Сравнительный анализ методов реконструкции у больных раком молочной железы с использованием клеточных технологий

Полный текст

Введение

В последние годы трансплантация аутологичной жировой ткани (ТАЖТ) с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) стала популярной и активно внедряется по всему миру для исправления дефектов мягких тканей. Благодаря своей неиммуногенности и доступности АЖТ в последние десятилетия активно используется как отечественными, так и зарубежными специалистами для восстановления и регенерации мягких тканей [1−3]. Появление клеточной терапии значительно улучшило долгосрочную выживаемость аутотрансплантата, что позволило достигнуть высоких эстетических результатов [4−6].

Онкопластическая хирургия основывается на радикальном лечении с достижением хороших эстетических результатов. При анализе литературных источников можно сделать вывод, что частота рецидивов рака молочной железы (РМЖ) и послеоперационных осложнений после онкопластических операций сопоставима с традиционными хирургическими методами. В исследовании, проведенном N. Almeida и соавт., сравнивались две группы: онкопластическая (n=98) и неонкопластическая (n=768). При среднем периоде наблюдения 50,4 мес отмечено, что неонкопластической группе чаще требовались повторные операции для резекции края (p=0,027), в то время как онкопластическая группа показала значительно более высокую частоту расхождения рубцов (p<0,001). Однако не обнаружено существенных различий между группами с точки зрения ранних серьезных осложнений (p=0,854), конверсии в мастэктомию (p=0,92) или местного рецидива (p=0,889). На основании этих результатов авторы пришли к выводу, что, хотя в группе онкопластических операций наблюдался более высокий общий уровень осложнений, не было увеличения частоты конверсий в мастэктомию или местных рецидивов, частота серьезных осложнений сопоставима в группах [7].

Опубликованы результаты сравнительного исследования хирургических и онкологических результатов онкопластических и неонкопластических органосохраняющих операций при лечении РМЖ [7]. В исследование включены 866 пациенток, перенесших органосохраняющую операцию в период с 2011 по 2015 г., со средней продолжительностью наблюдения 50,4 мес. Неонкопластические органосохраняющие операции МЖ выполнены 768 (88,7%) пациенткам, а онкопластические операции − 98 (11,3%) пациенткам. Пациентки в группе онкопластической хирургии моложе (р<0,0001), большинство из них находились в пременопаузе (р<0,0001). Распространенность сопутствующих заболеваний, таких как диабет (р=0,003) и гипертония (р=0,0001), ниже в этой популяции. В группе онкопластической хирургии наблюдали инвазивный рак >2 см (р<0,0001), мультифокальный (р=0,004), протоковую карциному in situ (р=0,0007), метастазы в лимфоузлах – сN+ статус (р=0,004) и больший вес хирургического образца (р<0,0001). В группе неонкопластической хирургии чаще выполняли повторную операцию с краевым повторным иссечением (р=0,027). В группе онкопластической хирургии наблюдали большее расхождение рубцов (р<0,001), но не отмечено различий в отношении ранних серьезных осложнений (р=0,854), конверсии в мастэктомию (р=0,92) или местного рецидива (р=0,889). Результаты исследования показали: несмотря на то, что в группе онкопластической хирургии большее число пациенток с крупными (более 2 см) и мультифокальными опухолями, в ней реже проводили повторные хирургические иссечения и не было повышенных рисков конверсии в мастэктомию и в дальнейшем местного рецидива. Общая частота осложнений выше в группе онкопластической хирургии, но основные осложнения одинаковы в обеих группах [7].

Эстетическая коррекция МЖ у женщин с неонкологическими заболеваниями в настоящее время очень активно применяется и развивается, что сопоставимо с психоэмоциональным состоянием женщины [8]. Наряду с пациентками, обратившимися за медицинской помощью по поводу естественного птоза МЖ после грудного вскармливания, возрастных изменений и других патологий, есть пациентки, больные РМЖ, и они составляют значительную группу, получающую пользу от реконструктивной и эстетической хирургической коррекции. Применение современных методик положительно сказывается на психологической и социальной адаптации пациенток.

Хирургические тактики, используемые в китайских и российских медицинских учреждениях, различаются. Основное отличие заключается в подготовке ОТП, аспирации жировой ткани, соотношении объемов ОТП и АЖТ, выборе объема инъекции аутотрасплантата, а также подборе групп пациентов для использования этого метода. В нашей статье анализируются хирургические методы и результаты использования ОТП-ассистированной ТАЖТ при пластической и реконструктивной хирургии МЖ для различных групп пациенток из двух медицинских учреждений Китая и одного из России.

Цель исследования – анализ тактики ведения и результатов использования ОТП-ассистированной ТАЖТ при пластической и реконструктивной хирургии МЖ для различных групп пациенток из двух медицинских учреждений Китая – госпиталя «Жуйли», г. Ханчжоу, Юго-восточной больницы при Сямэньском университете и одного из России – Университетской клинической больницы №4 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), г. Москва.

Материалы и методы

Проведен всесторонний поиск литературы с использованием двух крупнейших китайских баз данных – CNKI и WAN FANG – для поиска потенциально релевантных публикаций. Каждое из исследований мы тщательно изучили, чтобы убедиться, что они сравнимы, для анализа и обсуждения результатов.

Исследование проводилось на основании сравнительного анализа хирургических подходов и методик ОТП-ассистированной ТАЖТ в трех медицинских учреждениях: медицинская косметологическая больница «Жуйли» (ЖБ, Ханчжоу, Китай), Юго-восточная больница при Сямэньском университете (ЮВБ, Китай) и Университетская клиническая больница №4 (УКБ №4, Россия) ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет).

Сравнивали следующие показатели: метод анестезии, соотношение компонентов тумесцентной анестезии, метод забора АЖТ, используемые инструменты и оборудование для липосакции, объем забранной АЖТ, метод подготовки АЖТ, объем забора венозной крови, выбор антикоагулянта in vitro, способ подготовки ОТП, параметры центрифугирования и время подготовки ОТП, соотношение ОТП и АЖТ, хирургические инструменты для инъекции АЖТ, техника инъекции АЖТ, слой введения трансплантата, объем вводимой АЖТ, послеоперационное лекарственное лечение и время снятия швов.

1. Отделение пластической хирургии медицинского косметологического госпиталя «Жуйли», г. Ханчжоу (ЖБ), Китай. По данным анализа литературы, опубликованной в базе CNKI, китайский коллега L. Dai и соавт. сообщили о 36 пациентках в возрасте от 23 до 42 лет, средний возраст составил 31,5 года. Из них 34 пациентки нуждались в двустороннем косметическом увеличении груди, а в 2 случаях после резекции МЖ требовалась односторонняя коррекция. Из числа пациенток 16 не кормили грудью, 20 – кормили, 31 случай МЖ маленького размера вызван дисплазией молочной железы и в 5 случаях наблюдалась двусторонняя асимметрия [9].

2. Юго-восточная больница при Сямэньском университете (ЮВБ), Китай. По анализу литературы из базы CNKI китайские коллеги Y. Zheng и соавт. сообщили о 22 женщинах в возрасте от 19 до 47 лет, средний возраст составил 32,2 года. В 14 случаях наблюдалась врожденная дисплазия МЖ, в 4 случаях – птоз груди после грудного вскармливания, в 3 случаях – асимметрия, а также в 1 случае атрофия груди после удаления филлера Amazingel (гидрофильный полиакриламидный гель) [10, 11].

3. Университетская клиническая больница №4 Сеченовского университета (УКБ №4), Россия. В исследование включены 26 пациенток с 2022 по 2024 г. в возрасте от 37 до 68 лет (в среднем 49,3 года), которым выполнена одномоментная и отсроченная реконструкция МЖ после радикальной мастэктомии по поводу РМЖ. Основные жалобы заключались в дискомфорте и болезненности в области послеоперационного рубца, локальном дефиците мягких тканей с контурированием имплантов, асимметрии и, как итог, неудовлетворительном эстетическом результате.

Хирургическая техника

Предоперационная подготовка

Все пациентки во всех трех группах прошли скрининговые обследования. Учитывая РМЖ в анамнезе, все пациентки 3-й группы обследованы в рамках стандартного скрининга, находятся в периоде ремиссии и не получают противоопухолевого лечения, за исключением гормонотерапии.

Хирургическая тактика

Различные хирургические параметры и оборудование в трех медицинских учреждениях Китая и России приведены в табл. 1. На рис. 1 представлены объемы липосакции АЖТ в трех медицинских учреждениях, на рис. 2 – соотношения компонентов трансплантата, на рис. 3 – объемы введения АЖТ для одной МЖ при двусторонней инъекции.

 

 

Рис. 1. Сравнение объема забора жировой ткани в трех учреждениях, мл.

Fig. 1. Comparison of the harvested volume of adipose tissue in three institutions, mL.

 

Рис. 2. Сравнение объема ОТП и АЖТ в трех учреждениях.

Fig. 2. Comparison of the used volumes of platelet-rich plasma and autologous adipose tissue in the three institutions.

 

Рис. 3. Сопоставление объемов аутотрансплантата, вводимого в одну МЖ, в трех медицинских учреждениях.

Fig. 3. Comparison of the volumes of autograft injected into one breast in the three medical institutions.

 

Результаты

Результаты применения ОТП в сочетании с операцией по увеличению и реконструкции МЖ АЖТ в трех учреждениях показали значительное послеоперационное увеличение объема МЖ и хорошее восстановление.

Измерения обхвата груди (на уровне сосков) пациенток ЖБ (Китай) увеличились в среднем на 4,38 см через 6 мес после операции и 3,45 см через 12 мес после операции, 32 пациентки остались довольны послеоперационными результатами. Кроме того, 4 пациенткам проведен повторный липофилинг по поводу полугодовой асимметрии после операции, результаты после вторичного липофилинга удовлетворительные. В ЮВБ (Китай) величина обхвата груди на уровне сосков увеличилась на 4,56−6,28 см через 6 мес после операции и на 3,19−4,68 см через 12 мес после операции. У 20 пациенток достигнут удовлетворительный результат после первого липофилинга, у 2 пациенток – после повторного липофилинга через 6 мес.

Пациентки УКБ №4 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им.И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) выписаны из стационара на 2-е сутки после операции, затем проведены контрольные осмотры на 15-й день, через 1, 3, 6 и 12 мес. Пациенткам с большим дефицитом мягких тканей проводили повторный липофилинг через 3 мес. Из всех пациенток 10 достигли удовлетворительных результатов после первичной ТАЖТ, а остальным 16 проводилось по 2−3 процедуры. Все пациентки в послеоперационном периоде проходили контрольное обследование. По данным ультразвукового исследования зон трансплантации не обнаружено явных кальцификатов, липогранулем и других патологических процессов. Через 6 мес после операции локальная толщина подкожной жировой клетчатки увеличилась на 1,4 см, а через 12 мес осталась на уровне 1,1 см.

Поскольку между учреждениями существуют различия в объеме вводимого АЖТ-трансплантата, чтобы более четко понять взаимосвязь между его приживаемостью и объемом введенной жировой ткани в каждом учреждении, мы использовали Python для анализа данных, как показано на рис. 4.

 

Рис. 4. Соотношение объема введенной АЖТ и ее сохраненного объема после операции в трех учреждениях.

Fig. 4. The ratio of the injected and retained volumes of autologous adipose tissue after surgery in three institutions.

 

Ни в одной из трех больниц не наблюдалось каких-либо нежелательных явлений. Послеоперационный период проходил гладко, процент приживаемости жировой ткани хороший, что указывает на безопасность этого метода.

Обсуждение

АЖТ-трансплантаты широко используются в пластической хирургии и реконструкции МЖ, поскольку они не обладают иммуногенностью, легкодоступны, позволяют достигнуть естественной эластичности ткани и эстетического результата как в донорской, так и в реципиентной областях [6, 12], имеют высокую скорость абсорбции. Проанализированы 11 исследований, включающих 1125 пациенток. Время наблюдения – от 3 до 24 мес после трансплантации АЖТ. Уровень приживаемости жировой ткани в группе с использованием ОТП оказался значительно выше, чем без него: 34,4% vs 3,6% [13].

Пациентки, перенесшие РМЖ, сталкиваются с рядом проблем, связанных со специальным лечением. Постлучевой фиброз, выраженная рубцовая деформация после хирургических вмешательств, в том числе реконструкции, могут повлиять на выживаемость пересаженных адипоцитов и общие результаты [14, 15]. ОТП богата факторами роста, что снижает риск воспалительных реакций и повышает регенеративные способности тканей [12−16]. Высокая концентрация плазмы в ОТП может значительно улучшить текстуру кожи и оказать положительное влияние на эластичность рубцов и заживление ран [17, 18].

Поскольку больницы локализуются в разных странах и ориентированы на разные группы пациенток, тактики ведения пациенток различаются. Больницы ЖБ и ЮВБ (Китай) ориентированы на здоровых женщин, основная цель которых – увеличение груди. Пациентки УКБ №4 – женщины после операции по поводу РМЖ, цель обращения которых – коррекция рубцовой деформации и дефицита мягких тканей в области реконструкции МЖ. Конкретные подходы таковы: ЖБ и ЮВБ выбрали метод двухэтапного центрифугирования для приготовления ОТП, а УКБ №4 использовала метод одноэтапного центрифугирования. В настоящее время в медицинской отрасли еще не достигнут консенсус по подготовке ОТП. Кроме того, из-за наличия рубцовой послеоперационной деформации тканей и постлучевых фиброзов у пациенток в нашем учреждении объем вводимого АЖ-трансплантата меньше, в связи с чем количество липофилингов для достижения необходимого результата больше. Также мы видим различия в методике тумесцентной анестезии. В ЖБ использован лидокаин 2% 20 мл, в ЮВБ – лидокаин 2% 10 мл, а в УКБ №4 – Новакаин 0,5 мг/мл 200 мл, не применялся бикарбонат натрия, поскольку щелочные вещества оказывают потенциально повреждающее воздействие на адипоцит. В будущем необходимо провести исследования с целью проверки влияния бикарбоната натрия на выживаемость АЖТ-трансплантата.

ЖБ и ЮВБ (Китай) выбрали общую анестезию. В УКБ №4 использовалась местная анестезия на начальных этапах операции для забора аутотрансплантата и обработки жира, а затем внутривенная общая анестезия на этапе инъекции жировой ткани. Этот вариант обусловлен тем, что большинство пациенток в нашей больнице – онкологические больные, перенесшие две или более операций под общей анестезией. Это может сократить время анестезии, уменьшить травматичность и минимизировать риски, вызванные многократной длительной эндотрахеальной интубационной анестезией.

Для обработки жировой ткани ЖБ и ЮВБ (Китай) выбирают один метод приготовления АЖТ – центрифугирование. УКБ №4 использует механическое эмульгирование с наножировым фильтром, т. к. он наносит меньше повреждений жировой ткани и имеет более высокий уровень сохранения адипоцитов.

Согласно имеющимся исследованиям, нет единого мнения по соотношению жировой ткани и ОТП [19, 20]: ЖБ принимает 1:20, ЮВБ – 1:6, а УКБ №4 – 1:10. В отличие от ЖБ и ЮВБ, требующих снятия швов через 7 дней после операции и послеоперационного антибактериального лечения, связанного с одномоментным введением большого количества АЖТ-трансплантата, в УКБ №4 объем забора донорской жировой ткани был меньшим, потому менее травматичным – не требовал наложения швов и проведения антибиотикопрофилактики. Основываясь на разных объемах введения жировой ткани в трех учреждениях, а также на параллельных наблюдениях после АЖТ-трансплантации, мы использовали программу для статистического анализа Python для выявления взаимосвязи между объемом вводимой жировой ткани и ее приживаемостью. Результаты показывают, что эти параметры незначительно влияют на приживаемость жировой ткани, как показано на рис. 4. 

Данные литературы подтверждают, что после реконструкции МЖ у женщин улучшается восприятие собственного тела, снижается уровень тревожности и депрессии, особенно при непосредственной или аутологичной реконструкции [21]. Применяемые в УКБ №4 аутологичные методы обеспечивают оптимальные эстетические результаты и соблюдение принципов онкологической безопасности, что значительно улучшает психосоциальный статус пациенток после перенесенного РМЖ и повышает качество их жизни.

Поскольку ОТП содержит большое количество факторов роста, изучен ее потенциал в отношении риска прогрессирования опухоли. В одном долгосрочном исследовании ОТП применялась для улучшения состояния рубцовой деформации после удаления подкожного венозного доступа и после резекции у пациенток с РМЖ с предоставлением данных об общей выживаемости, отдаленной безрецидивной выживаемости и локального прогрессирования. Исследование показало, что использование ОТП не влияет на результат [22]. Проведен первый в мире анализ ОТП у пациенток с РМЖ: в период с 2015 по 2018 г. 163 пациентки получили инъекции ОТП в места биопсии лимфатических узлов. Медиана наблюдения составила 30 мес. ОТП, по-видимому, не увеличивала частоту местных рецидивов в течение этого периода наблюдения. Кроме того, можно продемонстрировать тенденцию к снижению частоты осложнений [22].

В отличие от эстетической маммопластики, цель которой [21] – увеличение объема груди у здоровых пациенток, задача Российского центра УКБ №4 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) состоит в коррекции рубцовых деформаций и устранении дефицита мягких тканей посредством утолщения подкожно-жирового слоя и улучшения эластичности тканей. Поскольку у пациенток, больных РМЖ, после хирургического лечения остается меньше свободных тканей, ограниченных рубцами, объем вводимого АЖТ-трансплантата меньше, таким образом, возникает необходимость в повторных манипуляциях, чего можно избежать у здоровых женщин. Пациенткам, включенным в анализ (n=26), проводилось от 1 до 3 липофилингов (среднее количество составило 1,78) и последний контрольный визит через 12 мес после завершения последнего. Послеоперационное ультразвуковое исследование показало, что толщина локального подкожного жира увеличилась в среднем на 1,4 см за 6 мес и на 1,1 см за 12 мес. После двух сеансов липофилинга подкожный жировой слой у 2 пациенток достиг достаточной толщины для проведения вторичного протезирования и восстановления, что позволило добиться удовлетворительных эстетических результатов.

Будущие направления исследований требуют дополнительного и углубленного изучения различных методов обработки ОТП и жировой ткани, а также наиболее подходящего соотношения между ними для улучшения выживаемости аутотрансплантата и формирования единого стандарта.

Заключение

Несмотря на отличия в подходах и методиках применения ОТП-ассистированной трансплантации АЖТ в реконструктивной и эстетической хирургии МЖ среди различных категорий пациенток и медицинских учреждений, важным аспектом можно считать конкретизацию целей такого вмешательства. Если эстетическая маммопластика нацелена прежде всего на улучшение формы и объема груди у здоровых женщин, то в УКБ №4 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) особое внимание уделяется восстановлению функциональной и эстетической целостности тканей МЖ у пациенток после перенесенного хирургического и лучевого лечения рака. Основные задачи – коррекция рубцовых дефектов, устранение дефицита мягких тканей и улучшение их структурных характеристик, в частности утолщение подкожно-жирового слоя и восстановление эластичности тканей. Использование АЖТ в сочетании с ОТП обеспечивает минимальную травматичность процедуры, ускоряет процессы заживления и существенно сокращает период восстановления, снижая при этом риск развития осложнений. Высокая концентрация факторов роста, содержащихся в ОТП, способствует повышению выживаемости АЖТ-трансплантата, подтверждая безопасность и перспективность методики для клинического применения и широкого распространения.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Ш. Ван – идея и дизайн исследования, сбор и анализ данных, написание текста; М.П. Баранова – руководство клинической частью проекта, редактирование текста; Д.В. Аббасова – хирургическое ведение пациентов, участие в интерпретации результатов; С. Кун – работа с документацией, оформление данных; Ч. Ван – методологическая поддержка и научное консультирование; Ц. Чжоу – статистическая обработка, оформление рукописи; Т.В. Хоробрых – научное руководство, окончательное одобрение рукописи.
Authors’ contribution. S. Wang – study concept and design, data collection and analysis, text writing; M.P. Baranova – management of the clinical part of the project, text editing; D.V. Abbasova – surgical management of patients, participation in the interpretation of the results; X. Kong – document management, data design; Z. Wang – methodological support and scientific advice; Z. Zhou – statistical processing, manuscript design; T.V. Khorobryh – scientific guidance, final approval of the manuscript.
Источник финансирования. Эта работа финансируется Китайским стипендиальным советом (CSC) № 202308090559.
Funding source. This study is funded by the China Scholarship Council (CSC) No. 202308090559.
Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.
Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Шовэнь Ван

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: drshuowen@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8514-0824
Scopus Author ID: 58313002400
ResearcherId: MVU-9443-2025

аспирант каф. факультетской хирургии №2 им. Г.И. Лукомского

Россия, Москва, Россия

Мадина Петровна Баранова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: protokosha@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0008-3499-7490

канд. мед. наук, зав. отд-нием опухолей молочной железы и кожи Университетской клинической больницы №4

Россия, Москва, Россия

Дарья Валерьевна Аббасова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: dariaabbasova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6141-0511

врач отд-ния опухолей молочной железы и кожи

Москва, Россия

Сянъи Кун

Онкологическая больница Китайской академии медицинских наук

Email: kongxiangyikxy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8209-042X

д-р мед. наук, вед. врач, проф. отд-ния хирургии молочной
железы

Китай, Пекин, Китай

Чжунчжао Ван

Онкологическая больница Китайской академии медицинских наук

Email: wangzhongzhao206@sina.com
ORCID iD: 0009-0009-4841-605X

вед. врач, проф. отд-ния хирургии молочной железы

Китай, Пекин, Китай

Цзэтин Чжоу

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: wswen1019@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-3203-5476

студент

Россия, Санкт-Петербург, Россия

Татьяна Витальевна Хоробрых

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: horobryh68@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-5769-5091

д-р мед. наук, проф. РАН, зав. каф. факультетской хирургии №2 им. Г.И. Лукомского, дир. Университетской клинической больницы №4

Россия, Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы