Vozmozhnosti endoskopicheskoy i differentsial'noy diagnostiki ekstranodal'nykh b-kletochnykh limfom zheludka marginal'noy zony MALT-tipa

Full Text

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является наиболее частой экстранодальной локализацией неходжкинских лимфом желудка. По данным мировой литературы, частота первичного поражения ЖКТ колеблется от 10 до 25%, наиболее часто поражается желудок (50-75%) [1]. В последние годы заболеваемость неходжкинскими лимфомами имеет неизменную тенденцию к росту. В России они составляют 2,6% от всех злокачественных опухолей [1]. Своевременная эндоскопическая диагностика лимфом желудка до настоящего момента, к сожалению, остается неудовлетворительной, что определяет пристальное внимание ученых разных стран к проблеме диагностики первичных неходжкинских лимфом желудка. Наиболее часто в желудке развивается два морфоиммунологических варианта первичных лимфом: агрессивная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома и, чуть реже, индолентная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа. Нередко агрессивный вариант является конечным этапом трансформации MALT-лимфом желудка. Кроме этих вариантов возможно развитие лимфомы Беркитта, фолликулярной, мантийно-клеточной и крупноклеточной анапластической лимфомы. При любом варианте лимфомы могут встречаться различные макроскопические проявления поражения желудка. Особое внимание в последние годы уделяется относительно доброкачественным клиническим формам первичных лимфом желудка. С начала 80-х годов в зарубежной литературе появились публикации, в которых из доброкачественных опухолевых процессов была выделена В-клеточная лимфома низкой степени злокачественности MALT-типа (mucosa associated lymphoid tissue), впервые описанная Isaacson и Wright. Ее характерной особенностью является антигенная зависимость от инфицирования слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori [2]. В настоящее время опухолевая природа MALT-лимфом желудка не вызывает сомнений: доказана ее моноклоновость, выявлены повторяющиеся с определенной частотой генетические поломки, известна ее способность к диссеминации по регионарным и, реже, отдаленным лимфатическим узлам, органам и тканям, с крайне редким поражением костного мозга. В 1994 г. экстранодальная MALT-лимфома низкой степени злокачественности была включена в REAL-классификацию как самостоятельный вариант В-клеточной лимфомы маргинальной зоны [3]. Результаты предпринятых в последние годы исследований выявили неоднородность MALT-лимфом. Появилась безусловная уверенность в возможности бластной трансформации MALT-лимфом низкой степени злокачественности. Согласно опубликованным в 1998 г. данным (E.Hsi, 1998) среди лимфом MALT-типа выделены следующие гистологические типы: MALT-лимфома низкой степени злокачественности; MALT-лимфома промежуточной степени, MALT-лимфома высокой степени злокачественности. В Российском онкологическом научном центре впервые в России приступили к изучению MALT-лимфом. В период с 1995 по 2005 г. накоплен опыт, состоящий из 98 больных с впервые установленным диагнозом MALT-лимфомы желудка. Больные, обратившиеся в Российский онкологический научный центр, были разделены на три группы с лимфомами MALT-типа. В основу деления были положены различия в степени злокачественности. Все лимфомы MALT-типа были подтверждены морфологически и иммунологически. Возрастной диапазон пациентов составил 31-82 года, средний возраст 52 года, отмечается небольшое преобладание женщин. Визуальная картина лимфом желудка отличается своим полиморфизмом и одновременно множественностью макроскопических проявлений, что и послужило поводом для тщательного изучения семиотики и разработки эндоскопической классификации. В нашей работе мы придерживаемся классификации, разработанной проф. Б.К.Поддубным и соавт. [4], в соответствии с которой все лимфомы желудка подразделяются на несколько макроскопических форм в зависимости от формы роста опухоли: I. Экзофитная форма II. Инфильтративная форма III. Язвенная форма IV. Гастритоподобная форма V. Смешанная форма Эндоскопическая семиотика лимфом желудка В настоящее время нами используется эндоскопическая аппаратура фирмы «Olympus». Стандартное эндоскопическое исследование проводится с помощью электронной эндоскопической системы EVIS-160 с возможностью 8-уровневой структуризации слизистой оболочки и выполняется под местной контактной анестезией. С этой целью применяют 0,5% раствор лидокаина (5 мл per os) или же 2% раствор лидокаина в виде спрея. Эндоскопическое исследование во всех наблюдениях сопровождается обязательным взятием из зоны патологического образования фрагмента ткани для морфологического и иммунологического исследований. 1. Экзофитная форма лимфомы желудка в свою очередь подразделяется на бляшковидную, полиповидную и узловую. Бляшковидная форма лимфомы желудка, как и полиповидная, характеризуется одиночными или множественными и в отличие от полиповидной формы уплощенными подслизистыми опухолевыми образованиями с углублением на верхушке. Полиповидная форма лимфомы желудка, являясь этапом дальнейшего развития бляшковидной формы, имеет вид округлой, сферической или конусообразной опухоли, характеризуется наличием одиночных или множественных полиповидных образований на широком основании с разрыхленной слизистой оболочкой белесовато-красного цвета. Узловая форма лимфомы желудка. Узловая форма роста является весьма вариабельной в своих макроскопических проявлениях и может выглядеть как массивные бугристые экзофитные образования больших размеров, неопределенной формы, а также как уплощенные или полушаровидные узловые образования с подслизистым ростом или лишенные покрывающей их слизистой оболочки. 2. Инфильтративная форма Более распространенным вариантом инфильтративной формы является бугристо-инфильтративная форма лимфомы желудка, которую отличают неравномерная бугристость и ограниченное утолщение складок в сочетании с уменьшением просвета желудка при относительной сохранности и эластичности стенок. Зоны поражения могут чередоваться с интактными участками слизистой оболочки желудка . Гигантоскладочный вариант. При этом варианте лимфомы определяются значительно утолщенные, высокие, извитые складки тела желудка, часто с переходом на свод, со стекловидным блеском и отечностью и неравномерной окраской слизистой оболочки. При инсуффляции воздуха складки могут, незначительно уплощаясь, менять свою конфигурацию, что свидетельствует о частичной сохранности эластичности стенок желудка в отличие от ракового поражения, при котором заинтересованность мышечного слоя делает орган ригидным либо при значительном поражении он остается неподвижными. Высота складок слизистой оболочки значительно превышает их размеры при других формах поражения желудка, что и послужило основанием для выделения данной макроскопической формы. При инфильтративно-язвенном варианте лимфомы желудка картина диффузной инфильтрации, неравномерно утолщенных инфильтрированных складок дополняется наличием язвенных дефектов неправильной формы и различной глубины, покрытых фибринозным налетом. Их размеры и количество могут быть весьма вариабельными. Слизистая оболочка желудка прослеживается до самого края язвенного дефекта, а также отсутствует ригидность стенки желудка, прилежащей к язве. 3. Язвенная форма лимфом желудка Проявления язвенной формы лимфомы желудка могут быть весьма вариабельными. В ряде случаев язвенный дефект выглядит как глубокая хроническая язва округлой формы с ровным дном, покрытым фибринозно-некротическим налетом, валикообразными краями. Дифференциально-диагностическим признаком могут служить более приподнятые утолщенные края язвы, что обусловлено перифокальной подслизистой опухолевой инфильтрацией. Другим вариантом данной формы лимфомы является наличие неглубокого, неправильной формы язвенного дефекта, окруженного неизмененной слизистой оболочкой, с гладкой поверхностью. Такой язвенный дефект может быть одиночным и встречается нечасто. Более закономерно наличие нескольких язв, которые располагаются в различных отделах желудка с интактными участками слизистой оболочки желудка между ними. Следующий вариант представляет собой глубокий язвенный дефект, в ряде случаев выходящий за стенку желудка с образованием перигастральной полости с массивными, кольцевидно нависающими краями. Наш собственный многолетний опыт позволяет говорить о том, что при агрессивных лимфомах чаще встречаются инфильтративные и язвенные типы роста, а при индолентных - изменения менее выражены, что, в частности, послужило поводом к выделению нами гастритоподобной формы. 4. Гастритоподобная форма лимфомы желудка Эндоскопическая картина гастритоподобной формы лимфомы желудка является наиболее вариабельной и по преобладанию макроскопических признаков может проявляться в виде: - антрального гастрита, - эрозивного гастрита, - локального гиперпластического гастрита, - смешанного гастрита. Естественно, такое деление является относительно условным, и эти формы выделяются нами по преобладанию наиболее выраженных указанных признаков, симулирующих ту или иную форму гастрита. При гастритоподобной форме лимфомы желудка в виде антрального гастрита, как следует из самого определения, визуальные проявления опухоли симулируют воспалительные изменения в антральном отделе желудка. При сохраненной эластичности стенок желудка отмечаются отечность, разрыхленность и очаговая гиперемия слизистой оболочки антрального отдела желудка. При проведении биопсии подвижность слизистой оболочки снижена. Изменения при лимфоме желудка в виде эрозивного гастрита характеризуются наличием плоских множественных эрозий неправильной формы на фоне пастозной, неравномерно гиперемированной слизистой оболочки с усиленным сосудистым рисунком. Участки эрозий могут локализоваться в различных отделах желудка, чередуясь с неизмененной слизистой оболочкой, либо занимать изолированную, ограниченную зону. Эластичность стенок остается, как правило, сохраненной или снижена незначительно. Лимфома желудка в виде локального гиперпластического гастрита. Этот тип лимфомы характеризует умеренное неравномерное четкообразное утолщение складок на ограниченном участке на большой кривизне, чаще в проксимальном отделе желудка, иногда с переходом на переднюю или заднюю стенку. Эластичность стенки сохранена, подвижность складок может быть сохраненной или сниженной. Поверхность складок покрыта вязкой стекловидной слизью, разрыхлена. При инсуффляции складки слизистой оболочки пораженного участка, как правило, остаются неизмененными на фоне расправленных интактных. В последние годы нами углубленно изучены различные характеристики первичных MALT-лимфом желудка. MALT-лимфомы желудка вследствие разнородности морфологических вариантов обладают наиболее широким полиморфизмом эндоскопической картины и представляют, таким образом, наибольшие трудности для диагностики. Ретроспективный анализ эндоскопической картины и его сопоставление с результатами морфологического исследования позволили выявить преобладающие макроскопические признаки в зависимости от степени их злокачественности при MALT-лимфомах желудка. MALT-лимфома низкой степени злокачественности проявлялась в первую очередь гастритоподобным поражением по типу антрального гастрита, эрозивного гастрита или локального утолщения складок по типу ограниченного гиперпластического гастрита. Нередко эта форма MALT-лимфом проявляется одиночными язвами, а также опухолевым поражением в виде бляшек и узлов. При MALT-лимфомах промежуточной степени злокачественности опухоль чаще имеет экзофитный тип роста в сочетании с неравномерным утолщением складок пораженных отделов, с характерной рыхлой поверхностью и специфическим сосудистым рисунком. Сосуды слизистой оболочки желудка выглядят расширенными, извитыми, полнокровными. При данном типе опухоли можно также встретить множественные язвенные дефекты до 2,0 см в диаметре. При MALT-лимфомах высокой степени злокачественности чаще всего опухолевое поражение носит инфильтративно-язвенный или смешанный характер, причем язвенные дефекты глубокие и больших размеров (до 5 см в диаметре). 5. Смешанная форма лимфомы желудка Смешанная форма лимфомы желудка характеризуется сочетанием различных макроскопических вариантов в виде участков плоской инфильтрации, бляшек, узлов, язвенных дефектов. При этом различные макроскопические проявления лимфомы могут чередоваться друг с другом, занимая значительную часть желудка, либо располагаться изолированно в различных его отделах. Такое разнообразие или, образно говоря, "пестрота" эндоскопической картины является наиболее характерным отличительным признаком, позволяющим проводить дифференциальную диагностику лимфомы и рака желудка. Многообразие макроскопических проявлений лимфом желудка приводит к необходимости проводить дифференциальную диагностику с различной неопухолевой и опухолевой патологией: 1. Эрозивный гастрит. 2. Гиперпластический гастрит, болезнь Менетрие. 3. Неэпителиальные опухоли желудка (лейомиома, лейомиосаркома). 4. Рак желудка. Как уже отмечено, особенностью макроскопической характеристики лимфом желудка является их полиморфизм и часто встречающаяся множественность проявлений, одновременное наличие в различных отделах желудка нескольких макроскопических форм. Так, множественные язвенные изменения (2-3 язвенных дефекта) могут определяться наряду с наличием полиповидных, бляшковидных, узловых образований, а также участков опухолевой инфильтрации стенок желудка. Также имеется особенность в распространении опухоли по стенке желудка, что зачастую напрямую связано с неудовлетворительными результатами морфологического исследования. При лимфомах опухоль преимущественно распространяется по подслизистому слою. Таким образом, нами определены следующие дифференциально-диагностические критерии лимфом желудка: 1. Полиморфизм макроскопической картины. 2. Мультицентричность поражения. 3. Сохранение функциональной способности стенок желудка на фоне их выраженного и обширного опухолевого поражения. 4. Диффузный инфильтративный рост по подслизистому слою в пределах пораженного органа. Результаты нашей работы также подтверждают известное положение, согласно которому верификации диагноза лимфопролиферативного поражения, по данным морфологического исследования материала, взятого в процессе эндоскопического исследования методом щипцовой биопсии, удается достичь реже (65-75%), чем при раке. Однако введение в повседневную практику нашего отделения уточняющих методов диагностики позволило в конечном результате достичь 100% верификации диагноза. К современным уточняющим методам эндоскопической диагностики лимфом желудка следует относить хромоскопию, в особенности в сочетании с увеличительной эндоскопией, эндоскопическую резекцию слизистой оболочки и подслизистого слоя, а также эндоскопическое ультразвуковое исследование. Хромоскопия в сочетании с увеличительной эндоскопией позволяет производить: 1. Улучшение визуальной картины патологических образований слизистой оболочки желудка. 2. Определение более точных визуальных границ опухолевого поражения. 3. Выявление различий между нормальным и патологически измененным эпителием слизистой оболочки желудка. 4. Сохранение регулярной архитектоники слизистой оболочки желудка в зоне инфильтрации. 5. Расширение желудочных полей. 6. Наличие бесструктурной слизистой оболочки в зоне изъязвлений и узлов и одновременно неизмененной слизистой оболочки вплоть до краев язвенных дефектов. Сочетание стандартного эндоскопического исследования и эндосонографии в единой диагностической процедуре позволяет врачу под визуальным контролем подвести ультразвуковой датчик к объекту исследования и получить эхограмму не только дискредитированного участка стенки органа, но и (в зависимости от примененной частоты сканирования) прилегающих органов, лимфатических узлов и других анатомических структур. При использовании эхоэндоскопов возможно изменение частоты сканирования во время исследования от 5 до 20 MГц. Высокочастотное (15-20 MГц) сканирование обладает большей чувствительностью в определении глубины инвазии опухоли, особенно при поверхностном поражении, но уступает низкочастотному (5-12 MГц) в оценке состояния регионарных лимфатических узлов [4]. Сканирование стенки желудка с целью проведения дифференциальной диагностики между воспалительными изменениями и начальными проявлениями лимфомы желудка, особенно при гастритоподобной форме, проводят с частотой 20 МГц, а для оценки глубины инвазии и протяженности распространенного опухолевого процесса и состояние парагастральных лимфатических узлов достаточно применять частоту 5-7,5 MГц. На эндосонограммах с радиальным сканированием стенка неизмененного желудка равномерно 5-слойная. Первый тонкий гиперэхогенный слой представляет собой собственно слизистую оболочку. Непосредственно под ним визуализируется тонкий гипоэхогенный слой (2-й слой), что соответствует мышечной пластинке слизистой оболочки. Следующий гиперэхогенный слой представляет подслизистый слой (3-й слой). Собственная мышечная оболочка хорошо определяется как гипоэхогенный слой (4-й слой), далее визуализируются гиперэхогенные адвентиция (5-й слой) и окружающие ткани. Эндосонография желудка позволяет своевременно установить диагноз лимфомы, проводить дифференциальную диагностику между воспалительными и опухолевыми изменениями, оценивать глубину инвазии, протяженности и границы опухолевого поражения и, что очень важно, состояние парагастральных лимфатических узлов. Таким образом, эндоскопическое ультразвуковое исследовании желудка при диагностике лимфом позволяет детализировать распространенность опухолевого процесса. В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что основным условием успешного лечения больных с лимфомами желудка является правильная и своевременная диагностика опухолевого процесса, которая становится возможным с внедрением и применением в повседневной клинической практике современных методов эндоскопической диагностики, а разработанные эндоскопические критерии и рабочая классификация позволяют значительно упростить поставленную перед врачами-эндоскопистами задачу.

About the authors

O A Malikhova

B K Poddubnyy

Yu P Kuvshinov

I V Poddubnaya

O A Moskalenko

T T Kondrat'eva

N V Kokasadze

E V Sholokhova

I P Frolova

References

Supplementary files