Podkhody k profilaktike khirurgicheskoy ranevoy infektsii u onkologicheskikh bol'nykh

Abstract

Среди всех нозокомиальных (госпитальных) инфекций 71 % составляют инфекции, развившиеся у больных после той или иной операции. Среди этих инфекций раневые инфекции (РИ) составляют примерно 40%.Наличие злокачественной опухоли у больного само по себе яв­ляется независимым фактором риска РИ. Причем играет роль не только наличие опухоли и связанное с этим угнетение иммуни­тета, но и проводимое противоопухолевое лечение (химио - и лучевая терапия) , которое усугубляет иммуносупрессию, нередко осложняется лейкопенией ( нейтропенией), а в случае лучевой рапии - и радиодерматитами. В связи с этим инфекционные ос ложнения у онкологических больных не только возникают чаще, но и протекают тяжелее, чем у больных с другой патологией. Мы полагаем, что понимание причин возникновения РИ и знание основных подходов к АБП позволит уменьшить количество РИ и улучшить качество жизни больных.

Full Text

Среди всех нозоко миальных (госпитальных) инфекци й 71 % составляют инфекции , развившиеся у больных после той или ино й операции. Среди этих инфекци й раневые инфекци и (РИ) составляют примерно 40%. В ставшем классическим исследовании P.Cruse (1981) было показано, что хирургическая РИ продляет длительност ь госпитализации больных приблизительно на 10 дней и стоит дополнительно не менее 2000 долларов США [1]. T.Perl (2000) отмечает, что хирургическая РИ отвечает за 14% нозоко миальных побочных эффектов. В 18% случаев имеет место тяжелое течение РИ. До 2% РИ могут закончиться смертью больного. Каждый случай РИ может увеличит ь пребывание больного на койке в 2 раза, что ежегодно в США потенциально добавит 3 726 000 дополнительн ых койко-дней. Ежегодно в США тратится 1,6 биллиона долларов на лечение послеоперационн ых РИ. Автор делает важное заключение, что примерно от 1 /3 до 1 /2 РИ предотвратимы [2]. В настоящее время установлены основны е ф акторы риска хирургической РИ, которые можн о подразделит ь на 4 категории (табл. 1). К ф актора м риска, обусловленн ы м состояние м макроорганизма, в первую очередь относятся пожило й возраст больных (старше 60-7 0 лет, по данным различных авторов) , нарушение питания ( ожирение более 20% от идеальной массы тела или гипотро фия), наличие у больног о иммуносупрессии (врожденны е и приобретенные иммунодефициты, тра нсплантации в анамнезе, спленэктомия, лечение кортикостероидами), курение, алкоголизм, наркомания , сопутствующие заболева ния (саха рный диабет, цирро з печени, почечна я недостаточность, застойная сердечная недостаточность, анемия, гипопротеи немия и др.), наличие отдаленных очагов инфекци и или колонизация больног о вирулентными микроорганизм ам и ( например, MRSA), наличие онкологическог о заболевания. Наличие злокачестве нной опухоли у больног о само по себе является независи мым ф актором риска РИ. П риче м играет роль не только наличие опухоли и связанное с этим угнетение иммунитета, но и проводимое противоопухолевое лечение (химио- и лучевая терапия) , которое усугубляет иммуносупрессию, нередко осложняется лейкопение й ( нейтропе нией), а в случае лучевой терапии - и радиодерматитами. В связи с этим инфекционные осложнения у онкологических больных не только возникают чаще, но и протекают тяжелее, чем у больных с другой патологией. В классической работе E.Lohde и соавт. (1993 ) были представлены результаты многоф акторног о анализа ф акторов риска послеоперационн ы х инфекционных осложнений у 2033 больных, которым были проведены 2318 операций. С помощ ью компьютер но й статистической программы SPSS были проанализирова ны 278 переменных . В результате был убедительно показан более высокий риск послеоперационн ых инфекци й у онкологических больных (74,1 % в сравнении с 25,9% больных, не имевших онкологическог о заболева ния) [4]. Среди ф акторов риска, связанных с больным, важную роль играю т проведение антибиотикотерапии до операции и длительная предшествующая госпитализация. Оба фактора способствуют колонизации, а впоследствии и инфицировани ю больног о полирезистентными госпиталь ными микроорганизмами. Ф акторами риска, связанн ым и с возбудителем, являются количество инфициру ющ его микроорганизма (степень контамин ации послеоперационой раны ) и степень его вирулентности. М икробная контаминация операционно й раны является неизбежной даже пр и идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90 % случаев раны обсеменены различной микрофлорой. Н еобходимым фактором, предшествующим РИ, является микробна я контаминация зоны операции. В исследованиях, изучавш их количественное содержание микроорганизмо в в тканях в зоне операции, было показано, что пр и контаминации, превышающ ей ю 5 микроорганизмо в на 1 г ткани, рис к РИ значительно возрастает. Кроме того, важное значение имеют свойства микроорганизмов , их способност ь вызывать инвазию, продуцироват ь токси ны (характерно для грамотрицатель ных микроорганизмов), прикрепляться и выживать в тканях хозяина (характерно для грамположительных микроорганизмов, особенно для коагу- лазонегативных стафилококков (КНС), которы е продуцируют вещество гликокаликс, образующее пленку ("slime"), физически защищающую бактерии от ф агоцитов хозяина и ингибирующую действие антибиотиков . РИ чаще всего является экзогенной и вызывается микроорганизмами, контаминирующ ими рану интраоперационно . Теоретически возможна более поздняя контаминация послеоперационно й раны, если до нее дотрагиваться грязными руками или инструментами после операции, особенно если рана открыта или используется дренаж. Существует также возможность эндогенной инфекци и (например, пр и операциях на органах желудочно-ки шечного тракта). Ее источником также может являться микрофлора кожи и слизистых пациента, либо обсеменение зоны операции может происходить из отдаленног о очага инфекции . Согласно данным, полученным в системе NNIS, наиболе е частым и возбудителями РИ являются Staphylococcus aureus, КНС, Enterococcus spp. и Escherichia coli A.Giacometti и соавт. (2000) исследовали эпидемиологию РИ. У 664 больных после различны х операций было исследовано раневое отделяемое. Всего было выделено 1048 штаммов от 602 больных. Преобладали Staphylococcus aureus - 189 (28,5%) больных, Pseudomonas aeruginosa - 168 (25,3%), Escherichia coli - 50 (7,5%), Staphylococcus epidermidis - 47 (7,1%) и Enterococcus faecalis - 34 (5,1%) [5]. В последнее время среди возбудителей РИ возросло количество полирезистентн ых микроорганизмов (MRSA, MR-CNS), а также участилось появление необычных для РИ возбудителей (например, Candida albicans), что отражает растущее количество соматически тяжелых и иммунокомпрометирован нхыбольн ых, а также частое использование антибиотиков ш ироког о спектра действия. Вспышки инфекции, в том числе раневой, могут быть вызваны самыми различным и микроорганизмами. П ричинами этого могут быть контаминированн ы е перевязочные материалы, конта- минированн ы е растворы, которыми промываются раны, а также колонизация медицинског о персонала микроорганизм ам и - потенциальными возбудителями РИ, в частност и Staphylococcus aureus (табл. 2). Ф актор ы риска, связанн ы е с операцией , многочисле нны. Это и длительност ь операции, и тип предоперационно й подготовки ( использование антисептиков, удаление волос), и протяженност ь разреза (степень нарушения анатомических барьеров, и вскрытие полых органов в процесс е операции, и кровопотеря, и использование чужеродных материалов ( протезы, дренажи, ш овный материал) , и степень травматичност и операции, и переливания крови, и тип перевязочног о материала, и повторные операции в ранне м послеоперационном периоде. С учетом ф акторов риска, связанных с операцией, особое значение имеет грамотная хирургическая техника. Неаккуратное отнош ение к тканям, плохой гемостаз и развитие в результате этого послеоперационн ых гематом, использование диатермокоагу- ляции, плохое сопоставление швов или перетянутые швы, неудовлетворительное дренирование раны, давящая повязка и т.д. повышают рис к РИ. Недавно было показано, что ф акторы риска, связанные с операцией, перевешивают ф акторы риска, связанные с общ им состоянием больного. Длительност ь операции, ее вид (условно-грязная, грязная) наряду с состояние м больног о по шкале Американског о общества анестезиологов являются составляющими индекса риска РИ у конкретног о больного. Ф акторами, связанн ым и с вне ш не й средой, являются неудовлетворительное состояние санитарно-гигиеническог о режима, нарушения асептики и антисептики, неблагоприят ная эпидемическая ситуация в стационаре ( распространение мультире- зистентных микроорганизмов). В настоящее время многие авторы к ф акторам риска РИ относят отсутствие периоперационно й антибиотикопро филактики (АБП). Так, в исследовании E.Velasco и соавт. (1996 ) рассмотрены 1205 больных, подвергшихся операции по поводу злокачественно й опухоли. Общая частота хирургической РИ составляла 17,3%, приче м среди больных с низким риском частота инфекци и равнялась 10%, в группе высокого риска - 33,6%. Независимыми фактора м и риска являлись контаминированн ы е и грязные операции, длительност ь операции более 280 ми н (4 ч 40 мин), мужской пол, предшествующая лучевая терапия, состояние по шкале ASA III-V и отсутствие АБП [7]. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, в котором больным с целью профилактики РИ за 30 мин до операции вводили пиперациллин/тазобакт а,мбы ло оценено влияние факторов риска на частоту РИ у 501 больных, перенесших чистую операцию на молочной железе или по поводу паховой грыжи (частота послеоперационн ых инфекционных осложнений после чистых операций является индикатором качества больницы!). При однофакторном анализе более высокому риску инфекции способствовали возраст старше 40 лет, наличие сопутствующих заболеваний, количество лейкоцитов менее 3500/мкл, размер хирургической раны более 9 см, использование дренажей, а также отсутствие АБП. П ри многофакторном анализе независимыми факторами, предсказывающими риск инфекционных осложнений, были сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет (риск в 15 раз выше) и отсутствие АБП (риск в 3 раза выше) [8]. С учетом ф акторов риска разработаны меры предотвращ ения РИ, важнейшими из которых являются соблюдение правил асептики и антисептики, санация носителей инфекци и среди больных и медицинског о персонала, особенно операционн ы х бригад и врачей ОРИТ, а также АБП хирургической инфекции , главной целью которой является сниж ение микробно й обсемененност и тканей в момент операции до уровня, пр и котором собственные защ итные силы макроорганиз ма не позволят развиться клинически выраженной инфекции . Вот почему в настоящее время целесообразност ь АБП не вызывает сомнения, а в литературе дискутируются вопросы не о том, нужен ли антибиотик вообще, а какой антибиотик следует применять и в каком режиме с точки зрения максимальной клинической эфф ективност и и ф арм акоэконо мической обоснованнос ти. Наиболее часто используемыми препаратами для АБП являются цефалоспорины 1-Ш поколения. Успех АБП в значительной степени зависит от эпидемиологии потенциальных патогенов, выбора наиболе е подходящего препарата, понимания ф арм акокинетики препарат а и использования правильног о режима его введения. В настоящее время не вызывает сомнений, что позднее начало (после операции) введения антибиотиков менее эфф ективно, чем введение первой дозы за 30-60 ми н до кожного разреза. Так, в классическом исследовании Э.СЫбБеп и соавт. (1992 ) было показано, что если АБП начинается более чем за 2 ч до момента разреза, то послеоперационна я инфекци я развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% пр и введении антибиотика за 1 ч до начала операции. Если АБП начинается после операции, то частота послеоперационн ых инфекци й неуклонно нарастает, достигая 5-5,3%, если впервые антибиотик был введен через 8- 9 ч после кожного разреза [9]. Также не следует сбрасывать со счетов правильное введение антибиотика . Наиболее эфф ективн ы м является внутривенное струйное введение, позволяющее быстро достичь высокой концентрации антибиотика в крови и тканях. Капельное введение обы чно не позволяет достичь этого. Так как АБП нередко осуществляется анестезиологом в операционной, то его роль в профилактике РИ также существенна. Следует иметь ввиду, что проведение анти микробно й профилактики не заменяет обы чны й санитарно-противоэпиде мичес- кий режим. Кроме того, АБП не предотвращает развитие таких госпиталь ны х инфекций , как вентилятор-ассоциированна я пневмония, инфекци я мочевыводящих путей, катетер-ассоции- рованны е инфекци и и др. Возможные неудачи АБП также могут быть связаны, во-первых, с изменение м возрастной популяции больных за счет увеличения удельного веса пожилых больных с сопутствующими инфекциями, мультиорганной патологией неинфекционно й природ ы и сни ж енно й иммунно й защитой. Другим серьезным ф актором является проведение оперативног о вмешательства в условиях распространения в стационаре мультирезистентных возбудителей. Мы не останавливаемся на конкретных режимах АБП, так как он и представлены во множестве справочн ых пособий, посвящ енн ы х АБП [10 -12]. Мы полагаем, что понимани е причи н возникновения РИ и знание основны х подходов к АБП позволит уменьшить количество РИ и улучшить качество жизни больных. Список литературы смотрите на нашем сайте в Интернете: www.consilium-medicum.com