Minimal'naya ostatochnaya bolezn' pri V-kletochnom khronicheskom limfoleykoze

Full Text

Появление новых вариантов лечения B-клеточного хронического лимфолейкоза (В-ХЛЛ) за последние 10 лет привело к тому, что у значительной части больных удается достичь полной и даже молекулярной или иммунофенотипической ремиссии. Принципиально важно, что сам по себе факт эрадикации минимальной остаточной болезни (МОБ) при В-ХЛЛ перестал обсуждаться исключительно в контексте аутологичной или аллогенной трансплантации костного мозга. Сегодня все больше данных о том, что молекулярная и иммунофенотипическая ремиссия при В-ХЛЛ может быть достигнута с помощью комбинированной химиотерапии и моноклональных антител. Предварительные данные нескольких исследований свидетельствуют, что от наличия или отсутствия МОБ на определенном этапе лечения может зависеть дальнейшая терапевтическая тактика. Иными словами, необходимость в исследовании МОБ постепенно выходит за рамки клинических испытаний и в ближайшие годы может стать частью рутинной клинической практики. В данном обзоре мы разбираем принципы оценки МОБ при В-ХЛЛ, а также проводим анализ опубликованных в последние годы исследований, в которых такая оценка проводилась. МОБ может определяться теми методами, которые превосходят по чувствительности обычный подсчет миелограммы. В костном мозге здорового человека выявляется до 30% лимфоцитов, причем морфологически они не отличаются от клеток В-ХЛЛ, что делает морфологическую оценку ремиссии крайне малочувствительной. В настоящее время существует 2 способа выявления МОБ при В-ХЛЛ - молекулярный и иммунофенотипический. Оценка МОБ при В-ХЛЛ возможна и по цитогенетическим нарушениям, выявляемым с помощью флюоресцентной гибридизации in situ (FISH). Однако особенность методики FISH такова, что число клеток с соответствующим сигналом в отрицательном контроле может достигать 10%. Кроме того, цитогенетические аберрации выявляются только у половины больных. Поэтому в отличие от других лейкозов FISH не может применяться для определения МОБ при В-ХЛЛ. В основе метода лежит выявление клональной популяции лимфоцитов, т.е. клеток, происшедших из одной и имеющих одинаковые вариабельные регионы генов иммуноглобулинов. Вариабельные регионы антител кодируются несколькими генами. В ранних предшественниках В-лимфоцитов и всех нелимфоидных клетках эти гены лежат отдельно друг от друга на большом по протяженности участке 14-й хромосомы. Только в лимфоцитах на ранних этапах созревания происходят физиологические перестройки генов иммуноглобулинов, в результате чего в каждом В-лимфоците из большого числа генетических сегментов (V, D и J) формируется уникальный вариабельный регион, кодирующий антигенсвязывающий участок. Двух лимфоцитов с одинаковым вариабельным регионом не возникает, потому что: 1) перестройки происходят случайно, 2) в них участвует много V-, D- и J-сегментов, 3) механизмы разрыва и сшивания сегментов крайне разнообразны. Как и все опухоли, В-ХЛЛ возникает из одной клетки и поэтому все клетки опухолевого клона В-ХЛЛ содержат абсолютно одинаковый вариабельный регион. МОБ выявляют с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Праймеры подбираются так, что один из них комплементарен VH-гену, а другой JH-гену. Результат ПЦР оценивается разными способами, но наиболее нагляден фрагментный анализ. В случае клональности виден пик ПЦР-продукта, соответствующего одинаковым вариабельным регионам преобладающей популяции клеток. Если популяция лимфоцитов поликлональна, видно нормальное распределение длин ПЦР-продуктов. Во многих работах при изучении МОБ использовалась так называемая консенсусная ПЦР [1]. Консенсусными называют праймеры, которые подходят ко всей группе генов, например ко всем VH-генам или ко всем JH-генам. В геноме человека более 200 VH-генов и 6 JH-генов. Все VH-гены произошли из одного общего предшественника и сохраняют некую общность. В некоторых участках, а именно в районах FWR, последовательности всех VH-генов практически совпадают. Можно подобрать праймер, который будет комплементарен всем VH-генам. Такой праймер называется консенсусным. Соответственно консенсусной называется и ПЦР. Чувствительность и специфичность консенсусной ПЦР зависят от многих факторов. Однако принципиально важно число поликлональных В-клеток, поскольку реакция носит конкурентный характер. Чувствительность метода колеблется в пределах от 1 до 0,1%. Предельная чувствительность в лейкоцитах была указана в исследовании Bottcher и соавт. и составила 0,01% (1 клетка на 10 000 лейкоцитов) [2]. При пересчете на В-клетки, опухолевый клон выявляется, если он составляет не менее 2% от общего числа В-лимфоцитов. Чувствительность ограничивается только примесью поликлональных лимфоцитов. В ДНК из нелимфоидной ткани ПЦР не проходит вообще. Гены вариабельного региона не перестроены, и VH- и JH-гены удалены друг от друга на расстояние в несколько тысяч пар нуклеотидов, в связи с чем амплификация невозможна. Оценка МОБ с помощью консенсусной ПЦР может быть проведена в обычной ПЦР-лаборатории со стандартным оснащением. Аллель, или пациент-специфичная ПЦР, является трудоемкой и дорогостоящей процедурой, однако благодаря индивидуализации подхода удается достичь гораздо большей чувствительности метода [3]. Анализ начинают с определения клональности в образце крови, взятом до лечения. После выявления с помощью ПЦР доминирующего клона определяют его нукулеотидную последовательность. Далее подбирают праймеры и/или зонд, которые были бы клон-специфичными, или аллель-специфичными, т.е. абсолютно уникальными именно для данного опухолевого клона клеток В-ХЛЛ. Самой полиморфной областью VH-D-JH-региона является СDR3, поскольку этот участок формируется концевой частью VH-гена, D-сегментом и началом JH-гена. Поэтому, как правило, аллель-специфичный праймер подбирается к этой области. Результаты аллель-специфичной ПЦР (АС-ПЦР) можно выявлять в геле или на приборах для ПЦР в реальном времени (ПЦР-РВ). ПЦР-РВ позволяет количественно оценить размер опухолевого клона. Чувствительность АС-ПЦР составляет 1:10.000 - 1:100.000. В отличие от консенсусной ПЦР она мало зависит от примеси поликлональных В-лимфоцитов, поскольку праймеры подходят вариабельному региону только опухолевого клона, а не всех В-лимфоцитов. Таким образом, при АС-ПЦР в каждом случае необходимо подбирать праймеры и условия ПЦР, т.е. для каждого больного создается индивидуальный тест. Именно поэтому эта методика чрезвычайно трудоемка. Bruggemann и соавт. удалось стандартизировать АС-ПЦР, так что это исследование удается сделать у 90% больных, по крайней мере при острых лейкозах [4]. Показано, что АС-ПЦР обладает большей чувствительностью, если выполняется по костному мозгу, чем по крови [5]. Таким образом, если МОБ не выявляется в крови, то это является показанием к исследованию костного мозга. Если МОБ выявлена в крови, исследовать костный мозг не надо. Для выполнения АС-ПЦР необходимы автоматический сиквенатор, а также прибор для ПЦР в реальном времени. Кроме того, необходимо иметь возможность синтезировать олигонуклеотиды. Таким образом, эта процедура решается при участии нескольких лабораторий и возможна в крупных городах. Проточная цитофлюориметрия представляет собой исследование в проходящем свете лазера клеток, находящихся в потоке жидкости. Стандартная проточная цитофлюориметрия позволяет оценить распределение 3-4 флюоресцентных красителей и 2 физические характеристики клетки, соответствующие размеру и содержанию гранул. Таким образом, можно оценить 6 параметров на клетке. Ранние методы оценки МОБ основывались на анализе связывания с клетками В-ХЛЛ двух антител с разными красителями: CD19 с фикоэритрином и CD5 с FITC [6, 7]. По данным одного из исследований, CD19-позитивные клетки составляли 10,26±4,6% от общего числа лимфоцитов, а популяция CD19/CD5-клеток - 10,3±4,6% от числа В-лимфоцитов [8]. В более развернутом исследовании M.Fischer также показано, что в крови и периферических лимфоидных органах до 20% CD19+-клеток могут коэкспрессировать CD5 [9]. Кроме того, было показано, что число CD19+-, CD5+-клеток может возрастать после высокодозной терапии [2]. В ранних работах иммунофенотипическая ремиссия определялась как менее 25% CD19/CD5-клеток от общего числа лимфоцитов [6]. Использовалась и другая комбинация - CD20 и CD5 [10] с чувствительностью 5-10%. Включение в анализ антител к каппа- или ламбда-цепям иммуноглобулина не решало проблему: так как нормальные В-лимфоциты экспрессируют каппа- и ламбда-цепи, вычленить небольшую примесь опухолевых клеток было невозможно. Чувствительность была значительно повышена - до 1% при одновременном использовании трех антител: CD5, CD23 и либо CD20, либо CD19 [11]. Наиболее чувствительным методом оценки МОБ с помощью иммунофенотипирования является одновременная 4-цветная проточная цитофлюориметрия с использованием антител к CD5, CD19, CD20 и CD79b, которая была предложена P.Hillmen и усовершенствована группой исследователей из Кельна [12]. В литературе эта методика чаще всего кратко называется "MRD flow". В основе метода лежит последовательное вычленение опухолевой популяции из других и одновременная оценка коэкспрессии 4 антител. На первом этапе по CD19 и боковому светорассеянию определяется район В-клеток, что позволяет отсечь гранулоциты, неспецифически связывающие CD19. Далее по прямому светорассеянию выделяется популяция клеток определенного размера, что исключает из анализа клетки в состоянии апоптоза. После этого последовательно вычленяется популяция клеток В-ХЛЛ, коэкспрессирующих с определенной интенсивностью CD5, CD20 и CD79b. Это сочетание антител выбрано не случайно, а путем сравнения интенсивности экспрессии 12 антигенов на клетках В-ХЛЛ и нормальных В-лимфоцитах: интенсивность экспрессии этих 4 антигенов на клетках В-ХЛЛ и нормальных В-лимфоцитах различается максимально. В периферической крови эта методика позволяет обнаружить одну клетку В-ХЛЛ из 100.000 нормальных лейкоцитов, причем чувствительность не зависит от примеси поликлональных В-лимфоцитов. В экспериментах с разведениями было показано, что техника высоковоспроизводима, если клетки В-ХЛЛ составляют 0,01% от общего числа лейкоцитов или 2% от всех В-лимфоцитов. Методы определения МОБ различаются по чувствительности, трудоемкости, возможности выполнения у всех пациентов, дороговизне и другим параметрам. Приводимые в публикациях данные по чувствительности получены преимущественно в экспериментах с разведением клеток В-ХЛЛ в нормальных мононуклеарах или клетках костного мозга. При таком способе определения чувствительности результат может оказаться несколько лучше, чем в обычных образцах. Если в испытуемом образце больше реактивных В-клеток, то среди них может быть больше лимфоцитов, иммунофенотип которых напоминает клетки В-ХЛЛ, и это особенно касается костного мозга. Чувствительность консенсусной ПЦР с фрагментным анализом также критически зависит от примеси нормальных В-лимфоцитов, поскольку принцип определения клональности основан на конкуренции. Напротив, АС-ПЦР существенно меньше зависит от примеси реактивных В-клеток, поскольку направлена не на общие, а на индивидуальные мишени. Кроме того, при использовании АС-ПЦР можно и нужно в каждом случае вычислять индивидуальную чувствительность метода: такую возможность проточная цитофлюориметрия не предоставляет. К настоящему времени опубликованы результаты всего нескольких исследований, в которых проведено прямое сравнение ПЦР и проточной цитофлюориметрии [2, 6, 7]. Консенсусная ПЦР обычно считается более чувствительной, чем двухцветная цитофлюориметрия. Наибольшей чувствительностью обладает АС-ПЦР, сопоставимой с ней, но меньшей (1-0,02%) - 4-цветная проточная цитофлюориметрия. Далее в порядке убывания чувствительности следует консенсусная ПЦР и 2-цветная цитофлюориметрия. Оценка МОБ по проточной цитофлюориметрии требует большее количество исходного материала (от 5 млн клеток, причем чем больше клеток, тем больше чувствительность). Для сравнения, методом АС-ПЦР надежная оценка клональности может быть проведена при объеме стартового материала 0,5-1 млн клеток. Иммунофенотипическая оценка МОБ может быть выполнена в течение 1 рабочего дня, в то время как для проведения АС-ПЦР требуется несколько недель. Поэтому в настоящее время стандартным методом оценки МОБ является проточная цитофлюориметрия. Иммунофенотипическое исследование должно быть выполнено в течение 48 ч после забора крови, иначе результат не надежен. Образцы нуклеиновых кислот можно хранить вечно, поэтому АС-ПЦР более пригодна при ретроспективном характере исследования. В настоящее время разрабатывается стандартизированный подход к определению МОБ при В-ХЛЛ. Результаты сравнения методов представлены в табл. 1. При анализе клинических испытаний очень важно учитывать способ определения МОБ и вариант терапии. Чувствительность разных способов определения МОБ различается на 3 порядка. Поэтому сравнивать результаты разных исследований можно, только если известна чувствительность метода определения молекулярной или иммунофенотипической ремиссии. Кроме того, отдаленный результат зависит от варианта лечения. Так, отдаленные результаты после проведения аутологичной и аллогенной трансплантации при В-ХЛЛ различаются очень существенно, несмотря на то что процент больных, достигших молекулярной/иммунофенотипической ремиссии, приблизительно одинаков. Иными словами, молекулярная ремиссия после аутологичной трансплантации - не то же самое, что молекулярная ремиссия после аллогенной. После аллогенной трансплантации МОБ поначалу выявляется как правило, особенно при использовании немиелоаблативных режимов кондиционирования. Эрадикация МОБ происходит постепенно, через несколько месяцев c достижением химеризма. Выявление МОБ после аутологичной трансплантации говорит о неизбежности рецидива. В этой части обзора мы рассмотрим результаты клинических испытаний химиотерапии и моноклональных антител, в которых проводилось определение минимальной остаточной болезни. В нескольких исследованиях курсов химиотерапии с аналогами пуринов при В-ХЛЛ у части больных была достигнута эрадикация МОБ. Суммарные данные представлены в табл. 2. По данным этих исследований, молекулярной/иммунофенотипической ремиссии удается достичь более чем у 20% больных. Речь идет об использовании комбинированных схем лечения. Большинство данных о эрадикации МОБ при В-ХЛЛ касается моноклонального антитела алемтузумаб (кэмпас). Алемтузумаб - гуманизированное моноклональное антитело к CD52, поверхностному гликопротеину с неизвестной функцией. Плотность CD52 на поверхости клеток очень высока и составляет приблизительно 5 × 105 молекул на клетку на 95% лимфоцитов в крови и костном мозге, а также на моноцитах, макрофагах и клетках эпидермиса. Однако CD52 существенно меньше экспрессируется на миелоидных и эритроидных клетках костного мозга и не выявляется на стволовых гемопоэтических клетках. Обработка антителом к CD52 никак не влияла на число колониеобразующих единиц в длительных культурах костного мозга [16]. Поэтому после терапии довольно быстро происходит восстановление гемопоэза. Rawstron и соавт. [17] исследовали монотерапию алемтузумабом у больных с резистентностью к флударабину, которая определялась как отсутствие эффекта/прогрессия на фоне лечения или рецидив в течение 6 мес от последнего введения. Включены 43 больных, получивших ранее от 1-7 вариантов терапии, в среднем 3. Профилактику инфекций проводили бисептолом и ацикловиром. После стандартной эскалации, алемтузумаб вводили по 30 мг трижды в неделю. Лечение приостанавливали при снижении нейтрофилов менее 250 кл/мкл и тромбоцитов менее 25 тыс/мкл и прекращали при отсутствии ответа или прогрессии на фоне терапии, непереносимости, а также по достижении иммунофенотипической ремиссии, определяемой как снижение числа опухолевых клеток до 0,05% и менее от общего числа лейкоцитов. Иными словами, у больных с нормальной картиной крови и костного мозга лечение продолжали до эрадикации МОБ. Особенность исследования в том, что во время лечения с частыми регулярными интервалами оценивали МОБ в крови и костном мозге. Лечение алемтузумабом рекомендуется проводить в течение 12 нед, и это основано на предварительных исследованиях, показавших, что элиминация опухолевых клеток из костного мозга происходит существенно медленнее, чем из крови. К 4-й неделе терапии опухолевые клетки в крови, обычно, уже не обнаруживаются, тогда как очистка костного мозга занимает до 12 нед. Поэтому если не противопоказано, введение алемтузумаба продолжают в течение 12 нед. С другой стороны, у части больных достичь полной эрадикации опухоли из костного мозга так и не удается. Сокращение срока терапии у таких пациентов позволило бы избежать ненужной токсичности. Rawstron и соавт. проводили иммунофенотипирование костного мозга до лечения, на 4, 8, 12-й неделе и через 2 мес после окончания терапии. Кровь исследовали еженедельно (!). Всего у 43 больных сделано 887 исследований крови и 201 исследование костного мозга. Ответ на терапию получен у 16 пациентов. Достигли частичной ремиссии 7 больных. Из них у 5 была нодулярная частичная ремиссия, у 2 не было ни инфильтрации костного мозга, ни увеличенных лимфатических узлов, но длительно сохранялась цитопения. Достигли полной ремиссии 9 больных, причем у 7 из них МОБ не определялась иммунофенотипически в костном мозге. У всех 43 (100%) пациентов к 4-й неделе терапии наблюдали нормализацию формулы крови со снижением лимфоцитов до 30% и менее. Однако полная очистка костного мозга произошла лишь в тех случаях, когда число опухолевых клеток крови было стабильно ниже 0,001 × 109/л. Причем у всех ответивших больных снижение клеток В-ХЛЛ до этого уровня произошло уже к концу 2-й недели и к 4-й неделе снизилось еще в 10 раз. Иными словами, оценка МОБ в интервал между 2-4-й неделей терапии позволяет со 100% точностью выявлять больных, которым нужно проводить терапию алемтузумабом до полной эрадикации опухоли или до 12-й недели. Авторами предложен алгоритм для выявления больных, у которых полной эрадикации опухоли достичь не удастся. Это пациенты, у которых 1) ко 2-й неделе число опухолевых клеток превышает 0,001 × 109/л, 2) к 4-й неделе число клеток В-ХЛЛ снизилось менее чем в 10 раз по сравнению с их уровнем на 2-й неделе. Важные выводы этого исследования состоят в том, что элиминации опухоли из костного мозга не происходит до тех пор, пока опухолевые клетки выявляются в крови, и сроки ответа на лечение различны. Оптимальная продолжительность терапии должна подбираться индивидуально. Но важно, что результат иммунофенотипирования на 2 и 4-й неделе терапии предсказывает, каким больным не нужно продолжать лечение. В исследовании Moreton и соавт. [18] монотерапию алемтузумабом проводили больным В-ХЛЛ, рецидивировавшим после стандартной химиотерапии, или приобретшим резистентность к ней. В период с 1996 по 2003 г. включен 91 больной, из них у 44 была констатирована резистентность к аналогам пуринов. Ранее 70% больных получили от 2-4 вариантов лечения, 9% - более 4. Ранее 3 больных аналогов пуринов не получали. Алемтузумаб вводили по стандартной схеме 30 мг 3 раза в неделю до максимального ответа. В среднем проведено 9 нед терапии. На фоне лечения 32 (36%) больных достигли полной, 17 (19%) частичной ремиссии и у 42 (46%) больных эффекта не было. Из 44 больных с резистентностью к аналогам ответ на алемтузумаб был получен у 22 (50%). МОБ определялась регулярно в крови и костном мозге с помощью 4-цветной проточной цитофлюориметрии, чувствительность которой, по данным авторов, составила 1:100 000. Иммунофенотипическая ремиссия была достигнута у 18 (20%) больных; показано, что в этой категории больных медиана выживаемости была значительно лучше, чем у всех других пациентов. Так, если у достигших иммунофенотипической ремиссии медиана была не достигнута, то у больных с полной ремиссией она составила 41 мес, частичной - 30 мес и у больных с отсутствием ответа - 15 мес (p=0,0007). Общая выживаемость у 18 больных с иммунофенотипической ремиссией к 60-му месяцу составила 84%. Иммунофенотипический рецидив развился у 8 (47%) больных, в среднем через 28 мес. Из инфекционных осложнений пневмония развилась у 7 больных, тяжелая герпетическая инфекция - у 2 больных, реактивация CMV - у 6 из 91 больных. Это исследование показывает, что алемтузумаб позволяет добиться эрадикации МОБ даже у больных с резистентностью к аналогам пуринов. Наличие или отсутствие МОБ лучше предсказывало время до рецидива и общую выживаемость, чем, например, достижение или отсутствие полной ремиссии по стандартным критериям рабочей группы Национального института рака США. Еще один важнейший вывод состоял в том, что значительные размеры лимфатических узлов ассоциировались с плохим ответом на кэмпас. Так, у больных без лимфаденопатии полных ремиссий было 71%, у больных с лимфатическими узлами менее 5 см - 27%, более 5 см - 0%. Montillo и соавт. [19, 20] исследовали роль консолидирующей терапии алемтузумабом после индукции ремиссии флударабином или флударабинсодержащими курсами. В исследование включены 30 пациентов. Алемтузумаб вводили подкожно по 10 мг трижды в неделю в течение минимум 8 нед с сопровождением бисептолом и ацикловиром. Терапию начинали после полной нормализации показателей крови, в среднем через 5 мес от последнего введения флударабина (разброс 2-11 мес). На фоне введения алемтузумаба общий ответ на лечение улучшился у 78% больных, причем 16 (53%) достигли молекулярной ремиссии, оцениваемой с помощью консенсусной ПЦР. Интересно, что у 15 из 16 пациентов удалось затем собрать стволовые клетки и 10 больным была проведена ауто-ТКМ, причем в среднем больные получили 6 флударабинсодержащих курсов (от 5 до 9). На фоне лечения кэмпас реактивацию CMV наблюдали у 15 (50%) больных, но благодаря своевременно назначенному ганцикловира смертей удалось избежать. В MD Anderson Cancer Center [21] проведено исследование алемтузумаба у больных В-ХЛЛ с остаточной болезнью после химиотерапии, в которое включены 58 пациентов, ранее уже получавших несколько химиотерапевтических режимов (М=2, 2-7) и достигших полной (10%), но не молекулярной, частичной нодулярной (57%) и частичной (33%) ремиссии. В протоколе предусматривалось изучение токсичности при эскалации дозы, поэтому первые 23 больных получили кэмпас в дозе 10 мг трижды в неделю. Токсичность оказалась допустимой, и все остальные пациенты получали 30 мг трижды в неделю. Общая продолжительность лечения 4 нед. Сопроводительная терапия включала валацикловир и бисептол, назначалась с первого дня терапии и продолжалась 2 мес после ее окончания. Оказалось, что доза имеет значение: из 23 больных, получавших 10 мг, ответ наблюдался у 9 (39%) больных, тогда как на 30 мг ответ был получен у 17 из 26 (65%), при p=0,06. Исчезновение остаточной инфильтрации костного мозга наблюдали у большинства больных, и 17 (29% от общего числа) достигли молекулярной ремиссии (консенсусная ПЦР). В этом исследовании также продемонстрирована зависимость между эрадикацией МОБ и вероятностью рецидива. Время до рецидива/прогрессии у больных с МОБ составило 9 мес, в то время как у больных с молекулярной ремиссией оно было не достигнуто: из 17 пациентов рецидив отмечен у 7 при среднем сроке наблюдения около 3,5 года. Реактивацию CMV клиническими проявлениями наблюдали у 12 (20%) больных. Немецкой группой по изучению В-ХЛЛ проведено рандомизированное исследование консолидирующей терапии алемтузумабом [22]. После индукционной терапии F или FC больных в полной ремиссии рандомизировали на 2 группы: одна получала 30 мг алемтузумаб 3 раза в неделю в течение 3 мес, вторая - ничего. Всего включены 23 больных. Исследование было закрыто из-за токсичности: у 7 пациентов из 11, получавших кэмпас, наблюдались тяжелые инфекции (аспергиллез легких - 1, реактивация CMV - 4, туберкулез легких - 1 и тяжелый герпес - 1). Смертей удалось избежать. У 5 из 6 больных, получавших алемтузумаб, была получена молекулярная ремиссия (АС-ПЦР). Кроме того, несмотря на небольшое число больных, было получено достоверное различие в безрецидивной выживаемости. При среднем сроке наблюдения в 22 мес ни у кого из больных, получавших алемтузумаб, прогрессии не было, в то время как у наблюдавшихся пациентов медиана времени до прогрессии составила 24,7 мес. У этого исследования есть два принципиальных отличия от рассмотренных выше: во-первых, срок от последнего введения флударабина до начала алемтузумаба значительно короче, в среднем 67 дней. В исследовании O’Brien [21] средний срок был 5 мес (2-11), такие же данные мы видим в исследовании Montillo [19, 20]. Показано, что угнетение кроветворения и функции Т-клеток сохраняются в течение нескольких месяцев после лечения флударабином [23]. Кроме того, общая доза алемтузумаба в немецком исследовании по крайней мере в 3 раза больше, чем в исследовании O’Brien, и в 4,5 раза больше, чем в исследовании Montillo. В последнем исследовании алемтузумаб вводили подкожно, тогда как в немецком исследовании внутривенно. Несмотря на то что немецкое исследование было закрыто, оно позволило лучше понять, каким образом следует применять алемтузумаб. Предварительное исследование комбинации алемтузумаба и флударабина было проведено Кennedy и соавт. [24]. Авторы подобрали 6 больных, у которых была доказана резистентность к флударабину и получен слабый эффект на алемтузумаб. Сочетанное применение этих препаратов позволило получить одну полную и 4 частичных ремиссии, причем у 2 больных в костном мозге не определялось МОБ, оцениваемой с помощью 4-цветной проточной цитофлюориметрии. На основании этой разумной работы, а также нескольких исследований монотерапии алемтузумабом в качестве терапии второй линии [25, 26] немецкой группой была начата II фаза исследования режима FluCam у больных В-ХЛЛ с резистентностью или рецидивом после флударабина [27]. После обычной эскалации дозы перед первым курсом на всех последующих режим введения был таков: флударабин 30 мг/м2 в 1, 2, 3-й день, алемтузумаб 30 мг в 1, 2, 3-й день. Алемтузумаб вводили непосредственно после флударабина за 2 ч. Курсы проводили каждые 4 нед. На момент опубликования первой работы включены 37 больных, получивших от 1 до 8 различных режимов терапии, в среднем 2. Семь пациентов имели АИГА и ИТП до начала терапии. Эффект можно было оценить у 34 больных. Получено 10 (29%) полных и 19 (55%) частичных ремиссий. У 15 (44%) из 34 больных удалось добиться иммунофенотипической ремиссии (4-цветная цитофлюориметрия). Число больных с иммунофенотипической ремиссией больше, чем число больных с полной, поскольку у некоторых оставались увеличенные лимфатические узлы. На фоне терапии умерли 2 больных; 1 - от грибковой инфекции, 1 - от сепсиса, вызванного E. coli. В настоящее время проводится исследование II фазы (СLL2L) комбинации флударабина, циклофосфана и алемтузумаба, а также многоцентровое рандомизированное исследование CAM314, в котором курс FluCam сравнивается c монотерапией флударабином. Таким образом, как свидетельствуют результаты целого ряда исследований, добиться эрадикации минимальной остаточной болезни при В-ХЛЛ возможно не только с помощью высокодозной терапии и аутологичной трансплантации. Того же эффекта можно достичь с помощью моноклональных антител и химиотерапии. И это очень важно, поскольку токсичность ВДТ с ауто-ТКМ и иммунохимиотерапии различается. Что касается аллогенной трансплантации при В-ХЛЛ, то ее невозможно сравнивать с химиотерапией из-за совершенно другого характера токсичности. Лучшим способом определения минимальной остаточной болезни при В-ХЛЛ является 4-цветная проточная цитофлюориметрия, в которой используются антитела к CD19, CD20, CD5 и CD79b, а также особый алгоритм последовательного отсечения клеток В-ХЛЛ от других популяций. Эта методика менее чувствительна, чем АС-ПЦР, однако может применяться у всех пациентов и методически значительно проще, поэтому этот способ является методом выбора. АС-ПЦР может выполняться в тех случаях, когда опухолевый клон не определяется иммунофенотипически. Перспективным направлением является консолидирующая терапия кэмпас. Как известно, поддерживающая терапия при В-ХЛЛ неоднократно исследовалась и обсуждается постоянно, но не было показано, что какой-либо вариант консолидирующей терапии дает преимущество. Современная тактика ведения В-ХЛЛ заключается в проведении терапии до максимального ответа и наблюдении больных до появления показаний к терапии (не до первых признаков рецидива). В трех исследованиях продемонстрировано увеличение числа полных ремиссий на фоне консолидирующей терапии. Конверсия полных и частичных ремиссий в молекулярные наблюдается у 1/3 больных, хотя результаты трудно сравнивать из-за различий в методах оценки МОБ. По данным двух исследований, консолидация алемтузумабом приводит к увеличению времени до рецидива. Наибольшего эффекта можно добиться у больных с остаточной инфильтрацией костного мозга: при наличии остаточной лимфаденопатии результаты хуже. Предварительные данные показывают, что алемтузумаб небезопасно назначать вскоре после окончания терапии флударабином и подкожный способ введения предпочтителен. Достижение молекулярной/иммунофенотипической ремиссии, т.е. эрадикация минимальной остаточной болезни, может стать новой целью лечения у части больных В-ХЛЛ, поскольку было показано, что при наличии минимальной остаточной болезни прогрессия неизбежна, а отсутствие МОБ ассоциируется с очень продолжительными ремиссиями, причем медиана времени до рецидива не достигнута при значительных сроках наблюдения. Возможно, что уже в ближайшем будущем от результатов оценки МОБ будет зависеть терапевтическая тактика, например продолжительность лечения алемтузумабом, назначение или отказ от поддерживающей терапии. Однако пока недостаточно доказательств, что эрадикация МОБ увеличивает не только время до рецидива, но и общую выживаемость.

About the authors

E A Nikitin

E M Gretsov

References

Supplementary files