Renal involvement in children with non-Hodgkin lymphomas

Full Text

К линическая картина неходжкинских лимфом (НХЛ) характеризуется значительной гетероген- ностью, что требует комплексного подхода в диаг- ностике с применением методов лучевой визуализации для определения распространенности опухоли. Точная оценка вовлечения органов и систем при НХЛ лежит в ос- нове определения стадии и прогностической группы риска, а значит, позволяет проводить риск-адаптирован- ную терапию. В зависимости от морфо-иммунологиче- ского варианта НХЛ отмечено преимущественное пора- жение органов и систем. Так, при Т-лимфобластной лим- фоме из клеток-предшественников (Т-ЛБЛ), как правило, отмечается локализация опухоли в средостении, при лимфоме Беркитта (ЛБ) - в брюшной полости, при ана- пластической крупноклеточной лимфоме (АККЛ) чаще поражаются мягкие ткани и лимфатические узлы [1]. Рентгенологические и ультразвуковые особенности по- ражения органов средостения, брюшной полости и ма- лого таза освещены в литературе, тогда как вовлечение в опухолевый процесс анатомических структур забрю- шинного пространства и почек нуждается в уточнении. Этот факт обусловлен возрастными особенностями строения, формы и расположения почек у детей. Так, поч- ки новорожденного расположены каудальнее, чем у взрослого, часто сохраняют дольчатое строение, более высокую эхогенность коркового слоя. Еще одна возраст- ная особенность почек новорожденного - четко выра- женная дифференцировка слоев паренхимы и соотноше- ние коркового и мозгового слоев, составляющее 1: 3-4, с возрастом оно меняется и в пубертатном периоде состав- ляет 1:1. У доношенных новорожденных длина почки со- ставляет около 45 мм, к первому году жизни увеличивает- ся до 62 мм. Затем рост почек замедляется, становится равномерным, длина почки прибавляется в среднем на 3 мм в год, достигая при этом в среднем 110 мм к 15 го- дам [2]. Визуализация почек у детей методом УЗИ значительно лучше, чем у взрослых пациентов, что обусловлено отно- сительно тонким мышечным слоем в поясничной обла- сти, малым количеством забрюшинной и подкожной жи- ровой ткани. Стандартное исследование из дорзального и боковых доступов позволяет применять у детей датчики высокой частоты (до 14 МГц), что повышает разрешаю- щую способность метода. Для более полной визуализации почек необходимо дополнительно пользоваться и абдо- минальным доступом. Несмотря на очень хорошие результаты ультразвуковой визуализации почек у детей, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) превосходит УЗИ в выявлении пораже- ния почек. В настоящее время у детей, как и у взрослых пациентов с НХЛ, РКТ с внутривенным контрастированием можно считать «золотым стандартом» в выявлении пора- жения почек [3, 4]. Плюсом РКТ является возможность од- новременного исследования грудной и брюшной поло- стей при сочетанном поражении. Отрицательные факто- ры: неблагоприятное влияние лучевой нагрузки на расту- щий организм [5], необходимость внутривенного введе- ния контрастных препаратов, которые могут вызывать ал- лергические реакции вплоть до анафилактического шока, контраст-индуцированную нефропатию, необходимость седации или медикаментозного сна у детей до 3 лет. Конкурирующим с РКТ методом в выявлении пораже- ния почек при НХЛ, а особенно в оценке распространен- ности его, стала магнитно-резонансная томография (МРТ). Наиболее чувствительным режимом МРТ для вы- явления поражения почек при НХЛ являются диффузион- но-взвешенные изображения (DWI). При повышении β-фактора интенсивность сигнала от опухолевой ткани повышается более значительно, чем от неизмененной па- ренхимы почек. Плюсами МРТ являются отсутствие иони- зирующего излучения, возможность проведения МРТ все- го тела (whole body) при первичном поисковом обследо- вании, минусами - длительность исследования, что яв- ляется ограничивающим фактором у детей с поражением средостения и дыхательной недостаточностью. Так же как и при РКТ, проведение МРТ у детей раннего возраста тре- бует медикаментозного сна. Если мелкие и средние инфильтративные очаги в поч- ках хорошо выявляются как при УЗИ, так при РКТ и МРТ, то для оценки крупных узловых образований необходимо обязательное проведение РКТ/МРТ с целью оценки рас- пространенности на окружающие органы и структуры. Первичная локализация НХЛ в почках (ПП НХЛ) яв- ляется крайне редкой и составляет около 0,7% от всех экс- транодальных локализаций НХЛ [6]. Первый случай пер- вичной НХЛ с поражением почки был описан в 1980 г. С.Coggins [7]. В настоящее время в литературе описано около 70 случаев ПП НХЛ, которые встречаются во всех возрастных группах (наиболее раннее наблюдение у ре- бенка 2 лет [8]. Особенности лимфомогенеза остаются не- ясными, поскольку в норме лимфоидная ткань в почках отсутствует [9]. Описаны случаи одно- и двустороннего первичного поражения почек при НХЛ [10]. Клиническая картина при этом неспецифична и представлена абдоми- нальным болевым синдромом, нефротическим синдро- мом, лихорадкой, гематурией, протеинурией с последую- щим развитием олигоанурии и острой почечной недоста- точности [11, 12]. В биохимических анализах крови воз- можен рост показателей креатинина и мочевины [9]. Ди- агноз устанавливают на основании морфо-иммунологи- ческого исследования опухолевого образования в почке, проводимого методом чрескожной биопсии, или при ги- стологическом исследовании удаленной почки, выпол- няемом при подозрении на солидный характер опухоли. При лучевых методах исследования и интраоперационно в ряде случаев обнаруживается тромбоз нижней полой ве- ны [13]. По данным гистологического и иммуногистохи- мического исследований, как правило, диагностируют диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ), MALT-лимфому [14], ЛБ, но описаны случаи Т-клеточных лимфом с первичной локализацией в почках [8, 11]. В ви- де казуистических случаев в литературе описаны сочета- ния рака почки и лимфомы [15-17]. Единого стандарта терапии ПП НХЛ не существует. Основным методом лече- ния является полихимиотерапия по программам СНОР, CVP [18] и VACOP-B [19]. При установлении В-клеточной природы НХЛ в программы терапии включают ритукси- маб. После окончания терапии и при получении полной ремиссии, как правило, признаков почечной недостаточ- ности не наблюдается. Общая выживаемость составляет около 66% в течение 2 лет [20]. Диагноз первичной НХЛ почки является скорее диагно- зом-исключением, когда другие причины поражения по- чек отсутствуют. Дифференциальный диагноз следует проводить с грануломатозом Вегенера, синдромом Шегрена, хроническим пиелонефритом [21, 22], раком поч- ки, а также метастатическим поражением почек при раке молочной железы и легкого [23]. У детей в дифференци- ально-диагностический ряд следует включать поликистоз почек, нефробластому - как моно-, так и билатеральную. Поражение почек при НХЛ, как правило, происходит вторично, в результате опухолевой диссеминации агрес- сивных и высокоагрессивных лимфом. Так, при ЛБ пора- жение почек происходит у 17% больных. Вторичное по- ражение почек может иметь характер мелких и средних очагов инфильтрации или разных размеров опухолевых узлов, расположенных в паренхиме органа, первичное поражение описывается чаще как диффузная инфильтра- ция органа. Возможно развитие пре- и постренальной ан- урии, возникающей в результате механического сдавле- ния опухолевыми конгломератами разных отделов моче- выводящей системы. Синдром острого лизиса опухоли, развивающийся в результате гибели опухолевых клеток на начальных этапах терапии, также способствует по- вреждению нефронов и изменениям в почках, которые определяются при проведении лучевых и биохимических методов исследования. Вопрос морфологической вери- фикации изменений в почках при НХЛ является сложным и противоречивым. Особенно у пациентов детского воз- раста выполнение биопсии почек весьма затруднительно, так как на момент диагностики НХЛ преобладают распро- страненные стадии заболевания. При поступлении боль- ного в стационар, как правило, определяется уже выра- женная диссеминация опухолевого процесса с поражени- ем лимфатических узлов, доступных для биопсии, или костного мозга. Выполнение лучевых методов исследова- ния брюшной полости и забрюшинного пространства в рамках алгоритма обследования пациента с НХЛ является строго обязательным для определения возможного пора- жения органов и систем. При выявлении очаговых или диффузных изменений в почках судить об их опухолевой природе можно ex juvantibus, когда при проведении хи- миотерапии происходит регрессия обнаруженных изме- нений. Особенности поражения почек при НХЛ у детей, выявляемые при лучевых методах исследования, освеще- ны в литературе недостаточно: отсутствуют детальные описания характера изменений структуры почек при раз- ных вариантах НХЛ, нет сравнительной характеристики и диагностической ценности УЗИ, РКТ и МРТ в оценке по- ражения почек при НХЛ. Материалы и методы С января 1996 по март 2013 г. в исследование были включены 172 пациента в возрасте от 2 до 17 лет с впер- вые установленным диагнозом того или иного варианта НХЛ: В-лимфобластная лимфома из клеток-предшествен- ников (В-ЛБЛ) была диагностирована у 26 (16%) больных, Т-ЛБЛ - 56 (32%), ЛБ - 35 (20%), АККЛ - 30 (17%), ДВККЛ - 20 (12%), первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома (ПМВККЛ) - 5 (3%). Во всех случаях диагноз был установлен на основании морфо-иммунологического ис- следования опухолевой ткани согласно классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей Всемир- ной организации здравоохранения (2008 г.). Из 172 случаев НХЛ поражение почек наблюдалось у 21 (12%) ребенка. Оценка состояния почек проводилась с помощью комплекса методов лучевой визуализации: УЗИ, РКТ, МРТ. УЗИ выполнялось на аппаратах Philips HD11XE, Philips iU22, Siemens Acuson Antares S2000 с обязательным приме- нением высокочастотных датчиков (8-10 МГц, прицель- но - до 14 МГц), цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергетического картирования (ЭК). Для опреде- ления объема почек и сопоставления его с нормальными показателями пользовались методикой, предложенной профессором М.И.Пыковым [2]. РКТ проводилась на спиральных компьютерных томо- графах Philips Brilliance и Siemens Somatom Emotion со сканированием в нативную, кортикомедуллярную, парен- химатозную и выделительную фазы. Для внутривенного Таблица 1. Частота поражения почек в зависимости от морфоим- мунологического варианта НХЛ Вариант НХЛ Частота поражения почек абс. % В-ЛБЛ 5 19 Т-ЛБЛ 9 16 ЛБ 6 17 Рис. 2. Мелкоочаговый тип поражения почек при ЛБ. РКТ с внут- ривенным контрастированием (кортикомедуллярная фаза). В па- ренхиме почек определяется умеренное количество мелких ги- поденсивных очагов, не накапливающих контрастный препарат. Рис. 1. Мелкоочаговый тип поражения почек при ЛБ. УЗИ высо- кочастотным датчиком (14 МГц). В паренхиме почки опреде- ляются гипоэхогенные округлые очаги инфильтрации диамет- ром 3-5 мм с нечеткими контурами. болюсного контрастирования применяли препараты Ом- нипак - 240, 300, 350 и Визипак - 270, 320. МРТ проводилась на аппаратах Siemens Аvantо (1,5 Тл) и Siemens MAGNETOM Skyra (3 Тл) в стандартных режи- мах, для внутривенного контрастирования использова- ли препарат Омнискан. Получали коронарные и акси- альные изображения (толщина среза 2,5-3 мм) в после- довательностях T2, T2 с подавлением сигнала от жиро- вой ткани, Т1 до и после внутривенного контрастирова- ния, DWI. При поступлении в клинику до начала терапии УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и мало- го таза было произведено всем пациентам - 100%, РКТ брюшной полости - 48% больных, МРТ - 24%. Стадия заболевания устанавливалась по S.Murphy, груп- пы риска, согласно критериям, рекомендованным иссле- довательской группой BFM (Berlin-Frankfurt-Munster - Берлин-Франкфурт-Мюнстер). Лечение проводилось по современным программам полихимиотерапии, учиты- вающим морфо-иммунологический вариант и группу риска НХЛ: ALL IC BFM2002 и B-NHL-BFM90/95. Статистическая оценка полученных данных проводи- лась с помощью компьютерной программы SPSS 19.0. Оценку параметрических данных проводили посред- ством сравнения средних величин, используя критерий Стьюдента. Непараметрические данные сравнивали пу- тем построения таблиц сопряженности признаков по критерию χ2 Пирсона. Выживаемость больных оценива- ли посредством построения кривых по методу Капла- на-Мейера. Результаты исследования Среди больных НХЛ с поражением почек преобладали пациенты с лимфобластными лимфомами из клеток- предшественников и ЛБ (табл. 1). При крупноклеточных лимфомах поражение почек встречалось в единичных случаях (1 пациент с ПМВККЛ). При анализе частоты поражения почек при НХЛ не было отмечено зависимости от пола и возраста пациента. Визу- альная картина поражения почек при НХЛ характеризо- валась обнаружением очагов инфильтрации и узловых опухолевых образований, разных по размерам, количе- ству и структуре. В зависимости от размера очагов в почках визуализи- руемые изменения были классифицированы как: мелкие (от 3 до 10 мм); средние (от 11 до 30 мм); крупные (более 30 мм в диаметре). По количеству зон поражения в почках были выделены: единичные (до 3); умеренные (от 4 до 10); множественные (более 10). Поражение одной почки отмечалось в 3 (14,3%) слу- чаях. Билатеральное и симметричное поражение почек было у 18 (85,7%) больных. В соответствии с описанными в литературе патомор- фологическими изменениями в почках при НХЛ и по ре- зультатам, полученным при выполнении УЗИ, РКТ и МРТ, образования в почках были подразделены на очаги ин- фильтрации и опухолевые узлы. Очаги инфильтрации при УЗИ были низкой эхогенности, не имели капсулы, при УЗИ с ЦДК и ЭК сосуды в них не выявлялись. При на- тивной РКТ плотность очагов инфильтрации была низ- кой (изо- или гиподенсивной по отношению к паренхиме почек) и не повышалась после внутривенного контрасти- рования. При МРТ интенсивность сигнала от очагов ин- фильтрации была низкой на Т1 и Т2-взвешенных изобра- жениях, после внутривенного введения парамагнетика на Т1-взвешенном изображении интенсивность сигнала от очагов инфильтрации не повышалась. Инфильтративные очаги имели мелкие или средние размеры (до 30 мм в диаметре), они могли располагаться в корковом и мозго- вом слоях, а также во всей толще паренхимы. На фоне те- рапии регрессия инфильтратов происходила очень бы- стро, иногда в первую неделю, макимально - в течение Рис. 3. Мелокоочаговые инфильтративные изменения в обеих почках при ЛБ. МРТ-исследование. Т2-взвешенное изображе- ние в аксиальной проекции. В паренхиме почек определяется умеренное количество гипо- и изоинтенсивных округлых оча- гов диаметром до 10 мм. Рис. 6. Узловое поражение обеих почек при В-ЛБЛ. МРТ в акси- альной проекции. DWI (β=400). Определяются крупные узлы в левой почке и узлы крупных и средних размеров в правой поч- ке. Структура узлов неоднородна: в центральных отделах ин- тенсивность сигнала низкая, в периферических - превышает интенсивность нормальной паренхимы почки. Рис. 4. Тот же пациент, что и на рис. 3. МРТ-исследование. DWI (β=1000) позволяет более отчетливо визуализировать в парен- химе почек очаги повышенного сигнала, соответствующие зо- нам поражения паренхимы почек. Рис. 7. Узловое поражение правой почки при ПМВККЛ. Ультра- звуковое продольное сканирование из бокового доступа. Из нижнего полюса правой почки исходит опухолевое образо- вание 77×55×55 мм низкой и средней неоднородной эхогенно- сти с неровными контурами. Рис. 5. Среднеочаговый тип поражения почек при ЛБ. РКТ с внутривенным контрастированием (кортикомедуллярная фа- за). В паренхиме обеих почек определяется умеренное количе- ство гиподенсивных очагов инфильтрации преимущественно средних размеров, не накапливающих контрастный препарат. Рис. 8. Тот же пациент, что и на рис. 7. Выделительная фаза РКТ-исследования. Гиподенсивное узловое образование ниж- него полюса правой почки контрастируется преимущественно по периферии, нет четкой границы с поясничной мышцей. месяца. Этот тип поражения почек при лимфомах был вы- явлен у 14 (66,7%) детей (рис. 1-2). Мелкие (до 10 мм) очаги инфильтрации в почках были выявлены у 6 (28,6%) больных. Единичные очаги отмечались у 1 пациента, умеренное количество очагов - у 3 боль- ных, множественное мелкоочаговое поражение обеих по- чек - у 2. При УЗИ мелкие (особенно единичные) очаги ин- фильтрации в почках могли быть пропущены при беглом и неполипозиционном осмотре датчиками 2-5 МГц, при Таблица 2. Результаты бессобытийной выживаемости при НХЛ в зависимости от морфоиммунологического варианта и прогностиче- ской группы риска Группа риска В-ЛБЛ, % Т-ЛБЛ, % ЛБ, % ДВККЛ, % АККЛ, % Стандартная -* -* 100 100 -* Средняя 87,8±7,1 86,9±9,7 93,1±7,2 80,9±9,2 89,9±6,1 Высокая 56,4±8,9 61,0±5,4 88,3±4,6 72,5±8,4 67,4±7,9 *Больных данной группы риска в исследовании не было.Примечание. Анализ выживаемости больных ПМВККЛ не проводился в связи с малым количеством наблюдений (n=5). этом размеры почек оставались нормальными, а выявля- лась только неоднородность паренхимы (см. рис. 1). При множественном мелкоочаговом поражении почки были умеренно или значительно увеличены (в наших на- блюдениях максимальное увеличение было отмечено у ребенка 16 лет - до 160×100×95 мм, при средней норме в этом возрасте - 110×45×55 мм), расчетная масса каждой почки достигала 790 г, превышая индивидуальную норму этого пациента в несколько раз (160-240 г), паренхима была утолщена (максимально - до 46 мм, при норме 19-22 мм), дифференцировка слоев нарушалась, так как мелкие очаги инфильтрации определялись во всех ее от- делах, а окружающая их паренхима была повышенной эхогенности, васкуляризация почки была снижена, сосу- дистое дерево деформировано, чашечно-лоханочная си- стема сдавлена. При РКТ-изображении мелкие очаги в почках имели пониженную плотность по сравнению с интактной па- ренхимой, после внутривенного контрастирования плот- ность очагов инфильтрации оставалась низкой, что спо- собствовало отчетливому их выявлению (см. рис. 2). При МРТ мелкие очаги в почках на Т2- и Т1-взвешен- ных изображениях визуализировались неудовлетвори- тельно из-за изоинтенсивности их паренхиме почек, после внутривенного контрастирования парамагнетиком в Т1-режиме интенсивность очагов повышалась слабо. Наиболее эффективно очаговая инфильтрация почек вы- являлись при исследовании в диффузионно-взвешенном режиме (рис. 3, 4). У 10 (47,6%) пациентов было выявлено среднеочаговое (11-30 мм) поражение почек, при этом количество очагов в каждой почке было умеренным (до 10). Как правило (90%), данный тип поражения почек был характерен для ЛБ. Инфильтративные очаги располагались в корковом и мозговом слоях паренхимы, при подкапсульном располо- жении могли деформировать контуры почек. Так же как и очаги мелких размеров, при УЗИ они имели низкую эхо- генность, сосуды в них методами ЦДК и ЭК не регистри- ровались. При РКТ очаги были гиподенсивными и накап- ливали контрастный препарат. Капсула у очагов инфильт- рации средних размеров не выявлялась ни при УЗИ, ни при РКТ, но границы их были четкими (рис. 5). Значительно реже у детей выявлялся узловой или опу- холевый тип поражения почек - 5 (23,8%) больных. Опу- холевые узлы отличались от очагов инфильтрации пре- имущественно крупными (реже - средними) размерами, наличием внутренней структуры, определявшейся всеми применяемыми методами диагностики. Для опухолевых узлов была характерна васкуляризация, которая была вы- явлена в 80% по ЦДК и ЭК и в 100% при РКТ/МРТ. Методом УЗИ у 80% пациентов была выявлена псевдокапсула, мето- дами РКТ/МРТ она определялась в 100% случаев. Опухоле- вые узлы на фоне проводимого лечения подвергались медленной постепенной регрессии. В 1 случае после окончания лечения на месте ранее определявшегося крупного узла сохранялась зона фиброза незначитель- ных размеров. Узловое поражение почек наблюдалось при следующих вариантах НХЛ: ЛБ - 2 пациента, В-ЛБЛ - 2 и ПМВККЛ - 1 больной. У 4 (19%) больных были поражены обе почки. У 3 из них в обеих почках были обнаружены единичные (до 3 мм), крупные (более 30 мм в диаметре) образования, деформи- рующие контуры почек. Размеры максимального узла достигали 77×56×56 мм. У одной пациентки с В-ЛБЛ (с поражением почек и ске- лета) было выявлено по 5 узлов в каждой почке. Размеры узлов были средними и крупными. При УЗИ особен- ностью узлов у этого пациента были округлая форма, средняя эхогенность и наличие гиперэхогенной цент- ральной зоны в узлах больших размеров. На МРТ цент- ральные зоны крупных узлов были гипоинтенсивными на Т1- и Т2-взвешенных изображениях и оставались гипоин- тенсивными при DWI с разными значениями β-фактора, в то время как интенсивность средних узлов и перифери- ческих зон узлов больших размеров повышалась с уве- личением значения β-фактора (рис. 6). В случае ПМВККЛ (поражение вилочковой железы, лим- фатических узлов средостения, плевры, легких, почки) в нижнем полюсе правой почки определялось многоузло- вое опухолевое образование размерами 75×55×55 мм, ко- торое распространялось экстраренально и инвазировало поясничную мышцу справа (рис. 7, 8). Проводимая риск-адаптированная химиотерапия по программам группы BFM, учитывающая стадию, группу риска и морфоиммунологический вариант НХЛ, привела к полной регрессии очагов опухолевого роста в почках. При анализе результатов лечения НХЛ было показано, что поражение почек не является фактором неблагопри- ятного прогноза. Показатели общей, бессобытийной и безрецидивной выживаемости не зависели от вовлечения в опухолевый процесс почек (табл. 2). Обсуждение Основной задачей визуальных методов диагностики у пациентов с НХЛ является определение всех областей по- ражения. Как правило, при первичном обращении боль- ным проводятся РКТ грудной полости, УЗИ брюшной по- лости, забрюшинного пространства, малого таза, перед- него средостения, периферических лимфатических уз- лов. Далее решается вопрос о необходимости примене- ния уточняющих методов диагностики - РКТ грудной и брюшной полостей с контрастированием, МРТ. В ряде случаев проведение РКТ и МРТ оказывается невозможным в связи с тяжелым состоянием ребенка. Так, в нашем ис- следовании двум пациентам с Т-ЛБЛ при множественном мелокоочаговом поражении почек РКТ не проводили, по- скольку степень поражения почек, выявленная на УЗИ, была опасна в отношении развития контраст-индуциро- ванной нефропатии. Проведение МРТ детям с поражени- ем средостения было ограничено дыхательной недоста- точностью и тяжелым общим состоянием, что в связи с продолжительностью исследования и необходимостью задержки дыхания явилось противопоказанием для МРТ. Первичное и метастатическое поражение почек при НХЛ у детей встречается в 12-19% и зависит от морфо- иммунологических особенностей лимфомы. Наиболее часто поражение почек отмечается при лимфобластных лимфомах из клеток-предшественников и ЛБ. В зависи- мости от количества и структурных особенностей вы- явленных изменений в почках при НХЛ нами были выде- лены очагово-инфильтративный и узловой типы пораже- ния. А по количеству очагов поражения - единичное, уме- ренное и множественное. Размеры поражения позволили классифицировать очаги на мелкие, средние и крупные. При анализе частоты разных типов поражения почек при НХЛ у детей было установлено, что достоверно чаще мелкоочаговый тип поражения определялся при Т-ЛБЛ, среднеочаговый - при ЛБ, чем при других морфоиммуно- логических вариантах НХЛ (p<0,01). У взрослых пациентов «золотым стандартом» при об- наружении поражения почек при лимфомах является РКТ с внутривенным контрастированием [24], тогда как у больных детского возраста количество работ, посвящен- ных изучению поражения почек, практически отсутству- ет. Более широкое применение УЗИ по сравнению с РКТ у детей связано с необходимостью ограничения лучевой нагрузки на растущий организм ребенка [25] и возмож- ностью лучшей визуализации почек по сравнению со взрослыми пациентами. Еще одно преимущество УЗИ - возможность его многократного использования для оценки эффекта проводимой терапии. Таким образом, необходимо дифференцированно под- ходить к определению комплекса диагностических мето- дов НХЛ у детей с поражением почек, учитывая состояние пациента и данные неионизирующих методов исследо- вания. Подобный подход позволяет охарактеризовать особенности поражения почек, установить стадию и группу риска заболевания, назначить адекватную про- грамму терапии.

About the authors

T T Valiev

T P Panferova

N A Koshechkina

E V Zakharova

E V Mikhailova

I V Kaminskaya

References

Supplementary files