедос: Да, мы выписываем антигистаминную терапию в самом начале в качестве профилактики. Метформин профилактически назначаем только тем пациентам, у которых есть высокий риск развития гипергликемии, например предиабет.

Оптимальная последовательность терапии у пациентов с мутацией в гене PIK3CA

Обзор выступления профессора М. Арнедос

В исследование SOLAR-1 были включены пациенты, ранее получавшие ЭТ. Пациенты, которые не получали ЭТ по поводу рРМЖ, считались пациентами «1-й линии». Часть пациентов были первично резистентными, но большинство имели вторичную резистентность. Также было несколько пациентов, предлеченных ингибиторами CDK4/6 (иCDK4/6) [16, 26]. По результатам этого исследования было показано, что в группе пациентов с мутацией в гене PIK3CA терапия алпелисибом дает преимущества как в 1, так и во 2-й линии (табл. 1). То есть ЭТ-резистентные пациенты могут получать преимущества от этой терапии [16, 17]. Пациенты с предшествующей терапией иCDK4/6 также получали преимущество от терапии алпелисибом [17].

Результаты исследования BYLieve подтвердили эти выводы. В этом клиническом исследовании было 3 группы пациентов: когорта А – пациенты, которые получали иCDK4/6 + ингибитор ароматазы (ИА); когорта В – пациенты, которые получали иCDK4/6 + фулвестрант; когорта С – пациенты, которые прогрессировали на фоне ИА и получили химиотерапию или гормонотерапию [18]. В когорте А при терапии фулвестрантом в комбинации с алпелисибом основная конечная точка была достигнута (нижняя граница 95% доверительного интервала не превышала 30%), и через 6 мес были живы без прогрессирования заболевания 50,4% пациентов. И это однозначно положительный результат. Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП), которая была рассчитана в этой когорте, составила 7,3 мес [27]. В когорте В были пациенты, которые получали от 1 до 3 линий предшествующей ЭТ по поводу метастатического заболевания. Они также получали преимущество. Медиана ВБП составила 5,7 мес, что превосходит имеющиеся результаты лечения после терапии иCDK4/6 [28–30]. Сравнение результатов исследования BYLieve с данными реальной клинической практики по эффективности различных видов терапии у пациентов с HR+ HER2- рРМЖ с мутацией в гене PIK3CA и прогрессированием на иCDK4/6 показывает, что алпелисиб обеспечивает вдвое большую эффективность, чем другие виды терапии (медиана ВБП 7,3 мес в исследовании BYLieve против 3,6 мес на других видах терапии в реальной клинической практике) [28].

На основании полученных данных алпелисиб в сочетании с фулвестрантом одобрен к применению у женщин в постменопаузе и мужчин с HR+ HER2- рРМЖ или мРМЖ с мутацией в гене PIK3CA после прогрессирования заболевания во время или после ЭТ.

Согласно инструкции по применению алпелисиба предшествующее использование фулвестранта не является препятствием для назначения алпелисиба в комбинации с фулвестрантом. В исследование SOLAR-1 такие пациентки не включались, однако в клиническом исследовании алпелисиба 1b фазы пациентки, предлеченные фулвестрантом, составляли 45%, и ответ на терапию у них был сравним с ответом тех пациенток, которые ранее фулвестрант не получали [31].

В исследование SOLAR-1 данные по ОВ показывают увеличение медианы ОВ на 7,9 мес, однако заранее заданная статистическая достоверность отличий не была достигнута. Интересно, что в самой тяжелой подгруппе пациентов с метастазами в печени и легких (а таких было около 50% всех участников исследования) применение алпелисиба позволило увеличить медиану ОВ на 14,4 мес [32].

Согласно недавно опубликованным данным мутации гена PIK3CA могут быть связаны с повышенным риском метастазов в головной мозг у пациентов. Так, в группе пациентов с ER+ HER2- мРМЖ метастазы в головной мозг значительно чаще отмечались именно у пациентов с мутациями в гене PIK3CA (30,8% по сравнению с 17,1% у пациентов без мутации PIK3CA; p=0,0049). Пациенты с мутациями имели более короткую медиану ОВ после диагностики метастазов в головной мозг, чем пациенты без мутаций в гене PIK3CA (0,5 года vs 1,1 года) [33]. Высокая частота метастазов в головной мозг и их плохой прогноз поднимают вопрос о том, могут ли иPI3K давать преимущество таким пациентам. Пациенты с метастазами в головной мозг не были включены в исследование SOLAR-1. Тем не менее были описаны отдельные случаи регрессии или стабилизации прогрессирующих поражений головного мозга у пациентов с HR+ HER2- мРМЖ, получавших ЭТ + алпелисиб [34]. В другом исследовании была выявлена связь между ОВ и продолжением ЭТ после диагностики метастазов в головной мозг. Медиана ОВ у пациентов, получавших ЭТ после выявления метастазов в головной мозг, составила 15 мес vs 4 мес у пациентов, не получавших ЭТ (p<0,001) [35]. То есть локализация метастазов не должна быть ограничением при выборе терапии.

Выводы

• Преимущество алпелисиба наблюдается у пациентов с резистентностью к ЭТ, в том числе у пациентов, получавших ранее иCDK4/6.
• Подгрупповой анализ показывает преимущество алпелисиба у всех групп пациентов, в том числе у пациентов, ранее получавших фулвестрант, у пациентов с метастазами в легких, печени и головном мозге.

ВОПРОСЫ ПО ОКОНЧАНИИ ВЫСТУПЛЕНИЯ

Есть ли какие-то предпочтения в отношении выбора иCDK4/6 для лечения пациентов с мутацией в гене PIK3CA?

Ответ М. Арнедос: Мутация PIK3CA не будет являться для меня фактором, определяющим выбор иCDK4/6. Нельзя сравнивать подгрупповой анализ из разных исследований с разными пациентами. То есть нельзя сказать, что один иCDK4/6 лучше, чем другой, в отношении мутации PIK3CA. У меня лично нет предпочтений на основании выявления мутации гена PIK3CA. Руководствоваться стоит индивидуальной переносимостью иCDK4/6, рисками появления НЯ. Но с точки зрения эффективности этой терапии нет данных, которые говорили бы в пользу того, что надо выбирать один иCDK4/6, а не другой.

Будет ли отличаться тактика лечения пациентов с мутацией гена PIK3CA в пре- и постменопаузе?

Ответ М.И. Глузмана: Тактика не должна отличаться. Если мы говорим про 1-ю линию лечения и назначение иCDK4/6, то существует исследование с рибоциклибом у пременопаузальных женщин, и результаты одинаковые вне зависимости от наличия или отсутствия у них мутации гена PIK3CA.

Ответ М.А. Фролова: Мы всегда выключаем функцию яичников у пациенток, которые получают ИА или фулвестрант, поэтому мы говорим об условной пременопаузе. Пациентка находится в искусственной менопаузе. Более того, мы чаще всего рекомендуем и стараемся выполнить пациентке овариоэктомию, чтобы достичь стойкой менопаузы. Поэтому отличий нет. Важно контролировать уровень эстрадиола, чтобы убедиться, что пациентка находится в стойкой менопаузе на фоне лекарственной овариальной супрессии аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона.

Заключительные комментарии

М.А. Фролова: Лечение пациента с HR+ HER2- мРМЖ – это долгая дистанция. Поэтому в самом начале, когда он только приходит, важно определить стратегию, как наиболее оптимально, с наибольшей эффективностью использовать потенциал каждого препарата. Очень важно, мне кажется, все знать сразу в начале пути. В том числе сразу определить мутацию в гене PIK3CA, не дожидаясь прогрессирования. Часто разбираю клинические случаи и вижу, что в 1-й линии пациенту назначается фулвестрант либо в монорежиме, либо с иCDK4/6, не очень понятно, почему. Особых преимуществ в этой терапии нет. И у меня всегда вопрос: а что дальше? Что мы назначим во 2-й линии, если у пациента обнаружится мутация PIK3CA? Вот поэтому очень важно такие показатели, как мутации PIK3CA, определять уже в начале пути, чтобы выстроить стратегический план лечения наших пациентов.

М. Арнедос: Мутация PIK3CA существует, и сейчас у нас есть очень хороший способ таргетно воздействовать на нее. Сейчас в арсенале появилось новое противоопухолевое средство, и нам надо его использовать, надо находить пациентов, которые получат максимальную пользу от этой терапии. Естественно, это не простой препарат. У всех препаратов есть побочные эффекты, но это не должно нас останавливать. Мы должны сверяться с рекомендациями, с руководством. Обязательно мониторировать состояние пациента, особенно в самом начале терапии. Очень хорошо, что такой препарат есть. И самое главное – его использовать, раз уж есть такая возможность.

И.П. Ганьшина: В заключение хочу сказать, что меня всегда привлекала идея таргетной терапии. Она всегда казалась очень перспективной и эффективной для лечения наших пациентов. Нашел мишень – воздействуй на нее и получай эффект. И если до недавнего времени мы ориентировались на данные иммуногистохимии, выявляли HER2-статус, лечили HER2-препаратами, то сейчас мы перешли на новый уровень. Мы определяем мутации генов, в частности PIK3CA, и уже имеем в руках те таргетные препараты, которые позволяют получить эффект. Я надеюсь, что эти препараты не последние, которые мы получим для лечения HER2- люминального РМЖ. Надеюсь, что варианты таргетной терапии будут развиваться и дальше.

References

Supplementary files