Surgical results in patients 75 years and older with gastric cancer

Full Text

Р ак желудка (РЖ) остается одним из самых распростра- ненных злокачественных новообразований в России. Хотя заболеваемость РЖ снижается (с 29,5 до 26,1 на 100 тыс. населения в 2007-2012 гг.), общее число заболев- ших остается значительным. К проблеме хирургического лечения больных РЖ старческого возраста периодически приходится возвращаться, поскольку предельный возраст оперируемых больных постоянно увеличивается. Подтвер- ждением этому служит увеличение среднего возраста боль- ных РЖ в РФ с 62,8 (1997 г.) до 66,7 года (2012 г.) [1, 2]. В отношении хирургической тактики при РЖ у пациен- тов старческого возраста остаются спорными вопросы выбора оптимального объема оперативного вмешатель- ства на желудке и лимфатических коллекторах, а также целесообразности комбинированных и паллиативных операций. Цели исследования - определение клинико-морфо- логических особенностей РЖ у больных старческого воз- раста, выбор оптимального метода хирургического лече- ния этой категории больных. Материалы и методы В 1990-2010-е годы в торакоабдоминальном отделе «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» хирургическое лечение по пово- ду РЖ получили 286 пациентов старческого возраста (основная группа исследования). Контрольную группу соста- вили 553 больных РЖ моложе 75 лет, проживающие в Москве и Московской области, оперированные в этот же период времени. Распределение больных по полу и рас- пространенности опухолевого заболевания в сравнивае- мых группах не имело значимых различий (табл. 1). Сравнительная оценка клинико-морфологических ха- рактеристик РЖ показала, что у больных старческого воз- раста чаще, чем в контрольной группе, опухоль локализо- валась в дистальном отделе желудка (40,8% vs 29,3%). Пре- имущественно экзофитный характер роста опухоли также Рис. 1. Соотношение гистологических типов РЖ в разных воз- растных группах. Таблица 1. Характеристика распространенности опухоли и некоторых клинико-морфологических факторов у оперированных боль- ных РЖ Больные в возрасте 75-87 лет (n=257) Больные в возрасте 27-75 лет (n=507) Средний возраст 77,6 57,4 Мужчины : женщины 139 : 118 293 : 214 1,1 : 1 1,3 : 1 Локализация опухоли: в/3 : с/3 : н/3 40 (15,6%) : 19 (7,4%) : 105 (40,8%) 89 (17,6%) : 94 (18,5%) : 149 (29,3%) 2/3 : тотальное поражение 62 (24,1%) : 23 (9%) 135 (26,6%) : 35 (6,9%) оставшаяся часть желудка 8 (3%) 5 (1,1%) T1 : T2 29 (11,3%) : 53 (20,6%) 85 (16,7%) : 81 (16%) T3 : T4 132 (51,4%) : 43 (16,7%) 292 (57,6%) : 49 (9,7%) Т1(m) : T1(sm) 14 (5,5%) : 15 (5,8%) 46 (9%) : 39 (7,7%) N0 : N1 115 (44,7%) : 98 (38,1%) 229 (45,2%) : 176 (34,7%) N2 : N3 37 (14,4%) : 7 (2,8%) 70 (13,8%) : 32 (6,3%) M1, % 22 (8,5%) 28 (5,5%) Стадии: Ia : Ib : II 28 (10,9%) : 32 (12,5%) : 60 (23,3%) 72 (14,2%) : 62 (12,2%) : 121 (23,8%) IIIa : IIIb : IV 73 (2,84%) : 19 (7,4%) : 45 (17,5%) 123 (24,2%) : 45 (8,8%) : 84 (16,5%) Тип роста (Borrmann): B1 : B2 19 (8,2%) : 74 (32,3%) 23 (5,4%) : 81 (19,1%) B3 : B4 107 (47,1%) : 28 (12,2%) 228 (53,9%) : 85 (20%) Смешанная форма роста 1 (0,4%) 5 (1,1%) Таблица 2. Характеристика хирургического лечения больных РЖ Больные 75-87 лет Больные 21-74 лет абс. % абс. % Радикальная операция 201 70,3 442 80 Паллиативная операция 56 19,6 65 11,8 Эксплоративная и симптоматическая операция 29 10,1 56 10,2 Резекция желудка (R0): 112 55,7 162 36,5 ПСРЖ (R0) 24 21,4 36 22,2 ДСРЖ (R0) 84 75 126 77,8 Клиновидная резекция (R0) 4 3,6 0 0 Гастрэктомия (R0) 83 41,3 275 62,2 Экстирпация желудка, пищеводно-кишечного анастомоза 8 3,9 5 1,1 Обходной анастомоз 18 6,3 22 4 Еюностома 1 0,3 1 0,2 Эксплоративная лапаротомия 10 3,5 23 4,2 Таблица 3. Частота послеоперационных осложнений и летальность у больных раком желудка Виды хирургических вмешательств Больные в возрасте, лет 75-87 21-74 n Осложнения, % Летальность, % n Осложнения, % Летальность, % R0 201 37,8 1,5 442 31,9 2,9 R1 28 60,7 10,7 29 27,6 0 R2 28 53,6 21,4 36 47,2 5,5 R0 Резекция желудка 112 33,9 0 162 25,3 2,5 ПСРЖ 24 50,0 0 36 44,4 2,8 ДСРЖ 84 31,0 0 126 19,8 2,4 Клиновиднаярезекция 4 0 0 - - - R0 Гастрэктомия: 83 42,2 2,4 275 35,3 3,3 Спленэктомия (+) 49 51,0 2,0 168 42,3 3,6 Спленэктомия (-) 34 29,4 2,9 107 23,4 2,8 R0 ЛД D1-1,5 93 31,2 3,2 107 28,0 2,8 R0 ЛД D2 108 43,5 0 335 33,1 3,0 Экстирпация оставшейся части желудка 8 37,5 12,5 5 60,0 0 Комбинированные операции 113 54,9 6,2 254 43,3 3,9 Операции без резекции органов 144 32,0 3,5 233 24,0 2,1 Симптоматическая и эксплоративная операция 29 24,0 10,0 46 10,9 2,2 Всего 286 40,2 5,2 553 30,9 2,9 был характерен для больных основной группы (41% vs 24,5% в контрольной группе). С увеличением возраста па- циента отмечалось увеличение доли больных с дифферен- цированными формами аденокарциномы. Высоко и уме- ренно дифференцированная аденокарцинома у молодых пациентов встречалась в 33% случаев, в возрастной группе 75-79 лет - в 42%, а у пациентов 80 лет и старше - в 62% (рис. 1). Следует также отметить более высокую частоту развития первично-множественной злокачественной опу- холи (ПМЗО) в основной группе (11% vs 3% в контрольной группе), причем частота ее после достижения 80-летнего возраста продолжала увеличиваться и достигала 13%. Для выбора метода лечения пациента, особенно герон- тологической группы, большое значение имеет оценка выраженности сопутствующей патологии. В нашем иссле- довании она выявлена у 62,4% больных контрольной группы и у 91,3% больных старческого возраста. В воз- растной группе 80 лет и старше сопутствующие заболева- ния наблюдались в 96,7% случаев. Как итог, на момент опе- рации 83% больных старше 75 лет имели некомпенсиро- ванные системные заболевания (ASA III-IV), что почти в 2 раза больше, чем у более молодых пациентов (46,7%). Методы хирургического лечения Из 286 больных старческого возраста 201 (70,3%) пациенту проведено радикальное хирургическое лечение, 56 (19,6%) - паллиативное, и у 29 (10,1%) больных опера- ция носила эксплоративный или симптоматический ха- рактер (табл. 2). Резектабельность в основной группе со- ставила 89,9%. В контрольной группе из 553 больных ра- дикальное лечение проведено 442 (80%), паллиативное - 65 (11,8%), и у 56 (10,2%) выполнена пробная или симпто- матическая операция без удаления опухоли. Резектабель- ность составила 91,7%. Остаточная опухоль определялась микроскопически (R1) и макроскопически (R2) у 28 (9,8%) и 57 (19,9%) пациентов основной группы, у 29 (5,2%) и 82 (14,8%) больных контрольной группы соответственно. У больных старческого возраста в отличие от больных контрольной группы чаще выполнялась резекция желудка (55,7% vs 36,5%), чем гастрэктомия (41,3% vs 62,2%). Экс- тирпация оставшейся части желудка производилась у 3,9 и 1,1% больных основной и контрольной групп соответ- ственно (см. табл. 2). Ограниченная D1-1,5*-лимфодиссекция применялась у пациентов старше 75 лет почти в 2 раза чаще, чем у боль- ных контрольной группы (46,3% vs 24,2%). Пациенты с D2-лимфодиссекцией составили 53,7 и 75,8% соответ- ственно. Радикальная гастрэктомия с сохранением селе- зенки выполнена у 41 и 39% больных основной и конт- рольной групп. Паллиативные гастрэктомия, резекции желудка и экстир- пация оставшейся части желудка применены у 56 (19,6%) и *Лимфодиссекция D1,5 помимо лимфатических узлов 1-6 групп включала удаление лимфатических узлов 7-9 групп. 65 (11,8%) пациентов основной и контрольной групп. Не- радикальный характер операций был обусловлен в 50 и 44,6% случаев наличием опухолевых клеток по линии ре- зекции и в 50 и 55,4% - остаточной опухолью или отдален- ными метастазами. Доля пациентов с R1-операциями в ос- новной группе при проксимальной субтотальной резекции желудка (ПСРЖ) составила 17,2% (n=5), при дистальной субтотальной резекции желудка (ДСРЖ) - 5,3% (n=5) и при гастрэктомии - 14% (n=17); в контрольной группе - 5% (n=2), 2,9% (n=4), 7% (n=23) больных соответственно. У пациентов старческого возраста чаще, чем у молодых больных, опухоль расценивалась как неоперабельная, и хирурги прибегали к формированию обходных анасто- мозов (6,6% vs 4,2%). Непосредственные результаты хирургического лечения больных РЖ. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 115 (40,2%) пациентов старческо- го возраста и у 171 (30,9%) - в контрольной группе. Они привели к летальному исходу у 15 (5,2%) и 16 (2,9%) боль- ных соответственно (табл. 3). После радикальных опера- ций (R0) летальность в основной группе не превышала та- ковую в контрольной группе (1,5% vs 2,9%), несмотря на большую частоту послеоперационных осложнений (37,8% vs 31,9%). Увеличение частоты осложнений и летальности в ос- новной группе наблюдалось чаще, чем в контрольной группе, как при R1-операциях, так и при R2-вмешатель- ствах. Нерадикальные R1-операции в группе больных старческого возраста сопровождались увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с R0-вмешательствами, в то время как в контрольной группе этих различий в течение послеопе- рационного периода не было. Радикальные резекции желудка в исследуемых группах сопровождались меньшим числом осложнений, чем га- стрэктомии (33,9% vs 42,2% и 25,3% vs 35,3%). Ни один па- циент старше 75 лет не умер после резекции желудка, фа- тальные осложнения в контрольной группе наблюдались у 4 (2,5%) больных. Гастрэктомию не перенесли 2 (2,4%) пациентов старше 75 лет и 9 (3,3%) больных моложе 75 лет. У пациентов, перенесших экстирпацию оставшей- ся части желудка, осложнения развились у 3 (37,5%) из 8 и у 3 (43,3%) из 5 больных основной и контрольной групп. Летальный исход наблюдался только у 1 пациента старче- ского возраста. В сравниваемых группах после операций с D2-лимфо- диссекцией послеоперационные осложнения наблюда- лись несколько чаще по сравнению с D1-1,5-диссекцией (43,5% vs 33,1% и 31,2% vs 28%). Однако это не привело к увеличению показателя летальности (0% vs 3% и 3,2% vs 2,8%). Выполнение спленэктомии в процессе гастрэкто- мии с целью адекватной лимфодиссекции в воротах селе- зенки увеличивало число послеоперационных осложне- ний почти в 2 раза по сравнению со спленосохранной лимфодиссекцией (51% vs 29,4% и 23% vs 42,3%). Тенден- ция к увеличению осложнений и летальности после ком- бинированных вмешательств по сравнению с операция- ми без резекции соседних органов и структур наблюдалась в обеих группах, однако переносимость их в основ- ной группе была хуже, чем в контрольной (54,9% и 6,2% vs 43,3% и 3,9%). Симптоматические и эксплоративные операции у па- циентов старческого возраста сопровождались большим количеством осложнений и высокой летальностью по сравнению с больными контрольной группы (24% и 10% vs 10,9% и 2,2%). С ухудшением исходного функционально-физиологи- ческого состояния пациентов отмечалось увеличение ча- стоты послеоперационных осложнений. Так, при ASA-I и ASA-II у пациентов основной и контрольной групп доля больных с осложненным течением и летальными исхода- ми составила 30 и 6%, 36,4 и 0%, а при ASA-IV эти показатели увеличились до 63,6 и 18,1%, 45 и 5% соответственно. Анализ структуры послеоперационных осложнений выявил преобладание в основной группе терапевтиче- ских осложнений над хирургическими (87% vs 48,7%), в то время как в контрольной группе они встречались с одинаковой частотой (63,7% vs 62,6%). Несмотря на пре- обладание терапевтических осложнений в основной группе, ведущими причинами летальных исходов в обеих группах были хирургические осложнения (60% в основ- ной и 68% в контрольной группе). В контрольной группе таковых несколько больше - 31,2% vs 68,8%. Анализ непосредственных результатов в возрастных подгруппах у больных старческого возраста показал, что среди пациентов 80 лет и старше вследствие тщательного отбора кандидатов на оперативное лечение, адекватной предоперационной подготовки с комплексным лечением сопутствующей патологии, а также выполнения хирурги- ческих вмешательств самыми опытными хирургами уда- лось добиться снижения частоты осложнений до 35,5%, ни в одном случае не отмечено летального исхода. Как и в общей группе больных старческого возраста, у пациентов 80 лет и старше частота послеоперационных осложне- ний зависела от радикальности операции (34,9% при R0, R1 - 42,9%, R2 - 33,3%), объема операции на желудке (ре- зекции желудка - 25,9%, гастрэктомия - 53,9%), характера операций (комбинированные операции - 60%, вмеша- тельства без резекции соседних органов - 23,8%). Также следует отметить, что выполнение симптоматических и эксплоративных операций не привело к развитию ослож- нений в этой группе больных. Отдаленные результаты хирургического лечения больных РЖ. В связи с ожидаемым увеличением количе- ства летальных исходов от неопухолевых причин по мере увеличения возраста отдаленные результаты у больных старческого возраста изучались в подгруппах 75-79 лет и 80 лет и старше. Контрольную группу составили пациен- ты моложе 75 лет. Пятилетняя общая выживаемость (ОВ) после радикаль- ного и паллиативного лечения у пациентов старческого возраста в подгруппах 75-79 лет и 80 лет и старше соста- вили 36 и 22%, что статистически достоверно хуже, чем у больных моложе 75 лет, - 48% соответственно (рис. 2). Для определения причин низких показателей выживае- мости у больных старческого возраста проведена оценка специфической выживаемости. Оказалось, что показате- ли специфической 5-летней выживаемости не имели ста- тистически достоверных различий в исследуемых груп- пах (75-79 лет - 50%, 80 лет и старше - 46%, в контроль- ной группе - 50% соответственно); рис. 3. Постадийный анализ специфической выживаемости также не выявил статистически достоверных различий между исследуемыми группами (табл. 4). Аналогичная закономерность прослеживается и при анализе результатов только у больных, перенесших ради- кальное вмешательство. ОВ у пациентов старческого воз- раста была хуже (44 и 23%), чем в контрольной группе (53%), а специфическая выживаемость не имела досто- верных различий (рис. 4, 5). Ухудшение ОВ и отсутствие различий в показателях спе- цифической выживаемости у больных старческого возрас- та наблюдались как при гастрэктомии, так и при резекциях Таблица 5. Отдаленные результаты радикального лечения РЖ у пациентов старческого возраста в зависимости от объема лимфодис- секции Стадия 5-летняя ОВ, % D1-1,5 D2 p I 65 72 p>0,05 II 33 42 p>0,05 III 25 35 p>0,05 желудка. После гастрэктомии ОВ составила 30% у пациен- тов в возрасте 75-79 лет, 20% - у больных 80 лет и старше, 45% - в контрольной группе (p<0,05). Специфическая вы- живаемость - 40, 51 и 46% соответственно (p>0,05). После резекции желудка 5-летняя ОВ составила 56% у больных в возрасте 75-79 лет, 28% - у больных 80 лет и старше и 66% - у больных моложе 75 лет (p<0,05). Специфическая выживаемость - 68, 51 и 70% соответственно (p>0,05). Следующим этапом проведен анализ результатов лече- ния больных старческого возраста (75 лет и старше) в за- висимости от радикальности вмешательства, вида опера- ции, объема лимфодиссекции, комбинированного харак- тера операции. Присутствие опухолевых клеток по линии резекции (R1) у пациентов старческого возраста не приводило к ухудшению отдаленных результатов в сравнении с ради- кальным (R0) характером вмешательства, хотя кривая вы- живаемости располагалась несколько ниже (5-летняя вы- живаемость составила 36% vs 40%). Наличие остаточной опухоли (R2) или отдаленных метастазов после паллиа- тивной операции сопровождалось достоверным ухудше- нием отдаленных результатов (только 1 пациент пережил 2-летний период наблюдения); рис. 6. Медиана выживаемости после паллиативной резекции желудка или гастрэктомии (R2) превышала в 2 раза тако- вую у пациентов после эксплоративной или симптомати- ческой операции (8 мес vs 4 мес), однако ОВ в этих груп- пах больных достоверно не различалась (рис. 7). Общепринято, что вовлечение тела желудка в опухоль является показанием к гастрэктомии. В нашем исследовании при одинаковой стадии болезни выполнение у боль- ных старческого возраста субтотальной дистальной ре- зекции желудка в случаях распространения рака антраль- ного отдела до уровня средней трети тела желудка не при- вело к ухудшению отдаленных результатов по сравнению с гастрэктомией (рис. 8). Показатели ОВ у радикально оперированных больных 75 лет и старше не имели достоверных различий между D1-1,5- и D2-лимфодиссекцией (41% vs 42%); рис. 9. Анализ ОВ с учетом стадии заболевания также не пока- зал достоверного улучшения результатов после D2-лим- фодиссекции в сравнении с D1-1,5-лимфодиссекцией (табл. 5). Выполнение спленэктомии с целью полной лимфодис- секции в воротах селезенки у пациентов старческого воз- раста не привело к статистически достоверному улучше- нию ОВ и специфической выживаемости (рис. 10 а, б). После хирургических вмешательств, сопровождавших- ся удалением соседних с желудком органов, отмечено до- стоверное снижение 5-летней ОВ (50% vs 62% при опера- циях без резекции соседних органов; р<0,05). Обсуждение У пациентов старческого возраста отмечен ряд клинико-морфологических особенностей: более частое в сравнении с более молодой группой больных поражение дистальных отделов желудка (40,8% vs 29,3%), превалиро- вание экзофитного характера роста опухоли (41% vs 24,5%), преобладание высокодифференцированных ги- стологических типов (45% vs 33%), высокая частота ПМЗО (11% vs 3%). Эти особенности отмечены и другими авто- рами [3-7]. Результаты нашего исследования свидетельствуют о статистически достоверном снижении 5-летней ОВ у больных старческого возраста в сравнении с молодыми пациентами. Вместе с тем проведенный анализ специфи- ческой выживаемости не выявил различий между группа- ми, что указывает на большое количество летальных ис- ходов в основной группе, не связанных с прогрессирова- нием опухоли. Подобные данные приведены в работе S.Gretschel (2006 г.) [8]: локорегиональные и отдаленные рецидивы у больных старческого возраста не превышали таковые у более молодых больных (4% и 29% vs 11% и 38%). Таким образом, РЖ у больных старческого возраста не обладает более агрессивным течением, а ухудшение ОВ в старческой группе обусловлено в основном леталь- ностью от сопутствующих заболеваний. Данные мировой литературы весьма противоречивы в отношении выбора объема хирургического вмешатель- ства у больных старческого возраста. Высокая частота больных с некомпенсированными системными заболе- ваниями оправдывает сдержанное отношение хирургов к выполнению расширенных вмешательств у этой кате- гории пациентов [8]. В то же время ряду авторов удалось достичь непосредственных и отдаленных результатов после гастрэктомии [9-11], D2-лимфодиссекции [12-14], комбинированных вмешательств [15, 16], сопоставимых с таковыми у молодых больных. В нашем исследовании доля больных старческого возраста с тяжелой сопут- ствующей патологией (ASA 3-4) также оказалась высо- кой (83%). При этом резекция желудка, ограниченная D1-1,5-лимфодиссекция сопровождались меньшей ча- стотой послеоперационных осложнений по сравнению с операциями в объеме гастрэктомии, D2-лимфодиссек- ции. Пятилетняя ОВ у больных старческого возраста после ДСРЖ в случаях рака антрального отдела с распро- странением на тело желудка не уступала выживаемости после гастрэктомии. Анализ отдаленных результатов операций с D2-лимфодиссекцией не выявил преимуще- ства в ОВ в сравнении с ограниченной D1-1,5-диссекци- ей (41% vs 42%). Вопрос о целесообразности спленэктомии как этапе D2-лимфодиссекции у больных старческого возраста практически не изучен в мировой литературе, лишь единичные работы косвенно касаются этой проблемы [13]. Полученные нами данные свидетельствуют об увеличе- нии числа послеоперационных осложнений и летально- сти после спленэктомии и отсутствии достоверного улуч- шения ОВ. Комбинированные операции при РЖ у пожилых паци- ентов, по мнению многих авторов, сопровождаются уве- личением частоты послеоперационных осложнений и высокой летальностью [17, 18]. В то же время H.Kubota и соавт. (2000 г.) [16] приводят данные успешного выполне- ния у пациентов 80 лет и старше комбинированных опе- раций, непосредственные результаты которых сопостави- мы с теми, что наблюдаются у более молодых больных - частота осложнений составила 39 и 27%, летальность - 3,5 и 3,2% соответственно. По нашим данным, удаление соседних с желудком органов у больных старше 75 лет со- пряжено с развитием высокой частоты послеоперацион- ных осложнений и летальности (54,9% и 6,2% vs 32% и 3,5% без резекции соседних органов). Пятилетняя ОВ ока- залась достоверно ниже, чем при органосохранных опе- рациях (50% vs 62% соответственно). Спорным аспектом хирургического лечения больных старше 75 лет является целесообразность паллиативных гастрэктомии и резекций желудка. Возможности допол- нительного химиотерапевтического лечения после ци- торедуктивной операции у больных старше 75 лет весь- ма ограниченны, что в сочетании с высоким риском послеоперационных летальных осложнений вызывает сомнения в обоснованности подобных вмешательств. Вместе с тем, по мнению J.Park и соавт. (2000 г.) [19], пал- лиативная гастрэктомия достоверно улучшает медиану выживаемости пациентов по сравнению с пробными и симптоматическими операциями (257 дней vs 158 дней; р=0,048), а также снижает частоту осложнений со сторо- ны опухоли (перфорация, стеноз, кровотечение). Подоб- ные результаты получил и B.Martella (2005 г.) [20], медиа- на выживаемости составила 300 дней vs 150 дней в груп- пе больных с пробными операциями. В нашем исследо- вании паллиативные операции у больных старше 75 лет оправданы только в случаях осложненного течения ос- новного заболевания. Высокая частота послеоперацион- ных осложнений и летальность (57 и 16%), при отсут- ствии достоверных различий в 1-2-летней выживаемо- сти не позволяют рекомендовать широкое применение данного вида операции у больных старческого возраста. Дальнейшее увеличение возраста больных (80 лет и старше) не приводило к возрастанию частоты послеопе- рационных осложнений и летальности, изменению пока- зателя специфической выживаемости. Однако ОВ в силу изложенных выше причин продолжала ухудшаться за счет смертей от сопутствующих заболеваний. Выводы Для РЖ у больных старческого возраста характерны: более частое поражение дистального отдела желудка по сравнению с молодыми, превалирование экзо- фитного характера роста опухоли и высокодиффе- ренцированных гистологических типов, высокая ча- стота ПМЗО. РЖ у больных старческого возраста не обладает более агрессивным течением, а ухудшение ОВ обусловлено летальными исходами от сопутствующих заболеваний. Расширение объема вмешательств до гастрэктомии у больных старше 75 лет при раке антрального отдела с распространением на тело желудка не улучшает отда- ленные результаты по сравнению с ДСРЖ. Показатели ОВ после D1-1,5- и D2-лимфодиссекции у больных старческого возраста не имеют достовер- ных различий. Паллиативная гастрэктомия и резекция желудка у больных старше 75 лет оправданы только в случаях осложненного течения заболевания, так как они со- провождаются высокой частотой послеоперацион- ных осложнений, летальностью и не приводят к улуч- шению показателя ОВ.

About the authors

G A Rokhoev

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center (RCRC) (115478, Kashirskoe shosse, 24, Moscow, Russia)

Email: rokhoev@mail.ru

I S Stilidi

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center (RCRC) (115478, Kashirskoe shosse, 24, Moscow, Russia)

S N Nered

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center (RCRC) (115478, Kashirskoe shosse, 24, Moscow, Russia)

References

Supplementary files