V-образный кожно-фасциальный лучевой лоскут – новый способ снижения морбидности донорской зоны

Полный текст

Введение

Лучевой кожно-фаcциальный лоскут – один из наиболее часто используемых способов для реконструкции дефектов, образующихcя после удаления злокачественных опухолей головы и шеи. Среди основных его преимуществ большинство авторов отмечают тонкость и пластичность, длинную сосудистую ножку, возможность забора одновременно с вмешательством на первичном очаге [1]. Ввиду высокой васкуляризации лоскута в его состав могут быть включены 2 изолированные кожные подушки или более, что позволяет замещать комбинированные дефекты твердого и мягкого неба, слизистой щеки, боковой стенки ротоглотки [2]. Впервые этот так называемый «китайский лоскут» был описан G. Yang и соавт. в 1981 г. [3] и R. Song и соавт. [4] в 1982 г., ученые к тому времени выполнили более 100 успешных пересадок. В европейской литературе лоскут впервые был описан W. Muhlbauer и соавт. [1, 5].

Значительным недостатком является внешний вид донорского места после забора лоскута. Пациенту достаточно часто приходится избегать ношения одежды с коротким рукавом по эстетическим соображениям. Имеется достаточно большое количество публикаций, в которых сообщается о 30–50% частоте осложнений донорского места, большая часть из которых представлена некрозом расщепленного кожного аутотрансплантата [6–8]. Для снижения морбидности донорского места предложены разнообразные методики, позволяющие выполнить первичное закрытие донорского ложа: Y-образная пластика [9], пластика местными лоскутами [6], применение экспандеров [8]. Для того, чтобы защитить сухожилие m. flexor carpi radialis, O. Fenton и соавт. предложили укрывать его путем подшивания мышц сгибателей [10]. Помимо проблем с заживлением донорского места описаны и другие осложнения, такие как эдема, снижение силы хвата кистью, ограничение разгибания в лучезапястном суставе, снижение чувствительности ввиду повреждения ветвей лучевого нерва, снижение холодовой толерантности [11]. Нами разработана и внедрена в клиническую практику V-образная фабрикация кожной площадки лоскута, что позволяет осуществить «прямое» закрытие донорского ложа и снизить морбидность донорского места.

Материалы и методы

За период с 2014 по 2020 г. в отделении опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» лучевой кожно-фасциальный лоскут использовался для реконструкции дефектов, образующихся после удаления злокачественных опухолей головы и шеи в 43 случаях. Во всех наблюдениях забор осуществлялся параллельно с операцией на первичном очаге. Среднее время забора лоскута составило 40 мин. В 15 (35%) наблюдениях при заборе лоскута использовалась V-образная фабрикация кожной площадки, что позволило осуществить «прямое» закрытие донорского ложа. В данном случае центр кожной площадки ориентировался вдоль фасциальной перегородки между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis (рис. 1). Длина кожной площадки простиралась от запястья сверху, не доходя 3–4 см до локтевого сгиба снизу, и варьировала от 7 до 15 см, в среднем 12 см. Ширина лоскута определялась эластичностью кожи предплечья, была максимальной в средней трети и варьировала от 2 до 4 см, в среднем составив 3,3 см. Особенностью забора при такой фабрикации кожной площадки является необходимость сохранения фасциальной перемычки между сосудистым пучком и кожей на всем протяжении с целью включения в состав лоскута максимального количества кожно-фасциальных перфорантов. Это требует тщательной и внимательной диссекции, особенно в верхней трети предплечья, где сосудистая ножка располагается достаточно глубоко за m. brachiradialis. В случае необходимости верхний и нижний края кожной площадки могут быть сшиты между собой, так же, как и весь медиальный край лоскута. Этот прием увеличивает ширину лоскута почти в 2 раза. Такую компоновку применили в 8 случаях (рис. 2). V-образная форма лоскута позволяет минимизировать остаточную деформацию. При этом ни в одном наблюдении мы не отметили нарушения перфузии кожной площадки на всем ее протяжении.

 

Рис.1. Разметка V-образного лучевого кожно-фасциального лоскута.

 

Рис. 2. Вид V-образного лучевого кожно-фасциального лоскута после сшивания верхнего, нижнего и медиального краев лоскута между собой.

 

Во всех остальных случаях забор лоскута осуществлялся по стандартной методике (рис. 3). Ширина кожной площадки в зависимости от величины дефекта варьировала от 2 до 9 см и в среднем составила 7,5 см (рис. 4). Для закрытия дефекта применялась пластика с использованием расщепленного кожного лоскута.

 

Рис. 3. Разметка кожной площадки для забора лоскута в «классическом варианте».

 

Рис. 4. Вид лучевого кожно-фасциального лоскута после забора в «классическом» варианте.

 

Результаты

При сравнении результатов использования 2 методик получены определенные данные (табл. 1). V-образная фабрикация кожной площадки применялась в основном у женщин (11/15 – 73%) для закрытия ограниченных дефектов ретромолярной области (5/15), мягкого (4/15) или твердого неба (6/15). Большинство больных были с локализованными процессами категории T1-T2 (10/15). Ни у одного пациента не отмечалось проблем с заживлением донорской зоны. Во всех наблюдениях получен отличный эстетический результат (рис. 5, 6).

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов, дефектов в 2 исследуемых группах Table 1. The comparative characteristics of the patients and the existing defects as in the case of two experimental groups
	V-образная	Стандартная
Пациенты, n	15	28
Мужчины/женщины	4/11	17/9
Средний возраст, лет	44	56
Локализация, абс. (%)
Резекция верхней челюсти	0	5 (18)
Ретромолярная область	5 (33)	5 (18)
Мягкое небо, ротоглотка	4 (27)	7 (25)
Твердое небо, альвеолярный край верхней челюсти	6 (40)	5 (18)
Экзентерация орбиты	0	3 (11)
Стадия, абс. (%)
T1-T2	10 (67)	11 (39)
T3-T4	5 (33)	6 (21)
Рецидивы	0	10 (36)
Рубцовая деформация	0	1
Лоскут
Ширина (диапазон), см	3,3 (2–4)	7,5 (2–9)

 

Рис. 5. Вид донорского ложа через 2 нед после забора V-образного кожно-фасциального лучевого лоскута.

 

Рис. 6. Вид донорского ложа через 3 мес после забора V-образного кожно-фасциального лучевого лоскута.

 

В группе стандартного забора отмечено преобладание лиц мужского пола (17/28). Дефекты имели разнообразную локализацию:

• ограниченные резекции верхней челюсти (медиальная максилэктомия + кожа щечной области) – 5 пациентов;
• ретромолярная область – 5;
• мягкое небо, боковая стенка ротоглотки – 7;
• твердое небо, альвеолярный край верхней челюсти – 5;
• тотальный дефект верхней челюсти – 3;
• экзентерация орбиты с резекцией кожи щечной, лобной, скуловой областей, верхнего и нижнего века – 3.

Пациентам с рецидивами после химиолучевого лечения (10/28) или первичным местно-распространенным процессом категории T3-T4 (6/28) – 16, с локализованным процессом категории T1-T2 (11/28) – 11, в 1 случае была выполнена отсроченная реконструкция по поводу рубцовой деформации после предшествующего комбинированного лечения. Во всех случаях пластика донорского ложа выполнена расщепленным кожным аутотрансплантатом (рис. 7). Частичный некроз лоскута донорской зоны отмечен у 9 (32%) пациентов, в 4 случаях – с обнажением сухожилия мышц сгибателей. Данная ситуация потребовала более длительного заживления, сопровождалась худшим эстетическим результатом, однако в дальнейшем никак не сказалась на функции кисти (рис. 8).

 

Рис. 7. Вид донорской зоны через 3 нед после пластики расщепленным кожным аутотрансплантатом.

 

Рис. 8. Вид донорской зоны через 6 мес после пластики расщепленным кожным аутотрансплантатом.

 

Заключение

В результате проведенного сравнительного анализа 2 методик мы пришли к выводу, что использование V-образной фабрикации кожной площадки лучевого лоскута позволяет получить лучшие эстетические результаты со стороны донорского ложа без угрозы нарушения перфузии кожного компонента лоскута. Однако применение данной методики приводит к значительному уменьшение длины сосудистой ножки, уменьшению ширины кожной площадки, что ограничивает использование лоскута реконструкцией низко расположенных ограниченных дефектов ретромолярной области, мягкого и твердого неба, слизистой дна полости рта.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Вклад авторов. М.В. Болотин – обзор публикаций по теме статьи, дизайн исследования, написание текста статьи; А.М. Мудунов – обзор публикаций по теме статьи; В.А. Соболевский – обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи; И.М. Гельфанд – обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи; А.А. Ахундов – обзор публикаций по теме статьи.

Authors' contributions. M.V. Bolotin – the review of publications concerning the topic of the article, the research design, writing the article text; A.M. Mudunov – the review of publications concerning the topic of the article; V.A. Sobolevsky – the review of publications concerning the topic of the article, writing the article text; I.M. Gelfand – the review of publications concerning the topic of the article, writing the article text; A.A. Akhundov – the review of publications concerning the topic of the article.

Об авторах

Михаил Викторович Болотин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: bolotin1980@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7534-6565
SPIN-код: 6105-5486

канд. мед. наук, ст. науч. сотр.

Россия, Москва

Али Мурадович Мудунов

Клинический госпиталь «Лапино»

Email: bolotin1980@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1255-5700
SPIN-код: 3516-6616

д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием

Россия, Московская область

Василий Иванович Соболевский

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: bolotin1980@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3668-0741

д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием

Россия, Москва

Азер Алиевич Ахундов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: bolotin1980@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9543-990X
SPIN-код: 8895-9447

д-р мед. наук, ст. науч. сотр

Россия, Москва

Игорь Михайлович Гельфанд

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: bolotin1980@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4496-6128
SPIN-код: 7641-2039

канд. мед. наук, врач-онколог

Россия, Москва

Софио Васоевна Сопромадзе

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: bolotin1980@mail.ru

врач-онколог

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы