Narusheniya pamyati u bol'nykh solidnymi zlokachestvennymi opukholyami vo vremya khimioterapii

Full Text

В литературе недостаточно освешен вопрос о состоянии мнести- ческой функции у больных солидными злокачественными опухолями во время химиотерапии. Целью настоящей работы явилось изучение состояния оперативной и отсроченной памяти больных солидным раком во время лечения различными цитостатиками. Материал и методы исследования В исследовании включен 261 больной (107 мужчин и 154 женщины) в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 52,3 ± 12,4). По поводу злокачественных новообразований различной локализации (рак молочной железы, легкого, кишечника, опухоли яичка, яичников, кожи) они получили от 2 до 10 курсов химиотерапии различными схемами цитостатиков, включавшими цисплатин, ифосфамид, таксаны, антиметаболиты, ингибиторы топоизомеразы I. Лечение проводили в Институте клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в рамках клинических исследований новых противоопухолевых цитостатиков. Всех пациентов обследовали от 2 до 9 раз: до начала химиотерапии и через каждые 2 курса (в среднем каждые 6 нед) до момента ее окончания или прогрессирования заболевания и перевода больного на другие виды лечения. Пациентов, пролеченных с эффектом таксанами и цисплатином, обследовали дополнительно каждые 3 мес в течение года после окончания химиотерапии. Выраженность жалоб больных на нарушения памяти оценивали количественно по 4-балльной формализованной шкале, где 1 балл - отсутствие нарушений, 2 - легкие, 3 - умеренные, 4 - выраженные нарушения. Учитывая, что самооценка функции памяти не всегда адекватна, расстройства объективизировали с помощью нейропси- хологического теста "заучивание 10 слов", методика которого предложена А.Р.Лурия. Тест позволяет определить объем кратковременной и отсроченной памяти [1]. Больному устно предъявляли 10 слов, не связанных между собой, и давали инструкцию запомнить их в любой последовательности. Список предъявляли 6 раз. После каждого предъявления проверяли воспроизведение слов. Исследовали 2 вида воспроизведения: непосредственное (сразу за предъявлением) и отсроченное (через 30 мин после предъявления, причем в это время больной выполнял другие задания). Результатом явилось количество воспроизводимых слов. Для каждого из 9 обследований в различные сроки химиотерапии и после ее окончания существовали определенные списки, слова в которых не повторялись. Результаты исследования и обсуждение Проведенное тестирование выявило снижение памяти во время химиотерапии у 120 (45,9%) из 261 больного. Жалобы предъявляли 47 (39,2%) из них. Зависимости появления объективных нарушений памяти от пола, возраста и схемы лечения не обнаружено. Следует отметить, что в период иитостатического лечения жалобы на снижение памяти предъявили всего 80 (30,7%) из 261 пациента. Больные были забывчивы, плохо помнили происходящие события, быстро забывали прочитанное, услышанное, новые имена и фамилии. Жалобы касались в основном процессов запоминания. 23 человека (28,7%) отметили развитие существенных и выраженных нарушений памяти, возникших преимущественно после 2-4 курсов химиотерапии. Остальные 57 пациентов оценили снижение памяти как легкое. Статистически значимой динамики среднего рейтингового балла выраженности субъективных нарушений памяти во время иитостатического лечения не было. Самооценка легких нарушений соответствовала объективным показателям в 58,6% случаев, в остальных - была заниженной. При существенных нарушениях она совпала в 33,3%, в остальных случаях, наоборот, была завышенной. Представленная таблица отражает результаты анализа среднего объема воспроизведения у 120 больных со снижением памяти, выявленным объективно, и у 141 больного без нарушений в зависимости от числа курсов химиотерапии. Статистически значимые различия (р < 0,05) между данными группами появились после 2 курсов химиотерапии. У больных с нарушениями памяти достоверно уменьшился средний объем последнего непосредственного (с 8,8 ± 0,11 до 7,7 ± 0,12) и отсроченного (с 7,3 ± 0,12 до 6,1 ± 0,11) воспроизведений. Для отсроченного восприятия статистически значимые различия между группами сохранились и после 4 курса. Среднее количество слов всех видов воспроизведений в группе больных без объективных нарушений памяти в различные сроки химиотерапии значимо не изменялось. Таким образом, во время химиотерапии объем непосредственного и отсроченного запоминания объективно снизился практически у половины больных. Изменения проявились уже после 2-го курса. Достоверное снижение отсроченного восприятия сохранилось до окончания лечения цитостатиками. После 4-6 курсов появилась более заметная разница между средними объемами непосредственного и отсроченного воспроизведений. Анализ причинно-следственных отношений нарушений памяти с химиотерапией выявил их непосредственную взаимосвязь только у 10 (3,8%) пациентов, получивших различные схемы цитостатиков. Это больные, у которых в процессе лечения неоднократно зафиксировано существенное ухудшение результатов нейропсихологического тестирования, не связанное с основным заболеванием, невротическими расстройствами, сопутствующей терапией или другими видимыми причинами. При этом только 3 из них жаловались на умеренное ослабление запоминания, появившееся во время химиотерапии. Снижение памяти возникло преимущественно после 3-4 курсов лечения. По критериям токсичности шкалы CNC NCI, version 2 [2], у 6 пациентов оно соответствовало I степени и у 4 - II степени тяжести. В последнем случае результаты нейропсихологического тестирования свидетельствовали об умеренных или тяжелых нарушениях памяти, появившихся во время химиотерапии. При этом лишь 1 больная жаловалась на умеренное ослабление запоминания, остальные не осознавали его. В то же время родственники пациентов отмечали у них забывчивость в повседневной жизни и ухудшение памяти на текущие события, появившиеся или усилившиеся во время химиотерапии. Выявленное снижение памяти не влияло на ежедневную активность больных. В 20 (7,7%) случаях установлена вероятная причинно-следственная связь. Это больные, у которых в процессе лечения неоднократно зафиксировано лишь незначительное ухудшение результатов нейропсихологического тестирования, которое нельзя было объяснить другими причинами, в частности основным заболеванием, невротическими расстройствами или сопутствующей терапией. По критериям шкалы CNC NCI [2] оно соответствовало I степени токсичности. Жалобы предъявили 7 человек, также оценивших свои нарушения как легкие. В 64 (24,5%) случаях установлена возможная причинно-следственная связь. В 37 из них нарушения памяти одновременно с химиотерапией могли быть вызваны токсическим воздействием прогрессирующей опухоли; в 9 случаях - тревожно-депрессивными и астеническими состояниями и в 18 - сопутствующей психотропной терапией. У всех пациентов нарушения соответствовали I степени тяжести и у 24 сопровождались субъективным ощущением снижения памяти. В 4 (1,5%) случаях мнестические расстройства не имели отношения к химиотерапии и были обусловлены развитием церебральных метастазов. У остальных 22 пациентов связь была маловероятной. Как показали результаты повторных тестирований, проведенных после окончания химиотерапии, преимущественно через 6-9 мес еше у 12 больных возникли нарушения памяти. Несмотря на отсутствие приемлемой временной связи, позволяющей судить о вероятности токсического эффекта, нельзя исключить, что данное нарушение было одним из отсроченных нежелательных явлений цитостати- ческого лечения. Согласно данным корреляционного анализа, не было значимых взаимосвязей между нарушениями памяти и другими проявлениями центральной нейротоксичности изученных цитостатиков (расстройствами сознания, двигательными, вегетативными и другими нарушениями). Объективно снижение памяти выявлено лишь у 35 % больных с синдромом токсической энцефалопатии и у 39 % больных с токсическими психовегетативными расстройствами. Таким образом, проведенное исследование показало, что в процессе химиотерапии у больных солидными злокачественными опухолями снизилась мнестическая функция (в частности, запоминание), что не повлияло на их ежедневную активность. Субъективное ощущение снижения памяти различной степени возникло у трети больных. Объективные нарушения выявлены у половины обследованных пациентов независимо от пола, возраста и схемы цитостатического лечения. Снижение среднего объема непосредственного и отсроченного воспроизведения проявилось уже после 2-го курса химиотерапии и сохранялось до ее окончания. Отдельные случаи нарушений памяти возникли через 6-9 мес после окончания химиотерапии. Несмотря на отсутствие приемлемой временной связи, позволяющей судить о вероятности токсического эффекта, нельзя исключить, что снижение памяти явилось одним из отсроченных нежелательных явлений цитостатического лечения. Субъективное ошушение снижения памяти нашло свое объективное подтверждение только в половине случаев. При этом степень самооценки нарушений не всегда совпадала с данными тестирования, так, субъективная оценка существенных изменений в 2/3 случаев была завышенной, а легких нарушений - почти в половине случаев заниженной. У подавляющего большинства установлена возможная связь расстройств памяти с химиотерапией, когда на уровень запоминания одновременно с цитостатиками могла влиять сопутствующая психотропная терапия, интоксикация продуктами прогрессирующей злокачественной опухоли и другие причины. Изменения памяти явились самостоятельным проявлением токсичности изученных цитостатиков, не связанным с другими нарушениями со стороны центральной нервной системы, выявленными в ходе данного исследования. Снижение памяти отмечено только у трети больных с токсическими психовегетативными расстройствами и синдромом токсической энцефалопатии. Учитывая отсутствие в литературе данных, позволяющих судить о состоянии мнестической функции у больных солидными злокачественными опухолями, получивших химиотерапию, целесообразно дальнейшее изучение когнитивной сферы таких пациентов с последующей разработкой эффективной сопутствующей терапии, улучшающей качество жизни.

About the authors

I N Shakirova

N N Zaguzina

R A Setdikov

References

Supplementary files